視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病專(zhuān)家講座

正常視覺(jué)異常視覺(jué)視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第1頁(yè)視網(wǎng)膜疾病診療除了依靠常規(guī)眼底鏡檢驗(yàn)外,還需要各種精密儀器輔助檢驗(yàn)ERG—視網(wǎng)膜電流圖VEP—視誘發(fā)電位眼底熒光血管照影技術(shù)(FFA)激光掃描（LaserScan)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）OpticComputerTomography脈絡(luò)膜造影ICGAMRI以及眼部A.B超視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第2頁(yè)一、視網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)1.視網(wǎng)膜由神經(jīng)外胚葉發(fā)育而來(lái)視杯

組織學(xué)結(jié)構(gòu)：分10層色素上皮層RPE功效：提供營(yíng)養(yǎng)、維持新成代謝、吞噬作用神經(jīng)上皮層（內(nèi)9層）:三級(jí)神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)、血管系統(tǒng)

(Retinapigmentepithelium)(Neuro-layer)外層內(nèi)層視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第3頁(yè)視網(wǎng)膜組織學(xué)組成示意圖視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第4頁(yè)2.RPE復(fù)雜生物功效:提供營(yíng)養(yǎng)、吞噬、消化抑制新陳代謝組成外屏障3.視網(wǎng)膜血供：脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第5頁(yè)

4.兩種血---視網(wǎng)膜屏障血－視網(wǎng)膜屏障blood-retinabarrier內(nèi)屏障(innerbarrier)：視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接脈絡(luò)膜－視網(wǎng)膜屏障choroid-retinabarrier外屏障outerbarrier：RPE細(xì)胞封閉小帶，RPE，BRUCH膜脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)和體5.視網(wǎng)膜經(jīng)過(guò)視神經(jīng)和大腦相連視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第6頁(yè)二、視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)特點(diǎn)：（一）視網(wǎng)膜血管改變1.管徑改變2.視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化改變3.血管白鞘和白線4.異常血管視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第7頁(yè)（二）血—視網(wǎng)膜屏障發(fā)生障礙1.視網(wǎng)膜水腫RetinalEdema2.視網(wǎng)膜滲出RetinalExudates

硬性滲出hardexudates（脂質(zhì)從容）：黃白色圓形、邊界清楚小點(diǎn)

“軟性滲出”—棉絨斑（Cotton-WoolSpot）細(xì)胞性水腫:動(dòng)脈阻塞后缺血缺氧致細(xì)胞吸收水分腫脹,呈白色霧狀混濁,短暫可恢復(fù)細(xì)胞外水腫（內(nèi)屏障受損）:血漿滲漏至神經(jīng)上皮層,視網(wǎng)膜灰白水腫視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮盤(pán)狀脫離及漿液性視網(wǎng)膜脫離（外屏障受損）視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第8頁(yè)3.視網(wǎng)膜出血RetinalHemorrhage

深層出血：糖尿病視網(wǎng)膜病變

淺層出血：高血壓視網(wǎng)膜病變

視網(wǎng)膜前出血：視網(wǎng)膜靜脈周?chē)谆蛑刖W(wǎng)膜下腔出血

玻璃體出血：少許—玻璃體混濁大量—眼底看不進(jìn)、失去紅光反射

視網(wǎng)膜色素上皮下出血：AMD視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第9頁(yè)（三）視網(wǎng)膜色素改變色素改變：RPE發(fā)生萎縮變性、死亡或增生脈絡(luò)膜新生血管（choroidalneovascularization，CNV）：RPE代謝產(chǎn)物、局部炎癥、Bruchs膜破裂誘發(fā)CNV向內(nèi)生長(zhǎng)，見(jiàn)于AMD等管壁高通透性局部出血滲出機(jī)化瘢痕組織影響視力、致盲3.RPE增生：可游走增生、化生為成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞，見(jiàn)于PVR視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第10頁(yè)（四）視網(wǎng)膜增生性病變1.視網(wǎng)膜新生血管膜(嚴(yán)重缺血缺氧)2.視網(wǎng)膜增生膜(外傷、出血、炎癥、裂孔、細(xì)胞介導(dǎo)及各種細(xì)胞因子參加）（五）視網(wǎng)膜變性改變1.視網(wǎng)膜色素變性2.周?chē)暰W(wǎng)膜變性視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第11頁(yè)視網(wǎng)膜疾病RetinaDisease視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第12頁(yè)一、視網(wǎng)膜血管病視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第13頁(yè)1.視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞（RetinalArteryOcclusion）病因

臨床表現(xiàn)癥狀：主干阻塞—無(wú)痛性完全失明分支阻塞—某一區(qū)域遮擋體征：瞳孔：直接光反射消失、間接光反射存在眼底改變：網(wǎng)膜水腫、黃斑“櫻桃紅”cherry-redspot，動(dòng)脈極細(xì)

治療：降低眼壓、擴(kuò)張血管、尋找病因治療全身病預(yù)后視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第14頁(yè)2.視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RetinalVeinOcclusion）

病因：血液流變學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)改變、血管內(nèi)皮受損危險(xiǎn)原因：全身原因（心、腦血管疾患、高血壓、糖尿病等）局部原因（開(kāi)角型青光眼）臨床表現(xiàn)*視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞*視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞分型*非缺血型Non-ischemic—靜脈瘀滯性視網(wǎng)膜病變*缺血型Ischemic—出血性視網(wǎng)膜病變，3月后常出現(xiàn)新生血管

診療：眼底熒光血管照影有利于分型治療：治療原發(fā)病、抗凝、止血、活血化淤、激光治療激光治療主要性（預(yù)防新生血管生成）

預(yù)后視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第15頁(yè)二、年紀(jì)相關(guān)性黃斑變性

AgeRelatedMacularDegeneration老年黃斑變性確實(shí)切發(fā)病機(jī)理尚不清楚，大多數(shù)人認(rèn)為與視網(wǎng)膜色素上皮代謝功效衰退有很大關(guān)系臨床分類(lèi)萎縮性（干性）Drytype滲出性（濕性）Wettype視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第16頁(yè)萎縮性AMD：雙眼黃斑對(duì)稱(chēng)性色素紊亂、中心凹光反射消失、后極部視網(wǎng)膜有多數(shù)黃白色大小不等玻璃膜疣(drusen)、后極部地圖狀萎縮且呈金箔樣反光、晚期可見(jiàn)裸露脈絡(luò)膜大血管滲出性AMD：CNV出血、滲出盤(pán)狀瘢痕

機(jī)化視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第17頁(yè)相關(guān)檢驗(yàn)熒光血管造影（FFA）脈絡(luò)膜造影（ICGA）光學(xué)相干斷層掃描（OCT）視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第18頁(yè)治療萎縮性：無(wú)有意義治療滲出性：激光光凝光動(dòng)力學(xué)療法（PDT）經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ═TT）手術(shù)取出視網(wǎng)膜下新生血管膜

抗新生血管生成因（Macugen、Lucentis、Avastin）

視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第19頁(yè)

三、視網(wǎng)膜脫離

RetinalDetachment什么叫視網(wǎng)膜脫離？視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮分離視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第20頁(yè)1、分類(lèi)：裂孔性、滲出性、牽引性2、臨床表現(xiàn)

癥狀：遮擋感、閃光感flashsensation

、視力下降

眼底檢驗(yàn)（擴(kuò)瞳后用眼底鏡、三面鏡檢驗(yàn)）視網(wǎng)膜灰白、隆起、波浪狀，可抖動(dòng)；裂孔形態(tài)3、診療及判別診療

視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第21頁(yè)4、治療：標(biāo)準(zhǔn)—依據(jù)其分期采取不一樣手術(shù)方式使視網(wǎng)膜復(fù)位（干孔采取激光光凝封閉裂孔）

Cryotherapy(冷凍療法).Coagulation(電凝).Laser(激光光凝).Scleralbuckling(鞏膜扣帶術(shù)).Vitrectomy(玻璃體切除術(shù)).5、預(yù)后視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第22頁(yè)

四、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤Retinoblastoma，RB視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第23頁(yè)

（一）病因及發(fā)病情況為基因突變或常染色體顯性遺傳，90％發(fā)生于3歲前含有較高自發(fā)退化率，是其它腫瘤1000倍（二）臨床表現(xiàn)

眼內(nèi)期：白瞳癥（貓眼樣反光）、斜視；眼底腫塊

青光眼期：眼紅痛、哭鬧；“牛眼”或鞏膜葡萄腫

眼外期：眼球突出、腫塊外生

轉(zhuǎn)移期：顱內(nèi)、眶內(nèi)轉(zhuǎn)移；鄰近組織轉(zhuǎn)移；全身轉(zhuǎn)移視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第24頁(yè)（三）相關(guān)檢驗(yàn)彩超—紅、藍(lán)相伴血流信號(hào)

CT—對(duì)鈣化斑和眶骨受侵敏感（四）診療（五）判別診療轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎

Coats?。?歲以上男孩、單眼發(fā)病

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（晶狀體后纖維增生癥）（六）治療首先挽救生命考慮是否保留眼球

依據(jù)病期及損害程度選擇光凝、冷凍、放療或手術(shù)（七）預(yù)后視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第25頁(yè)五、未成熟兒視網(wǎng)膜病變

RetinopathyofPrematurity(ROP)發(fā)病原因早產(chǎn)（妊娠<32周）Lowbirthweight出生低體重（<1500克）Lowgestationalage高濃度氧吸入史Durationofartificialventilation

未發(fā)育成熟視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)在缺氧等原因刺激下發(fā)生增殖反應(yīng)，可造成視網(wǎng)膜脫離、纖維化，嚴(yán)重影響兒童視力和眼球發(fā)育視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第26頁(yè)治療

早期發(fā)覺(jué)、早期治療1、2期可自然退行，親密觀察3期冷凝或光凝鞏膜扣帶術(shù)、玻璃體切割術(shù)視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第27頁(yè)

視神經(jīng)疾病OpticNerveDisease視路視覺(jué)通路對(duì)應(yīng)神經(jīng)元視錐視桿細(xì)胞雙極細(xì)胞節(jié)細(xì)胞視神經(jīng)視交叉視束外側(cè)膝狀體視放射大腦皮質(zhì)視覺(jué)中樞→→一級(jí)神經(jīng)元二級(jí)神經(jīng)元三級(jí)神經(jīng)元四級(jí)神經(jīng)元視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第28頁(yè)視神經(jīng)炎OpticNeuritis

并非單指視神經(jīng)炎癥,實(shí)際上能夠妨礙視神經(jīng)傳到功效,引發(fā)視功效一系列改變視神經(jīng)病變,如炎癥,退變及脫髓鞘疾病等視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第29頁(yè)視神經(jīng)炎OpticNeuritis視乳頭炎Papillitis發(fā)病急、視力障礙重、常累及雙眼

病因：全身感染性疾病、局部器官病、中毒、脫髓鞘病等

臨