嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座

病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制與病解臨床表現(xiàn)試驗室檢驗診療判別診療治療預(yù)防嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第1頁病原學(xué)14月16日WHO：SARS病原并命名為SARS冠狀病毒——SARS-associatedcoronavirus,SARS-CovSARSCoV屬冠狀病毒科冠狀病毒屬，為有包膜病毒，直徑多為60～120nm病毒基因組為單股正鏈RNA，約30000核苷酸組成

基因組從5′到3′端依次為：5′多聚酶SEMN3′嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第2頁嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第3頁嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第4頁嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第5頁病原學(xué)2S蛋白負(fù)責(zé)細(xì)胞黏附、膜融合及誘導(dǎo)中和抗體

病毒在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)增殖，由RNA基因編碼多聚酶利用細(xì)胞材料進(jìn)行RNA復(fù)制和蛋白合成，組裝成新病毒并出芽分泌到細(xì)胞外

利用VeroE6或Vero（綠猴腎細(xì)胞）細(xì)胞很輕易對SARSCoV進(jìn)行分離培養(yǎng)

猴-動物模型嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第6頁嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第7頁病原學(xué)3病毒在室溫存活尿液10天，痰液和糞便5天以上，血液約15天，在塑料等各種物體表面2~3天

病毒對溫度敏感，37℃可存活4天，56℃加熱90分鐘、75℃加熱30分鐘能夠滅活病毒。紫外線照射60分鐘可殺死病毒

病毒對有機(jī)溶劑敏感，75%乙醇、含氯消毒劑作用5分鐘能夠滅活病毒

嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第8頁病原學(xué)4大多數(shù)情況下，SARSCoV感染時，人體免疫系統(tǒng)能夠激發(fā)體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)并逐步控制感染、去除病毒

SARSCoV能夠直接侵犯免疫系統(tǒng)多數(shù)SARS患者外周血白細(xì)胞計數(shù)正?；蚪档?，而CD＋3、CD+4、CD+8T淋巴細(xì)胞較正常人顯著降低，病情越重，T淋巴細(xì)胞計數(shù)下降越顯著。SARS患者恢復(fù)后，T淋巴細(xì)胞數(shù)量和功效逐步恢復(fù)正常

嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第9頁病原學(xué)5SARSCoV核酸在癥狀出現(xiàn)后5天可從鼻咽抽取物中檢出，第10天達(dá)高峰，然后降低

N蛋白能誘發(fā)較強(qiáng)免疫反應(yīng)可用于抗體檢測發(fā)病后1周，IgM開始產(chǎn)生，最多可連續(xù)3個月；7~10天IgG開始產(chǎn)生，1個月左右抗體滴度到達(dá)高峰并全部陽轉(zhuǎn)，至患者恢復(fù)后6個月仍連續(xù)高水平嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第10頁病原學(xué)6SARS是一個新發(fā)疾病，人群普遍易感流行病學(xué)資料表明，SARSCoV主要引發(fā)顯性感染，尚缺乏亞臨床感染證據(jù)此次SARS流行后，并未在人群中形成免疫保護(hù)屏障，人群仍普遍易感檢測患者血清中SARSCoV特異性抗體有利于臨床診療

嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第11頁流行病學(xué)1

傳染源

SARS患者是最主要傳染源普通情況下傳染性隨病程而逐步增強(qiáng)，在發(fā)病第2周最具傳輸力退熱后傳染性快速下降，還未發(fā)覺潛伏期患者以及治愈出院者有傳染他人證據(jù)SARSCoV感染以顯性感染為主，存在癥狀不經(jīng)典輕型患者，并可能有隱性感染者，但較少見。還未發(fā)覺隱性感染者傳染性。普通認(rèn)為，癥狀不經(jīng)典輕型患者不是主要傳染源

傳輸效力不一——超級傳輸者

嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第12頁流行病學(xué)2已經(jīng)有本病病原可能起源于動物報道，并在果子貍、山豬、黃猄、兔、山雞、貓、鳥、蛇、獾等各種動物經(jīng)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）或血清學(xué)檢測取得陽性結(jié)果

嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第13頁嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第14頁流行病學(xué)3傳輸路徑飛沫傳輸

SARS經(jīng)空氣傳輸主要方式，是SARS傳輸最主要路徑。氣溶膠傳輸是經(jīng)空氣傳輸另一個方式接觸傳輸另一個主要傳輸路徑當(dāng)前尚不能排除經(jīng)腸道傳輸可能性尚無經(jīng)過血液路徑、性路徑和垂直傳輸流行病學(xué)證據(jù)，但在預(yù)防中均不能夠掉以輕心

嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第15頁流行病學(xué)4影響傳輸原因很多，其中接觸親密是最主要原因

醫(yī)院病房環(huán)境通風(fēng)不良、患者病情危重、醫(yī)護(hù)或探訪人員個人防護(hù)不妥使感染危險性增加。另外如飛機(jī)、電梯等相對密閉、不通風(fēng)環(huán)境都是可能發(fā)生傳輸場所

改進(jìn)通風(fēng)條件，良好個人衛(wèi)生習(xí)慣和防護(hù)辦法，會使傳輸可能性大大降低

尚無證據(jù)表明蒼蠅、蚊子、蟑螂等媒介昆蟲能夠傳輸SARSCoV嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第16頁流行病學(xué)5人群易感性人群普遍易感，但兒童感染率較低SARS癥狀期病人親密接觸者是SARS高危險人群感染SARS病原后，已證實能夠產(chǎn)生體液免疫，已經(jīng)有觀察到發(fā)病6個月時血清抗SARSCoVIgG仍呈強(qiáng)陽性報道，但其連續(xù)時間及其對機(jī)體保護(hù)作用，以及流行病學(xué)意義都有待深入研究。細(xì)胞免疫情況當(dāng)前仍無明確報道

嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第17頁嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第18頁SARS疫情概況WHO網(wǎng)站（15August）：年11月－8月5日，29個國家匯報臨床診療病例病例8422例，死亡916例中國大陸、香港、澳門、臺灣，共發(fā)病7748例，死亡829例（分別占全球總數(shù)91.3%和89.5%)，病死率為10.7%28個國家發(fā)病674例，死亡87例（分別占全球總數(shù)8.7%和10.5%)，病死率為12.9%嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第19頁中國大陸SARS流行概況病例數(shù)：5327例；死亡數(shù)：349例；另有19例死于其它疾病，其余病例均已在8月16日前治愈出院；發(fā)病率：0.39/10萬；死亡率：0.023/10萬；病死率：6.6%地域分布：大陸共有24個省區(qū)市、266個縣（市、區(qū)）有臨床診療病例匯報；城市多于農(nóng)村（城市病例占總病例81.1%）；南方早于北方；廣東及華北五省占總病例數(shù)96.73%嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第20頁嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第21頁地域分布特點表明遠(yuǎn)距離傳輸，而不是沿陸地交通蔓延遠(yuǎn)程傳輸經(jīng)過飛機(jī)、火車等，傳染源可快速流動任何地域都可能出現(xiàn)疫情加強(qiáng)監(jiān)測，及時發(fā)覺疫情分類指導(dǎo)嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第22頁時間分布特點發(fā)覺首例時間廣東首例為11月份高峰廣東：2月上中旬其余省市連續(xù)1－2周連續(xù)時間廣東：遷延時間較長北京上升快，下降快嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第23頁全國SARS職業(yè)分布嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第24頁職業(yè)組成全國匯報臨床診療病例中醫(yī)務(wù)人員996例，約占18.8%，居第一位其它主要職業(yè)依次為離退人員(10.44%)、工人(8.95%)，公務(wù)人員(8.85%)、家務(wù)及待業(yè)人員(8.46%)、學(xué)生(8.21%)嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第25頁流行病學(xué)6死亡病例分布特點：~年流行中，我國SARS死亡率為0.024/10萬，病死率為7%老年人所占百分比較大（60歲以上患者病死率為11%~14%，其死亡人數(shù)約占全部死亡人數(shù)44%）伴隨年紀(jì)增加，病死率也增加合并其它疾病如高血壓病、糖尿病、心臟病、肺氣腫及腫瘤等疾病患者病死率高

嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第26頁發(fā)病機(jī)制與病解SARS-CoV免疫損傷SARS-CoV直接細(xì)胞損傷發(fā)病機(jī)制不明SARS主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴結(jié)，其它臟器如心、肝、腎、腎上腺、腦等也可出現(xiàn)不一樣程度損害

雙肺膨脹，鏡下：彌漫性肺泡損傷病變，肺水腫，透明膜。后期可有肺泡纖維閉塞肺血管內(nèi)可見血栓

嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第27頁嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第28頁臨床表現(xiàn)

潛伏期：SARS潛伏期通常限于2周之內(nèi)，普通約2~10天

臨床癥狀：（1）發(fā)燒及相關(guān)癥狀：常以發(fā)燒為首發(fā)和主要癥狀，體溫普通高于38℃，常呈連續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：可有咳嗽，多為干咳，少痰，嚴(yán)重者漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。常無上呼吸道卡他癥狀。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病6~12天以后。（3）其它方面癥狀：部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀體征：SARS患者肺部體征常不顯著，部分患者可聞少許濕啰音，或有肺實變體征嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第29頁嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第30頁臨床分期早期病初1～7天。起病急，以發(fā)燒為首發(fā)癥狀，體溫普通＞38℃，X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)進(jìn)展期病程8～14天，發(fā)燒及感染中毒癥狀連續(xù)存在，肺部病變進(jìn)行性加重，X線胸片檢驗肺部陰影發(fā)展快速，且常為多葉病變。少數(shù)患者（10%~15%）出現(xiàn)ARDS而危及生命?；謴?fù)期

進(jìn)展期過后，多數(shù)患者經(jīng)2周左右恢復(fù)，可到達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)，肺部陰影吸收則需要較長時間。少數(shù)重癥患者可能在相當(dāng)長時間內(nèi)遺留限制性通氣功效障礙和肺彌散功效下降，但大多可在出院后2~3個月內(nèi)逐步恢復(fù)。

嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第31頁試驗室檢驗1

外周血象：白細(xì)胞計數(shù)普通正?；蚪档?；常有淋巴細(xì)胞計數(shù)降低

胸部影像檢驗：病變早期肺部出現(xiàn)不一樣程度片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實變影。陰影常為多發(fā)和/或雙側(cè)改變，并于發(fā)病過程中呈進(jìn)展趨勢，部分病例進(jìn)展快速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影

必須定時進(jìn)行胸部X線影像學(xué)復(fù)查，以觀察肺部病變動態(tài)改變情況

嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第32頁胸片動態(tài)改變早期為小片狀影像，病變早期發(fā)展期范圍快速擴(kuò)大，呈單側(cè)肺多發(fā)病變，或為兩肺多發(fā)或彌漫影像。若病變在局限影像出現(xiàn)后很快吸收，未形成單側(cè)或雙側(cè)肺內(nèi)多發(fā)彌漫影像，這與SARS普通表現(xiàn)不符，應(yīng)考慮為普通細(xì)菌性肺炎或其它非經(jīng)典肺炎

嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第33頁病程7天嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第34頁病程9天嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第35頁病程12天嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第36頁病程15天嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第37頁病程26天嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第38頁試驗室檢驗2特異性病原學(xué)檢測

SARSCoV血清特異性抗體檢測：發(fā)病10天后采取IFA，在患者血清內(nèi)能夠檢測到SARSCoV特異性抗體（若采取ELISA，則在發(fā)病21天后）。從進(jìn)展期至恢復(fù)期抗體陽轉(zhuǎn)或抗體滴度呈4倍及以上升高，含有病原學(xué)診療意義

SARSCoVRNA檢測：準(zhǔn)確SARSCoVRNA檢測含有早期診療意義。采取RTPCR方法，在排除污染及技術(shù)問題情況下，從呼吸道分泌物、血液或糞便等人體標(biāo)本中檢出SARSCoVRNA，尤其是屢次、各種標(biāo)本和各種試劑盒檢測SARSCoVRNA陽性，對病原學(xué)診療有主要支持意義

嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第39頁超高倍顯微鏡(復(fù)興)附熒光分析儀嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第40頁陽性病例試驗結(jié)果演示（IIF法）：

某男，37歲，進(jìn)行血清SARS-CoV-IgG檢測結(jié)果顯示為強(qiáng)陽性，即可在熒光顯微鏡下觀察到明亮黃綠色熒光（圖1）。追蹤其病史，此人為SARS恢復(fù)期患者。圖2為SARS-CoV-IgG陰性對照，熒光顯微鏡下為紅色熒光。嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第41頁嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第42頁診療及判別診療

診療結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、普通試驗室檢驗、胸部X線影像學(xué)改變，配合SARS病原學(xué)檢測陽性，排除其它表現(xiàn)類似疾病，能夠作出SARS診療含有臨床癥狀和出現(xiàn)肺部X線影像改變，是診療SARS基本條件

嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第43頁對病情演變（癥狀，氧合情況，肺部X線影像）、抗菌治療效果和SARS病原學(xué)指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)觀察，對于診療含有主要意義

嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第44頁流行病學(xué)史若患者在近2周內(nèi)有與SARS患者接觸，尤其是親密接觸歷史；或患者為與某SARS患者接觸后群體發(fā)病者之一；或患者有明確傳染他人，能夠認(rèn)為該患者含有SARS流行病學(xué)依據(jù)對于2周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于當(dāng)前有SARS流行區(qū)域就診患者，應(yīng)警覺其患SARS可能性當(dāng)患者就診時尚無流行病學(xué)依據(jù)或依據(jù)不充分時，必須動態(tài)追蹤后向性流行病學(xué)依據(jù)

流行病學(xué)方面有明確支持證據(jù)和能夠排除其它疾病，是能夠作出臨床診療最主要支持依據(jù)嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第45頁臨床診療對于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其它疾病診療者確定診療在臨床診療基礎(chǔ)上，若分泌物SARSCoVRNA檢測陽性，或血清SARSCoV抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以上增高嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第46頁疑似病例對于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其它SARS支持證據(jù)者，能夠作為疑似病例，需深入進(jìn)行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢驗以求印證對于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部X線影像學(xué)改變者，也應(yīng)作為疑似病例。對這類病例，需動態(tài)復(fù)查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其它疾病前提下，能夠作出臨床診療嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第47頁醫(yī)學(xué)隔離觀察病例

對于近2周內(nèi)有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，應(yīng)自與前者脫離接觸之日計，進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察2周

嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第48頁分診類別及對應(yīng)處理方式

不是SARS者能夠排除SARS診療，進(jìn)入正常診療程序不像SARS者但尚不能絕對排除。安排醫(yī)學(xué)隔離觀察。可采取居家隔離觀察并隨診形式疑似SARS者（suspectedcase)：綜合判斷與SARS有較多吻合處，但尚不能作出臨床診療。留院觀察，收入單人觀察室臨床診療者（probablecase)：基本定為SARS病例，但尚無病原學(xué)依據(jù)。收至SARS定點醫(yī)院，但為防止其中少數(shù)非SARS者被交叉感染，需置單人病房確定診療者（diagnosedcase)：在臨床診療基礎(chǔ)上有病原學(xué)證據(jù)支持。收至SARS定點醫(yī)院，可置多人病房嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第49頁判別診療

普通感冒、流行性感冒(流感)、普通細(xì)菌性肺炎、軍團(tuán)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其它免疫抑制（器官移植術(shù)后等）患者合并肺部感染、普通病毒性肺炎是需要與SARS進(jìn)行判別重點疾病

其它:肺結(jié)核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性肺疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥等

若規(guī)范地進(jìn)行抗菌治療后無顯著效果，有利于排除細(xì)菌或支原體、衣原體性肺部感染

嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第50頁重癥SARS診療標(biāo)準(zhǔn)呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率≥30次/min，且伴有以下情況之一。（1）胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積1/3以上；（2）病情進(jìn)展，48小時內(nèi)病灶面積增大超出50%且在正位胸片上占雙肺總面積1/4以上出現(xiàn)顯著低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg出現(xiàn)休克或多器官功效障礙綜合征（MODS）

嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第51頁治療1

當(dāng)前尚缺乏針對病因治療

臨床上應(yīng)以對癥支持治療和針對并發(fā)癥治療為主在當(dāng)前療效尚不明確情況下，應(yīng)盡可能防止各種藥品（如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)整劑、糖皮質(zhì)激素等）長久、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用

嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第52頁治療2普通治療與病情監(jiān)測

臥床、注意維持水、電解質(zhì)平衡，防止用力和猛烈咳嗽。親密觀察病情改變。普通早期給予連續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。監(jiān)測脈搏容積血氧飽和度（SpO2）。定時復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功效、心肌酶譜、T淋巴細(xì)胞亞群（有條件時）和X線胸片

嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第53頁治療2對癥治療

解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫辦法。兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥有心、肝、腎等器官功效損害者，應(yīng)采取對應(yīng)治療腹瀉患者應(yīng)注意補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡

嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第54頁治療3糖皮質(zhì)激素使用目標(biāo)：抑制異常免疫病理反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，減輕肺滲出、損傷，預(yù)防或減輕后期肺纖維化應(yīng)用指征以下：(1)嚴(yán)重中毒癥狀：連續(xù)高熱不退，經(jīng)對癥治療3天以上最高體溫仍超出39℃；(2)

胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展快速，48小時之內(nèi)病灶面積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面積1/4以上；(3)到達(dá)急性肺損傷或ARDS診療標(biāo)準(zhǔn)。具備以上指征之一即可應(yīng)用。嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第55頁治療4成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80~320mg/d依據(jù)病情及個體差異進(jìn)行調(diào)整當(dāng)臨床表現(xiàn)改進(jìn)或胸片顯示肺內(nèi)陰影有所吸收時，逐步減量停用。普通每3~5天減量1/3，通常靜脈給藥1~2周后可改為口服潑尼松或潑尼松龍普通不超出4周，注意副作用嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第56頁治療5抗病毒治療免疫治療抗菌藥品使用一是用于對疑似患者試驗治療，以幫助判別診療；二是用于治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染

心理治療

嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第57頁重癥SARS治療

加強(qiáng)動態(tài)監(jiān)護(hù)ICU呼吸支持治療無創(chuàng)傷正壓機(jī)械通氣（NPPV）有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣休克、MODS治療糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

臨床營養(yǎng)支持

預(yù)防和治療繼發(fā)感染

嚴(yán)重急性呼吸綜合癥專家講座第58頁預(yù)防與控制

防治總則

SARS已被列入《中華人民共和國傳染病防治法》法定傳染病進(jìn)行管理，是需要重點防治重大傳染病之一要針對傳染源、傳輸路徑、易感人群三個步