新版護理書寫培訓(xùn)專家講座

護理文書書寫方法及書寫要求沈陽市維康醫(yī)院護理部年8月20日新版護理書寫培訓(xùn)第1頁第一部分體溫單

新版護理書寫培訓(xùn)第2頁體溫單用途及涵蓋內(nèi)容體溫單主要用于統(tǒng)計患者生命體征及相關(guān)情況，內(nèi)容包含：患者姓名、年紀、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。新版護理書寫培訓(xùn)第3頁體溫單填寫說明按照體溫單項目分為：楣欄普通項目欄生命體征繪制欄特殊項目欄新版護理書寫培訓(xùn)第4頁各欄目填寫基本要求：楣欄普通項目欄、特殊項目欄均使用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫或表示；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。新版護理書寫培訓(xùn)第5頁一、楣欄楣欄項目包含：姓名、年紀、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫或表示；新版護理書寫培訓(xùn)第6頁新舊體溫單楣欄式樣對比（取消了“診療”）新版護理書寫培訓(xùn)第7頁二、普通項目欄普通項目欄包含：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。新版護理書寫培訓(xùn)第8頁日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：－03－06）。每頁體溫單第1日及跨月第1日需填寫月-日（如03-06），其余只填寫日期。新版護理書寫培訓(xùn)第9頁（二）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。

（三）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。新版護理書寫培訓(xùn)第10頁三、生命體征繪制欄患者動態(tài)描記體溫描記脈搏描記呼吸描記。新版護理書寫培訓(xùn)第11頁患者動態(tài)描記區(qū)區(qū)域在40℃－42℃之間新版護理書寫培訓(xùn)第12頁用紅色在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)科、自動出院、死亡等。按24小時制，準確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新科室和床號，將原內(nèi)容用括號表示。換體溫單時括號部分不填寫。新版護理書寫培訓(xùn)第13頁用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫“手術(shù)（2）”，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫（如：手術(shù)（2）/3、1/4、2/5依次書寫），換體溫單時只填寫第二次手術(shù)日期。新版護理書寫培訓(xùn)第14頁體溫描記新版護理書寫培訓(xùn)第15頁●腋溫以藍“×”表示；

●按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單

●35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連；

●體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下；

●物理降溫30分鐘后測量體溫以紅圈“○”表示劃在物理降溫前溫度同一縱格內(nèi)以紅虛線與降溫前溫度相連.

新版護理書寫培訓(xùn)第16頁體溫單填寫要求（一）新入院、手術(shù)患者天天測量體溫、脈搏4次（呼吸、血壓依據(jù)醫(yī)囑）(6:00、10:00、14:00、18:00)，連續(xù)滿3天，腋溫＜37.5℃患者天天測量體溫、脈搏1次(14:00)。腋溫到達37.5℃以上或35℃以下者每日測體溫、脈搏4次(6:00、10:00、14:00、18:00)，恢復(fù)正常滿3天后改為每日1次（呼吸、血壓依據(jù)醫(yī)囑）。體溫到達38.5℃以上者遵醫(yī)囑行物理或藥品降溫,物理或藥品降溫半小時后，應(yīng)重測體溫，并將數(shù)值繪制在體溫單上。新版護理書寫培訓(xùn)第17頁物理或藥品降溫半小時后，所測體溫畫在降溫前同一縱格內(nèi)，以紅“○”表示，并用紅虛線相連，下次測得溫度用藍線仍與降溫前溫度相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫曲線，在護理統(tǒng)計中作對應(yīng)統(tǒng)計。體溫不升，低于35℃者在對應(yīng)下方表格中，用藍色筆做“↓”標識，前后兩次體溫曲線斷開不相連，并在護理統(tǒng)計中表達。患者因為診療活動等原因外出未測體溫時，在“離院”對應(yīng)欄內(nèi)用藍黑墨水筆劃“√”標志，前后兩次體溫曲線斷開不相連。新版護理書寫培訓(xùn)第18頁

脈搏描記新版護理書寫培訓(xùn)第19頁△脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

△脈搏與體溫重合時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。如：“”新版護理書寫培訓(xùn)第20頁體溫單填寫要求（二）短絀脈心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線組成圖像。使專心臟起搏器患者，心率應(yīng)以“”表示，相鄰心率用紅線相連。心率大于180次/分患者，在對應(yīng)最上方表格中，用紅色筆做“↑”標識，前后兩次心率曲線斷開不相連，并在護理統(tǒng)計中表達。心率小于20次/分患者，在對應(yīng)最下方表格中，用紅色筆做“↓”標識，前后兩次心率曲線斷開不相連，并在護理統(tǒng)計中表達。新版護理書寫培訓(xùn)第21頁呼吸統(tǒng)計區(qū)（舊式）新版護理書寫培訓(xùn)第22頁

●用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)

●如每日統(tǒng)計呼吸2次以上，應(yīng)該在對應(yīng)欄目內(nèi)上下交織統(tǒng)計，第1次呼吸應(yīng)該統(tǒng)計在上方。

●使用呼吸機患者呼吸以R表示，在體溫單對應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫R。

新版護理書寫培訓(xùn)第23頁（五）特殊項目欄包含：血壓、入量、出量、大便、體重、身高需觀察和統(tǒng)計內(nèi)容。新版護理書寫培訓(xùn)第24頁血壓統(tǒng)計頻次：新入院患者當日應(yīng)該測量并統(tǒng)計血壓，依據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并統(tǒng)計，如為下肢血壓應(yīng)該標注。統(tǒng)計方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。計量單位:毫米汞柱（mmHg）。新版護理書寫培訓(xùn)第25頁出入量統(tǒng)計頻次：應(yīng)該將前一日24小時總出入量統(tǒng)計在對應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。單位：毫升（ml）。新版護理書寫培訓(xùn)第26頁大便●統(tǒng)計頻次：應(yīng)該將前1日24小時大便次數(shù)統(tǒng)計在對應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次?！裉厥馇闆r：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子統(tǒng)計大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；●“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。●單位：次/日。新版護理書寫培訓(xùn)第27頁體溫單填寫要求（三）在體溫單繪制圖下欄內(nèi)用藍黑墨水筆統(tǒng)計血壓、大小便次數(shù)、尿量、總?cè)肓?、總出量、體重、身高等。項目欄已注明計量單位名稱，只需填數(shù)字，無須寫單位。新版護理書寫培訓(xùn)第28頁大小便次數(shù)均于2Pm測體溫時填寫，為24小時次數(shù)。結(jié)果記入當日大小便欄內(nèi)大小便失禁用“※”表示；造瘺用“AF”表示，肛門造瘺填在大便欄內(nèi)，膀胱造瘺填在小便欄內(nèi)；灌腸用“E”表示，分子統(tǒng)計大便次數(shù)，例：灌腸后排便一次用“l(fā)／E”表示，11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次。導(dǎo)尿以“C”表示，留置導(dǎo)尿用“C/D”表示需記尿量。比如24小時內(nèi)留置導(dǎo)尿共1500ml，C/D寫在小便次數(shù)欄內(nèi)，l500寫在尿量欄內(nèi)新版護理書寫培訓(xùn)第29頁住院患者每七天測量血壓、體重一次（特殊情況遵醫(yī)囑）住院滿一周，即體溫單填頁首日測量血壓、體重一次（特殊情況遵醫(yī)囑）醫(yī)囑中血壓監(jiān)測值填寫：2次/日，分別寫在對應(yīng)格式內(nèi)，三次以上，只統(tǒng)計早晚兩次在對應(yīng)格式內(nèi)。新版護理書寫培訓(xùn)第30頁維康醫(yī)院使用體溫單“特殊項目欄”新版護理書寫培訓(xùn)第31頁體重、身高體重統(tǒng)計頻次：新入院患者當日應(yīng)該測量體重并統(tǒng)計，依據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并統(tǒng)計。特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。單位：千克（kg）。身高統(tǒng)計頻次：新入院患者當日應(yīng)該測量身高并統(tǒng)計。單位：厘米（cm）。新版護理書寫培訓(xùn)第32頁空格欄?！窨勺鳛樾栌^察增加內(nèi)容和項目，如統(tǒng)計管路情況等?！袷褂肏IS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在對應(yīng)空格欄中給予表達。新版護理書寫培訓(xùn)第33頁第二部分

醫(yī)囑單普通情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。新版護理書寫培訓(xùn)第34頁醫(yī)囑單分為長久醫(yī)囑單和暫時醫(yī)囑單。醫(yī)師因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)誦，醫(yī)師有應(yīng)答，確認復(fù)誦無誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，并加以注明。補記時，“日期”、“時間”欄內(nèi)要有補記日期、時間，“醫(yī)囑”欄內(nèi)要有“補記醫(yī)囑”字樣，補記醫(yī)囑要按原下達日期、時間次序逐條填寫在“日期”、“時間”和“醫(yī)囑”欄內(nèi)，“執(zhí)行時間”要填寫實際執(zhí)行時間，并在“執(zhí)行護士署名”欄署名。新版護理書寫培訓(xùn)第35頁過敏試驗統(tǒng)計在暫時醫(yī)囑單方法●由操作者等二人判定結(jié)果（＋、—）●陽性以紅色墨水筆統(tǒng)計于藥名后，●陰性以藍黑色墨水筆統(tǒng)計于藥名后，●括號以藍黑色墨水筆統(tǒng)計于藥名后，●由操作者、判定者二人簽全名?！癖硎痉椒ǎ号卸ㄕ?操作者。新版護理書寫培訓(xùn)第36頁已下達暫時醫(yī)囑假如需要取消時，

醫(yī)生用紅色墨水筆在“執(zhí)行時間”處標注“取消”字樣，并在“執(zhí)行護士簽字”處用紅色墨水筆署名。醫(yī)囑已下而患者拒絕執(zhí)行時，執(zhí)行護士馬上匯報醫(yī)生，醫(yī)生在病程統(tǒng)計中書寫相關(guān)內(nèi)容以及可能發(fā)生后果，患者或家眷簽字。執(zhí)行護士在醫(yī)囑內(nèi)容處用紅色墨水筆書寫“患者拒絕”字樣，并署名及注明時間。新版護理書寫培訓(xùn)第37頁第三部分

護理統(tǒng)計護理統(tǒng)計是指護士依據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程客觀統(tǒng)計。分為《手術(shù)科室護理統(tǒng)計單》《非手術(shù)科室護理統(tǒng)計單》以下簡稱《統(tǒng)計單》。新版護理書寫培訓(xùn)第38頁新版護理書寫培訓(xùn)第39頁新版護理書寫培訓(xùn)第40頁首頁欄目下方內(nèi)容分別用數(shù)字或字母替換文字簡化了書寫內(nèi)容宜于表示、便于操作節(jié)約了護士時間單純數(shù)字后面內(nèi)容在“病情觀察”欄內(nèi)說明新版護理書寫培訓(xùn)第41頁神志：1.清醒2.意識含糊3.嗜睡4.淺昏迷5.深昏迷6.

飲食：1.禁食水2.鼻飼3.全流食4.半流食5.普食6.低鹽低脂飲食7低蛋白飲食8.糖尿病飲食9.生命體征：T℃P次/分R次/分BPmmHgSpo2%氧療方式：1.鼻塞2.鼻導(dǎo)管3.面罩4.新版護理書寫培訓(xùn)第42頁健康宣傳教育：1.入院介紹2.飲食指導(dǎo)3.藥品指導(dǎo)4.檢驗指導(dǎo)5.安全指導(dǎo)6.活動與康復(fù)指導(dǎo)7.心理指導(dǎo)8.術(shù)前指導(dǎo)9.術(shù)后指導(dǎo)10.各項護理操作通知11.出院指導(dǎo)12.皮膚護理：1.氣墊床2.翻身3.透明貼保護4.換藥5..新版護理書寫培訓(xùn)第43頁基礎(chǔ)護理：1.晨間護理2.口腔護理3.眼部護理4.氣道濕化5.吸痰6.霧化吸入7.叩背8.會陰護理9.頭發(fā)護理10..晚間護理11.床欄12.約束帶觀察13導(dǎo)管護理：1.氣管插管2.氣管切開3.胃管4.導(dǎo)尿管5.靜脈置管6.留置針7.傷口引流管8.新版護理書寫培訓(xùn)第44頁引流液顏色：R-紅色TR-淡紅色Y-黃色TY-淡黃色G-綠色TG-淡綠色B-褐色W-無色透明DY-深黃色a.更換b.夾管c.置管d.拔管e.封管f.擠壓g.更換引流器（袋）h.更換敷貼（其中“√”示在位通暢?；摗⒍氯扔梦淖置枋觯┛瞻讬诳梢罁?jù)?？铺攸c添加統(tǒng)計項目新版護理書寫培訓(xùn)第45頁《統(tǒng)計單》適用范圍：1、危重患者（病重、病危、特級護理患者）；2、非病危、病重一級護理患者；3、病情發(fā)生改變、有監(jiān)護需求患者；4、手術(shù)、介入檢驗、特殊治療或特殊用藥者；5、醫(yī)囑需統(tǒng)計對應(yīng)客觀指標者；6、各?？朴刑厥庖笳?；7、有自殺傾向患者；8、有行為異常、精神障礙者。新版護理書寫培訓(xùn)第46頁統(tǒng)計頻次：1、病?；颊?、特級護理患者應(yīng)該最少每2小時統(tǒng)計1次；病重患者、一級護理患者能夠依據(jù)患者病情情況適時統(tǒng)計。2、手術(shù)患者要有術(shù)前、術(shù)后護理情況統(tǒng)計。3、依據(jù)醫(yī)囑進行觀察統(tǒng)計。4、依據(jù)專科特點和要求進行觀察統(tǒng)計。5、患者發(fā)生病情改變時，應(yīng)該及時客觀統(tǒng)計。新版護理書寫培訓(xùn)第47頁統(tǒng)計內(nèi)容及要求：1、在項目欄內(nèi)只需填寫對應(yīng)序號，如“導(dǎo)尿管通暢”只需在“導(dǎo)管護理”對應(yīng)欄內(nèi)寫“4/√”。導(dǎo)管護理：1.氣管插管2..氣管切開3.胃管4.導(dǎo)尿管5.靜脈置管6.留置針7.傷口引流管8.新版護理書寫培訓(xùn)第48頁2、統(tǒng)計體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽合度改變。（1）體溫。單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（2）脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（3）呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（4）血壓。單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（5）血氧飽合度。單位為%，直接在“血氧飽合度”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。新版護理書寫培訓(xùn)第49頁

3、

氧療：單位為升/分，直接在“氧療”欄內(nèi)填入“氧療”方式序號及流量數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。氧療方式：1.鼻塞2.鼻導(dǎo)管3.面罩4新版護理書寫培訓(xùn)第50頁記入量內(nèi)容及要求：

入量單位為毫升（ml），入量項目包含每日飲水、食物中含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等。為準確統(tǒng)計口服入液量，應(yīng)使用可計量容器測量。固體食物須統(tǒng)計其數(shù)量，再折算含水量給予統(tǒng)計。新版護理書寫培訓(xùn)第51頁記入量內(nèi)容及要求：靜脈藥品只需要寫溶質(zhì)名稱，假如溶劑里加入各種藥品，統(tǒng)一統(tǒng)計第一個溶質(zhì)名稱，比如：5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需要統(tǒng)計PAMBA組，每組液體量為溶劑和溶質(zhì)總和。新版護理書寫培訓(xùn)第52頁新版護理書寫培訓(xùn)第53頁新版護理書寫培訓(xùn)第54頁新版護理書寫培訓(xùn)第55頁記出量內(nèi)容及要求：出量單位為毫升（ml），出量項目包含：大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、胸、腹腔抽出液及各種引流量等，需寫明顏色、性狀（病情觀察及辦法欄內(nèi)）。對尿失禁患者應(yīng)統(tǒng)計尿量；自行排尿者，統(tǒng)計每次尿量，或依據(jù)病情需要將24小時尿量集中于一個容器內(nèi)測量統(tǒng)計。新版護理書寫培訓(xùn)第56頁統(tǒng)計格式：出入液量詳細內(nèi)容均應(yīng)記入對應(yīng)欄內(nèi)。新版護理書寫培訓(xùn)第57頁出入量統(tǒng)計：每日需小計、總計各一次。白班于下班之前小記出入量（用藍黑色