高血壓患者心率管理專家講座

高血壓治療中心率管理高血壓患者心率管理專家講座第1頁1、什么是靜息心率？靜息心率測(cè)定有何意義？2、交感神經(jīng)激活與高血壓及猝死親密相關(guān)3、哪些高血壓要尤其注意心率管理4、β阻滯劑異質(zhì)性及倍緩優(yōu)勢(shì)2、高血壓患者心率管理專家講座第2頁3高血壓HR干預(yù)依據(jù)HR評(píng)定以早晨起床前之基礎(chǔ)RHR為準(zhǔn)HR控制在60~75bpm，CV事件發(fā)生率和死亡率最低HR在＜80bpm，深入降低HR，仍可改進(jìn)預(yù)后INVEST研究顯示：高冠心者HR和不良事件呈J型曲線

HR在60bpm時(shí)風(fēng)險(xiǎn)最低，＞70bpm時(shí)風(fēng)險(xiǎn)↑BEAUTIFUL研究顯示：CHD+LV功效↓，基礎(chǔ)HR＞70bpmCV風(fēng)險(xiǎn)↑高血壓患者心率管理專家講座第3頁

β-受體阻滯劑在高血壓病治療中應(yīng)用南京市鼓樓醫(yī)院李錫明高血壓患者心率管理專家講座第4頁高血壓患者心率管理專家講座第5頁心率加緊增加高血壓患者死亡率GillmanMW,etal.AmHeartJ1993;125:1148-1154.死亡率（每千人/2年）冠心病死亡率心血管疾病死亡率全因死亡率心率（bpm）心率＞84次/分組，與心率＜65次/分組比較，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Framingham研究：5209例男性隨訪36年高血壓患者心率管理專家講座第6頁MedalieJH,etal.JChronicDis以色列公務(wù)員研究：心率與心肌梗死危險(xiǎn)高血壓患者心率管理專家講座第7頁高血壓患者心率管理專家講座第8頁P(yáng)alatiniP,etal.Hypertension1997;30:1267-1273心率快者血壓高：三項(xiàng)研究一致發(fā)覺高血壓患者心率管理專家講座第9頁P(yáng)alatiniP,etal.Hypertension1997;30:1267-1273加緊心率正常心率p=NSp=0.002p=0.002100806040200Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794舒張壓(mmHg)心率加緊者舒張壓較高Palatini等人匯總?cè)?xiàng)研究，Tecmseh研究和Belgian研究入選了血壓正?；颊?，而Harvest研究則入選了高血壓患者，薈萃分析將三項(xiàng)研究研究對(duì)象分為兩組：心率加緊組、心率正常組，分析結(jié)果顯示心率加緊患者較心率正常者，舒張壓均顯著為高，表明心率增快與高血壓親密相關(guān)。高血壓患者心率管理專家講座第10頁

交感神經(jīng)過分激活表現(xiàn)：

心率：加緊

傳導(dǎo)：加緊血管收縮：皮膚、內(nèi)臟血管循環(huán)血量：增加紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：增加

支氣管：擴(kuò)張血糖：升高腎上腺素：增加，內(nèi)源性兒茶酚胺：升高幾百倍甚至幾千倍心率加緊是交感神經(jīng)過分激活表現(xiàn)之一SIMONC.MALPAS..PhysiolRev.;90:513–557高血壓患者心率管理專家講座第11頁Kollochetal.EurHeartJ.;29:1327-34502010403006003.54.04.53.02.52.01.51.00.5不良終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)預(yù)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)率終點(diǎn)事件(全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)風(fēng)險(xiǎn)率隨訪時(shí)平均心率(bpm)<50>50to<55>55to<60>60to<65>65to<70>80to<85>85to<90>70to<75>75to<80>90to<95>95to<100>100INVEST:n=22576心率快增加高血壓患者血管事件發(fā)生率HR增加5bpm與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)提升6%相關(guān)HR>75bpm與心血管事件增加相關(guān)高血壓患者心率管理專家講座第12頁13HR是高血壓轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)因素原發(fā)性高血壓RHR為77.95bpm

正常血壓者RHR為72.12bpm（P＜0.05）Juliusn=15245高血壓高危者分析發(fā)覺：基線HR每↑10bpm，MCVE風(fēng)險(xiǎn)↑22%Framinhann=4530，F(xiàn)U36年，發(fā)覺伴隨HR↑死亡率↑可預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)高血壓患者心率管理專家講座第13頁14高血壓心率管理主要性超出30%高血壓HR＞80bpm較高RHR是全因死亡和CV事件獨(dú)立危險(xiǎn)原因是預(yù)后不良標(biāo)志加強(qiáng)HR管理，有利于CV事件發(fā)生率和死亡率↓高血壓患者心率管理專家講座第14頁15循證醫(yī)學(xué)證據(jù)傳統(tǒng)上將正常心率定義為60~100bpm有研究顯示：*HR≥84bpmCV和全因死亡率顯著↑Syst-Eur研究，n=4682例單純收縮期高血壓，結(jié)果顯示：

HR＞79bpm是＜79bpm患者死亡風(fēng)險(xiǎn)1.89倍VALUE硏究顯示HR≥80bpmCV事件顯著↑FEVER研究顯示HR≥80bpmCV事件顯著↑CHIEF研究顯示HR≥80bpmCV事件和全因死亡均顯著↑高血壓患者心率管理專家講座第15頁1、什么是靜息心率？靜息心率測(cè)定有何意義？2、交感神經(jīng)激活與高血壓及猝死親密相關(guān)3、哪些高血壓要尤其注意心率管理4、β阻滯劑異質(zhì)性及倍緩優(yōu)勢(shì)2、高血壓患者心率管理專家講座第16頁應(yīng)激事件–防御反應(yīng)造成迷走抑制2.增加交感張力(中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟)β1β1增加猝死發(fā)生危險(xiǎn)性降低心臟電穩(wěn)定性心率2.

收縮力-3.收縮壓-4.缺血發(fā)生Wikstrand&Kendall.EurHeartJ1992;13SupplD:111-120.?bladetal.JACC1991;17:165A高血壓患者心率管理專家講座第17頁心源性猝死為心臟疾病死亡主要類別心臟疾病造成死亡占總死亡百分比為30.3%，而心臟疾病造成死亡中，有63.4%為心源性猝死所致，嚴(yán)重威脅著人類生命安全心源性猝死是人類生命直接殺手，中國每年心源性猝死患者達(dá)130萬USACDC.NationalVitalStatisticsReport.;49(11)USACDC.MorbidityandMortalityWeeklyReport.;51(06):123-126任玉嬌.醫(yī)學(xué)信息,;23(9):3273.30.3％心臟疾病死亡69.7％其它死因36.6%其它原因死亡63.4%心源性猝死高血壓患者心率管理專家講座第18頁2023/4/2319外源性鈉攝入血壓 =心排血量x周圍血管阻力高血壓=心排血量增加和/或周圍血管阻力增加前負(fù)荷體液容量腎臟：鈉潴留遺傳原因心肌收縮力心率血管收縮腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994;3(6):627-8.高血壓形成機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)高血壓患者心率管理專家講座第19頁P(yáng)alatiniP.HeartRate:AMajorcardiovascularriskfactorsP61CCentroscientfiaeditore.Italy.β受體阻滯是唯一劑控制心率及抗交感藥品藥品類別

對(duì)心率影響β受體阻滯劑

利尿劑 =↑

血管擴(kuò)張劑 ↑

二氫砒啶類CCB =↑

ACE抑制劑 =AT1受體結(jié)抗劑 =高血壓患者心率管理專家講座第20頁1、什么是靜息心率？靜息心率測(cè)定有何意義？2、交感神經(jīng)激活與高血壓及猝死親密相關(guān)3、哪些高血壓要尤其注意心率管理4、β阻滯劑異質(zhì)性及倍緩優(yōu)勢(shì)2、高血壓患者心率管理專家講座第21頁年β受體阻滯劑在高血壓應(yīng)用中教授指導(dǎo)提議高血壓患者心率管理專家講座第22頁年β受體阻滯劑在高血壓應(yīng)用中教授指導(dǎo)提議高血壓患者心率管理專家講座第23頁24

-阻滯劑降壓最正確人群?冠心?。ㄐ慕g痛、ACS、心肌梗死、CAD二級(jí)預(yù)防）?慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭?室上性和室性心律失常（快速性）?高血壓伴冠心病危險(xiǎn)原因者？?高血壓伴心率增快者?社會(huì)心理應(yīng)激者?焦慮等精神壓力增加者?主動(dòng)脈夾層?肥厚性心肌病?二尖瓣脫垂?高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（甲亢、高原）?偏頭痛：緩解率高達(dá)60-80%高血壓患者心率管理專家講座第24頁強(qiáng)制性要求使用β受體阻滯劑情況高血壓合并冠心病高血壓合并心力衰竭高血壓合并一些快速性心律失常包含各種早搏高血壓患者心率管理專家講座第25頁“……ACEI/ARB/利尿劑存在類效應(yīng),它們作用機(jī)制和副反應(yīng)存在一致性；一樣明確是,β阻滯劑和CCB存在較大異質(zhì)性,不一樣藥品差異很大”AHA高血壓冠心病降壓治療提議

---不一樣β阻滯劑差異很大CliveRosendorffetal.Circulation.;115;2761-2788.高血壓患者心率管理專家講座第26頁β-受體阻滯劑藥理學(xué)差異

◆

三種主要差異

-心臟選擇性（β1）

-脂溶性或水溶性

-內(nèi)在擬交感活性（ISA）

◆

這些差異可表示為死亡率高低

-親脂性/心臟選擇性/無ISA高血壓患者心率管理專家講座第27頁2023/4/2328時(shí)間nmol/L無1阻滯作用不能到達(dá)?

1受體有效阻滯過分1阻滯：使主要不可缺乏作用被阻滯阻滯2受體：氣道阻力、血糖代謝、外周血管阻力理想1阻滯WikstrandJ.BasicResCardiol.;95(Suppl1):I46-51.血藥濃度血藥濃度與1-阻滯效應(yīng)45400?

1受體有效阻滯?2受體效應(yīng)不受影響血藥濃度約45~420nmol/L高血壓患者心率管理專家講座第28頁高血壓患者心率管理專家講座第29頁倍他樂克緩釋片50-200mg血藥濃度

均分布在適宜“治療窗”(45~400nmol/L)AbrahamssonB,etal.JClinPharmacol.1990;30(Suppl):S46-54.AnderssonBetal,JCardiacFailure;7:311-7.450400350300250200150100500400nmol/L45nmol/L治療窗血藥濃度（nmol/L）過分β2受體阻滯效應(yīng)無β1受體阻滯效應(yīng)美托洛爾緩釋片100mgqd美托洛爾緩釋片200mgqd美托洛爾平片50mgtid061424美托洛爾緩釋片50mgqd時(shí)間（小時(shí)）高血壓患者心率管理專家講座第30頁常規(guī)制劑、緩釋制劑與零級(jí)控釋制劑血藥濃度-時(shí)間曲線

血藥濃度零級(jí)控釋制劑緩釋制劑常規(guī)制劑高血壓患者心率管理專家講座第31頁高血壓患者心率管理專家講座第32頁美托洛爾中國人群中P4502D6慢代謝型（PM）百分比低，不易發(fā)生藥品蓄積依據(jù)藥酶變異將其分為：—超速代謝型（UM）—正常代謝型，亦稱快代謝型（EM）—中間代謝型（IM）—慢代謝型（PM）P4502D6慢代謝表型在不一樣人群中百分比：—白種人：5-10%—中國人群中：0.95%，

遠(yuǎn)低于白種人。

針對(duì)美托洛爾僅0.72%同一推薦治療劑量只適合用于占人群大多數(shù)EM患者，對(duì)PM患者則易發(fā)生中毒。高血壓患者心率管理專家講座第33頁倍他樂克?緩釋片—24小時(shí)穩(wěn)定控制心率WieselgrenI,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S28-S32.運(yùn)動(dòng)時(shí)心率改變（%）高血壓患者