急性腎損傷專業(yè)知識講座

急性腎損傷（AKI）

盧艷慧

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急性腎損傷專業(yè)知識講座第1頁主要內(nèi)容AKI定義AKI診療思緒

AKI預(yù)防和治療

急性腎損傷專業(yè)知識講座第2頁急性腎損傷定義幾個名詞傳統(tǒng)ARF(1951年）AKI(）AKIRLFLE

AKINKDIGO急性腎損傷專業(yè)知識講座第3頁ARF:腎小球濾過率突然或連續(xù)下降引發(fā)氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)紊亂所造成各系統(tǒng)并發(fā)癥臨床綜合征。ARF:簡稱急性腎衰，本病并不是一個獨立疾病，而是有腎臟疾病或腎外原因所致腎臟功效急劇減退，甚至完全喪失所致一組臨床綜合征。等等等.....急性腎損傷專業(yè)知識講座第4頁急性腎損傷（AKI）定義第一階段：RIFLE標(biāo)準(zhǔn)（風(fēng)險、損傷、衰竭、喪失和終末期腎臟?。┯贏DOI提出。。急性腎損傷專業(yè)知識講座第5頁急性腎損傷專業(yè)知識講座第6頁急性腎損傷（AKI）定義第二階段：AKIN標(biāo)準(zhǔn)（I、II、III期）于AKIN提出。急性腎損傷專業(yè)知識講座第7頁

AKI定義急性腎損傷專業(yè)知識講座第8頁AKI診療標(biāo)準(zhǔn)符合以下條件之一：腎功效在48小時內(nèi)突然降低

最少兩次Scr升高絕對值≥0.3mg/dl（26.5umol/l）或Scr較前升高≥50%（到達(dá)基線值1.5倍）

連續(xù)6小時以上尿量＜0.5ml（kg.h）單獨應(yīng)用尿量改變作為診療標(biāo)按時，需要除外尿路梗阻或其它可造成尿少原因。

急性腎損傷專業(yè)知識講座第9頁急性腎損傷專業(yè)知識講座第10頁RIFLE和AKIN是兩個類似AKI診療標(biāo)準(zhǔn)，均以SCr和尿量為指標(biāo)，而且經(jīng)過了臨床評定并推薦使用。對于AKIN和RIFLE標(biāo)準(zhǔn)，只需兩個指標(biāo)之一（血肌酐升高或尿量降低）即可診療AKI。分級以二者（GFR或尿量）較重之一為準(zhǔn)。對于AKIN標(biāo)準(zhǔn)，血肌酐升高必需發(fā)生在48小時以內(nèi)。而RIFLE標(biāo)準(zhǔn)對AKI診療要求為快速（1-7天內(nèi)）且連續(xù)（超出二十四小時）。急性腎損傷專業(yè)知識講座第11頁急性腎衰竭（AKI）定義第三階段：KDIGO診療標(biāo)準(zhǔn)（1、2、3）于3月由KDIGO提出。急性腎損傷專業(yè)知識講座第12頁急性腎損傷專業(yè)知識講座第13頁AKI嚴(yán)重程度依照以下標(biāo)準(zhǔn)來分級(KDIGO-)AKI分級急性腎損傷專業(yè)知識講座第14頁急性腎損傷（AKI）？？第四階段尋找新早期、敏感、可靠腎臟損傷標(biāo)志物是未來發(fā)展方向（白介素18，腎損傷因子-1，中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白，血清胱抑素C），其升高早于Scr，尿素氮、尿量改變，并能動態(tài)監(jiān)測。急性腎損傷專業(yè)知識講座第15頁

AKI分類

AKI可分為三大類(病因發(fā)生解剖部位不一樣）：

①腎前性：系指腎臟供血不足，腎實質(zhì)有效灌注降低導(dǎo)致AKI，不過此時腎組織還未發(fā)生器質(zhì)性損害。②腎后性：系指尿路梗阻引發(fā)AKI。③腎性：系指各種腎臟組織病變造成AKI

。

腎小管性AKI如急性腎小管壞死(ATN）腎間質(zhì)性AKI如急性間質(zhì)性腎炎腎小球性AKI如急進(jìn)性腎炎或重癥急性腎炎腎血管性AKI包含腎臟小血管炎如顯微鏡下多血管炎、韋格內(nèi)肉芽腫及腎臟微血管病如溶血性尿毒癥綜合征等。

此四種AKI較常見另外還有急性腎皮質(zhì)壞死及急性腎乳頭壞死引發(fā)AKI

，但較少見。急性腎損傷專業(yè)知識講座第16頁

病因急性腎損傷專業(yè)知識講座第17頁AKI診療思緒

良好有序診療思緒是建立正確診療前提，AKI是一個腎內(nèi)科急癥，更需按正確診療思緒快速做出診療，以利治療。AKI及其病因可參考以下思緒進(jìn)行診療:

是不是AKI？是哪種AKI？造成AKI病因是什么？急性腎損傷專業(yè)知識講座第18頁一是不是AKI？

假如一個病人在醫(yī)師親密監(jiān)護(hù)下，觀察到腎功效快速壞轉(zhuǎn)，并到達(dá)AKI標(biāo)準(zhǔn)，則確診毫無困難。

不過，不少病人病史不清，無法判定既往有沒有腎臟病，而就診時已腎衰竭，那么，此時腎衰竭是急性或慢性腎衰竭即需認(rèn)真判別。以下方法對此判別能有所幫助：急性腎損傷專業(yè)知識講座第19頁

1.臨床資料下面資料可供判別參考：

①有否夜尿多病史？夜尿多系指夜間尿量超出全日尿量1/2，提醒遠(yuǎn)端腎小管濃縮功效障礙，有此病史者多為CRF。

②是否早期出現(xiàn)少尿？少尿系指每日尿量少于400毫升。部分AKI病人腎衰竭尚欠嚴(yán)重即出現(xiàn)少尿，而CRF病例唯到終末期（肌酐去除率＜10ml/min）才展現(xiàn)少尿，所以，假如腎衰竭早期即出現(xiàn)少尿多提醒為AKI。

③是否出現(xiàn)貧血？

CRF幾乎都有貧血，腎小球性及腎血管性AKI也多出現(xiàn)貧血，而腎小管性及腎間質(zhì)性AKI則多無貧血或僅輕度貧血，所以不伴貧血腎衰竭，多提醒腎小管性或腎間質(zhì)性AKI。這些資料對判別急、慢性腎衰竭雖有很大限局性，但仍有參考價值，不應(yīng)忽略。急性腎損傷專業(yè)知識講座第20頁2.影像學(xué)檢驗臨床慣用B型超聲檢驗，AKI時腎臟常顯著充血、水腫，故雙腎體積常增大；而CRF時腎小球硬化、小管萎縮及間質(zhì)纖維化，故雙腎體積?？s小。

為此，雙腎體積增大者多為AKI（腎淀粉樣變病或糖尿病腎病所致CRF早期，有時雙腎體積亦大，應(yīng)予判別）。

雙腎體積縮小者均為CRF。必須注意有時AKI及CRF早期，病人腎臟體積并無增大或縮小，此時影像學(xué)檢驗對急、慢性腎衰竭判別則無幫助，而必須依賴其它檢驗。急性腎損傷專業(yè)知識講座第21頁3．試驗室檢驗

指甲（頭發(fā)）肌酐化驗常只在腎臟影象學(xué)檢驗對判別急、慢性腎衰竭無幫助時（即腎臟大小正常時）才應(yīng)用。

上面介紹了急、慢性腎衰竭判別方法，其中影像學(xué)檢驗意義最大，并最少出現(xiàn)檢驗誤差。不過在進(jìn)行詳細(xì)判別診療時，仍必須考慮各種檢驗結(jié)果，然后進(jìn)行綜合分析，不可偏頗。在上述檢驗仍不能準(zhǔn)確判別急、慢性腎衰竭時，則必須進(jìn)行腎活檢病理檢驗。指甲（頭發(fā)）肌酐SCrAKICRF正常增高增高增高

其它：血鈣、血磷、iPTH等。急性腎損傷專業(yè)知識講座第22頁二是哪種AKI？

AKI確診后，即應(yīng)判別它是哪AKI，是腎前性、腎后性或腎性？這三種AKI治療及預(yù)后十分不一樣，故判別非常主要。急性腎損傷專業(yè)知識講座第23頁是否腎前性AKI？腎前性AKI有以下臨床特點：①含有造成腎臟缺血明確病因（如脫水、失血、休克、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重肝功效衰竭或嚴(yán)重腎病綜合征等）；②病人尿量降低（不一定到達(dá)少尿），尿鈉排泄降低（＜20mmol/L），尿比重增高（＞1.020），尿滲透壓增高（＞500mOsm/L）；③SCr及血清尿素氮（BUN）增高，且二者增高不成百分比，BUN增高更顯著（當(dāng)二者均以mg/dl做單位時，SCr:BUN為＞1:10）；④病人尿常規(guī)化驗正常。

急性腎損傷專業(yè)知識講座第24頁

長時間腎臟缺血可使腎前性AKI發(fā)展成急性腎小管壞死（ATN），即從功效性AKI發(fā)展成器質(zhì)性AKI，二者治療方案及預(yù)后十分不一樣，所以，腎前性AKI常需與ATN判別。1.尿診療指數(shù)化驗對此判別有很大幫助。（見后表）注意：必須在輸液、使用利尿劑或高滲藥品前留取尿液標(biāo)本。2.除此而外，也可做補液試驗或速尿試驗幫助判別。

①補液試驗：1小時內(nèi)靜脈點滴5%葡萄糖1000ml，觀察兩小時，若尿量增加至每小時40ml則提醒為腎前性ARF，若無顯著增加則提醒為ATN。②速尿試驗：補液試驗后尿量無顯著增加者，還可再做速尿試驗深入判別。即靜脈注射速尿200mg，觀察兩小時，同補液試驗標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

注意急性腎損傷專業(yè)知識講座第25頁判別腎前性AKI及ATN尿液診療指標(biāo)診療指標(biāo)腎前性AKIATN尿沉渣透明管型棕色顆粒管型尿比重＞1.020＜1.010尿滲透壓（mOsm/kgH2O）＞500＜350血尿素氮/肌酐＞20＜10-15尿肌酐/血肌酐＞40＜20尿鈉濃度（mmol/l）＜20＞40腎衰指數(shù)＜1＞1鈉排泄分?jǐn)?shù)（%）＜1＞1注：腎衰指數(shù)=尿鈉鈉排泄分?jǐn)?shù)=尿鈉/血鈉*100%尿肌酐/血肌酐尿肌酐/血肌酐

急性腎損傷專業(yè)知識講座第26頁是否腎后性AKI？

腎后性AKI常有以下臨床特點：①有造成尿路梗阻原因存在。

尿路梗阻多由尿路器質(zhì)性疾病引發(fā)（如尿路內(nèi)、外腫瘤，尿路結(jié)石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功效性疾病造成（如神經(jīng)原性膀胱）。②臨床上常突然出現(xiàn)無尿（每日尿量少于50～100ml即稱為無尿），部分病人早期可先無尿與多尿交替，然后完全無尿，SCr及BUN快速上升。③影象學(xué)檢驗常見雙側(cè)腎盂積水，及雙輸尿管上段擴張。若為下尿路梗阻，還可見膀胱尿潴留。急性腎損傷專業(yè)知識講座第27頁注意

不過又必須強調(diào)，若尿路梗阻發(fā)生非?？焖伲ㄈ珉p腎出血血塊梗阻輸尿管，或雙腎結(jié)石碎石后碎塊堵塞輸尿管等），因腎小囊壓快速增高，濾過壓快速降低，患者馬上無尿，此時則見不到腎盂積水及輸尿管上段擴張，對這一特殊情況要有所認(rèn)識。腎后性AKI主要應(yīng)與展現(xiàn)無尿腎性AKI判別，判別關(guān)鍵是檢驗有沒有尿路梗阻原因及影象學(xué)表現(xiàn)存在。急性腎損傷專業(yè)知識講座第28頁是哪種腎性AKI？

在腎前性及腎后性AKI均被除外后，腎性AKI即成立，今后即需深入判別是哪種腎性AKI？常見腎性AKI據(jù)病變部位可分為四種，即腎小管性、腎間質(zhì)性、腎小球性及腎血管性AKI。在臨床表現(xiàn)上，腎小管性及腎間質(zhì)性AKI有很多相同處，而腎小球性及腎血管性AKI也十分相同。急性腎損傷專業(yè)知識講座第29頁該兩組AKI判別關(guān)鍵點以下：

ATN及AIN腎小球或腎血管性多難找到明確病因。

基礎(chǔ)腎臟病病因常有明確病因。腎衰竭發(fā)生速度常快速（數(shù)小時至數(shù)天）發(fā)生腎衰竭

腎衰竭發(fā)生相對較慢，常需數(shù)周時間。

腎小管功效損害：AIN常出現(xiàn)顯著腎小管功效損害，其中腎性尿糖對提醒診療很有意義，而其它各種腎性AKI幾無腎性尿糖出現(xiàn)。

尿蛋白排泄量僅輕至中度蛋白尿，絕不出現(xiàn)大量蛋白尿。

除了非甾類消炎藥造成AIN外（該類藥在造成AIN同時，也能誘發(fā)腎小球微小病變病，故可出現(xiàn)大量蛋白尿，尿蛋白量超出3.5g/d），

尿蛋白量常較多，

急性腎炎綜合征表現(xiàn)無幾乎都有經(jīng)典急性腎炎綜合征表現(xiàn)。

上述各點可供臨床判別時考慮，確切判別診療當(dāng)然仍需依賴腎穿刺病理檢驗。急性腎損傷專業(yè)知識講座第30頁三造成AKI病因是什么？

在明確AKI性質(zhì)（腎前性、腎后性或腎性）后，還應(yīng)力爭明確其致病病因，如此將有利于制訂治療辦法及判斷疾病預(yù)后。對于腎前性及腎后性AKI，若能明確病因并盡早去除，AKI?？勺孕谢謴?fù)；

由ATN和藥品過敏或感染相關(guān)性AIN引發(fā)AKI，去除病因?qū)χ委烝KI也很主要。

腎小球性AKI明確病因（造成AKI基礎(chǔ)疾病）對制訂治療方案極主要，如急進(jìn)性腎炎常需進(jìn)行強化治療，而重癥急性腎炎除透析外對癥治療即可，二者十分不一樣。急性腎損傷專業(yè)知識講座第31頁

AKI最新標(biāo)志物檢測AKI其敏感性及特異性可達(dá)90%以上，其水平與腎臟損傷程度呈正相關(guān)，并在一定程度上能夠反應(yīng)AKI嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后急性腎損傷專業(yè)知識講座第32頁急進(jìn)性腎炎綜合征臨床無法明確AIK病因少尿＞4周腎功效未見恢復(fù)腎移植術(shù)后發(fā)生AKIAKI與CRF難以判別AKI腎活檢指征疑有腎微小血管、腎小球或腎間質(zhì)病變AKI腎活檢指征急性腎損傷專業(yè)知識講座第33頁AKI預(yù)防和治療（KDIGO）1.如無明確出血性休克，提議在AKI高危患者或發(fā)生AKI患者中首選等張晶體液而非膠體液（白蛋白或淀粉）擴容。（2B）2.對血管擴張性休克合并AKI或AKI高?；颊咧校嶙h聯(lián)合使用血管活性藥品及液體復(fù)蘇治療。（1C）3.在圍手術(shù)期（2C）或存在感染性休克（2C）AKI高?；颊咧校嶙h使用標(biāo)準(zhǔn)化操作流程來管理血流動力學(xué)及氧合參數(shù)，以防止AKI發(fā)生或加重。4.

在重癥患者中，推薦使用胰島素治療將血糖控制在6.1-8.3mmol/L。（2C）5.在各期AKI患者中，提議總能量攝入到達(dá)20-30kcal/kg/d。（2C）

急性腎損傷專業(yè)知識講座第34頁AKI預(yù)防和治療6.提議不限制蛋白攝入，即使其目標(biāo)是預(yù)防或延遲開啟RRT。（2D）7.

對無需透析治療非分解代謝AKI患者中，提議蛋白質(zhì)攝入為0.8-1.0g/kg/d（2D）；在進(jìn)行RRT

AKI患者中，提議蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.5g/kg/d（2D），在高分解代謝和進(jìn)行持續(xù)腎臟替換治療（CRRT）患者中，蛋白質(zhì)攝入量可達(dá)1.7g/kg（2D）。8.提議對AKI患者優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（2C）9.推薦防止利尿劑來預(yù)防AKI。（1B）10.提議防止利尿劑治療AKI，除非是為了控制容量過負(fù)荷（2C）11.推薦防止低劑量多巴胺來預(yù)防或治療AKI。（1A）

患者存在高分解代謝：尿素每日上升＞10.1mmol/L、Scr每日上升＞176.8umol/L、血K每日上升＞1mmol/L、血、HCO3-每日下降＜2mmol/L急性腎損傷專業(yè)知識講座第35頁AKI預(yù)防和治療12.提議防止非諾多泮來預(yù)防或治療AKI。（2C）13.提議防止心房尿鈉肽（ANP）來預(yù)防（2C）或治療（2B）AKI。14.提議防止重組人（rh）IGF-1來預(yù)防或治療AKI。（1B）15.出現(xiàn)圍產(chǎn)期嚴(yán)重窒息AKI高危新生兒，提議使用單劑氨茶堿治療。(2B)16.提議防止氨基糖苷類藥品治療感染，除非沒有其它恰當(dāng)、腎毒性更輕藥品可供選擇。(1B)17.在病情穩(wěn)定且腎功效正?；颊咧?，提議氨基糖苷類每日單次給藥，而非每日屢次。（2B）急性腎損傷專業(yè)知識講座第36頁AKI預(yù)防和治療18.假如每日屢次給藥方案使用超出24小時，提議監(jiān)測氨基糖苷類藥品濃度。（1A）19.每日單次給藥方案使用超出48小時，提議監(jiān)測氨基糖苷類藥品濃度。（2C）20.提議在可行且恰當(dāng)情況下，外用或局部應(yīng)用（即霧化吸入、浸藥抗生素串珠）而非靜脈輸注氨基糖苷類藥品。（2B）21.提議使用脂質(zhì)體兩性霉素，而非傳