職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座

職業(yè)暴露預(yù)防管理日間治療中心王以平職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第1頁(yè)職業(yè)暴露職業(yè)暴露：指醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)工作人員在從事醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)工作過(guò)程中，意外被某種傳染病患者血液、體液污染了皮膚或粘膜，或被含傳染病血液、體液污染針頭及其它銳器刺破皮膚，有被感染可能。職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第2頁(yè)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)

2-40%暴露于HBV3-10%暴露于HCV0.2-0.5%暴露于HIV職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第3頁(yè)感染性材料血液含血液體潛在感染液體/組織:Semen（精液）VaginalSecretions（陰道分泌液）HumanBreastmilk（人母乳）CSF（腦脊液）Synovial（滑膜液）Pleural（胸水）Peritoneal（腹水）Pericardial（心包液）Amniotic（羊膜液）職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第4頁(yè)暴露類型

皮下粘膜皮膚職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第5頁(yè)暴露后感染概率HIV

皮下(每次暴露有0.3%風(fēng)險(xiǎn))

粘膜(每次暴露有0.09%風(fēng)險(xiǎn))

皮膚(未知,不過(guò)可能性<粘膜)Bell,D.M.1997.Occupationalriskofhumanimmunodeficiencyvirusinfectioninhealthcareworkers:anoverview.Am.J.Med.102(Suppl.5B):9–14.Ippolito,G.,V.Puro,G.DeCarli,andtheItalianStudyGrouponOccupationalRiskofHIVInfection.1993.Theriskofoccupationalhumanimmunodeficiencyvirusinfectionsinhealthcareworkers.Arch.Intern.Med.153:1451–1458.職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第6頁(yè)職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第7頁(yè)暴露后感染概率HBV

HBeAg陽(yáng)性每次暴露有≥30%風(fēng)險(xiǎn)

HBeAg陰性每次暴露有＜6%風(fēng)險(xiǎn)Werner,B.G.,andG.F.Grady.1982.AccidentalhepatitisBsurfaceantigenpositiveinoculations:useofeantigentoestimateinfectivity.Ann.Intern.Med.97:367–369.職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第8頁(yè)職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第9頁(yè)暴露后感染概率HCVHCV-IgG陽(yáng)性平均1.8%(0to7%)風(fēng)險(xiǎn)

HCV-RNA陽(yáng)性

10%風(fēng)險(xiǎn)Alter,M.J.1997.TheepidemiologyofacuteandchronichepatitisC.Clin.LiverDis.1:559–568.Mitsui,T.,K.Iwano,K.Masuko,C.Yamazaki,H.Yakamoto,F.Tsuda,T.Tanaka,andS.Mishiro.1992.HepatitisCvirusinfectioninmedicalpersonnelafterneedlestickaccident.Hepatology16:1109–1114.職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第10頁(yè)職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第11頁(yè)HIV感染檢測(cè)檢測(cè)時(shí)間感染HIV早期到能夠檢測(cè)到抗體之間,有1個(gè)窗口期,平均為2-4個(gè)月;有95%患者在感染后6個(gè)月均可檢測(cè)到抗體。Busch,M.P.,andG.A.Satten.1997.Timecourseofviremiaandantibodyseroconversionfollowinghumanimmunodeficiencyvirusexposure.Am.J.Med.102(Suppl.5B):117–124.職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第12頁(yè)對(duì)HIV感染檢驗(yàn)診療HIV抗體方法ELISA免疫吸附測(cè)定

-蛋白印跡(確診檢驗(yàn))-快速檢驗(yàn)p24抗原DNA-PCR檢驗(yàn)HIV培養(yǎng)(昂貴，非常敏感)職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第13頁(yè)ELISA試劑盒職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第14頁(yè)HBV檢測(cè)急性乙肝感染潛伏期為45~160天,平均為120天。職業(yè)暴露,可造成醫(yī)務(wù)人員急性感染乙肝,以后發(fā)展為慢性乙肝感染。急性乙肝與其它病毒性肝炎癥狀相同,不能經(jīng)過(guò)病史、體征或者血清生化試驗(yàn)等加以區(qū)分。職業(yè)暴露后,可經(jīng)過(guò)血清中HBsAg檢測(cè)陽(yáng)性而確診為急性HBV感染。職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第15頁(yè)HCV檢測(cè)急性HCV感染潛伏期為2-24星期,平均為6-7星期?？稍诼殬I(yè)暴露后1-2星期,患者血清或血漿中檢測(cè)到HCVRNA,幾星期以后患者ALT才升高,或者產(chǎn)生anti-HCV抗體。慢性HCV感染,其RNA水平較為穩(wěn)定,或者高于1,000,000波動(dòng)。反轉(zhuǎn)錄分支DNA和熒光定量RT-PCR法是檢測(cè)HCVRNA最為敏感方法,可定性和定量檢測(cè)。職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第16頁(yè)職業(yè)暴露預(yù)防管理

職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第17頁(yè)職業(yè)暴露原因

1.防護(hù)意識(shí)冷淡2.手衛(wèi)生不規(guī)范3.安全注射操作不規(guī)范4.醫(yī)療廢物處置不妥

職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第18頁(yè)健康醫(yī)務(wù)人員患血液傳輸疾病80%-90%是由針刺傷所致，其中護(hù)士占80%。職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第19頁(yè)職業(yè)暴露原因：

(n=1891)調(diào)查時(shí)間：１９８３年８月－１９９３年７月職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第20頁(yè)職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第21頁(yè)職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第22頁(yè)職業(yè)暴露感染預(yù)防辦法禁止將針頭放置在床邊、小車頂部使用后，應(yīng)馬上丟入尖銳物搜集箱應(yīng)用重新蓋帽裝置尖銳物搜集箱應(yīng)放在使用處禁止雙手重新蓋帽不用手移去注射器針頭職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第23頁(yè)職業(yè)暴露前預(yù)防關(guān)鍵接觸潛在感染性材料后洗手使用隔離防護(hù)設(shè)施降低利器使用,防止利器造成HCWs損傷嚴(yán)格規(guī)范操作消毒滅菌和環(huán)境保護(hù)職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第24頁(yè)職業(yè)暴露后預(yù)防管理（PEP）

搶救處理暴露評(píng)定血清學(xué)檢測(cè)預(yù)防用藥上報(bào)與保密制度職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第25頁(yè)搶救處理完整皮膚：流動(dòng)水、肥皂清洗；完整粘膜：0.9%生理鹽水或清水徹底沖洗；針刺傷、切割傷：馬上從近心端向遠(yuǎn)心端將傷口周圍血液輕輕擠出后用流動(dòng)水沖洗2-3分鐘；再用75%酒精或0.5%安爾碘消毒傷口；如有必要需作包扎；在24小時(shí)內(nèi)（盡早)留取基礎(chǔ)血樣（4ml，普通管）備查。

職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第26頁(yè)對(duì)HIVPEP

暴露級(jí)別評(píng)定暴露物性質(zhì)暴露類型應(yīng)依據(jù)傷口大小暴露量暴露時(shí)間長(zhǎng)短

職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第27頁(yè)HIV職業(yè)暴露后預(yù)防性用藥處理方案暴露類型

暴露源輕度

暴露源重度

暴露源不明無(wú)癥狀，病毒載量低有癥狀，病毒載量高污染物起源不能檢測(cè)1級(jí):粘膜和損傷皮膚污染量少，時(shí)間短2級(jí):粘膜和損傷皮膚污染量多，時(shí)間長(zhǎng)3級(jí):皮膚刺割傷，傷口深，見血液不一定使用PEP，可由職業(yè)暴露者本人依據(jù)利害比較做出決定基本用藥無(wú)確定方案：假如污染物來(lái)自高危病人或有高危病人地方，提議使用基本用藥方案

基本用藥強(qiáng)化用藥

基本用藥

強(qiáng)化用藥職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第28頁(yè)

HIV職業(yè)暴露后預(yù)防性ART方案

治療方案慣用藥品組合基本用藥方案AZT+3TC（首選組合）ddI+d4Td4T+3TC強(qiáng)化用藥方案AZT+3TC+IDV（首選組合）基本用藥方案＋EFV（耐PI）基本用藥方案＋ABC職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第29頁(yè)

藥品毒副作用

藥品 常見毒副作用齊多夫定(AZT)貧血、中性粒細(xì)胞降低、惡心、頭痛、失眠、肌肉疼痛、虛弱拉米夫定(3TC)腹痛、惡心、腹瀉、皮疹、胰腺炎賽瑞特(d4T) 周圍神經(jīng)病變、頭痛、腹瀉、惡心、食欲不振、影響肝功效惠妥滋(ddI) 胰腺炎、乳酸積聚、神經(jīng)病變、腹瀉、腹痛、惡心依非韋倫(EFV)皮疹、失眠、嗜睡、頭暈、注意力不集中、多夢(mèng)茚地那韋(IDV) 腎結(jié)石、惡心、腹痛、高膽紅素血癥職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第30頁(yè)

職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第31頁(yè)用藥注意事項(xiàng)在暴露后預(yù)防性用藥應(yīng)馬上開始，預(yù)防性用藥4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最好不得超出24小時(shí)對(duì)于感染危險(xiǎn)性很高暴露者，即使間隔時(shí)間很長(zhǎng)（比如1-2周），也應(yīng)考慮使用預(yù)防性治療因?yàn)榉?周AZT才有一定保護(hù)作用，假如無(wú)很大副作用，預(yù)防性治療用藥時(shí)間應(yīng)連續(xù)4周假如出現(xiàn)主觀或客觀毒副作用，應(yīng)在教授指導(dǎo)下，降低劑量或換用藥品，并詳細(xì)統(tǒng)計(jì)藥品毒副作用情況育齡婦女使用AZT作為預(yù)防用藥期間，應(yīng)防止或終止妊娠職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第32頁(yè)

注：患者抗HIV（＋），暴露后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月檢驗(yàn)抗HIV。職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第33頁(yè)

HBVPEP職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第34頁(yè)

乙肝職業(yè)暴露預(yù)防用藥處理方案暴露者疫苗免疫和抗體反應(yīng)情況不一樣暴露源治療HBsAg陽(yáng)性HBsAg陰性未檢測(cè)或不詳未接種

1劑HBIG和全程乙肝疫苗免疫。全程乙肝疫苗免疫。全程乙肝疫苗免疫。已接種抗HBs+或不詳測(cè)抗HBs＞等于10mU/ml不治療；＜10mU/ml或不詳：HBIG+疫苗加強(qiáng)不需要治療測(cè)抗HBs＞等于10mU/ml不治療；＜10mU/ml：疫苗加強(qiáng)抗HBs-HBIG+再接種再接種高危者按HBsAg+職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第35頁(yè)注：患者HBsAg（＋），暴露后3個(gè)月、6個(gè)月檢驗(yàn)乙肝五項(xiàng)指標(biāo)。職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第36頁(yè)

HCVPEP職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第37頁(yè)

①檢測(cè)暴露源anti-HCV;②暴露早期和6個(gè)月后隨訪調(diào)查暴露者,檢驗(yàn)血清中anti-HCV及HCV-RNA;③EIA檢測(cè)anti-HCV陽(yáng)性,確診試驗(yàn)(WB)確認(rèn);④不使用免疫球蛋白和其它免疫調(diào)整劑;⑤對(duì)暴露者進(jìn)行血源性傳染病危害性教育,預(yù)防二次傳輸。⑥對(duì)皮膚和黏膜暴露于anti-HCV陽(yáng)性血清職業(yè)暴露者,給予隨訪,確定暴露者危險(xiǎn)性,患上肝炎,則給予治療。職業(yè)暴露后預(yù)防專家講座第38頁(yè)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程暴露者現(xiàn)場(chǎng)馬上按照局部處理流程→局部處理醫(yī)院感染管理科審核職業(yè)暴露表填寫情況依據(jù)檢驗(yàn)匯報(bào)結(jié)果→選擇預(yù)防用藥方案感染性疾病科報(bào)結(jié)束后在OA系統(tǒng)上反饋信息到個(gè)人到醫(yī)務(wù)處領(lǐng)取攜帶血清學(xué)檢驗(yàn)及暴露后預(yù)防用藥（PEP)發(fā)票到醫(yī)務(wù)處報(bào)銷開具對(duì)應(yīng)血清學(xué)檢驗(yàn)匯報(bào)單教授了解職業(yè)暴露情況評(píng)定職業(yè)暴露級(jí)別預(yù)防用藥及檢驗(yàn)結(jié)果等