運動障礙性疾病專家講座

神經(jīng)病學(xué)運動障礙性疾病第1頁第十二章運動障礙性疾病運動障礙性疾病第2頁概述第一節(jié)帕金森病第二節(jié)肝豆狀核變性第三節(jié)小舞蹈病

第四節(jié)亨廷頓病

第五節(jié)肌張力障礙第六節(jié)其它運動障礙性疾病第十二章運動障礙性疾病

運動障礙性疾病第3頁運動障礙性疾病(movementdisorders),又稱為錐體外系疾病(extrapyramidaldiseases)是一組以隨意運動遲緩、不自主運動、肌張力異常和姿勢步態(tài)障礙等運動癥狀為主要表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，大多與基底節(jié)病變相關(guān)

概述

定義

運動障礙性疾病第4頁基底節(jié)

神經(jīng)纖維環(huán)路皮質(zhì)—皮質(zhì)環(huán)路黑質(zhì)—紋狀體環(huán)路紋狀體—蒼白球環(huán)路尾狀核殼核蒼白球丘腦底核黑質(zhì)概述

與疾病相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)

運動障礙性疾病第5頁概述

與疾病相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)

運動障礙性疾病第6頁基底節(jié)病變所表現(xiàn)姿勢與運動異常被稱作錐體外系癥狀分為三類，即肌張力異常（過高或過低）、運動遲緩、異常不自主運動（震顫、舞蹈癥、投擲癥、手足徐動癥、肌張力障礙）普通沒有癱瘓，感覺及共濟運動也不受累概述

基底節(jié)常見病變運動障礙性疾病第7頁黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能通路病變紋狀體、丘腦底核病變肌強直少動多動肌張力低下

帕金森綜合征投擲癥舞蹈癥概述

基底節(jié)常見病變運動障礙性疾病第8頁

Parkinson’sdisease第一節(jié)帕金森病運動障礙性疾病第9頁我國65歲人群患病率為1000/10萬，隨年紀增加而升高，男性稍高于女性帕金森病（Parkinson’sdisease,PD）又名震顫麻痹，是一個常見于中老年神經(jīng)變性疾病，臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)障礙為主要特征第一節(jié)帕金森病

概述

運動障礙性疾病第10頁

環(huán)境原因

MPTP（一個嗜神經(jīng)毒1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氫吡啶）在人和猴均可誘發(fā)經(jīng)典帕金森綜合征MPTP在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與一些殺蟲劑和除草劑相同，所以認為環(huán)境中與該神經(jīng)毒結(jié)構(gòu)類似化學(xué)物質(zhì)可能是帕金森病病因之一第一節(jié)帕金森病

病因及發(fā)病機制

運動障礙性疾病第11頁

遺傳原因

約10%有家族史，絕大多數(shù)為散發(fā)性，當前最少發(fā)覺有10個單基因（Park1~10）與家族性帕金森病連鎖基因位點，已經(jīng)有6個與家族性帕金森病相關(guān)致病基因被克隆第一節(jié)帕金森病

病因及發(fā)病機制

運動障礙性疾病第12頁

神經(jīng)系統(tǒng)老化

衰老只是帕金森病的促發(fā)因素帕金森病主要發(fā)生于中老年人有資料顯示30歲以后，隨年紀增加，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元開始退行性變黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元退行性變程度與發(fā)病相關(guān)第一節(jié)帕金森病

病因及發(fā)病機制

運動障礙性疾病第13頁

多原因交互作用當前認為帕金森病并非單原因所致，而是多原因交互作用下發(fā)病環(huán)境原因遺傳原因生理老化自由基線粒體功效衰竭鈣超載興奮氨基酸

細胞凋亡黑質(zhì)DA能神經(jīng)元死亡臨床癥狀第一節(jié)帕金森病

病因及發(fā)病機制

運動障礙性疾病第14頁基本病變

黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元及其它含色素神經(jīng)元大量丟失殘留神經(jīng)細胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體，即路易小體（Lewybodies）主要表現(xiàn)兩大病理特征第一節(jié)帕金森病

病理及生化病理運動障礙性疾病第15頁生化病理

黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元顯著變性丟失黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能通路變性紋狀體多巴胺遞質(zhì)濃度顯著降低（降低80%以上)臨床癥狀多巴胺遞質(zhì)降低程度與患者癥狀嚴重度相一致第一節(jié)帕金森病

病理及生化病理運動障礙性疾病第16頁多巴胺拮抗乙酰膽堿紋狀體多巴胺含量顯著降低，造成乙酰膽堿系統(tǒng)功效相對亢進第一節(jié)帕金森病

生化病理

病理及生化病理運動障礙性疾病第17頁多于60歲以后發(fā)病，偶有30歲以下發(fā)病者隱匿起病，遲緩進展一側(cè)上肢同側(cè)下肢對側(cè)上肢及下肢第一節(jié)帕金森病

臨床表現(xiàn)

運動障礙性疾病第18頁主要臨床特征

運動癥狀

1．靜止性震顫（statictremor）2．肌強直（rigidity）3．運動遲緩（bradykinesia）4．姿勢步態(tài)障礙第一節(jié)帕金森病

臨床表現(xiàn)

運動障礙性疾病第19頁

非運動癥狀1.感覺障礙2.自主神經(jīng)功效障礙3.精神障礙

第一節(jié)帕金森病

臨床表現(xiàn)

運動障礙性疾病第20頁血、腦脊液常規(guī)檢驗均無異常CT、MRI檢驗亦無特征性改變功效性腦影象PET或SPECT檢驗有輔助診療價值嗅覺測試

經(jīng)顱超聲（transcranialsonography,TCS）探測黑質(zhì)回聲心臟交感神經(jīng)元功效

第一節(jié)帕金森病

輔助檢驗運動障礙性疾病第21頁中國帕金森病診療標準是中老年發(fā)病，遲緩進展性病程必備運動遲緩及最少具備靜止性震顫、肌強直或姿勢步態(tài)障礙中一項左旋多巴治療敏感具備上述條件可做出臨床診療第一節(jié)帕金森病

診斷運動障礙性疾病第22頁繼發(fā)性帕金森綜合征藥品外傷感染中毒腦動脈硬化有明確病因可尋，如相關(guān)病史是判別診療關(guān)鍵第一節(jié)帕金森病

判別診療運動障礙性疾病第23頁伴發(fā)于其它神經(jīng)變性疾病帕金森綜合征

常以強直、少動為主靜止性震顫極少見對左旋多巴治療不敏感所伴發(fā)帕金森癥狀特點這類神經(jīng)變性疾病有些有遺傳性，有些為散發(fā)，除程度不一帕金森癥狀外，還有其它癥狀第一節(jié)帕金森病

判別診療運動障礙性疾病第24頁早期患者必需與以下疾病判別特發(fā)性震顫抑郁癥腦血管病第一節(jié)帕金森病

判別診療運動障礙性疾病第25頁（一）治療標準

1.綜合治療藥品治療手術(shù)治療康復(fù)治療心理治療首選只能改進癥狀，不能阻止病情發(fā)展第一節(jié)帕金森病

治療

運動障礙性疾病第26頁2.用藥標準不一樣患者用藥選擇不但要考慮病情特點，而且要考慮患者年紀、就業(yè)情況、經(jīng)濟承受能力等原因個體化第一節(jié)帕金森病

治療

小劑量開始，遲緩遞增運動障礙性疾病第27頁延緩疾病進展、控制癥狀，并盡可能延長癥狀控制年限，同時盡可能降低藥品不良反應(yīng)和并發(fā)癥治療目標第一節(jié)帕金森病

治療

運動障礙性疾病第28頁1.保護性治療目標延緩疾病發(fā)展，改進患者癥狀藥品

單胺氧化酶B型抑制劑司來吉蘭雷沙吉蘭維生素E多巴胺受體激動劑輔酶Q10

（二）藥品治療第一節(jié)帕金森病

治療

運動障礙性疾病第29頁2.癥狀性治療早期帕金森病治療（Hoehn-YahrI-II級）疾病影響患者日常生活和工作能力用藥時機

第一節(jié)帕金森病

治療

運動障礙性疾病第30頁選藥標準

1）老年前期（<65歲）患者不伴智能減退2）老年期（≧65歲）患者伴智能減退第一節(jié)帕金森病

治療

運動障礙性疾病第31頁不伴智能減退老年前期（<65歲）患者①非麥角類DR激動劑②MAO-B抑制劑，或加用維生素E③金剛烷胺；若震顫顯著而其它抗PD藥品效果不佳則可選取抗膽堿能藥④復(fù)方左旋多巴+兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑，即達靈復(fù)（Stalevo）⑤復(fù)方左旋多巴：普通在①、②、③方案治療效果不佳時加用出現(xiàn)認知功效減退，或因特殊工作之需，需要顯著改進運動癥狀，復(fù)方左旋多巴也可作為首選第一節(jié)帕金森病

治療

運動障礙性疾病第32頁伴智能減退老年期（≧65歲）患者①首選復(fù)方左旋多巴，必要時可加用多巴胺受體激動劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑②盡可能不使用苯海索，尤其是老年男性患者，除非有嚴重震顫第一節(jié)帕金森病

治療

運動障礙性疾病第33頁治療藥品1）抗膽堿能藥2）金剛烷胺3）復(fù)方左旋多巴（芐絲肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）4）多巴胺受體激動劑5）單胺氧化酶B抑制劑6）兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑第一節(jié)帕金森病

治療

運動障礙性疾病第34頁中期帕金森病治療(Hoehn-YahrIII級)早期階段首選多巴胺受體激動劑、司來吉蘭或金剛烷胺/抗膽堿能藥治療患者，發(fā)展至中期階段時，應(yīng)添加復(fù)方左旋多巴治療首選低劑量復(fù)方左旋多巴治療患者，發(fā)展至中期階段時，癥狀改進也不顯著，此時應(yīng)增加劑量，或添加多巴胺受體激動劑、司來吉蘭或金剛烷胺，或COMT抑制劑第一節(jié)帕金森病

治療

運動障礙性疾病第35頁晚期帕金森病治療(Hoehn-YahrIV-V級)繼續(xù)力爭改進運動癥狀處理伴發(fā)運動并發(fā)癥和非運動癥狀第一節(jié)帕金森病

治療

運動障礙性疾病第36頁治療包含藥品劑量、使用方法等治療方案調(diào)整手術(shù)治療（腦深部電刺激術(shù)）（1）運動并發(fā)癥治療：運動并發(fā)癥（癥狀波動和異動癥）是晚期患者在治療中最棘手副作用第一節(jié)帕金森病

治療

運動障礙性疾病第37頁癥狀波動治療：①療效減退或劑末惡化：可增加每日服藥次數(shù)或增加每次服藥劑量，或改用緩釋劑，也可加用其它輔助藥品②“開-關(guān)”現(xiàn)象：處理困難，可試用多巴胺受體激動劑

第一節(jié)帕金森病

治療

運動障礙性疾病第38頁異動癥：不自主舞蹈樣、肌張力障礙樣動作，可累及頭面部、四肢、軀干異動癥治療主要有三種形式：①劑峰異動癥②雙相異動癥③肌張力障礙第一節(jié)帕金森病

治療

運動障礙性疾病第39頁①劑峰異動癥出現(xiàn)在血液藥品濃度高峰期與用藥過量或多巴胺受體超敏相關(guān)降低復(fù)方左旋多巴單次劑量可減輕多動現(xiàn)象晚期患者需同時加用多巴胺受體激動第一節(jié)帕金森病

治療

運動障礙性疾病第40頁②雙相異動癥（在劑初和劑末均可出現(xiàn)）增加復(fù)方左旋多巴每次用藥劑量及服藥次數(shù)加用多巴胺受體激動劑第一節(jié)帕金森病

治療

運動障礙性疾病第41頁清晨服藥之前足或小腿痛性肌痙攣，可在睡前服用復(fù)方左旋多巴控釋劑或長期有效多巴胺受體激動劑，或在起床前服用彌散型多巴絲肼或標準片發(fā)生于劑末或劑峰肌張力障礙可對復(fù)方左旋多巴用量作對應(yīng)增減第一節(jié)帕金森病

治療

③肌張力障礙運動障礙性疾病第42頁非運動癥狀治療自主神經(jīng)功效障礙精神障礙帕金森病非運動癥狀：感覺障礙第一節(jié)帕金森病

治療

運動障礙性疾病第43頁包含麻木、疼痛、痙攣、睡眠障礙、嗅覺障礙等。其中睡眠障礙很常見，睡前需加用復(fù)方左旋多巴控釋片，若伴有RLS者，睡前加用多巴胺受體激動劑，或復(fù)方左旋多巴控釋片

感覺障礙治療第一節(jié)帕金森病

治療

運動障礙性疾病第44頁便秘泌尿障礙位置性低血壓增加飲水量和高纖維含量食物停用抗膽堿能藥應(yīng)用助便藥降低晚餐后攝水量也可試用奧昔布寧、莨菪堿等外周抗膽堿能藥睡眠應(yīng)增加鹽和水攝入量時抬高頭位；可穿彈力褲不要快速從臥位起來米多君治療有效自主神經(jīng)功效障礙治療第一節(jié)帕金森病

治療

運動障礙性疾病第45頁精神障礙治療首先考慮依次逐減或停用：抗膽堿能藥、金剛烷胺、丙炔苯丙胺、多巴胺受體激動劑仍有癥狀，將復(fù)方左旋多巴逐步減量對經(jīng)藥品調(diào)整無效嚴重精神癥、意識含糊可加用抗精神病藥對于認知障礙和癡呆，可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑第一節(jié)帕金森病

治療

運動障礙性疾病第46頁早期藥品治療顯效，而長久治療療效顯著減退，同時出現(xiàn)異動癥者可考慮手術(shù)治療手術(shù)僅是改進癥狀，而不能根治疾病，術(shù)后仍需應(yīng)用藥品治療，但可降低劑量（三）手術(shù)及干細胞治療手術(shù)適應(yīng)證第一節(jié)帕金森病

治療

運動障礙性疾病第47頁對非原發(fā)性帕金森病帕金森疊加、帕金森綜合征患者是手術(shù)禁忌證對處于早期帕金森病、藥品治療顯效患者，不宜手術(shù)治療禁忌證第一節(jié)帕金森病

治療

運動障礙性疾病第48頁手術(shù)療效肢體震顫肌強直軀體性中軸癥狀有效無效手術(shù)方法神經(jīng)核毀損術(shù)腦深部電刺激術(shù)（DBS）第一節(jié)帕金森病

治療

運動障礙性疾病第49頁干細胞治療是正在探索中一個較有前景新療法第一節(jié)帕金森病

治療

運動障礙性疾病第50頁（四）中醫(yī)、康復(fù)及心理治療對患者進行語言、進食、走路及各種日常生活訓(xùn)練和指導(dǎo)，日常生活幫助，可改進生活質(zhì)量教育與心理疏導(dǎo)也是帕金森病治療中不容忽略輔助辦法第一節(jié)帕金森病

治療

運動障礙性疾病第51頁帕金森病是一個慢性進展性疾病，無法治愈多數(shù)患者在疾病前幾年可繼續(xù)工作，但多年后逐步喪失工作能力疾病晚期，因為全身僵硬、活動困難，終至不能起床，最終常死于肺炎等各種并發(fā)癥第一節(jié)帕金森病

預(yù)后

運動障礙性疾病第52頁第二節(jié)肝豆狀核變性Hepatolenticulardegeneration,HLD運動障礙性疾病第53頁又稱威爾遜病(Wilson’sdisease，WD)是一個遺傳性銅代謝障礙所致肝硬化和以基底節(jié)為主腦部變性疾病第二節(jié)肝豆狀核變性

概述

運動障礙性疾病第54頁臨床特征錐體外系癥狀精神癥狀肝硬化腎功效損害角膜色素環(huán)概述

第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第55頁本病病因和發(fā)病機制十分復(fù)雜1985年WD基因被準確定位于13q14.3，1993年WD基因被克隆。WD是基因突變造成遺傳性疾病當前證實ATP7B基因突變是本病主要原因

病因及發(fā)病機制

第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第56頁ATP7B基因主要在肝臟表示，表示產(chǎn)物P型銅轉(zhuǎn)運ATP酶（ATP7B酶）位于肝細胞Golgi體，負責(zé)肝細胞內(nèi)銅轉(zhuǎn)運。因為其功效部分或全部喪失，不能將多出銅離子從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運出去，使過量銅離子在肝、腦、腎、角膜等組織沉積而致病。然而ATP7B酶怎樣改變造成發(fā)病至今仍未說明另外還有數(shù)十種蛋白如“伴侶蛋白”與WD發(fā)病相關(guān)，它們對WD發(fā)病終究起什么作用，當前尚不清楚病因及發(fā)病機制

第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第57頁病理改變主要累及肝、腦、腎和角膜外表及切面均可見大小不等結(jié)節(jié)或假小葉，病變顯著者似壞死后性肝硬化，肝細胞常有脂肪變性，并含銅顆粒電鏡下可見肝細胞內(nèi)線粒體變致密，線粒體嵴消失，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)斷裂

肝臟

病理第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第58頁腦部：以殼核最顯著，殼核最早發(fā)生變性，其次為蒼白球及尾狀核，殼核萎縮，島葉皮質(zhì)內(nèi)陷，殼核及尾狀核色素從容，嚴重者可形成空洞大腦皮質(zhì)：亦可受累鏡檢可見殼核內(nèi)神經(jīng)元和髓鞘纖維顯著降低或完全消失，膠質(zhì)細胞增生。其它受累部位鏡下可見類似改變大腦病理第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第59頁角膜邊緣后彈力層及內(nèi)皮細胞質(zhì)，有棕黃色細小銅顆粒沉積角膜病理第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第60頁多數(shù)青少年期起病，少數(shù)可遲至成年期，發(fā)病年紀5~35歲以肝臟癥狀起病者平均年紀約11歲，以神經(jīng)癥狀起病者平均年紀約19歲少數(shù)能夠急性溶血性貧血、皮下出血、鼻出血、關(guān)節(jié)病變、腎損害及精神障礙為首發(fā)癥狀

起病多較遲緩，少數(shù)可因為外傷、感染或其它原因而呈急性發(fā)病臨床表現(xiàn)

第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第61頁神經(jīng)系統(tǒng)癥狀舞蹈樣動作手足徐動樣動作肌張力障礙怪異表情震顫肌強直運動遲緩構(gòu)音障礙吞咽困難屈曲姿勢慌張步態(tài)20歲之前起病常以肌張力障礙、帕金森綜合征為主，年紀更大者常表現(xiàn)震顫、舞蹈樣或投擲樣動作臨床表現(xiàn)

第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第62頁神經(jīng)損害皮質(zhì)功效損害小腦損害錐體系損害下丘腦損害進行性智力減退、注意力散漫等,晚期可發(fā)生幻覺等器質(zhì)性精神病癥狀肥胖、連續(xù)高熱及高血壓，少數(shù)患者可有癲癎發(fā)作癥狀常遲緩發(fā)展，可有階段性緩解或加重，亦有進展快速者，尤其是年輕患者臨床表現(xiàn)

第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第63頁肝臟癥狀

非特異性慢性肝病癥狀群倦怠、無力、食欲不振、肝區(qū)疼痛、肝腫大或縮小、脾腫大及脾功效亢進、黃疸、腹水、蜘蛛痣、食道靜脈曲張破裂出血及肝昏迷等10%～30%患者發(fā)生慢性活動性肝炎，少數(shù)患者表現(xiàn)無癥狀性肝、脾腫大，或轉(zhuǎn)氨酶連續(xù)升高而無任何肝癥狀臨床表現(xiàn)

第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第64頁情感障礙和行為異常，如冷淡、抑郁、欣快、興奮躁動、動作幼稚或怪異、攻擊行為、生活懶散等少數(shù)可有各種幻覺、妄想、人格改變、自殺等臨床表現(xiàn)

精神癥狀第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第65頁眼部損害K-F環(huán)95%～98%患者有K-F環(huán)。

K-F環(huán)是本病最主要體征絕大多數(shù)見于雙眼，個別見于單眼臨床表現(xiàn)

第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第66頁圖12-1角膜K-F環(huán)臨床表現(xiàn)

第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第67頁皮膚色素從容,尤以面部及雙小腿伸側(cè)顯著

出現(xiàn)腎性糖尿、蛋白尿、氨基酸尿、腎小管性酸中毒骨質(zhì)疏松、骨和軟骨變性、肌無力、肌萎縮、

其它臨床表現(xiàn)

第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第68頁血清銅藍蛋白及銅氧化酶活性

血清銅藍蛋白降低是主要診療依據(jù)之一但應(yīng)注意血清銅藍蛋白降低還可見于腎病綜合征、慢性活動性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、一些吸收不良綜合征、蛋白-熱量不足性營養(yǎng)不良血清銅藍蛋白值與病情、病程及驅(qū)銅治療效果無關(guān)銅氧化酶活性：可間接反應(yīng)血清銅藍蛋白含量，其意義與直接測定血清銅藍蛋白相同輔助檢驗第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第69頁人體微量銅

血清銅14.7～20.5mol/L90%患者血清銅降低診療意義較銅藍蛋白略低與病情、治療效果無關(guān)輔助檢驗第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第70頁

尿銅

24小時尿銅含量服用排銅藥品后尿銅體內(nèi)蓄積銅大量排出后,尿銅含量這些改變可作為臨床排銅藥品劑量調(diào)整參考指標口服青霉胺后正常人和未經(jīng)治療患者尿銅均顯著增高，但患者比正常人更顯著，可作為本病一個輔助診療方法輔助檢驗第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第71頁肝銅量診療Wilson病金標準之一絕大多數(shù)患者肝銅含量在250g/g干重以上(正常50g/g干重)輔助檢驗第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第72頁肝腎功效肝損害：不一樣程度肝功效異常如血清總蛋白降低、γ-球蛋白增高

腎功效損害：尿素氮、肌酐增高及尿蛋白輔助檢驗第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第73頁

影像學(xué)檢測

CT顯示雙側(cè)豆狀核區(qū)低密度灶，大腦皮質(zhì)萎縮MRI顯示雙側(cè)豆狀核區(qū)T1低信號、T2高信號

X線平片可見骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎或骨軟化，最常見受損部位在雙腕關(guān)節(jié)以下

輔助檢驗第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第74頁離體皮膚成纖維細胞培養(yǎng)

基因診療

利用常規(guī)伎倆不能確診病例，或?qū)ΠY狀前期患者或基因攜帶者篩選時，可考慮基因檢測經(jīng)高濃度銅培養(yǎng)液傳代孵育患者皮膚成纖維細胞，其胞質(zhì)內(nèi)銅/蛋白比值遠高于雜合子及對照組，結(jié)果無重合輔助檢驗第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第75頁①肝病史或肝病征/錐體外系病征②血清銅藍蛋白顯著降低或/及肝銅增高③角膜K-F環(huán)④陽性家族史診療標準診斷第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第76頁符合①②③或①②④可確診Wilson病符合①③④很可能為經(jīng)典Wilson病符合②③④很可能為癥狀前Wilson病符合4條中2條則可能為Wilson病診斷第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第77頁急性、慢性肝炎、肝硬化小舞蹈病亨廷頓病原發(fā)性肌張力障礙帕金森病精神病判別診療第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第78頁治療標準

低銅飲食用藥品降低銅吸收，增加銅排出治療愈早愈好，對癥狀前期患者也需及早治療治療

第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第79頁1.低銅飲食應(yīng)盡可能防止食用含銅多食物高氨基酸、高蛋白飲食能促進尿銅排泄治療

第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第80頁2.阻止銅吸收鋅劑四硫鉬酸銨硫酸鋅醋酸鋅葡萄糖酸鋅治療

第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第81頁3.促進排銅

藥品均為銅絡(luò)合劑，經(jīng)過與血液及組織中銅形成無毒復(fù)合物從尿排出治療

第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第82頁(1).D-青霉胺D-penicillamine

藥理作用治療Wilson病首選藥品不但在于絡(luò)合血液及組織中過量游離銅從尿中排出，而且能與銅在肝中形成無毒復(fù)合物而消除銅在游離狀態(tài)下毒性治療

第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第83頁成人量1～1.5g/d，兒童為20mg/（kg·d）分3次口服，需終生用藥。有時需數(shù)月方起效，可動態(tài)觀察血清銅代謝指標及裂隙燈檢驗K-F環(huán)監(jiān)測療效，首次使用應(yīng)作青霉素皮試

少數(shù)患者可引發(fā)發(fā)燒、藥疹、白細胞降低、肌無力、震顫，極少數(shù)可發(fā)生骨髓抑制、狼瘡樣綜合征、腎病綜合征等嚴重毒副作用治療

第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第84頁（2）三乙基四胺

成人用量為1.2g/d。副作用小，可用于青霉胺出現(xiàn)毒性反應(yīng)患者療效和藥理作用與D-青霉胺基本相同治療

第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第85頁（3）二巰基丁二酸鈉Na-DMS是含有雙巰基低毒高效重金屬絡(luò)合劑，能與血中游離銅、組織中已與酶系統(tǒng)結(jié)合銅離子結(jié)合，形成解離及毒性低硫醇化合物從尿排出，排銅效果優(yōu)于BAL

治療

第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第86頁（4）其它

二巰基丙醇(BAL）二巰丙磺酸酸(DMPS)依地酸鈣鈉（EDTANa-Ca）治療

第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第87頁大黃、黃連、姜黃、魚腥草、澤瀉、莪術(shù)等因為含有利尿及排銅作用而對WD有效，少數(shù)患者服藥后早期出現(xiàn)腹瀉、腹痛，其它不良反應(yīng)少獨使用中藥治療WD，效果常不滿意，中西醫(yī)結(jié)合治療效果會更加好推薦用于癥狀前患者、早期或輕癥患者、兒童患者以及長久維持治療者。治療

4.中藥治療第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第88頁4.對癥治療肌強直及震顫者可用金剛烷胺或/和苯海索癥狀顯著者可用復(fù)方左旋多巴精神癥狀顯著者應(yīng)予抗精神病藥抑郁癥狀顯著者可用抗抑郁藥智力減退可用促智藥不論有沒有肝損害均需護肝治療治療

第二節(jié)肝豆狀核變性

運動障礙性疾病第89頁5.手術(shù)治療適應(yīng)證對嚴重脾功效亢進患者因長久白細胞和血小板顯著降低，經(jīng)常出血或/和感染不能用青霉胺或僅能用小劑量，達不到療效患者脾切除經(jīng)各種治療無效嚴重病例可考慮肝移植肝移植第二節(jié)肝豆狀核變性

治療

運動障礙性疾病第90頁本病早期診療并早期驅(qū)銅治療，普通較少影響生活質(zhì)量和生存期，少數(shù)病情嚴重者預(yù)后不良第二節(jié)肝豆狀核變性

預(yù)后

運動障礙性疾病第91頁第三節(jié)小舞蹈病ChoreaMinor運動障礙性疾病第92頁小舞蹈病又稱Sydenham舞蹈病、風(fēng)濕性舞蹈病,是風(fēng)濕熱在神經(jīng)系統(tǒng)常見表現(xiàn)，本病多見于兒童和青少年舞蹈樣動作肌張力降低肌力減退精神癥狀臨床特征第三節(jié)小舞蹈病

概述

運動障礙性疾病第93頁在1780年Slott即已提出本病與風(fēng)濕病相關(guān)，現(xiàn)已證實本病是由A組β溶血性鏈球菌感染引發(fā)本身免疫反應(yīng)所致機體針對鏈球菌感染免疫應(yīng)答反應(yīng)中產(chǎn)生抗體，與某種未知基底節(jié)神經(jīng)元抗原存在交叉反應(yīng)，引發(fā)免疫炎性反應(yīng)而致病病因及發(fā)病機制

第三節(jié)小舞蹈病

運動障礙性疾病第94頁血液抗體尾狀核、丘腦底核及其他部位神經(jīng)元抗原血清中抗神經(jīng)元抗體滴度伴隨舞蹈癥好轉(zhuǎn)而降低，伴隨病情加重而升高CSF抗體抗原病因及發(fā)病機制

第三節(jié)小舞蹈病

運動障礙性疾病第95頁黑質(zhì)紋狀體丘腦底核小腦齒狀核大腦皮質(zhì)充血、水腫、炎性細胞浸潤及神經(jīng)細胞彌漫性變性出現(xiàn)散在動脈炎、點狀出血腦組織可展現(xiàn)栓塞性小梗死，軟腦膜輕度炎性改變，血管周圍有少許淋巴細胞浸潤病理第三節(jié)小舞蹈病

運動障礙性疾病第96頁多見于5-15歲，男女之比約為1:3無季節(jié)、種族差異病前常有上呼吸道炎、咽喉炎等A組β溶血性鏈球菌感染史大多數(shù)為亞急性起病，少數(shù)可急性起病臨床表現(xiàn)

第三節(jié)小舞蹈病

運動障礙性疾病第97頁

1．舞蹈癥

面部：眉、弄眼、噘嘴、吐舌、扮鬼臉上肢：各關(guān)節(jié)交替伸屈、內(nèi)收下肢：步態(tài)顛簸精神擔(dān)心時加重，睡眠時消失能夠是全身性，也能夠是一側(cè)較重，主要累及面部和肢體遠端臨床表現(xiàn)

第三節(jié)小舞蹈病

運動障礙性疾病第98頁舞蹈癥常在發(fā)病2-4周內(nèi)加重，3-6月內(nèi)自發(fā)緩解約20%患兒會復(fù)發(fā)，通常發(fā)生在2年內(nèi)少數(shù)在首次發(fā)病十年后再次出現(xiàn)輕微舞蹈癥2．肌張力低下和肌無力擠奶婦手法或盈虧征臨床表現(xiàn)

第三節(jié)小舞蹈病

運動障礙性疾病第99頁3．精神障礙

焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)、激惹、注意力下降、偏執(zhí)-強迫行為等，有時出現(xiàn)精神癥狀先于舞蹈癥4．其它

約1/3患兒可伴其它急性風(fēng)濕熱表現(xiàn)，如低熱、關(guān)節(jié)炎、心瓣膜炎、風(fēng)濕結(jié)節(jié)等臨床表現(xiàn)

第三節(jié)小舞蹈病

運動障礙性疾病第100頁

1.血清學(xué)檢驗

白細胞增多，血沉加緊，C反應(yīng)蛋白效價升高，抗鏈球菌溶血素“O”滴度增加因為本病多發(fā)生在鏈球菌感染后2~3個月，甚至6~8個月，故發(fā)生舞蹈樣動作時鏈球菌檢驗常為陰性輔助檢驗第三節(jié)小舞蹈病

運動障礙性疾病第101頁2.咽拭子培養(yǎng)

可檢出A組溶血型鏈球菌3.腦電圖

腦電圖為輕度彌漫性慢波活動，無特異性輔助檢驗第三節(jié)小舞蹈病

運動障礙性疾病第102頁4.影像學(xué)檢驗

CT顯示尾狀核區(qū)低密度灶及水腫MRI顯示尾狀核、殼核、蒼白球增大，T2加權(quán)像信號增強，隨臨床好轉(zhuǎn)而消退輔助檢驗第三節(jié)小舞蹈病

運動障礙性疾病第103頁兒童或青少年起病有風(fēng)濕熱或鏈球菌感染史亞急性或急性起病舞蹈癥伴肌張力低下、肌無力或/和精神癥狀合并其它風(fēng)濕熱表現(xiàn)及自限性病程可深入支持診療診斷第三節(jié)小舞蹈病

運動障礙性疾病第104頁少年型亨廷頓病神經(jīng)棘紅細胞增多癥肝豆狀核變性各種原因（藥品、感染、腦缺氧、核黃疸）引發(fā)癥狀性舞蹈病抽動癥扭轉(zhuǎn)痙攣判別診療第三節(jié)小舞蹈病

運動障礙性疾病第105頁1.對癥治療硫必利奮乃靜

氯丙嗪氟哌啶醇易誘發(fā)錐體外系副作用，一旦發(fā)生，需降低劑量治療

多巴胺受體拮抗劑第三節(jié)小舞蹈病

運動障礙性疾病第106頁多巴胺耗竭劑:利血平丁苯那嗪增加GABA含量藥品:丙戊酸鈉苯二氮卓類藥:地西泮氯硝西泮硝西泮治療

第三節(jié)小舞蹈病

運動障礙性疾病第107頁2.對因治療青霉素80萬單位肌注，2次/日，1~2周為一療程；以后可給予長期有效青霉素120萬單位肌注，每個月1次。不能使用青霉素，可改用其它鏈球菌敏感抗菌素在確診本病后，不論病癥輕重，均需應(yīng)用抗鏈球菌治療，目標在于最大程度地預(yù)防或降低小舞蹈病復(fù)發(fā)及防止心肌炎、心瓣膜病發(fā)生治療

第三節(jié)小舞蹈病

運動障礙性疾病第108頁3.免疫療法理論上免疫療法可能有效：糖皮質(zhì)激素、血漿置換、免疫球蛋白靜脈注射治療本病可縮短病程與減輕癥狀治療

第三節(jié)小舞蹈病

運動障礙性疾病第109頁本病為自限性，即使不經(jīng)治療，3-6個月后也可自行緩解，適當治療可縮短病程，約1/4患兒可復(fù)發(fā)預(yù)后

第三節(jié)小舞蹈病

運動障礙性疾病第110頁第四節(jié)亨廷頓病Huntingtondisease,HD運動障礙性疾病第111頁亨廷頓病(Huntingtondisease,HD)又稱：亨廷頓舞蹈病慢性進行性舞蹈病遺傳性舞蹈病是一個常染色體顯性遺傳基底節(jié)和大腦皮質(zhì)變性疾病第四節(jié)亨廷頓病

概述

運動障礙性疾病第112頁臨床特征舞蹈癥精神異常癡呆概述

第四節(jié)亨廷頓病

運動障礙性疾病第113頁在Huntingtin內(nèi)，(CAG)n重復(fù)編碼一段長多聚谷氨酰胺功能區(qū)，故認為本病可能因為取得一個毒性功效所致本病致病基因IT15位于4p16.3，基因表示產(chǎn)物為約含3,144個氨基酸多肽，命名為Huntingtin，在IT15基因5‘端編碼區(qū)內(nèi)三核苷酸(CAG)重復(fù)序列拷貝數(shù)異常增多拷貝數(shù)越多，發(fā)病年紀越早，臨床癥狀越重病因及發(fā)病機制

第四節(jié)亨廷頓病

運動障礙性疾病第114頁病變部位紋狀體大腦皮質(zhì)齒狀核黑質(zhì)視丘、視丘下核病理/生化改變

第四節(jié)亨廷頓病

運動障礙性疾病第115頁大腦皮質(zhì)皮質(zhì)萎縮尤其是第3、5和6層神經(jīng)節(jié)細胞喪失，合并膠質(zhì)細胞增生病理/生化改變

尾狀核、殼核神經(jīng)元大量變性、丟失第四節(jié)亨廷頓病

運動障礙性疾病第116頁生化改變

γ-氨基丁酸、乙酰膽堿及其合成酶多巴胺神經(jīng)調(diào)質(zhì)腦啡肽、P物質(zhì)生長抑素和神經(jīng)肽Y增加

紋狀體傳出神經(jīng)元中：

病理/生化改變

第四節(jié)亨廷頓病

運動障礙性疾病第117頁起病隱襲，遲緩進展，無性別差異絕大多數(shù)有陽性家族史早發(fā)覺象本病好發(fā)于30-50歲5%-10%患者發(fā)病于兒童和青少年10%在老年發(fā)病患者連續(xù)后代中有發(fā)病提前傾向，父系遺傳早現(xiàn)現(xiàn)象更顯著

臨床表現(xiàn)

第四節(jié)亨廷頓病

運動障礙性疾病第118頁1.錐體外系癥狀全身性，程度輕重不一經(jīng)典表現(xiàn)為手指彈鋼琴樣動作和面部怪異表情，累及軀干可產(chǎn)生舞蹈樣步態(tài)，可合并手足徐動及投擲癥伴隨病情進展，舞蹈樣不自主運動可逐步減輕，而肌張力障礙及動作遲緩、肌強直、姿勢不穩(wěn)等帕金森綜合征漸趨顯著以舞蹈樣不自主運動最常見臨床表現(xiàn)

第四節(jié)亨廷頓病

運動障礙性疾病第119頁2.精神障礙及癡呆精神障礙癡呆情感、性格人格改變行為異常注意力減退、記憶力降低認知障礙及智能減退呈進展性加重臨床表現(xiàn)

第四節(jié)亨廷頓病

運動障礙性疾病第120頁3.其它快速眼球運動（掃視）常受損伴癲癇發(fā)作體重顯著下降睡眠和/或性功效障礙常見晚期出現(xiàn)構(gòu)音障礙和吞咽困難臨床表現(xiàn)

第四節(jié)亨廷頓病

運動障礙性疾病第121頁

基因檢測

CAG重復(fù)序列拷貝數(shù)增加，大于40含有診療價值該檢測若結(jié)合臨床特異性高、價值大，幾乎全部病例可經(jīng)過該方法確診電生理檢驗

腦電圖呈彌漫性異常，但無特異性輔助檢驗第四節(jié)亨廷頓病

運動障礙性疾病第122頁影像學(xué)檢驗CT及MRI顯示大腦皮質(zhì)和尾狀核萎縮，腦室擴大；MRI

T2加權(quán)像示殼核信號增強MR波譜（MRS）示大腦皮質(zhì)及基底節(jié)乳酸水平增高18F氟-脫氧葡萄糖PET檢測顯示尾狀核、殼核代謝顯著降低輔助檢驗第四節(jié)亨廷頓病

運動障礙性疾病第123頁發(fā)病年紀慢性進行性舞蹈樣動作精神癥狀和癡呆結(jié)合家族史基因檢測可確診，可發(fā)覺臨床前期病例診斷第四節(jié)亨廷頓病

運動障礙性疾病第124頁小舞蹈病良性遺傳性舞蹈病發(fā)作性舞蹈手足徐動癥老年性舞蹈病肝豆狀核變性遲發(fā)性運動障礙棘狀紅細胞增多癥并發(fā)舞蹈癥判別診療第四節(jié)亨廷頓病

運動障礙性疾病第125頁當前無有效治療多巴胺受體阻滯劑：氟哌啶醇等中樞多巴胺耗竭劑：丁苯那嗪補充中樞γ-氨基丁酸或乙酰膽堿藥品：普通療效不佳舞蹈癥狀可選?。褐委?/p>

第四節(jié)亨廷頓病

運動障礙性疾病第126頁本病病程約10~25年，平均19年最終常因吞咽困難，營養(yǎng)不良，活動障礙，臥床不起，發(fā)生并發(fā)癥而死亡確診患者家族應(yīng)給予必要遺傳咨詢，注意發(fā)掘臨床下病例，應(yīng)勸說其不要生育，防止產(chǎn)出患兒預(yù)后及預(yù)防第四節(jié)亨廷頓病

運動障礙性疾病第127頁第五節(jié)肌張力障礙 dystonia運動障礙性疾病第128頁病因部位肌張力障礙是是一個不自主、連續(xù)性肌肉收縮引發(fā)扭曲、重復(fù)運動或姿勢異常綜合征原發(fā)性和繼發(fā)性不足、節(jié)段性、多灶型、偏身性、全身性第五節(jié)肌張力障礙

概述

運動障礙性疾病第129頁第五節(jié)肌張力障礙

局灶型focaldystonia即單一部位肌群受累，如眼瞼痙攣、書寫痙攣、痙攣性構(gòu)音障礙、痙攣性斜頸等節(jié)段型segmentaldystonia兩個或兩個以上相鄰部位肌群受累，如Meige綜合征（眼、口和下頜），一側(cè)上肢加頸部，雙側(cè)下肢等多灶型multifocaldystonia兩個以上非相鄰部位肌群受累概述

運動障礙性疾病第130頁第五節(jié)肌張力障礙

偏身型hemidystonia半側(cè)身體受累，普通都是繼發(fā)性肌張力障礙，常為對側(cè)半球、尤其是基底節(jié)損害所致

全身型generalizeddystonia下肢與其它任何節(jié)段型肌張力障礙組合，如扭轉(zhuǎn)痙攣概述

運動障礙性疾病第131頁原發(fā)性肌張力障礙多為散發(fā)，少數(shù)有家族史，呈常染色體顯性或隱性遺傳，或X染色體連鎖遺傳最多見于7～15歲兒童或少年第五節(jié)肌張力障礙

病因及發(fā)病機制

運動障礙性疾病第132頁DYT1基因突變常染色體顯性遺傳原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣定位在9q32-34，外顯率為30%～50%GCH-1基因突變多巴反應(yīng)性肌張力障礙第五節(jié)肌張力障礙

病因及發(fā)病機制

運動障礙性疾病第133頁X-連鎖隱性遺傳肌張力障礙-帕金森綜合征

常染色體顯性遺傳

家族性不足肌張力障礙第五節(jié)肌張力障礙

病因及發(fā)病機制

運動障礙性疾病第134頁繼發(fā)性肌張力障礙感染、變性病、中毒、代謝障礙、腦血管病、外傷、腫瘤、藥品指有明確病因肌張力障礙，病變部位包含紋狀體、丘腦、藍斑、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等處第五節(jié)肌張力障礙

病因及發(fā)病機制

運動障礙性疾病第135頁發(fā)病機制不明：曾報道腦內(nèi)一些部位去甲腎上腺素、多巴胺和5-羥色胺等遞質(zhì)濃度異常?？赡艽嬖陬~葉運動皮層興奮抑制通路異常，而造成皮層感覺運動整合功效障礙第五節(jié)肌張力障礙

病因及發(fā)病機制

運動障礙性疾病第136頁原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣病理學(xué)特征隨原發(fā)病不一樣而異非特異性病理改變，包含殼核、丘腦及尾狀核小神經(jīng)元變性死亡，基底節(jié)脂質(zhì)及脂色素增多第五節(jié)肌張力障礙

病理運動障礙性疾病第137頁1.扭轉(zhuǎn)痙攣torsionspasm是指全身性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙又稱畸形性肌張力障礙，臨床上以四肢、軀干甚至全身猛烈而不隨意扭轉(zhuǎn)運動和姿勢異常為特征按病因可分為原發(fā)性繼發(fā)性第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

運動障礙性疾病第138頁各種年紀均可發(fā)病成年起病者兒童起病者有陽性家族史，癥狀常從一側(cè)或兩側(cè)下肢開始，逐步進展至廣泛不自主扭轉(zhuǎn)運動和姿勢異常，造成嚴重功效障礙多為散發(fā)，癥狀常從上肢或軀干開始，大約20%患者最終可發(fā)展為全身性肌張力障礙，普通不會嚴重致殘第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

運動障礙性疾病第139頁特征早期表現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)下肢輕度運動障礙，足呈內(nèi)翻跖曲，行走時足跟不能著地，隨即出現(xiàn)軀干和四肢發(fā)生不自主扭轉(zhuǎn)運動以軀干為軸扭轉(zhuǎn)或螺旋樣運動第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

運動障礙性疾病第140頁頸肌受累痙攣性斜頸面肌受累擠眉弄眼、牽嘴歪舌、舌伸縮扭動肌張力在扭轉(zhuǎn)運動時增高，扭轉(zhuǎn)運動停頓后則轉(zhuǎn)為正?；驕p低自主運動或精神擔(dān)心時扭轉(zhuǎn)痙攣加重，睡眠時完全消失第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

運動障礙性疾病第141頁常染色體顯性遺傳者家族組員中，可有多個同病組員或有各種頓挫型不足癥狀，且多自上肢開始，可長久局限于起病部位，即使進展成全身型，癥狀亦較輕微第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

運動障礙性疾病第142頁①眼瞼痙攣②眼瞼痙攣合并口-下頜肌張力障礙③口-下頜肌張力障礙2.Meige綜合征

第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

運動障礙性疾病第143頁眼瞼痙攣臨床上主要累及眼肌和口、下頜部肌肉眼肌受累者表現(xiàn)為眼瞼刺激感、眼干、羞明和瞬目頻繁，后發(fā)展成不自主眼瞼閉合，痙攣可連續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘多數(shù)為雙眼，少數(shù)由單眼起病，漸及雙眼，影響讀書、行走、甚至造成功效性“失明”眼瞼痙攣常在精神擔(dān)心、強光照射、閱讀、注視時加重，在講話、唱歌、張口、咀嚼、笑時減輕，睡眠時消失第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

運動障礙性疾病第144頁口-下頜肌張力障礙：表現(xiàn)為張口閉口、撇嘴、咧嘴、縮唇、伸舌扭舌、呲牙、咬牙等嚴重者可使下頜脫臼，牙齒磨損以至脫落，撕裂牙齦，咬掉舌和下唇，影響發(fā)聲和吞咽痙攣常由講話、咀嚼觸發(fā)，觸摸下巴、壓迫頦下部等可獲減輕，睡眠時消失第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

運動障礙性疾病第145頁3.痙攣性斜頸spasmodictorticollis

多見于30-50歲，也可發(fā)生于兒童或老年人，男女百分比為1：2早期表現(xiàn)為周期性頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動或前傾、后仰，后期頭常固定于某一異常姿勢因以胸鎖乳突肌、斜方肌為主頸部肌群陣發(fā)性不自主收縮，引發(fā)頭向一側(cè)扭轉(zhuǎn)或陣攣性傾斜受累肌肉常有痛感，亦可見肌肉肥大，可因情緒激動而加重，手托下頜、面部或枕部時減輕，睡眠時消失第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

運動障礙性疾病第146頁4.手足徐動癥athetosis指痙癥或易變性痙攣，是肢體遠端為主遲緩彎曲蠕動樣不自主運動極遲緩手足徐動造成姿勢異常頗與扭轉(zhuǎn)痙攣相同，后者主要侵犯肢體近端、頸肌和軀干肌，經(jīng)典表現(xiàn)以軀干為軸扭轉(zhuǎn)第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

運動障礙性疾病第147頁5.書寫痙攣和其它職業(yè)性痙攣

指在執(zhí)行書寫、彈鋼琴、打字等職業(yè)動作時手和前臂出現(xiàn)肌張力障礙和異常姿勢，患者常不得不用另一只手替換，而做與此無關(guān)其它動作時則為正常第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

運動障礙性疾病第148頁本病多于兒童期發(fā)病，女性多見，男：女之比1：2~4遲緩起病，通常首發(fā)于下肢，表現(xiàn)為上肢或下肢肌張力障礙和異常姿勢或步態(tài)，步態(tài)表現(xiàn)為腿僵直、足屈曲或外翻，嚴重者可累及頸部肌張力障礙亦可合并運動遲緩、齒輪樣肌強直、姿勢反射障礙等帕金森綜合征之表現(xiàn)第五節(jié)肌張力障礙

6.多巴反應(yīng)性肌張力障礙(DRD)臨床表現(xiàn)

運動障礙性疾病第149頁癥狀含有晝間波動，普通在早晨或午后癥狀輕微，運動后或晚間加重。此種現(xiàn)象隨年紀增大會變得不顯著，普通在起病后20年內(nèi)病情進展顯著，20~30年趨于緩解，至40年病情幾乎穩(wěn)定對小劑量左旋多巴有戲劇性和持久性反應(yīng)是其顯著臨床特征長久服用左旋多巴無需增加劑量，且不會出現(xiàn)左旋多巴運動并發(fā)癥第五節(jié)肌張力障礙

6.多巴反應(yīng)性肌張力障礙(DRD)臨床表現(xiàn)

運動障礙性疾病第150頁表現(xiàn)為突然出現(xiàn)且重復(fù)發(fā)作運動障礙（可有肌張力障礙型或舞蹈手足徐動癥型），發(fā)作間期正常。依據(jù)病因、誘發(fā)原因、臨床癥狀、發(fā)作時間將發(fā)作性運動障礙分成4類：第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

7.發(fā)作性運動障礙

運動障礙性疾病第151頁第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

7.發(fā)作性運動障礙

①發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙(PKD，DYT9)：突然從靜止到運動或改變運動形式誘發(fā)②發(fā)作性過分運動誘發(fā)性運動障礙(PED)：在長時間運動后發(fā)生，如跑步、游泳等③發(fā)作性非運動誘發(fā)性運動障礙(PNKD，DYT8)：自發(fā)發(fā)生，或可因飲用酒、茶、咖啡或饑餓、疲勞等誘發(fā)④睡眠誘發(fā)性發(fā)作性運動障礙（PHD）：在睡眠中發(fā)生運動障礙性疾病第152頁頭顱CT或MRI（排除腦部器質(zhì)性損害），頸部MRI（排除脊髓病變所致頸部肌張力障礙）血細胞涂片（排除神經(jīng)-棘紅細胞增多癥）代謝篩查（排除遺傳性代謝疾病）、銅代謝測定裂隙燈檢驗（排除Wilson病）。對兒童期起病扭轉(zhuǎn)痙攣可行DYT1基因突變檢測第五節(jié)肌張力障礙

輔助檢驗對疑患繼發(fā)性肌張力障礙者可給予以下輔助檢驗：運動障礙性疾病第153頁病史不自主運動和/或異常姿勢特征性表現(xiàn)癥狀和部位等

，診療通常不難

第五節(jié)肌張力障礙

診斷運動障礙性疾病第154頁原發(fā)性肌張力障礙除可伴有震顫外，普通無其它陽性神經(jīng)癥狀和體征繼發(fā)性肌張力障礙篩查伎倆包含：頭顱CT或MRI，頸部MRI、血細胞涂片、代謝篩查、銅代謝測定及裂隙燈檢驗對兒童期起病扭轉(zhuǎn)痙攣還可進行DYT1基因突變篩查明確肌張力障礙診療后要盡可能尋找病因第五節(jié)肌張力障礙

判別診療運動障礙性疾病第155頁僵人綜合征舞蹈癥

1.扭轉(zhuǎn)痙攣不自主運動速度快、運動模式變幻莫測、無連續(xù)性姿勢異常，并伴肌張力降低發(fā)作性軀干肌和四肢近端肌擔(dān)心、僵硬和強直，而面肌和肢體遠端肌常不受累，僵硬可顯著限制患者主動運動，且常伴有疼痛不自主運動速度慢、運動模式相對固定、有連續(xù)性姿勢異常，并伴肌張力增高

第五節(jié)肌張力障礙

判別診療運動障礙性疾病第156頁

2.痙攣斜頸癥狀性斜頸斜頸姿勢常固定不變，感覺性刺激不能使其減輕，運動也不會使其加重，同時能檢出對應(yīng)體征，與肌張力障礙不一樣第五節(jié)肌張力障礙

判別診療運動障礙性疾病第157頁3.Meige綜合征面肌痙攣下頜錯位咬合顳下關(guān)節(jié)綜合征神經(jīng)癥第五節(jié)肌張力障礙

判別診療運動障礙性疾病第158頁藥品局部注射A型肉毒素(botulinumtoxinA)外科治療第五節(jié)肌張力障礙

治療

運動障礙性疾病第159頁局灶型或節(jié)段型肌張力障礙：首選局部注射A型肉毒素全身性肌張力障礙：宜采取口服藥品加選擇性局部注射A型肉毒素藥品或A型肉毒素治療無效嚴重病例可考慮外科治療繼發(fā)性肌張力障礙患者需同時治療原發(fā)病。第五節(jié)肌張力障礙

治療

運動障礙性疾病第160頁藥品治療抗膽堿能藥苯海索20~30mg/日，分3~4次口服，可能控制癥狀地西泮2.5~5mg、硝西泮5~7.5mg或氯硝西泮1～2mg，3次/日氟哌啶醇、酚噻嗪類或丁苯那嗪左旋多巴對一個特發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣變異型有戲劇性效果巴氯芬和卡馬西平第五節(jié)肌張力障礙

治療

運動障礙性疾病第161頁注射A型肉毒素

局部注射療效較佳，注射部位選擇痙攣最嚴重肌肉或肌電圖顯示顯著異常放電肌群。劑量應(yīng)個體化，療效可維持3-6個月，重復(fù)注射有效第五節(jié)肌張力障礙

治療

運動障礙性疾病第162頁手術(shù)外周手術(shù)丘腦損毀術(shù)腦深部電刺激術(shù)對嚴重痙攣性斜頸患者可行副神經(jīng)和上頸段神經(jīng)根切斷術(shù)，部分病例可緩解癥狀，但可復(fù)發(fā)對一些偏側(cè)及全身性肌張力障礙可能有效第五節(jié)肌張力障礙

治療

運動障礙性疾病第163頁第六節(jié)其它運動障礙性疾病運動障礙性疾病第164頁特發(fā)性震顫(essentialtremor，ET)又稱原發(fā)性震顫，是以震顫為惟一表現(xiàn)常見運動障礙性疾病，1/3患者有陽性家族史，呈常染色體顯性遺傳一、特發(fā)性震顫

概述

運動障礙性疾病第165頁發(fā)病機制和病理改變均未明了：當前已判定了三個基因位點，分別位于3q13(ETM1)、2p22-25(ETM2)和6p23(ETM3)一、特發(fā)性震顫

發(fā)病機制

運動障礙性疾病第166頁隱匿起病，遲緩進展，也可長久緩解可見于任何年紀，但多見于40歲以上中、老年人震顫是惟一的臨床癥狀一、特發(fā)性震顫

臨床表現(xiàn)

運動障礙性疾病第167頁往往見于一側(cè)上肢或雙上肢，頭部也常累及，下肢較少受累震顫頻率為6-12Hz部分患者飲酒后震顫可暫時減輕，情緒激動或擔(dān)心、疲勞、嚴寒等可使震顫加重姿勢性震顫動作性震顫主要表現(xiàn)為一、特發(fā)性震顫

臨床表現(xiàn)

運動障礙性疾病第168頁出現(xiàn)姿勢性和/或動作性震顫，飲酒后震顫減輕，有陽性家族史，不伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)考慮ET可能性判別診療：注意與帕金森病、甲亢等判別

一、特發(fā)性震顫

診療及判別診療運動障礙性疾病第169頁一線用藥為普萘洛爾、撲癇酮假如單一藥品不能有效控制震顫，可考慮兩藥適用