外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座

SSI基本概念SSI發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)原因SSI預(yù)防策略外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第1頁(yè)SSI變遷在Lister于19世紀(jì)中葉引入手術(shù)抗菌標(biāo)準(zhǔn)之前，大部分手術(shù)均會(huì)發(fā)生感染，而手術(shù)后傷口局部紅、腫、熱、痛，縫線裂開(kāi)，膿性分泌物滲出等則被稱為“傷口感染”美國(guó)疾病控制中心（CDC）為便于院內(nèi)感染全方面調(diào)查，曾將“傷口感染”統(tǒng)一定義為手術(shù)后傷口有膿性分泌物滲出，以區(qū)分非感染引發(fā)局部紅、腫、熱、痛等1992年美國(guó)CDC更新“傷口感染”定義，提出“手術(shù)部位感染（SSI）”概念，以區(qū)分手術(shù)切口感染和創(chuàng)傷性傷口感染外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第2頁(yè)切口淺層組織SSI

器官/腔隙SSISkinHypodermisDeepsofttissues

(fasciasandmuscle)Organ/spaceSuperficialincisionalwoundDeepincisionalwoundOrgan/space切口深層組織SSI

SSI分類外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第3頁(yè)

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生感染，僅累及切口皮膚及皮下組織，并最少符合下述條件之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物2．從切口淺層組織液體或組織中培養(yǎng)出病原體3．最少有以下感染癥狀或體征之一：疼痛、局部腫脹、發(fā)紅或發(fā)燒。切口淺層組織SSI外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第4頁(yè)

指感染發(fā)生于術(shù)后30天或1年以內(nèi)（有些人工植入物），包括到切口深部軟組織（如筋膜和肌層）并符合以下條件之一者：

1.從切口深部流出膿液2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛3.經(jīng)直接檢驗(yàn)、再次手術(shù)或組織病理學(xué)或放射學(xué)檢查發(fā)覺(jué)切口深部組織膿腫或其它感染證據(jù)

切口深層組織SSI外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第5頁(yè)

感染發(fā)生于術(shù)后30天或1年內(nèi)（有些人工植入物），包括除手術(shù)過(guò)程中切口、打開(kāi)過(guò)或操作過(guò)部位以外任何解剖學(xué)部位。另外符合以下條件之一：

1.置入器官/腔隙引流管中有化膿性引流液體2.從器官/腔隙分泌物或組織中培養(yǎng)分離出病原體3.經(jīng)直接檢驗(yàn)、再度手術(shù)、組織病理學(xué)或放射檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有膿腫或感染其它證據(jù)

器官／腔隙SSI*人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第6頁(yè)

外科部位感染占整個(gè)住院病人院內(nèi)感染總數(shù)14－16％院內(nèi)感染第三大原因，僅次于泌尿感染和肺炎38％院內(nèi)感染均與外科部位感染相關(guān)外科部位感染中有2/3是切口感染，其余為臟器或腔隙感染UrinarytractinfectionOtherinfectionsSurgicalsiteinfection14％-16％Pneumonia

OthersWoundinfectionOrgan/spaceinfectionSurgicalsiteinfection38％外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第7頁(yè)美國(guó)國(guó)立院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)(NNIS)系統(tǒng)：

按照危險(xiǎn)分類SSI發(fā)生率04812161986-9019921993199419951996199719981999年SSIs/100手術(shù)低危中低危中高危高危即使外科技術(shù)進(jìn)步顯著降低了外科部位感染，但其總體發(fā)生率依然很高外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第8頁(yè)美國(guó)SSI發(fā)生率美國(guó)每年約進(jìn)行3000萬(wàn)例手術(shù)，其中SSI發(fā)生率約為2%SSI為美國(guó)院內(nèi)感染第二大原因（約占院內(nèi)感染總數(shù)38%）SSI患者死亡率約為非SSI患者2倍，每年因SSI死亡0例以上－WoodsA.Advancesinskinandwoundcare,,18(4):215-20.外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第9頁(yè)

英國(guó)152家醫(yī)院共計(jì)74734例手術(shù)SSI發(fā)生率為4.22%按手術(shù)分類SSI發(fā)生率（1997.10.1-.9.30）英國(guó)SSI發(fā)生率－SurveillanceofSurgicalSiteInfectioninEnglishHospitals1997-外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第10頁(yè)意大利SSI發(fā)生率MoroML,etal.InfectionControlandHospitalEpidemiology,,26:442-8.意大利31家公立醫(yī)院6167例手術(shù)：SSI發(fā)生率為3.3%（SSI各類型所占百分比見(jiàn)下列圖）外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第11頁(yè)中國(guó)SSI發(fā)生率對(duì)我國(guó)193所醫(yī)院調(diào)查顯示：總院內(nèi)感染率為5.22%，其中SSI是造成院內(nèi)感染第三位原因－吳安華,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.;12(8):561-3.外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第12頁(yè)SSI延長(zhǎng)了術(shù)后住院天數(shù)－YoshinobuSumiyama:SurgeryVol.61No.11999總住院天數(shù)（日）外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第13頁(yè)SSI顯著增加了患者醫(yī)療費(fèi)用7076000080000084000088000090伴有SSI不伴有SSI－

日本臨床外科學(xué)會(huì)（N=11）（N=89）總住院費(fèi)用（日元）外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第14頁(yè)

外科部位感染造成

更長(zhǎng)住院天數(shù)更高醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)護(hù)人員壓力病人滿意度下降外科醫(yī)師必須十分注意SSI預(yù)防外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第15頁(yè)SSI基本概念SSI發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)原因SSI預(yù)防策略外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第16頁(yè)致病菌與SSI致病菌污染手術(shù)部位是SSI必須前提SSI危險(xiǎn)可依據(jù)以下關(guān)系進(jìn)行概括

細(xì)菌污染劑量×毒性患者抵抗力＝SSI危險(xiǎn)造成SSI致病菌各種多樣，各手術(shù)類型和地域之間都有不一樣外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第17頁(yè)SSI致病菌研究（美國(guó)）MangramAJ,etal.InfectionControlandHospitalEpidemiology.1999;20:247-78.1986-1989(N=16,727)1990-1996(N=17,671)***其它致病菌所占百分比均≤4%外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第18頁(yè)SSI致病菌研究（中國(guó)）金黃色

葡萄球菌表皮葡

萄球菌腸球菌大腸

桿菌銅綠假

單胞菌腸桿

菌屬克雷伯菌屬白色

念珠菌非白色

念珠菌占分離菌株%全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)搜集2971株分離菌－吳安華,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,,15(2):210-2.外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第19頁(yè)抗生素應(yīng)用針對(duì)可能SSI致病菌使用抗生素進(jìn)行預(yù)防，將更有效地降低SSI發(fā)生率盡管抗生素已常規(guī)應(yīng)用，SSI仍含有較高發(fā)生率，是手術(shù)所必須面正確現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)細(xì)菌感染不是SSI發(fā)病唯一原因，僅使用抗生素?zé)o法徹底處理SSI外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第20頁(yè)SSI發(fā)病機(jī)制新觀點(diǎn)傷口被細(xì)菌感染需要每克組織上有10萬(wàn)個(gè)細(xì)菌但在異物或壞死組織存在情況下,每克組織只需200個(gè)細(xì)菌即可造成感染200個(gè)細(xì)菌＋傷口感染＝異物或壞死組織異物或壞死組織遠(yuǎn)比細(xì)菌危險(xiǎn)外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第21頁(yè)SSI危險(xiǎn)原因研究－PessauxP,etal.ArchSurg,,138:314-24.4178例腹部手術(shù)（非結(jié)直腸）患者SSI危險(xiǎn)原因分析：術(shù)前存在皮膚

膿腫或壞死術(shù)后腹部引流癌癥手術(shù)術(shù)后抗凝治療OR消化道存在縫線

或腸道吻合口必須重視圍手術(shù)期處理外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第22頁(yè)SSI危險(xiǎn)程度與手術(shù)類型相關(guān)SSI發(fā)生率（％）普通外科手術(shù)預(yù)防SSI十分主要外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第23頁(yè)嚴(yán)金燕,等.臨床軍醫(yī)雜志,,30(4):39-41.國(guó)內(nèi)37242例住院手術(shù)病人SSI危險(xiǎn)原因分析手術(shù)時(shí)間是SSI主要危險(xiǎn)原因外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第24頁(yè)－吳睿,等.中國(guó)感染控制雜志,,4(4):329-30.手術(shù)操作熟練程度與SSI親密相關(guān)外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第25頁(yè)外科醫(yī)生必須做到：技術(shù)精益求精重視縫合材料提議手術(shù)選取組織相容性好，可吸收縫合材料：抗菌薇喬－胃腸手術(shù)PDSII－關(guān)腹

預(yù)防SSI關(guān)鍵外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第26頁(yè)SSI基本概念SSI發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)原因SSI預(yù)防策略外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第27頁(yè)完善術(shù)前準(zhǔn)備擇期手術(shù)前，假如存在手術(shù)部位以外感染，應(yīng)盡可能待此感染治愈后再行手術(shù)必要腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持糾正營(yíng)養(yǎng)不良充分控制糖尿病病人血糖水平，尤其防止術(shù)前高血糖勉勵(lì)患者戒煙外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第28頁(yè)備皮－WoodsA.Advancesinskinandwoundcare,,18(4):215-20.－SeropianR,ReynoldsBM.AmJSurg.1971;121(3):251-4.SSI發(fā)生率(%)術(shù)前馬上剃毛術(shù)前24小時(shí)內(nèi)剃毛術(shù)前24小時(shí)前剃毛

假如毛發(fā)并不位于切口部位或周圍，不影響手術(shù)，則無(wú)需去除如確需剃除，術(shù)前馬上剃毛能更有效地降低了SSI發(fā)生危險(xiǎn)外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第29頁(yè)預(yù)防性使用抗生素預(yù)防性使用抗生素有效地降低了SSI發(fā)生率－GottrupF.EWMAJournal,,5(2):11-5.切口類型SSI發(fā)生率常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素后清潔切口1－2%

<2%清潔－污染切口6－9%3.3%污染切口13－20%6.4%感染切口40%7.1%外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第30頁(yè)正確把握應(yīng)用抗生素時(shí)機(jī)

2847例擇期清潔和清潔-污染手術(shù)前瞻性研究顯示：早期應(yīng)用（術(shù)前2-24小時(shí)）：3.8%術(shù)后應(yīng)用（術(shù)后3-24小時(shí)）：3.3%圍手術(shù)期（術(shù)后3小時(shí)內(nèi)）：1.4%

術(shù)前應(yīng)用（術(shù)前2小時(shí)內(nèi)）：0.6%

－Classen,etal.NEJM,1992,326:281-6.外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第31頁(yè)

正確認(rèn)識(shí)抗生素作用正確應(yīng)用抗生素預(yù)防能夠?qū)SI發(fā)生率降低5倍應(yīng)該視為輔助預(yù)防策略抗生素不能替換精細(xì)手術(shù)操作應(yīng)該僅在術(shù)前短期應(yīng)用抗生素外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第32頁(yè)重視外科手術(shù)技巧輕柔地對(duì)待組織確保有效止血盡可能降低失活組織和異物防止意外探入空腔臟器在手術(shù)部位毀滅死腔正確選取引流物和縫線外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第33頁(yè)嫻熟手術(shù)操作有利于降低組織損傷有利于降低異物殘留縫線焦化組織壞死碎屑有利于縮短手術(shù)時(shí)間有利于降低術(shù)中輸血外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第34頁(yè)引流問(wèn)題正確把握外科引流適應(yīng)證慎重對(duì)待“預(yù)防性引流”

無(wú)須要引流可增加SSI風(fēng)險(xiǎn)必須放置引流時(shí)，應(yīng)在遠(yuǎn)離手術(shù)切口部位另行戳口放置引流經(jīng)過(guò)手術(shù)切口放置引流會(huì)增加SSI風(fēng)險(xiǎn)

應(yīng)盡早拔除引流物外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第35頁(yè)肝癌肝切除術(shù)后不放引流精細(xì)肝切除技術(shù)處理好主要管道系統(tǒng)肝斷面縫扎徹底不留死腔

我們90年代中后期以來(lái)行包含大肝癌或巨大肝癌在內(nèi)肝切除者基本未放置引流，術(shù)后無(wú)一例發(fā)生大出血、膽漏、嚴(yán)重腹腔感染等技術(shù)確保優(yōu)勢(shì)降低繼發(fā)性腹腔感染防止加重低蛋白血癥方便術(shù)后護(hù)理及治療

外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第36頁(yè)肝斷面處理間斷交鎖褥式縫合間斷對(duì)口縫合外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第37頁(yè)黃漢福，孤立性巨大肝癌14×14cm，0.65Kg未放置引流外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第38頁(yè)唐三平男40歲廣東人22cm×18×17cm2.0kg門靜脈、肝靜脈癌栓右肝巨大肝癌未放置引流外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第39頁(yè)姚育禮男66歲福州人孤立性巨大肝癌中肝葉切除22×17×14cm，2.1kg未放置引流外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第40頁(yè)理想手術(shù)縫線通用性（能適合用于任何外科手術(shù)）無(wú)菌性、無(wú)電解性、無(wú)過(guò)敏性及無(wú)致癌性易于操作，打結(jié)時(shí)不致松開(kāi)，縫線本身不致磨損或裂開(kāi)組織反應(yīng)輕微，不利于細(xì)菌生長(zhǎng)不會(huì)在組織內(nèi)收縮縫合目標(biāo)到達(dá)后，能被吸收而僅引發(fā)輕微反應(yīng)外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第41頁(yè)抗菌薇喬縫線

降低傷口縫合處細(xì)菌污染數(shù)量

降低外科部位感染風(fēng)險(xiǎn)世界上第一個(gè)也是唯一一個(gè)含有抗菌功效縫線外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第42頁(yè)

絲線更易造成SSI絲線可增加SSI風(fēng)險(xiǎn)

一克組織上細(xì)菌總量超出105時(shí)，發(fā)生外科部位感染風(fēng)險(xiǎn)才會(huì)顯著增高但在絲線存在情況下，只要每克組織上有100個(gè)金葡菌即可造成感染絲線特征促使SSI發(fā)生永久異物動(dòng)物蛋白非常親水異物反應(yīng)為細(xì)菌繁殖提供營(yíng)養(yǎng)潮濕環(huán)境使細(xì)菌繁殖更加快外科部位感染的分析和預(yù)防專家講座第43頁(yè)

胃腸手術(shù)使用絲線與可吸收線

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