肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座

肺炎和肺膿腫

肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)第一節(jié)肺炎概述第三節(jié)葡萄球菌肺炎第二節(jié)肺炎球菌肺炎第四節(jié)革蘭陰性桿菌肺炎第五節(jié)軍團(tuán)菌肺炎第七節(jié)肺膿腫第六節(jié)肺炎支原體肺炎肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第2頁(yè)

肺炎概述肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第3頁(yè)肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)炎癥，可由病原微生物、理化原因、免疫損傷、過(guò)敏及藥品所致。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)肺炎，也是最常見(jiàn)感染性疾病之一。近年來(lái)，盡管應(yīng)用強(qiáng)力抗生素和有效疫苗，肺炎總病死率不再降低，甚至有所上升。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第4頁(yè)【流行病學(xué)】20世紀(jì)90年代歐美國(guó)家小區(qū)取得性肺炎和醫(yī)院取得性肺炎年發(fā)病率分別約為12/1000人口和5～10/l000住院患者．近年發(fā)病率有增加趨勢(shì)。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第5頁(yè)肺炎病死率門(mén)診患者<1％～5％，住院患者平均為12％，入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)者約40％。發(fā)病率和病死率高原因與社會(huì)人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功效低下相關(guān)。亦與病原體變遷及診療困難、醫(yī)院取得性肺炎發(fā)病率增加、細(xì)菌耐藥性增加和部分人群貧困化加劇等相關(guān)。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第6頁(yè)【病因、發(fā)病機(jī)制和病理】正常呼吸道防御機(jī)制使氣管隆凸以下呼吸道保持無(wú)菌。是否發(fā)生肺炎決定于病原體和宿主原因。病原體數(shù)量多，毒力強(qiáng)和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第7頁(yè)肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)病原體可經(jīng)過(guò)以下路徑引發(fā)小區(qū)取得性肺炎：①空氣吸入；②血流播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌誤吸。醫(yī)院取得性肺炎還可經(jīng)過(guò)誤吸胃腸道定植菌(胃食管反流)和經(jīng)過(guò)人工氣道吸入環(huán)境中致病菌引發(fā)。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第9頁(yè)病原體直接抵達(dá)下呼吸道，孳生繁殖，引發(fā)肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤(rùn)。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌等可引發(fā)肺組織壞死性病變易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺結(jié)構(gòu)與功效均可恢復(fù)。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第10頁(yè)【分類(lèi)】肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類(lèi)。

一、解剖分類(lèi)(一)大葉性(肺泡性)肺炎病原體先在肺泡引發(fā)炎癥，經(jīng)肺泡間孔(Cohn孔)向其它肺泡擴(kuò)散，致使部分或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。經(jīng)典者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示肺葉或肺段實(shí)變陰影。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第11頁(yè)大葉性肺炎

肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第12頁(yè)

(二)小葉性(支氣管性)肺炎病原體經(jīng)支氣管入侵，引發(fā)細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡炎癥，常繼發(fā)于其它疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張，上呼吸道病毒感染以及長(zhǎng)久臥床危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌等。支氣管腔內(nèi)有分泌物，故?？陕劶皾裥粤_音，無(wú)實(shí)變體征。X線顯示為沿肺紋理分布不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而含糊，無(wú)實(shí)變征象。肺下葉常受累。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第13頁(yè)支氣管肺炎

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(三）間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主炎癥，可由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或卡氏肺囊蟲(chóng)等引發(fā)。累及支氣管壁及其周?chē)M織，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間質(zhì)，呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部不規(guī)則條索狀陰影，從肺門(mén)向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第15頁(yè)間質(zhì)性肺炎肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第16頁(yè)二、病因分類(lèi)

1．細(xì)菌性肺炎可分為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。2．非經(jīng)典病原體所致肺炎如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第17頁(yè)3．病毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。

4．真菌性肺炎如白念珠菌、曲霉、放線菌等。

5．其它病原體所致肺炎如立克次體(如Q熱立克次體)、弓形蟲(chóng)(如鼠弓形蟲(chóng))、原蟲(chóng)(如卡氏肺囊蟲(chóng))、寄生蟲(chóng)(如肺包蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)、肺血吸蟲(chóng))等。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第18頁(yè)6．理化原因所致肺炎如放射性損傷引發(fā)放射性肺炎，胃酸吸入引發(fā)化學(xué)性肺炎，對(duì)吸入或內(nèi)源性脂類(lèi)物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)類(lèi)脂性肺炎等。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第19頁(yè)三、患病環(huán)境分類(lèi)因?yàn)榧?xì)菌學(xué)檢驗(yàn)陽(yáng)性率低，培養(yǎng)結(jié)果滯后，病因分類(lèi)在臨床上應(yīng)用較為困難，按肺炎取得環(huán)境分成兩類(lèi)，有利于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第20頁(yè)(一)小區(qū)取得性肺炎(communityacquired．pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第21頁(yè)其臨床診療依據(jù)是：①新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。②發(fā)燒。③肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音。④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X線檢驗(yàn)顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第22頁(yè)X線胸片常呈節(jié)段性或小片狀含糊影，部位不定，以下葉多見(jiàn)。WBC改變不定，能夠升高、正常或降低，但中性粒細(xì)胞大都升高并常見(jiàn)中毒顆粒。部分病人可沒(méi)有上呼吸道癥狀，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰伴全身中毒癥狀，如頭痛、倦怠、胃納不佳甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉。普通預(yù)后很好，并發(fā)癥較少。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第23頁(yè)以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診療。常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非經(jīng)典病原體。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第24頁(yè)(二)醫(yī)院取得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)亦稱(chēng)醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomiapneumonia，NP)，是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院(包含老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生肺炎。其臨床診療依據(jù)與CAP相同，但其臨床表現(xiàn)、試驗(yàn)室和影像學(xué)所見(jiàn)對(duì)HAP診療特異性甚低，尤其應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥品性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等判別。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第25頁(yè)有感染高危原因患者常見(jiàn)病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等；有感染高危原因患者為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌等。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第26頁(yè)

診療標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生肺炎前最少住院48小時(shí)以上；②肺炎癥狀和體征出現(xiàn)于出院后8天內(nèi)；③患病前最少48小時(shí)，天天在醫(yī)院停留數(shù)小時(shí)門(mén)診患者或住院患者探視者；④因肺部炎癥而住院，經(jīng)治療一度好轉(zhuǎn)，但以后再現(xiàn)發(fā)燒及肺炎癥狀，體征更顯著，白血球再度升高，胸部X線檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)新出現(xiàn)浸潤(rùn)影；⑤痰培養(yǎng)連續(xù)2次分離出相同病原菌。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第27頁(yè)【臨床表現(xiàn)】細(xì)菌性肺炎癥狀改變較大，可輕可重，決定于病原體和宿主狀態(tài)。常見(jiàn)癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)燒。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第28頁(yè)早期肺部體征無(wú)顯著異常;重癥患者可有呼吸頻率增快。鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺。肺實(shí)變時(shí)有經(jīng)典體征，如叩診濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性羅音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，呼吸音減弱。肺部革蘭陰性桿菌感染共同點(diǎn)在于肺實(shí)變或病變?nèi)诤?，組織壞死后輕易形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉；若涉及胸膜，可引發(fā)胸膜滲液或膿胸。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第29頁(yè)【診療與判別診療】肺炎診療程序包含：

一、確定肺炎診療首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)分開(kāi)來(lái)。呼吸道感染即使有咳嗽、咳痰和發(fā)燒等癥狀，但各有其特點(diǎn)，上下呼吸道感染無(wú)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，胸部X線檢驗(yàn)可判別。其次，必須把肺炎與其它類(lèi)似肺炎疾病區(qū)分開(kāi)來(lái)。肺炎常需與以下疾病判別：肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第30頁(yè)

(一)肺結(jié)核肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無(wú)力、體重減輕、失眠、心悸等。X線胸片見(jiàn)病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻。消散遲緩，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。普通抗菌藥品治療無(wú)效。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第31頁(yè)(二)肺癌多無(wú)急性感染中毒癥狀，有時(shí)痰中帶血絲。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中發(fā)覺(jué)癌細(xì)胞能夠確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨顯著，或可見(jiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)過(guò)抗生素治療后肺部炎癥不易消散，或暫時(shí)消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎，應(yīng)親密隨訪，對(duì)其中有吸煙史及年紀(jì)較大患者，更需加以注意，必要時(shí)深入作CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢驗(yàn)，以免貽誤診療。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第32頁(yè)(三)急性肺膿腫早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相同。但伴隨病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫特征。X線顯示膿腔及氣液平，易與肺炎相判別。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第33頁(yè)

(四)肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓危險(xiǎn)原因，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較顯著,頸靜脈充盈;X線胸片示區(qū)域性肺紋理降低，有時(shí)可見(jiàn)尖端指向肺門(mén)楔形陰影，動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ?jiàn)低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣／灌注掃描和MRI等檢驗(yàn)可幫助進(jìn)行判別。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第34頁(yè)

(五)非感染性肺部浸潤(rùn)還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥和肺血管炎等。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第35頁(yè)

二、評(píng)定嚴(yán)重程度假如肺炎診療成立，評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度對(duì)于決定在門(mén)診或入院治療甚或ICU治療至關(guān)主要。肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要原因：局部炎癥程度、肺部炎癥播散和全身炎癥反應(yīng)程度。除此之外，患者如有以下危險(xiǎn)原因會(huì)增加肺炎嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)：肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第36頁(yè)

(一)病史年紀(jì)>65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)原因，如COPD、糖尿病、慢性心、腎功效不全、慢性肝??；一年內(nèi)住過(guò)院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長(zhǎng)久嗜酒或營(yíng)養(yǎng)不良。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第37頁(yè)

(二)體征呼吸頻率>30次／分；脈搏≥120次／分；血壓<90／60mmHg；體溫≥40℃或≤35℃；意識(shí)障礙；存在肺外感染病灶如腦膜炎，甚至敗血癥(感染中毒癥)。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第38頁(yè)(三)試驗(yàn)室和影像學(xué)異常血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109/L或<4×109/L。或中性粒細(xì)胞計(jì)<1×109/L；呼吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg、：PaO2／FiO2(吸入氧百分比)<300，或PaCO2>50mmHg；血肌酐>106μmol/L或血尿素氮>7.1mrml/L；血紅蛋白<90g/L或血細(xì)胞比容<0.30;血漿白蛋白<25g/L；肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第39頁(yè)感染中毒癥或彌散性血管內(nèi)凝血證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間和部分激活凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)、血小板降低；X線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶快速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第40頁(yè)重癥肺炎:需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、氣體交換惡化伴高碳酸血癥或連續(xù)低氧血癥)循環(huán)支持(血流動(dòng)力學(xué)障礙、外周低灌注)需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療(肺炎引發(fā)感染中毒癥或基礎(chǔ)疾病所致其它器官功效障礙)。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第41頁(yè)我國(guó)制訂重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)以下：①意識(shí)障礙；②呼吸頻率>30次／分；③PaO2<60mmHg、PaO2／FiO2<300，需行機(jī)械通氣治療；④血壓<90／60mmHg；⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50％；⑥少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰竭需要透析治療。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第42頁(yè)三、確定病原體

1、影響原因：上呼吸道粘膜正常菌群；應(yīng)用抗生素后可影響細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。2、采集注意：在采集呼吸道培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)盡可能在抗生素應(yīng)用前采集，防止污染。及時(shí)送檢。3、慣用獲取標(biāo)本方法有：肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第43頁(yè)

(一)痰痰標(biāo)本采集方便，是最慣用下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。室溫下采集后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞:白細(xì)胞<1:2.5，可作為污染相對(duì)較少“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離致病菌或條件致病菌濃度≥l04cfu/ml，可認(rèn)為是肺炎致病菌；≤104cfu/ml，則為污染菌；介于二者之間，提議重復(fù)痰培養(yǎng)；如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105～106cfu/d，兩次以上，也可認(rèn)為是致病菌。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第44頁(yè)(二)經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引：受口咽部細(xì)菌污染機(jī)會(huì)較咳痰為少，如吸引物細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥105cfu/ml可認(rèn)為是感染病原菌，低于此濃度者則多為污染菌。(三)防污染樣本毛刷(PSB)：如細(xì)菌濃度≥103cfu/ml，可認(rèn)為是感染病原體。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第45頁(yè)

(四)支氣管肺泡灌洗(BAL)：如細(xì)菌濃度≥104cfu／ml，防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度≥103cfu／ml，可認(rèn)為是致病菌。

(五)經(jīng)皮細(xì)針抽吸(PFNA)：

這種方法敏感性和特異性很好，但因?yàn)槭莿?chuàng)傷性檢驗(yàn)，輕易引發(fā)并發(fā)癥，如氣胸、出血等，應(yīng)慎用。臨床普通用于反抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或其它檢驗(yàn)不能確定者。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第46頁(yè)

(六)血和胸腔積液培養(yǎng)：肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌，可確定為肺炎病原菌。如僅血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不能用其它原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染等解釋?zhuān)囵B(yǎng)細(xì)菌也可認(rèn)為是肺炎病原菌。胸腔積液培養(yǎng)細(xì)菌可認(rèn)為是肺炎致病菌。因?yàn)檠蛐厍环e液標(biāo)本采集均經(jīng)過(guò)皮膚，故其結(jié)果需排除操作過(guò)程中皮膚細(xì)菌污染。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第47頁(yè)

早期抗菌藥品治療指導(dǎo)可依據(jù)肺炎是小區(qū)或醫(yī)院取得來(lái)預(yù)計(jì)可能病原體類(lèi)型，發(fā)生在住院早期醫(yī)院取得性肺炎病原體與小區(qū)取得性肺炎基本相同。也可依據(jù)各種肺炎臨床特征和放射學(xué)特征預(yù)計(jì)可能病原體見(jiàn)表2—3一l(P31)。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第48頁(yè)【治療】抗感染治療是肺炎治療最主要步驟。經(jīng)驗(yàn)性治療:主要依據(jù)當(dāng)?shù)赜?、本單位肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能病原體抗生素；抗病原體治療:依據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感抗生素。依據(jù)患者年紀(jì)、有沒(méi)有基礎(chǔ)疾病、是否有誤吸、住普通病房還是重癥監(jiān)護(hù)病房、住院時(shí)間長(zhǎng)短和肺炎嚴(yán)重程度等，選擇抗生素和給藥路徑。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第49頁(yè)青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病小區(qū)取得性肺炎患者，慣用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、青霉素類(lèi)、第一代頭孢菌素和喹諾酮類(lèi)等。老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院小區(qū)取得性肺炎，慣用第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類(lèi)，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)。醫(yī)院取得性肺炎慣用第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類(lèi)或碳青霉烯類(lèi)。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第50頁(yè)重癥肺炎治療首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥品，足量、聯(lián)適用藥。小區(qū)取得性肺炎慣用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)合第三代頭孢菌素，或聯(lián)合廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)；青霉素過(guò)敏者用喹諾酮類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)。醫(yī)院取得性肺炎可用喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類(lèi)、廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)任何一個(gè)，必要時(shí)可聯(lián)合萬(wàn)古霉素。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第51頁(yè)抗生素治療后48～72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療有效表現(xiàn)為體溫下降、癥狀改進(jìn)、白細(xì)胞逐步降低或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收較遲。用藥72小時(shí)后癥狀無(wú)改進(jìn)。主要原因可能為：①藥品未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥；②特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等；③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效宿主原因(如免疫抑制)；④非感染性疾病誤診為肺炎；⑤藥品熱。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第52頁(yè)【預(yù)防】加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。降低危險(xiǎn)原因如吸煙、酗酒。年紀(jì)大于65歲者可注射流感疫苗。對(duì)年紀(jì)大于65歲或不足65歲但有心血管病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者(如HIV感染、腎衰竭、器官移植受者等)可注射肺炎疫苗。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第53頁(yè)肺炎鏈球菌肺炎肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第54頁(yè)

肺炎球菌肺炎(pneumococcalpneumonia)是由肺炎鏈球菌所引發(fā)急性肺泡炎癥，占小區(qū)取得性肺炎首位。好發(fā)于健康青壯年；臨床特征為突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛和血痰，近年來(lái)以輕癥和不經(jīng)典者較多見(jiàn)。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第55頁(yè)[病因和發(fā)病機(jī)制]肺炎球菌為革蘭陽(yáng)性球菌，可單個(gè)、成對(duì)或短鏈狀排列，所以又稱(chēng)為肺炎雙球菌或肺炎鏈球菌。其菌體外有莢膜，不產(chǎn)生毒素，不引發(fā)原發(fā)性組織壞死或形成空洞，其致病力是因?yàn)楹懈叻肿佣嗵求w莢膜對(duì)組織侵襲作用。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第56頁(yè)依據(jù)莢膜多糖抗原性質(zhì)不一樣，可分為86個(gè)血清型，成人致病菌多屬1-9及12型，兒童中以6、14、19及23型多見(jiàn)，其中第3型毒力最強(qiáng)，?？芍聡?yán)重肺炎，偶可造成肺組織壞死和形成空洞。大約40％-70％健康人鼻咽部有肺炎鏈球菌寄生，但只有在機(jī)體免疫力降低時(shí)，有毒力肺炎鏈球菌才可入侵肺內(nèi)而發(fā)病。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第57頁(yè)

上呼吸道病毒感染→支氣管粘膜受損→影響纖毛運(yùn)動(dòng)→細(xì)菌侵入肺部而造成感染。冬春季呼吸道病毒感染流行時(shí)最易發(fā)生肺炎，另外受寒、淋雨、醉酒、勞累、吸入有害氣體或心力衰竭、長(zhǎng)久臥床、全身麻醉術(shù)后、鎮(zhèn)靜藥過(guò)量等均可成為肺炎誘因。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第58頁(yè)[病理]一、充血期于發(fā)病后第1-2天，侵入肺泡細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，引發(fā)肺泡充血水腫及少許漿液滲出，并經(jīng)肺泡間孔向鄰近蔓延。二、紅色肝樣變期約第3-4天，肺泡內(nèi)充滿滲出纖維蛋白、中性粒細(xì)胞，進(jìn)行吞噬活動(dòng)，同時(shí)大量紅細(xì)胞充滿肺泡腔而使患病肺葉或肺段實(shí)變，外觀呈暗紅色。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第59頁(yè)三、灰色肝樣變期約在第5天充血開(kāi)始緩解，實(shí)變更為顯著，肺泡內(nèi)充滿大量白細(xì)胞、纖維蛋白、死菌和細(xì)胞碎片，肺組織由紅色轉(zhuǎn)為灰黃色，此期為炎癥發(fā)展最高峰。四、消散期第7-12天肺泡內(nèi)纖維蛋白被中性粒細(xì)胞釋放纖維蛋白酶溶解，由淋巴和血液吸收，部分經(jīng)氣道咳出，細(xì)菌和細(xì)胞碎片被巨噬細(xì)胞吞噬，肺泡重新充氣。因?yàn)榉窝祖溓蚓丛斐煞谓M織化膿壞死，故在病變消散后不留痕跡。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第60頁(yè)

上述病變往往相互重合，因早期應(yīng)用抗菌藥品治療使經(jīng)典病理分期已少見(jiàn)；因病變始于外周肺泡，不經(jīng)過(guò)支氣管擴(kuò)散，故葉間分界清楚，并易累及胸膜。普通病程7-12天。老人及嬰幼兒感染該菌也可表現(xiàn)支氣管肺炎。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第61頁(yè)[臨床表現(xiàn)]多數(shù)病人發(fā)病前有受涼、淋雨、疲勞、病毒感染等誘因，大部分有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第62頁(yè)一、癥狀

(一)全身癥狀

起病急驟，寒戰(zhàn)，高熱，體溫可在數(shù)小時(shí)上升至39~40°C，多呈稽留熱，伴有全身酸痛、疲乏無(wú)力。部分病人有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，在下葉涉及膈胸膜時(shí)可有上腹痛，少數(shù)病人疼痛猛烈類(lèi)似急腹癥。嚴(yán)重者可出現(xiàn)神志含糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第63頁(yè)(二)呼吸系統(tǒng)癥狀

主要為咳嗽、咳痰和胸痛。初起為干咳或伴有少許粘液痰，2-3天后常有鐵銹色痰，在第4-5天轉(zhuǎn)為粘液膿性痰，至消散期有較多量稀薄淡黃色痰。胸膜受累可有胸痛，常為刺痛，咳嗽、深呼吸時(shí)加重，患側(cè)臥位時(shí)減輕。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第64頁(yè)二、體征病人呈急性熱病容，面頰緋紅，皮膚灼熱、干燥，呼吸困難，病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺，約1/3病人出現(xiàn)口鼻周?chē)鷨渭儼捳?。有敗血癥者皮膚、粘膜可出現(xiàn)出血點(diǎn)，鞏膜黃染。累及腦膜可有頸抵抗及出現(xiàn)病理反射。心率增快，有時(shí)心律不齊。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第65頁(yè)肺部早期僅有輕度叩診濁音，呼吸音減弱；實(shí)變期有經(jīng)典體征如叩診濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)及病理性支氣管呼吸音等；消散期可聞及濕羅音。胸膜受累可聞及胸膜摩擦音。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第66頁(yè)

因?yàn)榭咕幤吩缙趹?yīng)用，上述經(jīng)典癥狀、體征當(dāng)前已不多見(jiàn)，部分病人尤其是老年人常缺乏呼吸道癥狀而僅有消化道或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)注意判別。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第67頁(yè)[并發(fā)癥]一、感染性休克是因?yàn)閲?yán)重毒血癥或菌血癥所致微循環(huán)障礙而引發(fā)休克，病人表現(xiàn)四肢濕冷、發(fā)紺、血壓下降，心率增快、少尿、意識(shí)障礙、煩躁不安、譫妄甚至昏迷，血?dú)夥治隹捎泻粑詨A中毒及代謝性酸中毒，常稱(chēng)之為中毒型或休克型肺炎。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第68頁(yè)二、滲出性胸膜炎部分病人可伴發(fā)纖維素性胸膜炎，少許胸水隨病情好轉(zhuǎn)自行吸收，胸水量多時(shí)需抽液；個(gè)別病人繼發(fā)其它化膿菌感染而并發(fā)膿胸。三、中毒性心肌炎出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯甚至心力衰竭。四、中毒性腦病可出現(xiàn)頭痛、譫妄、幻覺(jué)、昏迷、驚厥等，伴腦膜刺激征。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第69頁(yè)[試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)]

一、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高可達(dá)(10-30)×109/L，分類(lèi)中性粒細(xì)胞在80％以上，可有核左移或胞漿內(nèi)中毒顆粒。老年病人有時(shí)白細(xì)胞總數(shù)不高，但中性粒細(xì)胞百分比仍增高。

二、痰痰標(biāo)本送檢應(yīng)注意器皿潔凈無(wú)菌，在漱口后取深部咳出黃色或鐵銹色痰，最好在用藥之前采集，防止污染。痰涂片可見(jiàn)成正確革蘭染色陽(yáng)性球菌，細(xì)菌培養(yǎng)為肺炎鏈球菌。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第70頁(yè)

三、血培養(yǎng)有20％重癥肺炎血培養(yǎng)陽(yáng)性，為菌血癥所致。

四、血?dú)夥治黾把瘷z驗(yàn)可有低氧血癥和酸堿平衡失調(diào)。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第71頁(yè)五、X線檢驗(yàn)在充血期僅有肺紋理增重，或在病變?nèi)~或段出現(xiàn)淡薄、均勻陰影；實(shí)變期病變部位有大片均勻致密陰影，常以葉間胸膜為界，邊界清楚；消散期陰影密度逐步減低，透亮度逐步增加，展現(xiàn)大小不等小片狀陰影，隨即出現(xiàn)條索狀陰影。2-3周后陰影完全吸收。極少數(shù)病人陰影消散不全可演變?yōu)闄C(jī)化性肺炎。還可有肋膈角變鈍及少許胸腔積液。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第72頁(yè)[診療和判別診療]肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第73頁(yè)一、診療**診療關(guān)鍵點(diǎn)：①有受涼、淋雨或上呼吸道感染等誘因；②急性起病，高熱、寒戰(zhàn)；③咳嗽、咳鐵銹色痰或粘液膿性痰、氣急、胸痛；④具備肺實(shí)變體征或有水泡音；⑤x線可見(jiàn)葉、段性均勻大片密度增高陰影；⑥白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞百分比增高；⑦血或痰培養(yǎng)出肺炎鏈球菌可確診，早期應(yīng)用抗菌藥品可影響細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第74頁(yè)二、判別診療(一)其它感染性肺炎

金黃色葡萄球菌肺炎臨床表現(xiàn)重，痰量較多且為膿性，可因敗血癥而伴有多發(fā)遷徙性膿腫，x線表現(xiàn)常伴有單個(gè)或多個(gè)膿腫。革蘭陰性桿菌肺炎常發(fā)生于老年、慢性疾病病人，多數(shù)為院內(nèi)感染。病毒或支原體肺炎病情通常較輕，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常無(wú)顯著增高。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第75頁(yè)

(二)急性肺膿腫早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相同，但伴隨病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰，x線顯示膿腔及液平面。致病菌多為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌或其它革蘭陰性桿菌、厭氧菌，病程長(zhǎng)，完全吸收需8周以上。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第76頁(yè)

(三)肺結(jié)核

浸潤(rùn)型肺結(jié)核與輕型肺炎癥狀相同，但前者起病遲緩，全身癥狀如高熱不顯著，x線表現(xiàn)多在肺尖。干酪性肺炎也可表現(xiàn)高熱、乏力等癥狀，但病程較長(zhǎng)，x線顯示在高密度陰影中可見(jiàn)不規(guī)則多個(gè)空洞或?qū)?cè)播散病灶，痰細(xì)菌檢驗(yàn)可找到抗酸桿菌，抗感染治療無(wú)效。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第77頁(yè)

(四)支氣管肺病

少數(shù)周?chē)头伟﹛線影像與肺炎相同，但通常無(wú)顯著急性感染中毒癥狀，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中發(fā)覺(jué)癌細(xì)胞能夠確診。中心型肺癌伴發(fā)阻塞性肺炎呈葉段分布，其特征為有效抗菌藥品治療后肺部炎癥不消散，或消散后重復(fù)出現(xiàn)，伴肺門(mén)影增大，應(yīng)行CT、纖維支氣管鏡、痰脫落細(xì)胞等檢驗(yàn)確診。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第78頁(yè)

(五)其它疾病

不經(jīng)典肺炎如以胸痛為主病人常需與急性心肌梗死、肺栓塞判別。急性心肌梗死心電圖可有演變過(guò)程，心肌酶增高。肺栓塞常有深靜脈血栓形成基礎(chǔ)，呼吸困難、咯血較多見(jiàn)，極少出現(xiàn)口角皰疹。下葉肺炎炎癥涉及膈肌而表現(xiàn)猛烈上腹痛，需與急腹癥判別。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第79頁(yè)[治療]一、普通治療

臥床休息，多飲水，每日l(shuí)～2L,確有失水者可輸液，保持尿比重在1.020以下，血清鈉保持在145mmol／L以下。嚴(yán)密觀察生命體征改變，及早發(fā)覺(jué)休克指征。物理降溫為主，如酒精擦浴、冰袋冷敷等。呼吸困難及發(fā)紺顯著者鼻導(dǎo)管吸氧。猛烈胸痛者，可用少許鎮(zhèn)痛藥。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第80頁(yè)有刺激性干咳者可給予可待因15~30mg口服，痰多用祛痰劑如氯化銨、鹽酸氨溴索15-30mg口服或靜脈滴注，一日2-3次。若有顯著麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲和胃腸減壓，直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西泮5mg或水合氯醛1～1.5g，禁用抑制呼吸鎮(zhèn)靜藥。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第81頁(yè)

二、抗菌素治療

輕癥可用青霉素G80萬(wàn)U肌內(nèi)注射，q8h。重癥可給400萬(wàn)U靜滴，Bid，或改用第一、二代頭孢菌素，如頭孢唑啉鈉2-3g靜滴，Bid。對(duì)青霉素過(guò)敏者，輕癥可用紅霉素0.5g口服，q6h，或1.5g/d靜滴；亦可用潔霉素或氟喹諾酮類(lèi)藥品治療。若抗菌藥品選擇合理，普通用藥3天開(kāi)始退熱，退熱3天即可停頓靜脈用藥改為口服，至血常規(guī)恢復(fù)正常、臨床癥狀顯著改進(jìn)停藥。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第82頁(yè)肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第83頁(yè)

三、休克型肺炎治療

休克型肺炎是以微循環(huán)功效嚴(yán)重障礙為主要表現(xiàn)重癥肺炎，是由感染造成毒血癥直接損害微循環(huán)功效及損害心肌而使心輸出量降低所造成休克。常于發(fā)病后2-3天出現(xiàn)休克，部分病人無(wú)發(fā)燒、咳嗽等而突然發(fā)生休克。病原菌多為肺炎鏈球菌。

治療標(biāo)準(zhǔn)為主動(dòng)控制感染和抗休克。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第84頁(yè)

(一)控制感染

致病菌為肺炎球菌時(shí)應(yīng)加大青霉素G用量至1000萬(wàn)U/d，或用第一代頭孢菌素。對(duì)病因不明嚴(yán)重感染，應(yīng)首選足量有效廣譜殺菌藥品，并需聯(lián)適用藥，如第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)藥品，待病原菌明確后再適當(dāng)調(diào)整。均應(yīng)靜脈給藥。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第85頁(yè)(二)抗休克治療1．?dāng)U容藥品包含膠體液和晶體液。膠體液首選低分子右旋糖酐，可提升血漿膠體滲透壓，拮抗血漿外滲，從而擴(kuò)充血容量，同時(shí)還可降低血液粘滯度，疏通微循環(huán)，預(yù)防DIC。為盡快擴(kuò)容常以較快速度靜滴500ml，有腎功效不全或出血傾向者慎用。羥乙基淀粉(代血漿)也可提升血容量。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第86頁(yè)晶體液宜選取碳酸氫鈉林格液或乳酸鈉林格液等平衡鹽液，因其所含離子濃度更靠近生理水平，可提升細(xì)胞外液容量而且能夠部分糾正酸中毒。補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)是先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，依據(jù)液體出入量及電解質(zhì)指標(biāo)維持水電解質(zhì)平衡。擴(kuò)容治療要求到達(dá)病人神志轉(zhuǎn)清，口唇紅潤(rùn)、肢端溫暖、發(fā)紺消失，收縮壓>90mmHg，脈壓差>30mmHg，脈搏＜100次/min，尿量>30ml/h。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第87頁(yè)

2．血管活性藥品

同時(shí)，另一靜脈通路加用血管活性藥品以幫助恢復(fù)血壓，確保主要器官血液供給。臨床慣用多巴胺加間羥胺，每l00ml液體中各10-30mg，15-20滴/min靜滴，使收縮壓維持在90-100mmHg。在補(bǔ)足血容量情況下，亦可應(yīng)用抗膽堿能藥品以改進(jìn)微循環(huán)，如山莨菪堿(654-2)10-20mg靜滴，一日1次。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第88頁(yè)

3．糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂

監(jiān)測(cè)血鉀、鈉及氯，血?dú)夥治龌駽02CP，發(fā)覺(jué)紊亂及時(shí)糾正。有顯著代謝性酸中毒時(shí)，應(yīng)給予5％碳酸氫鈉200ml靜脈滴注，然后依據(jù)血?dú)夥治龌駽02CP測(cè)定值酌情用藥。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第89頁(yè)4．糖皮質(zhì)激素

有利于緩解中毒癥狀，改進(jìn)病情及回升血壓，可在有效抗菌藥品使用前提下短期應(yīng)用，如氫化可松100-200mg或地塞米松5-10mg靜滴，一日1次，重癥休克可加大劑量。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第90頁(yè)

5．維護(hù)主要臟器功效

休克型肺炎常因心肌缺氧、酸中毒等或因輸液不妥而引發(fā)心功效不全，故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心功效，必要時(shí)給予快速?gòu)?qiáng)心劑、能量合劑等。要注意防治ARDS、腎功效不全及DIC等并發(fā)癥。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第91頁(yè)

四、并發(fā)癥處理若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。連續(xù)發(fā)燒其它原因還有耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)或混合細(xì)菌感染、藥品熱或并存其它疾病。腫瘤或異物阻塞支氣管時(shí)，經(jīng)治療后肺炎雖可消散，但阻塞原因未除，肺炎可再次出現(xiàn)。約10％～20%肺炎球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液，應(yīng)酌情取胸液檢驗(yàn)以確定其性質(zhì)。若治療不妥，約5％并發(fā)膿胸，應(yīng)主動(dòng)排膿引流。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第92頁(yè)[預(yù)后]本病通常預(yù)后好，但存在以下原因則預(yù)后較差，如年老體弱，原有心、肺、肝、腎及代謝疾病基礎(chǔ)者，體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高者及免疫缺點(diǎn)者，病變廣泛、多葉受累者，嚴(yán)重并發(fā)癥如伴感染性休克者。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第93頁(yè)第三節(jié)葡萄球菌肺炎StaphylococcalPneumonia肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第94頁(yè)是由葡萄球菌引發(fā)急性肺化膿性感染病情較重、常發(fā)生于機(jī)體免疫功效低下或缺點(diǎn)者血源性肺膿腫膿腫可破潰而引發(fā)氣胸、膿胸、膿氣胸特點(diǎn)肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第95頁(yè)

葡萄球菌革蘭染色陽(yáng)性球菌致病物質(zhì)有酶和毒素：溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素等。葡萄球菌致病力用血漿凝固酶來(lái)測(cè)定病因肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第96頁(yè)

化膿、壞死傾向大易涉及胸膜，引發(fā)各種并發(fā)癥易形成肺氣囊腫病理肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第97頁(yè)臨床表現(xiàn)起病急、高熱、寒戰(zhàn)等全身毒血癥表現(xiàn)。咳嗽、咳膿血痰、胸痛等。院內(nèi)感染者起病較隱襲、體溫逐步上升、膿痰。嚴(yán)重者可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第98頁(yè)胸部X線檢驗(yàn)炎癥浸潤(rùn)影或?qū)嵶冴幱俺史稳~或肺段分布陰影易變性，一處炎癥浸潤(rùn)消失而另處出現(xiàn)新病灶，或由小變大片狀陰影可伴有空洞及液平2～4周病變消失、偶留少許條索陰影或紋理多肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第99頁(yè)胸部X線及CT檢驗(yàn)肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第100頁(yè)治療青霉素：大劑量1000-萬(wàn)U/d對(duì)耐青霉素葡萄球菌：半合成青霉素或頭孢菌素+氨基糖苷類(lèi)MRSA感染用萬(wàn)古霉素1～2g/d重度混合感染者選取三代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)利福平、磷霉素、紅霉素返回目錄肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第101頁(yè)第四節(jié)革蘭陰性桿菌肺炎肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第102頁(yè)是由肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌等引發(fā)急性肺部炎癥多見(jiàn)于老年、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管肺疾病及全身衰竭患者院內(nèi)取得性肺炎主要致病菌產(chǎn)生超廣譜酶特點(diǎn)肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第103頁(yè)最常見(jiàn)為肺炎克雷白桿菌又稱(chēng)肺炎桿菌革蘭染色陰性桿菌、兼性厭氧、有莢膜是人體呼吸道及腸道定植菌為條件致病菌吸入口咽部帶菌分泌物感染病因肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第104頁(yè)病理病灶中滲出液粘稠而重、常使葉間裂下墜。肺泡壁破壞和纖維組織增生肺組織壞死、空洞、膿腫形成胸膜或心包腔內(nèi)有滲出或膿性積液肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第105頁(yè)起病急、高熱、全身衰竭甚至休克咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難克雷白桿菌：痰由血液和粘液混合成磚紅色、鐵銹色痰、痰帶血、咯血

綠膿桿菌：黃膿痰或經(jīng)典翠綠色痰急性病容、發(fā)紺、休克、黃疸肺部啰音肺實(shí)變體征臨床表現(xiàn)肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第106頁(yè)血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多、核左移痰培養(yǎng)胸部X線：肺大葉實(shí)變、小葉浸潤(rùn)、膿腫形成，可累及多個(gè)肺葉，大葉實(shí)變位于右上葉時(shí)，葉間裂呈弧形下墜輔助檢驗(yàn)肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第107頁(yè)臨床表現(xiàn)缺乏特異性磚紅色痰或翠綠色痰等經(jīng)典體征少見(jiàn)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)是唯一依據(jù)診斷肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第108頁(yè)治療氨基糖苷類(lèi):阿米卡星或妥布霉素、慶大霉素頭孢菌素：頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢西丁哌拉西林、替卡西林頭孢他啶、頭孢哌酮鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松氟喹諾酮類(lèi)、泰能、氨曲南返回目錄肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第109頁(yè)第五節(jié)軍團(tuán)菌肺炎LegionairesPneumnia肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第110頁(yè)是由革蘭染色陰性嗜肺軍團(tuán)桿菌引發(fā)一個(gè)以肺炎為主全身性疾病。起病急、病情兇險(xiǎn)、機(jī)會(huì)感染病死率高。肺部病變可表現(xiàn)為化膿性支氣管炎、大葉性肺炎伴有小膿腫形成。特點(diǎn)肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第111頁(yè)軍團(tuán)菌屬于需氧革蘭陰性桿菌。嗜肺軍團(tuán)菌是引發(fā)軍團(tuán)菌肺炎最主要一個(gè)軍團(tuán)菌存在于水和土壤中，可經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)或霧化吸入呼吸道感染。終年可發(fā)病，夏秋季多見(jiàn)，可散發(fā)或暴發(fā)流行。各年紀(jì)均可發(fā)生，但年老體弱、有慢性病者及免疫功效低下者易患本病。病因肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第112頁(yè)癥狀起病急、疲乏無(wú)力、肌痛、頭痛、畏寒、發(fā)燒咳嗽、咳痰偶見(jiàn)咯血，1/3有胸痛、進(jìn)行性呼吸困難，病情進(jìn)展可發(fā)展成呼吸衰竭。腹痛、腹瀉、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀焦慮、冷淡、神志遲鈍、譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)體征急性熱病容、相對(duì)緩脈、肺部啰音、肺實(shí)變體征肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第113頁(yè)血液檢驗(yàn)血WBC、S%

、Tc

、ESR蛋白尿、血尿、顆粒管型腎功效異常肝功效異常電解質(zhì)異常，尤其是低鈉肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第114頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)痰液、支氣管抽吸物、胸水等作Giemsa染色可查見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)軍團(tuán)桿菌軍團(tuán)菌生長(zhǎng)條件要求嚴(yán)格培養(yǎng)陽(yáng)性率低間接免疫熒光抗體法檢測(cè)前后兩次抗體滴（IgG）度呈4倍增高，分別達(dá)1:128、1:160或更高可診療尿液軍團(tuán)菌可溶性抗原檢測(cè)有較強(qiáng)特異性肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第115頁(yè)胸部X線檢驗(yàn)單側(cè)或雙側(cè)肺泡浸潤(rùn)陰影,繼而肺實(shí)變肺下葉多見(jiàn)肺部陰影吸收較普通肺炎慢，2周開(kāi)始吸收，1～2個(gè)月消散免疫功效低下者可在陰影內(nèi)出現(xiàn)空洞或肺膿腫肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第116頁(yè)治療首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥品紅霉素1～2g/d,分4次口服或靜脈療程為2～3周也可選氟喹諾酮類(lèi)其它有效抗生素包含：利福平、SMZ-TMP、四環(huán)素返回目錄肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第117頁(yè)第六節(jié)肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體所引發(fā)急性呼吸道感染伴肺炎，常同時(shí)有咽炎、支氣管炎占非細(xì)菌性肺炎1/3，各種原因肺炎10%。MycoplasmalPneumonia肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第118頁(yè)特點(diǎn)近年來(lái)發(fā)病有增高趨勢(shì)。常見(jiàn)于5歲以上兒童和青少年，好發(fā)年紀(jì)亦提前。整年均可發(fā)病，冬春嚴(yán)寒季節(jié)多為飛沫傳輸，傳染源為患者及恢復(fù)期帶菌者。肺炎支原體經(jīng)口、鼻分泌物在空氣中傳輸。發(fā)病前2～3天直至病愈數(shù)周皆可在呼吸道分泌物中發(fā)覺(jué)肺炎支原體。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第119頁(yè)癥狀大多起病遲緩，潛伏期1～3周臨床表現(xiàn)各種多樣：頭痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌痛、發(fā)燒、熱型不規(guī)則、熱程2～3周，咳嗽、咳少許痰、胸骨下痛、嚴(yán)重者有呼吸困難、發(fā)紺臨床表現(xiàn)體征

咽充血、鼓膜炎癥、扁桃體滲出、頸淋巴結(jié)觸痛、皮疹肺部有少許干、濕啰音或局部呼吸音減低，亦可有胸腔積液肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第120頁(yè)血液檢驗(yàn)血白細(xì)胞正?；蚵栽龈?、中性粒細(xì)胞增高冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，起病2周后、2/3患者滴度效價(jià)>1：32，逐步升高血清肺炎支原體（IgM）抗體檢測(cè)：相隔2～4周采集兩次血標(biāo)本滴度升高或降低4倍；或滴度連續(xù)≥1：160肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第121頁(yè)胸片

各種形態(tài)浸潤(rùn)影呈節(jié)段性分布、肺下野多見(jiàn)間質(zhì)性肺炎肺門(mén)淋巴結(jié)腫大肺不張胸腔積液通常4～6周才完全吸收肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第122頁(yè)

急性肺部感染含有感冒樣癥狀，陣發(fā)性嗆咳及較輕全身癥狀，無(wú)顯著陽(yáng)性體征X線改變血清冷凝集試驗(yàn)效價(jià)1：32以上，或進(jìn)行性升高痰或咽洗液中分離出肺炎支原體診斷肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第123頁(yè)治療大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素紅霉素2g/d、希舒美0.5g/dQd3d、羅紅霉素0.3g/d、克拉霉素等重癥病例可加用激素肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第124頁(yè)預(yù)后普通病情雖較遷延但有自愈傾向，預(yù)后很好。重癥病例有肺外合并癥者，及時(shí)確診、對(duì)癥處理，仍可獲痊愈。返回目錄肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第125頁(yè)第七節(jié)肺膿腫

LungAbscess肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第126頁(yè)概述肺膿腫是化膿菌感染引發(fā)肺組織炎癥壞死，臨床上以寒戰(zhàn)、高熱，大量膿臭痰為特征。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第127頁(yè)病因及發(fā)病機(jī)制病原菌侵入和機(jī)體防御功效減退是發(fā)生肺膿腫兩個(gè)基本原因。依據(jù)感染路徑可分為吸入性肺膿腫血源性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第128頁(yè)吸入性肺膿腫口腔化膿灶+抵抗力降低→膿性分泌物進(jìn)入下呼吸道→細(xì)菌繁殖→肺組織炎癥壞死→形成肺膿腫。病原菌：多為厭氧菌(80%以上）常為單發(fā)，右多于左，好發(fā)部位與體位相關(guān)發(fā)病機(jī)制肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第129頁(yè)繼發(fā)性肺膿腫一些基礎(chǔ)肺?。褐夤軘U(kuò)張、支氣管囊腫、肺癌、肺結(jié)核空洞、一些細(xì)菌性肺炎支氣管異物堵塞：多見(jiàn)于小兒鄰近器官化膿性病變蔓延至肺：膈下膿腫、腎周膿腫、脊柱旁膿腫、食管破裂等發(fā)病機(jī)制肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第130頁(yè)血源性肺膿腫原發(fā)病灶細(xì)菌栓子→侵入V→右心→肺A→肺小A栓塞→多發(fā)性肺膿腫（肺周?chē)浚┏閮煞瓮庵懿慷喟l(fā)性小膿腫致病菌多為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌發(fā)病機(jī)制肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第131頁(yè)吸入性：在感染物質(zhì)吸入后1周左右，壞死物質(zhì)開(kāi)始液化，形成膿腫，若膿腔與支氣管相通，膿液排出，形成空洞。慢性肺膿腫：急性肺膿腫治療不徹底或支氣管引流不暢（3個(gè)月以上）

膿腔內(nèi)大量壞死組織殘留，腔壁增厚，細(xì)支氣管變形或擴(kuò)張，血管瘤。病理肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第132頁(yè)臨床表現(xiàn)病史：口咽部感染灶+疲勞、受涼史癥狀：畏寒、高熱咳嗽、咳痰：發(fā)病1~2周后，膿腫潰破到支氣管突然咳出大量膿痰，靜置分層胸痛呼吸困難咯血肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第133頁(yè)體征：病變?cè)缙跓o(wú)陽(yáng)性體征或濕啰音病變大而淺表者實(shí)變體征胸膜摩擦音或胸腔積液體征杵狀指（趾）、貧血和消瘦血源性肺膿腫體征多陰性臨床表現(xiàn)肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第134頁(yè)輔助檢驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)（20～30）×109/L，中性粒細(xì)胞在90%以上，核顯著左移，常有毒性顆粒。細(xì)菌學(xué)（痰、血、胸水）X線纖維支氣管鏡檢驗(yàn)：經(jīng)過(guò)活檢、刷檢及細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)獲取病因?qū)W、病原學(xué)診療證據(jù)。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第135頁(yè)左肺上葉單發(fā)肺膿腫輔助檢驗(yàn)肺膿腫早期肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第136頁(yè)空洞形成慢性肺膿腫輔助檢驗(yàn)肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第137頁(yè)輔助檢驗(yàn)血源性肺膿腫肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第138頁(yè)診斷病史對(duì)診療有幫助畏寒、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰、咯血等血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高結(jié)合經(jīng)典X線表現(xiàn)可診療為急性肺膿腫血、痰等培養(yǎng)肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第139頁(yè)判別診療細(xì)菌性肺炎空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染：慢性病、病程長(zhǎng)，結(jié)核中毒癥狀，X線空洞周?chē)袟l索、斑點(diǎn)及結(jié)節(jié)等多形性改變陰影，痰中可查到結(jié)核菌支氣管肺癌：肺CT可見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大、阻塞性肺不張等，纖支鏡下可見(jiàn)支氣管腔有改變，空洞壁厚、偏心、內(nèi)壁凸凹不平，痰中可查到瘤細(xì)胞肺囊腫繼發(fā)感染：無(wú)顯著全身中毒癥狀，呼吸道癥狀輕，X線見(jiàn)空洞壁薄，當(dāng)感染控制、炎癥吸收后可見(jiàn)光滑整齊囊腫壁肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第140頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用有效抗生素主動(dòng)抗菌確切痰液引流手術(shù)治療肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第141頁(yè)治療—抗生素

普通選取青霉素對(duì)青霉素過(guò)敏或不敏感者，可用林可霉素、克林霉素和甲硝唑等藥品抗生素如有效，宜連續(xù)8～12周左右，直至胸片上空洞和炎癥完全消失，或僅有少許穩(wěn)定殘留纖維化。若療效不佳，要注意依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥品敏感試驗(yàn)結(jié)果選取有效抗菌藥品。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第142頁(yè)治療—痰液引流

可縮短病程，提升治愈率。身體情況很好者可采取體位引流排痰。祛痰藥或霧化吸入。有條件可盡早應(yīng)用纖維支氣管鏡沖洗及吸引治療。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第143頁(yè)治療--手術(shù)切除

手術(shù)適應(yīng)證：肺膿腫病程超出3個(gè)月，經(jīng)內(nèi)科治療病變未見(jiàn)顯著吸收，并有重復(fù)感染、咯血者。并發(fā)支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸、沖洗治療效果不佳者。懷疑癌腫阻塞時(shí)。返回目錄肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第144頁(yè)患者文XX，男，25歲，住院號(hào)：282166。因咳嗽，咳痰、發(fā)燒伴胸痛7天于-5-8入院。發(fā)病過(guò)程：患者入院7天前因淋雨后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰為淡黃色膿痰，發(fā)燒39.5度，全身乏力，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生站治療3天無(wú)顯著好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)胸痛來(lái)我院。查體：T39.70CR28次/分。急性病容，神清，精神差，肺部聽(tīng)診左下肺聞及細(xì)濕性羅音。血常規(guī)：WBC29.8x109/L,N86.8%，CRP：70mg/L。病例肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第145頁(yè)X線胸片5月8日入院時(shí)胸片肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第146頁(yè)肺炎？肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第147頁(yè)[概述]

定義：肺膿腫是指由微生物感染造成肺實(shí)質(zhì)局灶性液化壞死性病變。感染壞死性肺炎(有多個(gè)直徑<2cm空洞)各種病原菌高熱、咳嗽、大量膿臭痰X線示含氣液平空洞多發(fā)生于壯年，男多于女肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第148頁(yè)肺膿腫是指肺局部區(qū)域液化性壞死。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第149頁(yè)膿腫特征為壞死肺組織形成空洞?？斩闯錆M膿液（壞死物質(zhì)碎片/液體）或膿液加氣體（空氣）。膿腫內(nèi)容物非常惡臭。膿腫可大可小，可單個(gè)或多發(fā)。膿腫可出現(xiàn)在肺任何部位，依據(jù)不一樣分類(lèi)，有對(duì)應(yīng)好發(fā)部位。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第150頁(yè)[病因和發(fā)病機(jī)理]

病因

病原體感染常為混合感染感染菌與感染路徑、機(jī)體狀態(tài)相關(guān)臨床分型

發(fā)病機(jī)制病程長(zhǎng)短吸入性肺膿腫（aspirationlungabscess）繼發(fā)性肺膿腫（secondarylungabscess）

血源性肺膿腫（hematogenouslungabscess）

急性肺膿腫慢性肺膿腫（遷延3個(gè)月以上不愈合）肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第151頁(yè)

常見(jiàn)病原體厭氧菌（占90%）金黃色葡萄球菌化膿性鏈球菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單胞菌大腸埃希式菌、流感嗜血桿菌肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第152頁(yè)肺膿腫細(xì)菌學(xué)Bartlett.Chest;91:901病原體

總例數(shù)需氧菌

厭氧菌混合菌分離出主要菌群

厭氧菌需氧菌金黃色葡萄球菌大腸埃希菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌

消化鏈球菌核粒梭桿菌

擬桿菌肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第153頁(yè)吸入性肺膿腫意識(shí)障礙、疲勞過(guò)分、鼻竇炎、牙槽膿腫等好發(fā)部位：右側(cè)單發(fā)多見(jiàn)，上葉后段或下葉背段咳嗽反射異常吞咽障礙吸入?yún)捬蹙窝追文撃[醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第154頁(yè)繼發(fā)性肺膿腫細(xì)菌性肺炎支氣管擴(kuò)張支氣管囊腫支氣管肺癌支氣管異物臨近器官化膿性病變(如AIDS)好發(fā)部位：部位不確定，臨近原發(fā)病灶炎癥蔓延肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第155頁(yè)血源性肺膿腫皮膚感染骨髓炎菌血癥菌栓血播，靜脈吸毒者心內(nèi)膜炎好發(fā)部位：兩肺多發(fā)病灶，常發(fā)生于兩肺外周?chē)壊勘砥て咸亚蚓溓蚓?/p>

敗血癥（膿毒血癥）→細(xì)菌、膿毒栓子、栓塞肺小血管→肺膿腫金黃色葡萄球菌肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第156頁(yè)

【病理】肺組織化膿性炎癥、壞死肺膿腫壞死組織液化破潰部分排出膿腔胸膜粘連、膿胸、膿氣胸、支氣管胸膜瘺膿腫吸收/纖維瘢痕小血管炎性栓塞肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第157頁(yè)后期：

破潰到支氣管內(nèi)，形成膿腔空洞、氣液平面，大量膿痰。

近胸膜膿腫：

可發(fā)生不足纖維蛋白性胸膜炎、膿氣胸、支氣管胸膜瘺慢性肺膿腫：

周?chē)?xì)支氣管受累則致變形或擴(kuò)張。血管瘤、肉芽組織形成，重復(fù)咯血肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第158頁(yè)

【臨床表現(xiàn)】

病史多有齒、口咽部感染灶，肺及鄰近器官化膿感染，皮膚感染手術(shù)、受涼、勞累等誘因，有嘔吐、吸入異物病史

由巨大咽囊引發(fā)繼發(fā)性肺炎細(xì)菌性牙周病肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第159頁(yè)癥狀急起畏寒、高熱，咳嗽、粘膿痰，咯血胸痛氣急和全身中毒征狀大量膿痰咳出后體溫下降，但常因治療不妥而重復(fù)；血源性肺膿腫痰量少，但全身膿毒血癥顯著痰液特點(diǎn)：膿臭痰，靜置可分層，每日可達(dá)300~500ml炎癥遷延3個(gè)月以上為慢性肺膿腫，血源性轉(zhuǎn)為慢性少見(jiàn)多發(fā)生于10~14天肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第160頁(yè)體征

肺膿腫實(shí)變體征空甕音胸膜摩擦音胸水征杵狀指

（慢性）肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第161頁(yè).杵狀指病因：是末端血液循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)久障礙結(jié)果杵狀指趾肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第162頁(yè)

【試驗(yàn)室檢驗(yàn)】血象：白血球20.0x109/L~30.0x109/L

，中性白細(xì)胞90%以上，有核左移或中毒性顆粒

痰：大量痰，黃色、膿性?shī)A血留置分層

病原學(xué)：致病菌培養(yǎng)（痰、血）

上層為泡沫樣痰中層為粘液樣成份下層為壞死組織肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第163頁(yè)X線檢驗(yàn)

液氣胸膿胸吸入性肺膿腫：斑片影或大片炎癥陰影及膿腔形成（右肺多見(jiàn)）膿腫吸收肺內(nèi)纖維灶胸膜增厚支氣管胸膜瘺支氣管擴(kuò)張血源性肺膿腫：散在局限炎癥塊或邊緣整齊球形灶，中有小膿腔肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第164頁(yè)影像學(xué)表現(xiàn)5月9日入院后肺部CT肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第165頁(yè)東莞市太平人民醫(yī)院肛腸科肺膿腫肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第166頁(yè)治療后有所吸收肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第167頁(yè)肺膿腫肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第168頁(yè)肺膿腫肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第169頁(yè)血源性肺膿腫普通多先有原發(fā)病灶引發(fā)畏寒、高熱等全身膿毒血癥癥狀。經(jīng)數(shù)日至兩周才出現(xiàn)肺部癥狀，如咳嗽、咳痰等。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第170頁(yè)21歲感染HIV女性，靜脈吸毒史，未使用抗病毒藥品。發(fā)燒、胸痛、咯血1周。血培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌。心內(nèi)膜炎。ChenJ,LYi-Heng.NEnglJMed;355December21肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第171頁(yè)CT/纖維支氣管鏡CT:準(zhǔn)確定位區(qū)分有肺膿腫和有氣液平面不足膿胸，發(fā)覺(jué)小膿腫和葡萄球菌肺炎引發(fā)肺氣囊。支氣管鏡：病原學(xué)診療，病理學(xué)檢查，治療，取異物。吸引流。肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第172頁(yè)診療依據(jù)

病史：

口腔手術(shù)，昏迷嘔吐、異物吸入等急性發(fā)作畏寒、高熱、大量膿臭痰史

X線征象：