股頭無菌性壞死專家講座

股頭無菌性壞死李瑞國股頭無菌性壞死第1頁何謂股頭無菌性壞死？所謂骨壞死就是一些致病原因使骨結構破壞，骨組織營養(yǎng)中止、骨細胞死亡，骨小梁破壞，即發(fā)生骨壞死。壞死是在無菌條件下發(fā)生，幫稱無菌性壞死。發(fā)生股骨頭部位稱股骨頭無菌性壞死，簡稱股骨頭壞死，骨壞死可發(fā)生在人體很部位，而股骨頭壞死發(fā)病最常見，這與股骨頭特殊生理功效和結構親密相關，髖關節(jié)是人體六大關節(jié)中最大球形關節(jié)，它偏心承載，受力復雜，活動范圍廣，應力集中，故股骨頭易壞死。股頭無菌性壞死第2頁股骨頭壞死有哪些致病原因？引發(fā)股骨頭壞死原因很多，大約有40各種，歸納起來分創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。創(chuàng)傷性有股骨頸骨折、髖關節(jié)脫位或髖臼骨折、髖關節(jié)長久慢性累積性損傷等，非創(chuàng)傷性包含：藥源性股骨頭壞死，如激素治療；酒精性股骨頭壞死，病人長久大量飲酒，酒精中毒而致；有些疾病也可合并股骨頭壞死，如：骨質(zhì)疏松、結締組織病、白血病，糖尿病、鐮狀細胞病、柯興氏病、粘多糖病、減壓病、紅斑狼瘡等；另外，髖關節(jié)先天性發(fā)育不良，腦血栓后遺癥，腰間盤突出癥，妊娠末期等，骨內(nèi)應力和骨外應力改變，也能造成股骨頭壞死。股頭無菌性壞死第3頁股骨頭壞死臨床表現(xiàn)股骨頭壞死起病遲緩，病程較長，在很長一段時間病人無顯著癥狀。最常見臨床癥狀為髖部不適或疼痛，勞累后或久行后疼痛顯著，休息后緩解。股骨頭壞死發(fā)病過程中，常出現(xiàn)腰骶部或膝關節(jié)疼痛，易誤診腰椎間盤脫出癥、椎管狹窄、坐骨神經(jīng)痛、風濕性關節(jié)炎、滑膜炎等。本病最突出特點是自覺癥狀輕重與股骨頭壞死破壞程度不成正比，病人要尤其注意。伴隨跛行及疼痛加重，髖關節(jié)功效逐步受限，晚期可使髖關節(jié)僵直而致死殘。股頭無菌性壞死第4頁怎樣早期發(fā)覺股骨頭壞死早期癥狀有腰痛，患側臀部疼痛，患側腹股溝疼痛，膝關節(jié)疼痛，畏寒（怕冷），活動多時無力，酸痛，易疲勞。這些癥狀不能同時出現(xiàn)在患者身上，有些人出現(xiàn)一個或幾個癥狀，最初他們都是短時間出現(xiàn)后就消失，過幾個月再出現(xiàn)一次，伴隨病性發(fā)展，出現(xiàn)頻率增多，病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)天天都有癥狀，這就是股骨頭壞死早期癥狀。就及時到醫(yī)院作MRI（磁共振）或ECT，才能早期診療發(fā)覺股骨頭壞死，因為X線片成像是把三維密度變?yōu)槎S平面圖象，將射線穿透密度疊加成像于股片中，會造成病變部位與正常區(qū)域灰度判別微小，無法早期識別病理改變，易延誤治療。股頭無菌性壞死第5頁髖關節(jié)功效解剖及常見損傷一、髖關節(jié)功效解剖髖關節(jié)是全身最深關節(jié)，也是完善球凹關節(jié)（杵臼關節(jié)）。髖關節(jié)位于全身中間部分，它主要功效是負重及維持相當大范圍運動。所以髖關節(jié)特點是穩(wěn)定、有力而靈活。當髖部位傷時，以上功效就會喪失或減弱。治療目標在于恢復其負重和運動功效，二者相比，應著重負重穩(wěn)定性，其次才是運動。股頭無菌性壞死第6頁（一）髖關節(jié)解剖學特點髖關節(jié)是由股骨頭和髖臼組成。股骨頭呈球形，約占圓球2/3，股骨頭方向朝上、內(nèi)、前。髖臼是倒杯形半球凹，其關節(jié)面部分為馬蹄形，覆被以關節(jié)軟骨。髖關節(jié)穩(wěn)定除了依賴關節(jié)骨形特點外，關節(jié)囊和韌帶附著也起主要作用。關節(jié)囊很堅固，起于髖臼邊緣及髖臼唇，前面止于粗隆間線，后面止于股骨頸中1/3交界處。所以，股骨頸前面全部在關節(jié)囊內(nèi)，后面只有內(nèi)側2/3部分在關節(jié)內(nèi)（如圖一）股頭無菌性壞死第7頁（一）髖關節(jié)解剖學特點股頭無菌性壞死第8頁（一）髖關節(jié)解剖學特點關節(jié)囊前后都有韌帶加強，這些韌帶與關節(jié)囊纖維層緊密交織，以至不能相互分離。但關節(jié)囊纖維厚度并不一致，在髂股韌帶之后比較堅強，而在髂腰肌腱下比較微弱，甚至部分缺如。髂股韌帶位于髖關節(jié)囊之前呈倒Y型，在股直肌深面，與關節(jié)囊前壁纖維層緊密相連。其尖端起于髂前下棘向下分為二束，分別抵止到粗隆間線上部及下部（如圖二）。在伸髖及外外旋髖時，該韌帶尤其擔心。當人在直立時，身體重心落于髖關節(jié)后方，髂股韌帶有限制髖關節(jié)過分后伸作用。與臀大肌協(xié)同作用下，能使其身體保持直立姿勢。在髖關節(jié)各種運動中，除屈曲外，髂股韌帶均維持一定擔心度。在髖關節(jié)脫位時，即以此韌帶為支點，而使患肢保持特有姿勢。股頭無菌性壞死第9頁股頭無菌性壞死第10頁（一）髖關節(jié)解剖學特點除髂股韌帶外還有從股韌帶，恥股韌帶和圓韌帶。圓韌帶為一束三角形略扁纖維帶，起于髖臼切跡及橫韌帶，止于股骨頭凹，罩以滑膜。圓韌帶在關節(jié)半屈并內(nèi)收時，即行擔心（如圖三）。由閉孔動脈后支出到髖臼小動脈又分出一小枝（即內(nèi)骺動脈），以髖臼進入此韌還供血給股骨頭內(nèi)下部分。股頭無菌性壞死第11頁股頭無菌性壞死第12頁（二）股骨頸傾角股骨頸和股骨干之間形成一個角度叫做內(nèi)傾角，又叫頸干角，正常范圍在110°～140°之間。內(nèi)傾角隨年紀增加而降低，兒童均為151°，成人則為132°。內(nèi)傾角大于正常為髖外翻，小于正常為髖內(nèi)翻（如圖四）。股頭無菌性壞死第13頁（二）股骨頸傾角股頭無菌性壞死第14頁（二）股骨頸傾角股骨頸中軸線與股骨兩髁中點間連線形成一個角度，叫前傾有或扭轉角，正常在12°～15°之間（如圖五）。股頭無菌性壞死第15頁（二）股骨頸傾角股頭無菌性壞死第16頁（二）股骨頸傾角在治療股骨頸和粗隆間骨折時，必須注意保持正常內(nèi)傾角及前傾角，尤其是內(nèi)傾角，不然就會遺留髖內(nèi)翻畸形，就會影響髖關節(jié)運動功效。股頭無菌性壞死第17頁（三）股骨頭、頸血液供給了解股骨頭、頸血液供給有極主要意義，因為不論骨折、脫位或手術都能損傷頭、頸血運。股骨頭、頸血運被破壞后不但影響骨折愈合，還會帶來股骨頭缺血性壞死及創(chuàng)傷性關節(jié)改變。股頭無菌性壞死第18頁股骨頭血運主要來自三個路徑（如圖六）。股頭無菌性壞死第19頁（三）股骨頭、頸血液供給1、來自關節(jié)囊小動脈經(jīng)過旋股內(nèi)動脈或旋股內(nèi)、外動脈、臀下動脈和閉孔動脈吻合部到關節(jié)囊附著部分，分為上下兩組進入股骨頸。上組叫上干骺端動脈，在滑膜與骨膜之間走行，進入股骨頸基底部上外側。其分枝為外骺動脈，供給股骨頭外上部分。下組叫下十骺端動脈，進入股骨頸基底部下內(nèi)側，供給股骨內(nèi)下部血運。股頭無菌性壞死第20頁（三）股骨頭、頸血液供給2、來自股骨滋養(yǎng)動脈此路血運僅達股骨頸基底部，小部分與關節(jié)囊小動脈有吻合枝。3、來自圓韌帶小動脈由閉孔動脈發(fā)出一枝小動脈，叫做內(nèi)骺動脈，比較細，供血量有限，僅能供給股骨頭內(nèi)下部分血運，與前述外骺動脈之間有吻合枝。股頭無菌性壞死第21頁（三）股骨頭、頸血液供給由此可見股骨頭血液供給主要依靠來自關節(jié)囊和圓韌帶血管。此二組血管之下遭到破壞，可經(jīng)過另一組血管吻合代償來維持股骨頭血運。假如吻合不好，代償不完全，或兩組血管同時遭到破壞將使股骨頭發(fā)生缺血性壞死及繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。股頭無菌性壞死第22頁（四）與髖關節(jié)運動相關肌肉（見表一）表一與髖關節(jié)運動相關肌肉股頭無菌性壞死第23頁肌肉名稱起始抵止作用神經(jīng)支配脊髓節(jié)段髂腰肌髂肌髂窩股骨小轉子使大腿屈曲外旋，使骨盆及軀干前屈腰叢L1～4腰大肌第1～4腰椎體及橫突股神經(jīng)臀大肌骶骨后面髂骨翼外面股骨、臀肌粗隆、髂脛束后伸及外旋大腿預防軀干前傾臀下神經(jīng)L4～S2臀中肌臀小肌髂骨翼外面股骨大轉子外展大腿臀上神經(jīng)L4～S1梨狀肌骶骨前面大轉子尖骶叢分支S1，2閉孔內(nèi)肌閉孔膜內(nèi)面及閉孔周圍骨面股骨轉子窩骶叢分支L5～S1股方肌坐骨結節(jié)轉子間嵴外旋大腿閉孔外肌閉孔膜外面及孔周圍骨質(zhì)股骨轉子窩縫匠肌髂前上棘脛骨上端內(nèi)面屈大腿、內(nèi)旋小腿股神經(jīng)L2，3闊筋膜張肌髂前上棘移行于髂脛束、止于脛骨外側髁擔心髖脛束、屈大腿、伸小腿臀上神經(jīng)L4～S1恥骨肌恥骨梳股骨小轉子后下方肌薄肌恥骨下支脛骨粗隆內(nèi)下方使大腿內(nèi)收，稍外旋閉孔神經(jīng)L2～4內(nèi)收長肌恥骨上支及恥骨結節(jié)股骨粗線內(nèi)收短肌恥骨下支內(nèi)收大肌閉孔下緣、坐骨結節(jié)股頭無菌性壞死第24頁二、髖關節(jié)常見損傷及特點1、髖臼和股骨頭外上方是主要負重區(qū)，輕易發(fā)生骨性關節(jié)炎，也是股骨頭缺血性壞死好發(fā)區(qū)。2、股骨頸與干之間形成頸干角，正常值127°～135°，是臀肌力作用杠桿臀，頸干角減小稱髖內(nèi)翻，增大為髖外翻。3、因為關節(jié)囊附麗部特點，股骨頸骨折除了后外側部骨折之外，余者均屬囊內(nèi)骨折。4、臀部肌肉中，以臀中、小肌最為主要，臀中、小肌作用減弱會影響步態(tài)。屈肌收縮使骨盆前傾角增大，伸肌可使骨盆前傾角變小。股頭無菌性壞死第25頁二、髖關節(jié)常見損傷及特點5、在大腿側方，深筋膜形成粗厚條束，稱為髂脛束。能夠幫助屈髖屈膝，對維持人體直立姿勢非常有利，髂脛束攣縮能夠引發(fā)很多畸形。6、髖關節(jié)位于全身中間部分，其所受生物力學杠桿作用最為顯著，所以因為髖關節(jié)疾患所致其活動度降低者（如小于30°活動范圍），則很輕易引發(fā)髖關節(jié)疼痛。7、髖關節(jié)內(nèi)積液時，關節(jié)腫脹不易從其外表覺察出來。不過細心觀察，輕易在關節(jié)囊微弱部分顯示出來，比如在關節(jié)前方，可見關節(jié)囊在髂股韌帶與恥股韌帶間隙微弱處膨出；在關節(jié)后方，可見關節(jié)囊在后下緣膨出。股頭無菌性壞死第26頁二、髖關節(jié)常見損傷及特點8、髖關節(jié)疾患經(jīng)常反應為膝關節(jié)疼痛；髖關節(jié)神經(jīng)支配，來自三方面供給。均來自同一脊髖節(jié)段：（1）在髖關節(jié)有：股神經(jīng)關節(jié)支：由關節(jié)囊前面進入關節(jié)。閉孔神經(jīng)關節(jié)支：由其下內(nèi)方進入關節(jié)。坐骨神經(jīng)關節(jié)支：由后方進入關節(jié)。（2）在膝關節(jié)有：股神經(jīng)關節(jié)支（來自股肌支）：由關節(jié)囊前方進入。閉孔神經(jīng)關節(jié)支：由關節(jié)囊后面進入。來自坐骨神經(jīng)之脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)關節(jié)支：由關節(jié)外側及后面進入。髖關節(jié)疾患者，臨床上往往出現(xiàn)先有膝關節(jié)疼痛，所以，輕易在診療上出現(xiàn)混同或誤診。普通來說，來自髖關節(jié)疾患膝關節(jié)疼痛，若疼痛發(fā)生在膝關節(jié)前方及髕骨之一側者，大約多由股神經(jīng)而來；而疼痛在關節(jié)后側者，大多由閉孔神經(jīng)與坐骨神經(jīng)而來。以上情況，應排除膝關節(jié)本身疾患所表現(xiàn)類似疼痛股頭無菌性壞死第27頁二、髖關節(jié)常見損傷及特點9、一側髖關節(jié)疾患時，比如關節(jié)活動限制、強硬或縮短畸形等，經(jīng)常由對側髖關節(jié)及腰椎來代償一部分功效，假如為兩側髖關節(jié)強硬時，則其腰椎代償活動愈加增大，很輕易引發(fā)腰痛。所以在檢驗髖關節(jié)時，也必須同時檢驗腰椎及膝關節(jié)等周圍鄰近對應關節(jié)。10、髖關節(jié)股骨頭輕易發(fā)生缺血性壞死，常見于創(chuàng)傷、股骨頸骨折或大量激素藥品不適當治療后。11、假如髖關節(jié)已強硬，應注意腰部及膝關節(jié)代償功效是否健全，不然行動不便并引發(fā)腰痛。強硬在過大范圍內(nèi)收或外展位，都能造成腰痛。股頭無菌性壞死第28頁二、髖關節(jié)常見損傷及特點12、髖關節(jié)有外旋畸形存在時，則可從膝屈時所出現(xiàn)姿勢來證實：即患者站立膝屈位時，正常足后根部，應觸及并指向同側臀部；假如觸及或指向對側臀部時，則表示該側髖部或肢體有外旋畸形。13、髖關節(jié)有外展、內(nèi)收或前屈畸形存在時，則可從骨盆傾出人頭地度來證實。（1）髖外展畸形：患者兩下肢平行直立時，骨盆顯著地向患側傾斜，健側髂前上棘上升。假如將患肢作外展位時，則兩髂前上棘即在同一平面上了。（2）髖內(nèi)收畸形：患者兩下肢平行直立時，骨盆顯著地向健側傾斜，患側髂前上棘上升。假如將患肢內(nèi)收位時，則兩髂前上棘即在同一平面上了。（3）髖前屈畸形：患者直立時，骨盆顯著地向前傾斜，此時腰前凸增加。假如將患肢向前提起時，則骨盆前傾即行消失，腰前凸程度降低。股頭無菌性壞死第29頁二、髖關節(jié)常見損傷及特點14、髖關節(jié)有兩個關系親密“姊妹關節(jié)”，在臨床表現(xiàn)中相互關聯(lián)。（1）髖關節(jié)近端三聯(lián)關節(jié)：即髖、骶髂關節(jié)及腰椎關節(jié)。腰椎疾患，如腰椎間盤突出、腰椎化膿性脊柱炎等時，往往在疾患早期，僅表現(xiàn)為髖關節(jié)疼痛；骶髂關節(jié)疾患，如骶髂關節(jié)炎、骶髂關節(jié)結核等時，往往也表現(xiàn)為髖關節(jié)痛或骰骨大轉子處疼痛。因為此而造成誤診者并不少見。（2）髖關節(jié)遠端三聯(lián)關節(jié)：即髖、膝、足。髖關節(jié)疾患，如髖關節(jié)結核、股骨頭骨軟骨炎，往往在疾患早期，主訴膝關節(jié)疼痛而髖關節(jié)疼痛；髖關節(jié)鄰近疾患，如股二頭肌坐骨附著處損傷或炎癥，可引發(fā)足跟痛。股頭無菌性壞死第30頁三、髖關節(jié)與肩關節(jié)比較髖關節(jié)在下肢中部分相當于肩關節(jié)在上肢中部分，二者比較，有以下不一樣點：1、上肢肩關節(jié)與下肢髖關節(jié)是對應關系，但功效不一樣，前者主要為靈活，而后者為穩(wěn)定。2、髖臼位于不能活動盆骨中；而肩胛骨僅靠肌肉及鎖骨與軀干連系，有很大活動性。所以髖關節(jié)強直所引發(fā)功效障礙比肩關節(jié)強直所引發(fā)功效障礙要大。3、髖臼呈碗狀而肩胛盂為碟狀；髖關節(jié)囊堅強有力而肩關節(jié)囊菲薄松馳；所以髖關節(jié)比肩關節(jié)穩(wěn)定，但活動范圍較少，發(fā)生脫位機會也較少。股頭無菌性壞死第31頁三、髖關節(jié)與肩關節(jié)比較4、股骨頸長度為肱骨解剖頸4～5倍，所以股骨頸易發(fā)生骨折，肱骨解剖頸則不易發(fā)生骨折。肱骨上端骨折常見于外科頸，解剖頸骨折則極為罕見。股頭無菌性壞死第32頁股骨頭壞死國外研究近況股骨頭骨缺血壞死是骨有活力成份(包含骨細胞、骨髓、造血細胞及脂肪細胞)死亡。骨缺血壞死不但只限于股骨頭，而且因為股骨頭負重，所以在其負重面積上日久會發(fā)生節(jié)段性關節(jié)面塌陷，最終造成髖關節(jié)退行性關節(jié)炎。從開始到塌陷普通需3—5年，有時可靜止達多年之久。發(fā)生股骨頭缺血壞死原因有各種，分外傷性及非外傷性，為機械性及生物學原因等引發(fā)。其表現(xiàn)可因階段不一樣而異。股頭無菌性壞死第33頁1．發(fā)病原因除股骨頸骨折及髖關節(jié)脫位引發(fā)股骨頭缺血壞死外，還有一些疾患能夠造成本病，但造成本病機制和病理改變尚不太清楚，所以稱為非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死，還有些人稱之為特發(fā)性股骨頭缺血壞死，極少有在股骨頭節(jié)段性塌陷發(fā)生前即自行停頓。股頭無菌性壞死第34頁造成股骨頭缺血壞死原因以下：外傷股骨頸囊內(nèi)骨折髖關節(jié)脫位治療引發(fā)(如股骨頸骨折穿釘)股骨頭擠壓性損傷栓子所致鐮狀細胞貧血脂肪栓子潛水減壓病(空氣栓子，骨髓占位性疾患高歇(Gaucher)病骨髓脂肪化筋膜間隔區(qū)綜合癥毒性作用酒精激素藥品痛風放射所致細胞受到應激作用特發(fā)性骨質(zhì)降低飲酒所致激素所致骨質(zhì)疏松股頭無菌性壞死第35頁外傷在多數(shù)病例中股骨頭缺血壞死與外傷相關，如股骨囊內(nèi)骨折、髖關節(jié)脫位、股骨頭壓縮骨折，這主要是因為供給股骨頭血管受損所致，如側方骨骺血管(通常有2～4支)受損。這些血管受損后，股骨頭全部或部份失去血運，傷后血運阻斷8小時后即可造成缺血壞死。由此可見，在有移位股骨頸骨折中，骨壞死很早即可發(fā)生。股骨頭缺血壞死占股骨頸移位骨折85％和無移位骨折15％～25％。股骨頭節(jié)段性塌陷為一晚期后果，多數(shù)發(fā)生在6個月以后，此時骨折已愈合，這是因為力學作用在壞死部位所致。晚期節(jié)段性塌陷發(fā)生率在移位股骨頸骨折為30％。在切開復位及內(nèi)固定后以及在無移位股骨頸骨折愈合后，其發(fā)生率為10％。從未有過股骨頸骨折不愈合而發(fā)生股骨頭節(jié)段性塌陷者，更證實應力是造成這種塌陷主要原因。股頭無菌性壞死第36頁急性髖關節(jié)脫位造成股骨頭缺血壞死情況不詳，但約有10％發(fā)生股骨頭節(jié)段性塌陷。有些人匯報在粗隆間骨折穿針后也有股骨頭缺血壞死發(fā)生，這是由股骨頭穿針所致，因為在穿針過程中可能傷及外側骨骺血管(穿針由股骨頭側上方或后方進入股骨頭)。這個血管損傷可造成股骨頭局部缺血壞死，最終在股骨頭上部負重部位發(fā)生塌陷。股頭無菌性壞死第37頁有時對髖部直接打擊也會造成股骨頭缺血壞死。特發(fā)性股骨頭缺血壞死有不少疾患和藥品均可能與股骨頭缺血壞死及塌陷相關，但其致病原因不像外傷那樣顯著。Ficat及Arlet將原因分為“必定”和“可能”兩種，但對一些情況尚無法作出結論。即使對本病各階段病理改變均已經(jīng)有所了解，但對引發(fā)這些病理改變基本機制尚不完全明了。有一些藥品被認為與骨壞死相關，如激素(類固醇)、酒精以及非激素類抗炎藥品。在一些因全身性疾患或組織移植而使用激素病人輕易發(fā)生股骨頭缺血壞死，由激素能夠引發(fā)脈管炎及骨質(zhì)疏松，所以這些改變被認為是造成骨壞死原因。另外，有些人認為脂肪肝或骨髓脂肪異位所引發(fā)脂肪栓塞，也可能為使用激素或酒精后引發(fā)骨壞死原因。但極難想象全身性脂肪栓子能夠在股骨頭內(nèi)造成骨壞死，因股骨頭缺血壞死時形狀與股骨頭內(nèi)血管解剖分布不相符，所以極難認為股骨頭主要血管能被脂肪栓子阻塞．而且栓子不可能只阻塞與負重相關部位血管而不阻塞其它部位血管。股頭無菌性壞死第38頁另外，還有些人提出使用高劑量激素病人凝血增加和血液過稠可能與股骨頭壞死相關，但還未得到最終證實。有些人認為骨髓內(nèi)脂肪壞死(見于急性及慢性胰腺炎、大劑量類固醇及大量飲酒時)可能是股骨頭缺血壞死原因，但其它能夠造成高脂血癥疾病并不引發(fā)股骨頭缺血壞死。有作者發(fā)覺在特發(fā)性股骨頭缺血壞死病例中并無高脂血癥。飲酒過多能夠增加脂肪酸合成，使血清膽固醇、甘油三酯及磷脂升高，凝血時間和凝血塊收縮時間降低，但無直接證據(jù)表明這些改變能夠造成股骨頭缺血壞死。股頭無菌性壞死第39頁Arlet及Ficat提出，股骨頭缺血壞死一個主要原因是股骨上端骨內(nèi)壓升高，與肢體上筋膜間隔區(qū)綜合征相仿。Hungerford及Lennox提出假說認為股骨頭是一個密閉間隔區(qū)，骨無法膨脹，任何造成缺血原因(如脂肪栓子)均可造成靜脈阻塞骨內(nèi)壓增加，骨內(nèi)壓升高到一定程度，就可引發(fā)缺血及骨壞死。在缺血及負重處可發(fā)生塌陷?，F(xiàn)在還不清楚是因為股骨頭內(nèi)壓力過高造成細胞死亡。還是因為其它原因，因為有不少情況，如骨性關節(jié)炎時也有骨內(nèi)壓增高，但末見有骨缺血壞死。另外，若骨內(nèi)壓升高能夠造成骨壞死，則應涉及整個股骨頭，而不但僅在一個部位有骨壞死。依據(jù)上述觀點難以解釋為何僅有股骨頭前上部份發(fā)生節(jié)段性壞死。股頭無菌性壞死第40頁Kenzora提出一個細胞累積應力觀點，認為有一個尚不知原因損害了骨細胞，以致以后受到類固醇、酒精等因子作用無法賠償而死亡。此種論點也未能解釋為何其它部位骨細胞不受損而單涉及股骨頭某一部份。股頭無菌性壞死第41頁So1omen對骨缺血壞死發(fā)生提出一個觀點：認為止痛藥、抗炎性藥品及酒精均可降低身體對疼痛反應，這與骨質(zhì)疏松及負重應力一樣，均可造成軟骨下骨塌陷及不足骨質(zhì)疏松。股骨頭前上方受到壓力最大，所以已經(jīng)有骨質(zhì)降低骨小梁會發(fā)生骨折，逐步形成該部份塌陷。阻斷該處動脈供給。此學說不妥之處于于為何在老年人骨質(zhì)疏松患者中并不常發(fā)覺有股骨頭缺血壞死，可能老年人股骨頭受到壓力較之年紀較輕者為少之故。股頭無菌性壞死第42頁這個理論說明骨壞死可能有各種原因，結合骨質(zhì)疏松及使用藥品引發(fā)正常炎癥和保護性疼痛降低再加上應力作用?？稍斐绍浌窍鹿切×汗钦奂耙院笏荨９深^無菌性壞死第43頁2．診療分期股骨頭缺血壞死病程分期甚為主要。因為本病某一階段可能適合某一個療法，但此療法對其它階段可能無效。分期方法有數(shù)種，Marcus于1973年提出方法用較多，共分6期：1期，有或無不顯著股骨頭前上負重節(jié)段改變，在X線上表現(xiàn)為有一些密度稍有增加含糊區(qū)。2期，可見一顯著壞死區(qū)，在該區(qū)底部有骨密度增加帶。3期，在正位和側位X線相上可見有扁平或新月形X線透明區(qū)。往往在正位上不見而在側位相上可見。半月形征起源可能系軟骨下骨小梁塌陷或與關節(jié)軟骨脫離。4期，缺血部份有顯著塌陷，在骨缺血壞死邊緣處關節(jié)面發(fā)生骨折，股骨頭形狀發(fā)生改變。5期，髖關節(jié)發(fā)生骨性關節(jié)炎。關節(jié)間隙變窄，有骨刺形成。在股骨頭及髖臼負重部位軟骨下骨中可有囊腫。6期，顯著退行性變，關節(jié)間隙顯著變窄，股骨頭塌陷。從實用角度出發(fā)，5期及6期可合并。股頭無菌性壞死第44頁Arlet及Fiot分期法為斗期，其3期為Marcus3和4期。而4期則為Marcus5和6期。在第l期，X線相正常，頂多有輕微骨質(zhì)疏松。2期，髖關節(jié)間隙正常。股骨頭圓度正常，但在股骨頭骨髓內(nèi)上方負重部位有楔形硬化區(qū)，其中有片狀骨質(zhì)疏松及骨硬化部分。3期可見透X線半月征及早期塌陷。4期，有顯著骨性關節(jié)炎，股骨頭形狀改變。股頭無菌性壞死第45頁Steinherg等最近提出新分期法，共7期．依據(jù)常規(guī)X線相及骨掃描將股骨頭受累部份體積定量。此法是否能成功，值得懷疑，因為依據(jù)其所用方法，無法對骨壞死體積作定量分析。正確診療和分期，對決定治療方法和治療效果有親密關系。早期治療可能預防骨壞死股骨頭塌陷。所以，應詳細問詢病史，包含現(xiàn)有和過去疾患（如痛風、全身性紅斑狼瘡、Gaucher氏病、鐮狀細胞貧血癥等）、髖部外傷、過多用藥（類固醇等）或飲酒以及與減壓相關活動(深海潛水、隧道修建等)。作全身體格檢驗，髖關節(jié)要詳細檢驗。拍雙側髖部及骨盆正位X線片。再加屈髖至90°外展位拍髖關節(jié)側位。股頭無菌性壞死第46頁假如在X線上發(fā)觀或懷疑有骨壞死可作磁共振(MRI)或CT掃描。如已發(fā)覺經(jīng)典Marcus3～4期改變則無須作MRI或CT，但如對側髖關節(jié)無發(fā)覺則仍需作MRI或CT，因為特發(fā)性股骨頭缺血壞死中有70%涉及雙側。如發(fā)觀有2期改變則仍提議作MRI及CT，因為能夠發(fā)覺骨折或股骨頭不顯著塌陷。這在普通X線相上不易發(fā)覺，輕易將3～4期看成2期者。在早期可采取一些治療。如由股骨頭取活檢及鉆孔但不適合其它期。因為如有股骨頭塌陷，此法無效。股頭無菌性壞死第47頁在第一期作股骨頭中央部活檢可能得到相關診療信息。MRI檢驗較準確，無須再作活檢。其它診療方法有用趨骨性同位素32p5或2cr1測定股骨頭血循環(huán)，有用電測定股骨頭內(nèi)O2張力，還有用四環(huán)素熒光法、動脈造影、自家放射攝影等方法。MRI也是測定骨血循環(huán)，當然股骨頭中心活檢最必定是否有壞死。3、治療股骨頭塌陷是因為應力所致。非手術療法。在于使生病髖關節(jié)不負重(使用拐杖、手杖)。在大多數(shù)病例中股骨頭缺血壞死一旦開始，在3～5年內(nèi)即會發(fā)生塌陷。在有些病例中用非手術治療可預防塌陷。Meyes見到一例2期股骨頭缺血壞死。10年未發(fā)生改變。另一例4期病例，塌陷不嚴重，2年未負重，X線及CT均見有骨密度增加，疼痛已消失。不過這些均屬少見病例。股頭無菌性壞死第48頁有些人匯報，電刺激可用來治療股骨頭缺直壞死并可訪止其塌陷，但無對照組。Steinbery則認為此法無用。各種不一樣手術治療效果匯報中，短期治療(3年以內(nèi))成功率為85%。有些人提議用股骨頭中央部減壓同時作或不作植骨（皮質(zhì)骨或松質(zhì)骨）或對股骨頭進行多數(shù)鉆孔。但對在減壓基礎上行植骨是否有還有爭議。股頭無菌性壞死第49頁第1期治療第1期不易診療。因病人多無癥狀。如有癥狀則為髖部輕微疼痛或有輕度跛行。MARCUS稱此階段為“無聲髖”，同為往往無癥狀。診療有時依據(jù)對側髖關節(jié)已經(jīng)有顯著股骨頭壞死。此期治療目標是預防股骨頭發(fā)生節(jié)段性塌陷。選取方法為股骨頭中央部份減壓，同時應用或不用植骨。另—種方法為股骨頭鉆多數(shù)孔。Ficat匯報82例，有86%改進。平均9年，有13.4%在X線上能見有發(fā)展。其它作者匯報短期成功率為85%。Meyers有12例作了股骨頭中央部份減壓及植骨，另作股骨頭多數(shù)鉆孔。最長隨診4年，成功率為90%。股頭無菌性壞死第50頁減壓及鉆孔詳細方法：在大粗隆上作長7.5cm外側切口，在X線直視下(使用影像增強器)作-3/8吋鉆孔，認。；從大粗隆外側直到壞死區(qū)中央部份基底部。如鉆孔作在大粗隆下皮質(zhì)骨上則可能造成粗隆下骨折。取出鉆頭，作壞死部位活檢，然后再用鉆頭直進到關節(jié)軟骨下。在此鉆孔周圍作數(shù)個3/16吋鉆孔，使得更多骨髓內(nèi)血管能夠長入壞死區(qū)外緣處。較大中央鉆孔用自體髂骨充填。股頭無菌性壞死第51頁第2期治療在此階段用常規(guī)正側位X線片即可作出診療，但提議為對側無癥狀股骨頭作MRI或CT，或二者均作，查明對側有沒有問題。在此階段往往有股骨頭關節(jié)面骨折，表明開始有塌陷．或可見半月狀透明區(qū)，但有時在普通X線上可能不顯著。有些人匯報用中央減壓及植骨方法，在治療二期病變也有效，但要診療準確，因為更嚴重者則無效。其它方法如截骨術、帶肌肉蒂植骨及帶血運腓骨移植可到達82％或更高成功率。但普通隨診時間均不超出4年。因為5年后才發(fā)生髖關節(jié)退行性關節(jié)炎，所以對任何手術來說，要隨診7～10年才能作結論。股頭無菌性壞死第52頁Meyers作

Sugioka截骨術(當壞死區(qū)超出關節(jié)面1/3)治療本病但未獲成功，可能是因為壞死涉及過大，截骨術無法預防壞死部位塌陷。Sugioka本人匯報25例(3例股骨頭有塌陷)，成功率為88%。有些人匯報股四頭嘰瓣移植對預防股骨頭塌陷有用，但此手術較之鉆孔要困難。Meyers認為在骨缺血壞死部位較大時可用此法。手術中取出多數(shù)死骨及骨髓內(nèi)纖維碎骨。用新鮮自體髂骨正直視下充填。Urbaniak匯報80例作了刮除、自體髂骨移植及帶血管腓骨移植，其病人1～2期者26人，3～4期者54人，40%隨診3年。失敗者7.5%，其它效果不錯。此手法需時較長。約6小時。技術要求較高，但普通認為是本期最好治療方法。股頭無菌性壞死第53頁第3期治療本階段為過渡期，為時甚短。股骨頭關節(jié)軟骨下骨已塌陷。對2期有用治療方法除截骨術外均對本期無效。至于截骨術，股骨頭塌陷不能超出關節(jié)面1/3，不然要作半關節(jié)或全關節(jié)置換。觀在極少有些人提議作髖關節(jié)融合術，用異體骨再造關節(jié)面。刮除壞死骨及用自體骨充填是一個新方法。Meyers有多數(shù)病例，短期效果成功率為80%，但最終怎樣尚不得知。關節(jié)置換對年輕病人不宜。還要尋找生物學方法治療本病。股頭無菌性壞死第54頁第4期治療第4期治療與第3期同。第5期治療一旦發(fā)生退行性關節(jié)炎。只有作關節(jié)置換或關節(jié)融合術。當前對特發(fā)性股骨頭缺血壞死發(fā)病原因尚不清楚，不一樣階段治療方法不少，但尚缺乏長久隨診材料．心深入研究探討和觀察。股頭無菌性壞死第55頁參考文件1、MeyersMH,Osteonecrosisofthefenoralhead.Parhogenesisandlong-termresultsoftreatment.ClinOrthop1988,231:51-612、HopsonCNandSiverhusSW.Ischemicnecrosisofthefemoralhead:Treatmentbycoredecompression.JBoneJointSurg1988,70-A:10483、HungerfordDW.Theimportanceofincreasedintraosseouspressureinthedevelopmentofthefemoralhead:Implicationsfortreatment.OrthopClinNorthAm1985,16:6354、SteinbergMEetal.Electricalstimulationintreatmentofosteonecrosisofthefemoralhead-aone-yearfollow-up.OrthopClinNorthAm1985,16:747股頭無菌性壞死第56頁二、股骨頭壞死國內(nèi)研究現(xiàn)實狀況股骨頭缺血壞死是因為髖部創(chuàng)傷如髖關節(jié)脫位和股骨頸骨折，以及一些內(nèi)科疾病如胰腺炎、血液病、痛風、酒精中毒等與一些藥品如激素應用等非創(chuàng)傷性原因所引發(fā)。創(chuàng)傷性缺血壞死發(fā)病機制，是因為股骨頭血液循環(huán)被破壞而發(fā)生，這在當前已為大家所公認，而非創(chuàng)傷性缺血壞死發(fā)病機制，普通認為是骨質(zhì)與骨髓內(nèi)血管被栓塞所致。以使用激素為例，因其損害肝臟。引發(fā)散在性壞死，變性，發(fā)生脂肪肝和高脂血癥，從而產(chǎn)生脂肪栓塞而造成股骨頭缺血壞死。近年來因為對血液在骨內(nèi)循環(huán)有了新認識，有可能提出股骨頭缺血壞死早期診療與治療方法。血液在骨內(nèi)流動。是按Starling阻抗原理進行，即血液流動位于堅硬外殼管壁薄且柔軟血管，在推進血液流動壓力保持不變情況下，此硬殼內(nèi)壓力增高會對應地降低血管內(nèi)血流量。由此可見，骨髓內(nèi)壓力增高可造成股骨頭缺血壞死。Wang用家兔試驗發(fā)覺投給激素時，髓內(nèi)壓力增加。在文件中亦有一樣臨床匯報(Arler,Hungerford與Lennox等)。股頭無菌性壞死第57頁4．臨床表觀股骨頭缺血壞死病變進程較長，因為病理改變在每期不一樣，因而臨床癥狀與體征也各異。在早期即第1、2期患者．髖關節(jié)無疼痛，功效無障礙，臨床表現(xiàn)為正常關節(jié)。以后到第3期，出觀輕度陣發(fā)性疼痛，向大腿內(nèi)側放射，但不影響步態(tài)。到第4期，疼痛突然加重，偶因外傷引發(fā)。重復發(fā)作。長久負重后疼痛發(fā)作。休息后開始活動時髖部僵硬，活動后髖部活動恢復正常。有抗俑性跛行。髖關節(jié)在屈曲、外展后再外旋時誘發(fā)響聲。發(fā)展到第5、6期，髖部疼痛嚴重，關節(jié)僵硬，活動顯著受限，因股骨頭畸形，連續(xù)性跛行，站立和走路時需拐杖支持體重。股頭無菌性壞死第58頁總結股骨頭缺血壞死癥狀與體征有以下幾點：疼痛。早期不出現(xiàn)．伴隨病情發(fā)展依據(jù)局部病變位置，疼痛表現(xiàn)在關節(jié)前方、側方或后方，沿大腿前內(nèi)側向膝關節(jié)內(nèi)側放射。負重、外展及伸直髖關節(jié)時疼痛加重。天氣冷及潮濕時感到髖部不適，經(jīng)休息、熱敷后疼痛減輕。壓痛。在髖關節(jié)前方及大粗隆與坐骨結之間。肌痙攣。疼痛發(fā)作時出現(xiàn)，多侵犯內(nèi)收肌。股頭無菌性壞死第59頁髖關節(jié)屈曲、內(nèi)收與外旋畸形；開始是因為肌肉痙攣引發(fā)。以后關節(jié)囊攣縮后變?yōu)橛谰眯曰?。?nèi)收畸形可引發(fā)患肢短縮，造成腰椎側傾。髖關節(jié)屈曲畸形。Thonmas試驗陽性，?？梢l(fā)骨盆傾斜。腰前凸加大。髖關節(jié)屈曲攣縮后引發(fā)腰骶部疼痛。Fabere試驗。在做此試驗時，髖關節(jié)屈曲、外展、外旋，將足置于對側膝關節(jié)上。可了解髖關節(jié)活動情；另外髖關節(jié)外展、外旋時牽扯前下關節(jié)囊韌帶而引發(fā)疼痛。股頭無菌性壞死第60頁股骨頭缺血壞死、血液檢驗無特異。為了判別診療，可做血堿性磷酸試驗，類風濕因子、血沉等化驗。股頭無菌性壞死第61頁5、分期股骨頭缺血壞死病程。從開始到晚期骨性關節(jié)炎發(fā)生時間比較長，很多學者研究發(fā)覺。不一樣階段病理改變。反應在臨床與X線片上也不一樣。所以出觀了較多分期方法。普通認為以Marcus分期法比較實用。共分6期：第1期．髖部無癥狀，X線表現(xiàn)，在股骨頭前上方有斑點狀密度增高。第2期，髖部無狀態(tài)，X線表現(xiàn)，能看到界限清楚壞死區(qū)域有新生骨形成壁。第3期，腹股溝間歇性疼痛。髓關節(jié)活動范圍輕度受限。X線表現(xiàn)，股骨頭輕度變平，關節(jié)間隙正常，側位像上有細微X線透過影像(新月征，crescentsign)。第4期，間歇性疼痛突然加重，髖關節(jié)活動范圍受限。X線表現(xiàn)，股骨頭部分塌陷。股骨頭球形度中止，在壞死骨邊緣能看到關節(jié)面骨折。第5期，有強烈疼痛，X線表現(xiàn)，股骨頭變形，關節(jié)間隙變窄，有小骨贅、囊性改變股骨頭軟骨下與髖臼負重區(qū)域形成等骨性關節(jié)炎征象。第6期，有嚴重疼痛及關節(jié)活動障礙。X線表觀，有股骨頭變形、關節(jié)間隙變窄等全髖關節(jié)骨性關節(jié)炎表觀。股頭無菌性壞死第62頁6、診療方法在股骨頭缺血壞死早期。過去因臨床表觀不顯著。病理改變不完全了解，作出診療是比較困難。近年來對病理改變有了深入認識，有可能做出早期診療。在70年代以前出現(xiàn)骨內(nèi)靜脈造影，以及用碘或瞵同位素示蹤等方法。但后者因診療準確率不夠滿意己不再使用。70年代以后有一個主要進展，用同位素锝進行閃爍攝影或稱γ照像。其準確率可達95%。當前電子計算斷層攝影及核磁共振作為診療伎倆。診療準確率又有了深入提升?，F(xiàn)將診療方法分述以下。股頭無菌性壞死第63頁X線檢驗仍是當前慣用方法：應將了解股骨頭缺血壞死病理改變與X線表觀結合起來進行觀察。其早期表現(xiàn)征象是密度減低，在修復過程中死骨被吸收。或其它原因造成骨小梁萎縮所致；而密度增高則表明有大量新生骨。一個完全壞死而沒有任何吸收和修復股骨頭，其密度可長久不變。所以，股骨頭密度增高，首先表明有壞死；另首先也表明有修復活動。而這些組織學改變。必須到達一定程度才能在X線片上顯示出來。依據(jù)X線檢驗來看，股骨頭壞死發(fā)生時間，在文件匯報中，有早至傷后1.5個月者，有晚至傷后17年之久者。但約85%在傷后3年內(nèi)。也有匯報95%在5年內(nèi)。股頭無菌性壞死第64頁CT和磁共振(MRI)自這兩種診療技術先后出現(xiàn)以來，對常規(guī)X線檢驗不能顯示出來細微股骨頭表面塌陷，或早期骨折跡象，能較早發(fā)觀。即使動力學研究、中心活檢，對第1期患者可疑有壞死能提供信息。然而核磁共振檢驗更為可靠。核磁共振有如此敏感信息，不再需要采取活組織檢驗。所以．這種檢驗方法是當前較先進伎倆。股頭無菌性壞死第65頁閃爍攝影用99锝行靜脈注射，锝進入血管后，聚集在礦物質(zhì)化骨組織內(nèi)，在圖象上表現(xiàn)出閃爍點，閃爍點濃度與活骨組織量成正比，活骨降低，閃爍亦少，完全無血死骨區(qū)，閃爍點消失，稱為冷區(qū)。而死骨在修復過程中，因為大量新生骨堆積，活骨組織超出正常而表現(xiàn)為閃爍點濃集，稱為熱區(qū)。在閃爍攝影圖象上對比雙側投骨頭。閃爍點稀疏和濃集清楚可辨。用此方法早期診療股骨頭缺血壞死，準確率可達95%。是優(yōu)于X線像一個診療方法。股頭無菌性壞死第66頁骨內(nèi)壓力則定：在股骨頭壞死第1期患者骨內(nèi)壓力較正常人增加3～4倍，這種壓力可經(jīng)過在大粗隆水平將一長針頭經(jīng)皮膚穿過股骨頭外側骨皮質(zhì)進入股骨頭測定。這是早期診療股骨頭缺血壞死一個方法。可為早期手術提供條件。股頭無菌性壞死第67頁骨內(nèi)靜脈造影和骨髓內(nèi)造影同上法將水溶造影劑注入骨內(nèi)，X線攝片檢驗。這種注射對正常人僅引發(fā)不適，而股骨頭缺血壞死患者，則引發(fā)猛烈疼痛，所以，在檢驗時需用鎮(zhèn)痛藥或全身麻醉。股骨頭血運正常時。骨外同流血液快速為造影劑所充盈。而疑有股骨頭缺血壞死患者，即有骨內(nèi)血液回流受阻。注射5分鐘后能見到其淤積于骨內(nèi)，干骺端靜脈充盈及骨干靜脈回流均不佳。這種方法是當前一個比較可靠診療方法。股頭無菌性壞死第68頁“釘痕”出現(xiàn)：大多數(shù)股骨頸骨折均行內(nèi)固定治療，金屬內(nèi)固定物置入松質(zhì)骨內(nèi)，因為異物反應．逐步在金屬表面形成一薄層硬化骨質(zhì)，但因其緊貼內(nèi)固定物，且其密度與金屬物近似，因而，在X線片上可清楚地看到一條致密硬化線稱為“釘痕”?！搬敽邸背霈F(xiàn)，是內(nèi)固定物移動反應，在骨折愈合前，內(nèi)固定物早期移動，常為骨折不愈合征象，但當骨折愈合后，發(fā)覺內(nèi)固定物有移動，這時出現(xiàn)“釘痕”，則可視為早期塌陷指征。因為股骨頭內(nèi)骨小梁塌陷，使內(nèi)固定物移動。因而“釘痕”出現(xiàn)。有病例拔釘較早，如出現(xiàn)拔釘后遺留“釘痕”有成角或折斷，亦為塌陷早期指征。股頭無菌性壞死第69頁股骨頭高度遞減。股骨頭塌應是一個微細塌陷積累過逞，所以，股骨頭高度遞減動態(tài)改變當能更早顯示塌陷。為此設計出一個測量股骨頭相對高度方法，攝旋轉中立位髖關節(jié)正位X線片，由小粗隆上緣O至大租隆下緣OB線垂直劃一線，與股骨頭相交于A。按X線日期次序分別測量AO與OB長度，如各片OB線長度不變，表明其每次投照規(guī)格一致，可由AO長度改變得知股骨頭高度改變。如各片OB線不一致(多為不一樣醫(yī)院投照，標準不一樣)，則取AO與O()B比值。間接讀出股骨頭高度改變。由這一測量發(fā)覺AO長度遞減，或AO與OB比值下降，皆為股骨頭塌陷早期表現(xiàn)。股頭無菌性壞死第70頁硬化透明帶：硬化，即X線片上顯示骨密度增高。為骨修復表現(xiàn)；透明，即X線片上顯示骨密度降低，為骨吸收表觀。當股骨頭發(fā)缺血壞死后，由鄰近活骨區(qū)向壞死區(qū)開始修復。如這一修復過程受到妨礙而停滯在死骨邊緣，則因為大量骨修復堆積，在X線片上表現(xiàn)為硬化濃集帶與死骨區(qū)透明帶對比差異愈顯顯著，形成一個硬化透明帶，即預示股骨頭將沿透明帶塌陷。股頭無菌性壞死第71頁應用以上三個指征診療股骨頭塌陷，比原X線診療平均提前了一年左右，這就為早期治療提供了新依據(jù)，使一些即將發(fā)生顯著塌陷毆骨頭得以保留。股頭無菌性壞死第72頁7、治療股骨頭缺血壞死治療目標是保留骨結構與功效。從發(fā)覺股骨頭壞死到股骨頭塌陷以至髖關節(jié)骨性關節(jié)炎發(fā)生病變進展過程中，如前所述因各個階段病理改變不一樣，所以治療上也應采取對應方法。近年來對股骨頭缺血壞死診療方法有了新進展，有可能在關節(jié)還未發(fā)生不可逆改變前，對骨缺血壞死作出早期診療，因而對這種病治療方針亦在改變，已經(jīng)有些治療結果滿意匯報。但多數(shù)僅為少數(shù)病例，隨診時間也短，缺乏對大量患者治療長久隨診而必定良好結果報導。股頭無菌性壞死第73頁對可能有股骨頭缺血壞死或第l、2期患者，應采取非手術治療，即防止負重。尤其是創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死在修復過程中都有可能發(fā)生塌陷，在新生骨出現(xiàn)并能充分支持以前負重也很輕易發(fā)生股骨頭塌陷。股頭無菌性壞死第74頁手術治療有以下幾個方法。骨髓內(nèi)減壓術與鉆孔術詳細作法是在股骨上端干骺處鉆孔，從股骨頭中心部分取1cm直徑松質(zhì)骨，術后最少6周內(nèi)不負重。本法與筋膜間隔區(qū)綜合征相同，只有在缺血壞死早期進行減壓才能有效。如減壓過晚已發(fā)生壞死．則將無濟于事。亦有由粗隆部向股骨頭內(nèi)鉆多個孔道．并應確?？椎来_實通到或超出壞死區(qū)，才有可能到達與活骨區(qū)溝通而有利于血管長入修復目標。血管移植術近年來有匯報用帶蒂小動脈、伴隨靜脈與周圍少許疏松結締組織植入股骨頭，因為末梢小動脈、靜脈之間有很多微細交通支自成回流系統(tǒng)，移植后很快有新生毛細血管長入壞死區(qū)。因而取得很好療效。已為動物試驗與臨床結果所證實。股頭無菌性壞死第75頁游離植骨術由大粗隆下向股骨頭內(nèi)壞死區(qū)打通隧道，從脛骨取長條狀骨2條植入。文件中有匯報，此法治療創(chuàng)傷后股骨頭缺血壞死成功率80.2％。但大部分為骨折不愈合伴有股骨頭缺血壞死患者。脛骨植骨除治療股骨頭缺血壞死外，也有利于骨折愈合。有些病例在拔釘前疑有缺血壞死，可在拔釘時將釘?shù)纼?nèi)纖維組織刮除，露出新鮮出血松質(zhì)骨，由髂骨取碎小松質(zhì)骨填入釘?shù)纼?nèi)到達壞死區(qū)并壓緊，這是一個簡便易行方法。股頭無菌性壞死第76頁帶肌蒂植骨術

Judet(1962)曾提出作帶肌蒂骨移植，目標在于使缺血股骨頭恢復血運。此法又得到Meycrs(1978)改進。他分析了24例手術效果，提出只有在早期無癥狀時即第1或第2期患者。這種手術才能奏效。到第3期、第4期已為時過晚。這是一個可選擇方法。截骨術這種手術用于發(fā)生股骨頭塌陷即第3、第4期患者，經(jīng)過股骨頭內(nèi)收或外展取得最大負重面積以減輕關節(jié)面負荷；前旋或后旋，使股骨頭已塌陷部分，離開負重區(qū)而正常部分移至負重區(qū)，以改進功效。股頭無菌性壞死第77頁改向截骨術

Pauwels首先創(chuàng)用。于粗隆間做楔形截骨，使股骨頭外展(內(nèi)翻截骨術)或內(nèi)收(外展截骨術)，以取得關節(jié)最大相互對應及負重面積，使負荷應力均勻分布在關節(jié)面上。有利于壞死修復，從而改進功效，在實施這種手術前，應周密設計截骨方向和角度。前旋截骨術為松岡(Sugioka)首先匯報。適合用于壞死塌陷在股骨頭前上方者，主要原理是經(jīng)股骨粗隆部即股骨頸基底部截骨，使股骨頭向前旋轉，將塌陷區(qū)由負重部位移至前下方，將股骨頭后方正常關節(jié)面移至負重區(qū)。這種手術，適合用于中年以下患者及不宜行人工關節(jié)置換術者，但這種手術損傷大，操作較難，技術要求高，應持慎重態(tài)度。股頭無菌性壞死第78頁異體軟骨移植術此手術Meyers首先用于股骨頭缺血壞死塌陷患者，適應癥較為廣泛，如髖臼基本完好，較晚期患者亦可施行。據(jù)匯報已在臨床上取得成功。異體軟骨取自死后6小時內(nèi)供體股骨頭，除去全部軟組織，放于消毒瓶內(nèi)，在40℃條件下保留，72小時內(nèi)使用。對第2期青年患者可考慮此種手術。關節(jié)融合術青壯年患者，髖關節(jié)骨性關節(jié)炎，髖臼破壞，股骨頭變形即第5、第6期患者無其它手術條件時可考慮關節(jié)融合術，手術后不痛，可取得長久穩(wěn)定功效效果，均可能從事體力勞動，缺點是給生活帶來不便。人工關節(jié)置換術年紀超出60歲股骨頭缺血壞死患者，適于做此種手術。對人工關節(jié)選擇，如髖臼基本完好?？蛇x取人工股骨頭置換術，如髖臼亦破壞者，則應行全髖關節(jié)置換術。對青壯年第5期患者，失去其它治療時機者，可形表面置換成形術(即雙杯)。這種手術，因為保留了大部分股骨頭及全部股骨頸，有很好功效，如手術失敗仍可行髖關節(jié)融合術或其它成形術。股頭無菌性壞死第79頁股骨頭缺血壞死治療方法較多，應該依據(jù)病變進展不一樣時期，選取適當治療方法。近年來因為診療技術提升，可能做出早期診療，這對髖關節(jié)有可能早期采取生物性辦法，保護關節(jié)軟骨，保留一個有用股骨頭。即使保留了髖關節(jié)部分功效，其長久效果也較人工關節(jié)為佳。因而應盡可能采取保留股骨頭治療方針。股頭無菌性壞死第80頁參考文件MeyerSM．H．1、OsfeonecrosisOfTheFemovralHeadPathogenesisandlongTermResult．Clin.Orthop．June1988，231：512、Tufek.S．L．Orthopacdics4thcd.Philadelphia，J．B．Lippincottcompany1984：l196，11983、孟繼懋。中華醫(yī)學百科全書．骨科學分冊(第一版)．上海：科技出版社，19844、王亦璁．骨與關節(jié)損傷(第二版)．北京：人民出版社，1990股頭無菌性壞死第81頁三、股骨頭壞死中西醫(yī)結合診療治療綜述股骨頭壞死是骨活成份(骨細胞、骨髓細胞和脂肪細胞)死亡所引發(fā)病理過程，如髖關節(jié)創(chuàng)傷、一些藥品(如腎上腺皮質(zhì)激素)、各種疾?。跃凭卸镜榷寄軌蛞l(fā)骨壞死。股骨頭壞死關鍵問題是各種原因引發(fā)股骨頭血液循環(huán)障礙。普通認為骨壞死經(jīng)過各階段不停發(fā)展．可造成股骨頭承重面部分塌陷，最終造成髖關節(jié)退行性骨節(jié)炎。骨壞死進行期至退行性骨關節(jié)炎晚期約需3—5年。該癥對人體直接影響是髖部疼痛、功效障礙、肢體短縮。最近，因為人類疾病譜改變，股骨頭壞死發(fā)生率趨于升高現(xiàn)象，引發(fā)醫(yī)界廣泛重視。當前關于股骨頭壞死發(fā)病機理、診治方法報導文件甚多，在早期診療方面采取骨內(nèi)壓測定及放射性核素骨顯像技術有主要意義，但鑒于臨床上治療病人診療均已明確，均為中、晚期病人。X線診療技術仍為判斷病期和療效主要客觀指標。股頭無菌性壞死第82頁股骨頭壞死病(股骨頭無菌性壞死)治療當目標是解除或緩解疼痛，恢復髖關節(jié)功效，降低或防止肢體畸形。當前采取治療方法，主要是外科手術，包含髖關節(jié)置換、股骨頭鉆孔減壓法、血管束移位植入、帶蒂髂骨塊移植、部分滑膜切除以及各種截骨術等。對于手術療效判定仍缺乏客觀指標和足夠數(shù)量遠期隨訪資料。探索能夠阻止股骨頭壞死發(fā)展，促使血液循環(huán)恢復，使其病變盡快修復，保持髖關節(jié)功效恢復方法，是當前臨床和基礎研究工作重大課題。股頭無菌性壞死第83頁8．病因病機股骨頭壞死病因各種多樣，但其共同病理表觀是股骨頭缺血，比較一致公認理論是血液供給受阻，可從三方面敘述。血管外壓迫骨髓腔內(nèi)壓增高。大劑量應用腎上腺皮質(zhì)激素病人，因為骨髓腔內(nèi)脂肪細胞增生肥大．使髓腔內(nèi)壓增高，壓迫骨內(nèi)血管，使血供降低。髖關節(jié)內(nèi)壓增高當關節(jié)內(nèi)壓超出股骨頭血管內(nèi)壓時?？砂l(fā)生血循環(huán)障礙。常見于股骨頸骨折后，當髖關節(jié)處于伸直內(nèi)旋位并受牽引時，關節(jié)腔容積最小，加上髂腰肌壓迫和血腫影響，關節(jié)腔可呈高壓狀態(tài)，使股骨頭血供降低。微血管內(nèi)阻塞減壓病時氮氣栓子，服用激素和長久飲酒者因脂肪肝、高脂血癥所致脂肪栓子，高雪氏病時異常腦苷脂糖、痛風性高尿酸血癥所致尿酸鹽結晶及鐮細胞貧血時異常紅細胞所形成栓子，均可阻塞骨內(nèi)微血管，造成股骨頭缺血。股頭無菌性壞死第84頁血管本身病變各種生物原因所致血管疾病，如動脈硬化、動脈炎、靜脈炎、動靜脈狹窄、外傷性股骨頭血管斷裂及扭曲或受壓都可造成股骨頭缺血。如髖脫位時上或下關節(jié)囊動脈斷裂，無移位股骨頸骨折時經(jīng)骨內(nèi)血循環(huán)被阻斷及移位股骨頸骨折時上關節(jié)囊動脈斷裂。股頭無菌性壞死第85頁但血供受阻理論不能解釋以下事實：股骨頭無菌性壞死灶常位于股骨頭負重部位——頭前—上部，這與頭主要血供起源——上關節(jié)囊動脈或其它動脈供給區(qū)均不相符。所以，有些人提出應力理論，可從以下兩方面來解釋其發(fā)病機理。股頭無菌性壞死第86頁關節(jié)應力失常如髖關節(jié)脫位或股骨頸骨折未達解剖復位。均可致頭臼接觸面積變小，關節(jié)應力增高，引發(fā)退行性關節(jié)炎。另首先，股骨頭關節(jié)面原負重區(qū)未能與髖臼接觸，失去正常負重應力刺激，骨小梁繼發(fā)萎縮、塌陷，這兩種結局，都與股骨頭和髖臼之間應力改變相關。股頭無菌性壞死第87頁髓壓力增高壓力增高日小正常骨組織按Wo11f定律作出保護性反應，其增高骨強度以抵抗外力。但當股骨頭已存在微小壞死區(qū)時，增高壓力作用于病變骨與正常骨交界面上，首先是產(chǎn)生應力集中造成高壓力，另首先是病變骨失去對這種高壓力Wollf反應，使骨結構破壞。于是原壞死灶按應力分布擴展，最終出現(xiàn)符合應力分布圖圓錐形壞死灶。另外，若股骨頭已經(jīng)有骨質(zhì)疏松基礎，其骨小梁脆弱，此時負重可直接使軟骨下塌陷，使該節(jié)段血供所以被阻斷，出現(xiàn)節(jié)段性壞死。應力理論填補了血運理論不足。但其只能解釋壞死灶進展，不能解釋其病因。所以，將血供理論和應力理論結合起來可能對股骨頭無菌性壞死作出較合理解釋。股頭無菌性壞死第88頁中醫(yī)理論對股骨頭壞死病機解釋中醫(yī)認為“邪之所湊，其氣必虛?！闭f明人體受各種原因影響而造成臟腑功效紊亂和減退時，均可出現(xiàn)“血不濡內(nèi)，氣不衛(wèi)外”?？共∧芰Φ拖隆Ｓ绕涫求w質(zhì)虛弱，肝腎不足病人，往往出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。成為無菌性股骨頭壞死潛在原因。病變發(fā)生后，骨與軟骨挫裂傷，氣血不能貫通，經(jīng)脈失去周流，《正體類要》說：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑有所不和?！睔庋铚}絡不通，血循環(huán)嚴重障礙．肢體失去營養(yǎng)，再生和修復能力減退，因而產(chǎn)生局部無菌性骨壞死。股頭無菌性壞死第89頁因為活動受限。氣血周流變緩。久而久之影響臟腑正常功效，與病情關系最為親密是肝、脾、腎三臟。腎為先天之本，主骨生髓，腎健則髓充，髓滿則骨堅。反之，則髓枯骨萎，失去應有再生能力。肝主筋藏血，與腎同源，兩臟榮衰與共，若肝臟受累，藏血失司，不能正常調(diào)整血量?！靶闹餮?，肝藏之，人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟?！比粞翰剡\不周。營養(yǎng)不濟，亦是造成“缺血性骨壞死”主要原因。股頭無菌性壞死第90頁脾胃為后天之本，萬物生化之源，張景岳說：“使脾健胃和則水谷腐熟，以化氣化血，以行營衛(wèi)?！薄叭敉潦Ы∵\。生化無源，則筋骨肌肉皆無氣以生?！惫深^無菌性壞死第91頁9．診療治療中西醫(yī)結合診療和治療標準是在對疾病發(fā)病原因和發(fā)病機理正確認識基礎上確立，“辨病”和“辨證”有機結合是中西醫(yī)結合診療學基礎?！肮晒穷^壞死”病名也為中醫(yī)所用。中醫(yī)認為“壞死”是氣滯血瘀所致，血液循環(huán)障礙屬于“瘀”，局部缺血、郁血、出血、血栓形成都屬于“瘀”范圍，活血化瘀中藥有改進微循環(huán)以及使增生或變性結締組織復原作用，依據(jù)臨床觀察和X線表現(xiàn)將股骨頭壞死分為三期：股頭無菌性壞死第92頁急性期，患髖疼痛，肌痙攣。髖關節(jié)活動受限，X線表現(xiàn)關節(jié)間隙變寬，股骨頭骨小梁稀疏。時間大約4～6周。壞死期，患者髖部疼痛與肌肉痙攣加劇，肢體屈曲，內(nèi)收，有輕度短縮，可出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎癥狀。X線表現(xiàn)股骨頭變扁，呈囊樣改變，股骨頸粗、變短，時間大約一年至一年半。恢復期，患者髖部疼痛、肌肉痙攣等癥緩解，但肢體有些內(nèi)收、縮短，跛行。X線示股骨頭密度均勻增高，骨小梁出現(xiàn)，股骨頭變扁變寬，呈蕈狀。股頭無菌性壞死第93頁依據(jù)不一樣時期臨床表現(xiàn)，分階段施治，普通來說，急性期和壞死期以理氣止痛為主，外治用外敷、貼膏藥之法；在恢復期以和營扶正與強筋壯骨為主，外治以涂擦按摩與熏洗之法。諸氏主張急性期宜化瘀濁為主，兼清濕熱，用加味二妙丸為主(黃柏9g，丹皮9g，川牛膝9g，漢