眩暈專題知識(shí)講座專家講座

眩暈眩暈專題知識(shí)講座第1頁眩暈定義眩暈是一個(gè)本身或外界物體運(yùn)動(dòng)性錯(cuò)覺，是自覺平衡感覺障礙或空間位相覺自我體會(huì)錯(cuò)誤，病人主觀感覺本身或外物呈旋轉(zhuǎn)擺動(dòng)、直線運(yùn)動(dòng)、傾斜、升降或頭重腳輕等不穩(wěn)感覺眩暈專題知識(shí)講座第2頁眩暈相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)耳（innerear）

骨迷路：前庭、骨半規(guī)管、耳蝸膜迷路：橢圓囊、球囊、膜半規(guī)管、膜蝸管聽神經(jīng)：蝸神經(jīng)、前庭神經(jīng)腦干前庭神經(jīng)核團(tuán)小腦皮層其它：脊髓、頭、頸、軀干、四肢

眩暈專題知識(shí)講座第3頁骨迷路前庭：位于耳蝸與半規(guī)管之間，與平衡相關(guān)骨半規(guī)管：3個(gè)弓形彎曲骨管，相互成直角，分為外（水平）、上（垂直）、后（垂直）半規(guī)管，當(dāng)頭前傾30度時(shí)，外半規(guī)管平面與地面水平，與平衡相關(guān)耳蝸：與聽力相關(guān)眩暈專題知識(shí)講座第4頁膜迷路橢圓囊：分布有前庭神經(jīng)橢圓囊支纖維，感受位置覺，亦稱位覺斑球囊：亦稱位覺斑，有前庭神經(jīng)球囊支纖維分布橢圓囊和球囊由支柱細(xì)胞和毛細(xì)胞組成，毛細(xì)胞上方覆有一層膠體膜叫耳石膜，此膜系有多層以碳酸鈣結(jié)晶為主顆粒即耳石和蛋白質(zhì)凝和而成（良性發(fā)作性位置性眩暈解剖基礎(chǔ)）眩暈專題知識(shí)講座第5頁膜迷路膜半規(guī)管：當(dāng)纖毛因內(nèi)淋巴流動(dòng)而朝動(dòng)纖毛方向傾斜時(shí)，半規(guī)管處于刺激狀態(tài)；若朝靜纖毛方向傾斜時(shí)，處于抑制狀態(tài)膜蝸管：位于基地膜上螺旋器又名Corti氏器，是聽覺感受器主要部分眩暈專題知識(shí)講座第6頁前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路前庭神經(jīng)首先進(jìn)入橋腦延髓，大部分神經(jīng)纖維終止于前庭神經(jīng)核區(qū)，小部分入小腦。當(dāng)一側(cè)前庭神經(jīng)損害時(shí)，引發(fā)兩側(cè)傳入不平衡，在大腦皮層產(chǎn)生眩暈感覺。由前庭神經(jīng)核發(fā)出第2級(jí)神經(jīng)元有以下通路：1.經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束到脊髓，全部前庭脊髓纖維與前角相連，所以來自內(nèi)耳前庭沖動(dòng)可引發(fā)頸、軀干及四肢肌肉反射性反應(yīng)，受損出現(xiàn)平衡障礙、共濟(jì)失調(diào)、頭重腳輕、姿態(tài)感覺性眩暈眩暈專題知識(shí)講座第7頁前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路2.經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束抵達(dá)同側(cè)和對(duì)側(cè)眼動(dòng)神經(jīng)諸核，所以頭位改變可引發(fā)兩側(cè)眼球反射，這與維持眼肌張力平衡親密相關(guān)，受損出現(xiàn)眼震。當(dāng)眼動(dòng)神經(jīng)受損時(shí)，雙側(cè)前庭功效不平衡以至產(chǎn)生眩暈3.由前庭神經(jīng)內(nèi)核發(fā)出纖維經(jīng)過網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與植物神經(jīng)相連，故可引發(fā)面色蒼白、出汗、惡心、嘔吐等植物神經(jīng)癥狀。這些組成了眩暈綜合征4.前庭神經(jīng)下核大部分纖維經(jīng)繩狀體上行抵達(dá)小腦。大腦皮層前庭中樞在顳上回后上部、顳頂交界區(qū)和島葉上部。中樞受損可引發(fā)眩暈性癲癇

眩暈專題知識(shí)講座第8頁小腦通路大腦皮層經(jīng)過額橋束、顳橋束以及取道腦橋臂腦橋小腦束支配對(duì)側(cè)小腦。從脊髓輸入本體感覺分別經(jīng)脊髓小腦后束、繩狀體及脊髓小腦前、結(jié)合臂終止于小腦蚓部，因而小腦得以調(diào)整骨骼肌張力和協(xié)同功效。前庭覺經(jīng)前庭神經(jīng)直接輸入，經(jīng)前庭核、前庭小腦束輸入至小腦絨球小結(jié)葉及雙側(cè)頂核。小腦輸出沖動(dòng)由齒狀核發(fā)出，終止于對(duì)側(cè)紅核，再由紅核脊髓束交叉至本側(cè)脊髓前角細(xì)胞，故小腦半球與身體是同側(cè)關(guān)系眩暈專題知識(shí)講座第9頁平衡生理人體維持平衡主要依靠前庭系統(tǒng)、視覺、及本體感覺之間相互協(xié)調(diào)來完成，其中前庭系統(tǒng)最主要。半規(guī)管生理功效球囊及橢圓囊生理功效眩暈專題知識(shí)講座第10頁半規(guī)管生理功效主要感受正負(fù)角加速度刺激。當(dāng)頭部承受角加速度刺激時(shí)膜半規(guī)管內(nèi)淋巴因惰性反旋轉(zhuǎn)方向流動(dòng)，使感覺纖毛彎曲刺激感覺細(xì)胞，后者經(jīng)過介質(zhì)釋放化學(xué)刺激轉(zhuǎn)為電活動(dòng)傳入各級(jí)前庭中樞，維持平衡3個(gè)半規(guī)管相互垂直，每對(duì)半規(guī)管對(duì)其所在平面上角加速度旋轉(zhuǎn)最敏感眩暈專題知識(shí)講座第11頁球囊及橢圓囊生理功效感受直線加速度，維持人體靜態(tài)平衡。當(dāng)頭部進(jìn)行直線加速度運(yùn)動(dòng)時(shí)，毛細(xì)胞彎曲而引發(fā)刺激，經(jīng)過化學(xué)介質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)動(dòng)作電位，沿神經(jīng)纖維傳入到前庭各級(jí)中樞，以感知頭位改變，引發(fā)對(duì)應(yīng)反應(yīng).。球囊斑感受頭在額狀面上靜平衡和直線加速度，影響四肢內(nèi)收肌和外展肌張力。橢圓囊斑感受頭在矢狀面上靜平衡和直線加速度，影響四肢伸肌和屈肌張力。眩暈專題知識(shí)講座第12頁眩暈病因前庭系統(tǒng)性眩暈：又稱特發(fā)性眩暈。系由前庭系統(tǒng)病變引發(fā)，包含內(nèi)耳前庭感受器、前庭神經(jīng)及核、內(nèi)側(cè)縱束、小腦、大腦前庭中樞。表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性眩暈，耳鳴及聽力障礙，眼球震顫，并伴有惡心嘔吐、面色蒼白、出汗、血壓下降等植物神經(jīng)癥狀。連續(xù)時(shí)間短。分為三種：①中樞性眩暈②周圍性眩暈③位置性眩暈非前庭系統(tǒng)性眩暈：又稱普通性眩暈。是前庭系統(tǒng)以外全身各系統(tǒng)疾病引發(fā)癥狀，普通無旋轉(zhuǎn)感，只是頭昏眼花或輕度站立不穩(wěn)，極少伴有惡心嘔吐出汗等植物神經(jīng)癥狀，也無經(jīng)典眼震。連續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)月眩暈專題知識(shí)講座第13頁周圍性前庭系統(tǒng)性眩暈前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外(段未出內(nèi)聽道）之間病變引發(fā)①耳源性:外耳及中耳病變,如外耳道耵聹、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜內(nèi)陷等累及內(nèi)耳時(shí)；內(nèi)耳病變?nèi)缑滥釥柌?，迷路炎、?nèi)耳藥品中毒、良性發(fā)作性位置性眩暈、暈動(dòng)病、迷路卒中、內(nèi)耳外傷及耳硬化癥②神經(jīng)源性：如聽神經(jīng)瘤、橋小腦角腫瘤、后顱窩蛛網(wǎng)膜炎、前庭神經(jīng)元炎及腦膜炎眩暈專題知識(shí)講座第14頁中樞性前庭系統(tǒng)性眩暈

由前庭神經(jīng)顱內(nèi)段（出內(nèi)聽道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引發(fā)①腦干病變?nèi)缪苄约膊。ㄗ?基底動(dòng)脈供血不足、延髓外側(cè)綜合征、鎖骨下動(dòng)脈盜血、椎-基底動(dòng)脈性偏頭痛）、腦干腫瘤、腦干炎癥、多發(fā)性硬化、延髓空洞、第四腦室占位、流行性眩暈、扁平顱底及小腦扁桃體下疝②小腦疾病如小腦蚓部腫瘤、膿腫、出血、梗塞③大腦疾?。猴D葉腫瘤、腦血管病、顳葉癲癇、腦部炎癥眩暈專題知識(shí)講座第15頁位置性前庭系統(tǒng)性眩暈位置性前庭系統(tǒng)性眩暈可為中樞性也可為周圍性眩暈。頭部處于某一特定位置時(shí)出現(xiàn)眩暈、眼震，可伴有惡心嘔吐、出汗等，多無耳鳴及聽力減退。①周圍性位置性眩暈：迷路耳石癥（良性位置性眩暈）②中樞性位置性眩暈：第四腦室腫瘤或囊蟲等眩暈專題知識(shí)講座第16頁非前庭系統(tǒng)性眩暈①眼性眩暈②心、腦血管性③全身中毒性、代謝性、感染性疾?、芨鞣N原因引發(fā)貧血⑤頭部外傷后眩暈⑥頸椎病及頸肌?、呱窠?jīng)官能癥眩暈專題知識(shí)講座第17頁周圍及中樞性眩暈判別前庭周圍性眩暈前庭中樞性眩暈眩暈性質(zhì)旋轉(zhuǎn)、上下、左右搖擺旋轉(zhuǎn)或固定物體向一側(cè)運(yùn)動(dòng)感連續(xù)時(shí)間發(fā)作性、短，數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)至數(shù)天連續(xù)性，時(shí)間久，可數(shù)月以上程度較重較輕自發(fā)性眼震振幅小、方向固定振幅大，方向多變眼震與眩暈程度一致可不一致閉目難立征向眼震慢相側(cè)可與頭位相關(guān)方向不定，與頭位無一定關(guān)系聽覺障礙常有耳鳴或耳聾不顯著中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征無常有腦干損害癥狀，也可有暈厥前庭功效試驗(yàn)無反應(yīng)或反應(yīng)減弱不一定，正?；虍惓７磻?yīng)植物神經(jīng)癥狀常有，顯著較少，不顯著視動(dòng)性眼震檢驗(yàn)正常異常眼跟蹤試驗(yàn)正常異常眩暈專題知識(shí)講座第18頁診療-病史采集發(fā)作特點(diǎn)：有沒有周圍事物旋轉(zhuǎn)感眩暈類別：前庭系統(tǒng)性、非前庭系統(tǒng)性眩暈誘因：了解眩暈發(fā)作與體位及頭位關(guān)系，如臥位或頭向右傾時(shí)發(fā)作多為位置性眩暈，頸部轉(zhuǎn)動(dòng)或頭后仰時(shí)多為頸性眩暈程度：判別周圍及中樞性眩暈連續(xù)時(shí)間：周圍短，中樞長，眩暈性癲癇呈短暫發(fā)作有沒有伴隨癥狀：耳鳴、聽力減退---美尼爾病、迷路炎、聽神經(jīng)瘤，中樞神經(jīng)或顱神經(jīng)癥狀---椎基底動(dòng)脈供血不足、腦干腫瘤、延髓外側(cè)綜合征、多發(fā)硬化等相關(guān)病史：藥品損害、外傷史、中耳感染、動(dòng)脈硬化眩暈專題知識(shí)講座第19頁診療-體格檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)：普通神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)，眼底，自發(fā)及誘發(fā)眼震檢驗(yàn)，小腦功效檢驗(yàn)內(nèi)科系統(tǒng)檢驗(yàn)：心血管，有沒有全身感染、代謝障礙、貧血、中毒耳科：外耳，鼓膜及鼻咽部聽力：音叉試驗(yàn)，電測聽，腦干誘發(fā)電位前庭功效檢驗(yàn)：Romberg征、過指、冷溫試驗(yàn)、位置試驗(yàn)、書寫試驗(yàn)、眼球震顫（視動(dòng)性眼球震顫、眼跟蹤試驗(yàn))，必要時(shí)查眼震電圖眩暈專題知識(shí)講座第20頁附-前庭功效檢驗(yàn)自發(fā)眼震檢驗(yàn)法平衡功效檢驗(yàn)法位置性眼震和變位性眼震檢驗(yàn)法旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)冷熱試驗(yàn)瘺管試驗(yàn)眩暈專題知識(shí)講座第21頁自發(fā)眼震檢驗(yàn)裸眼檢驗(yàn)法Frenzel氏眼鏡檢驗(yàn)法:+15-+20凸透鏡,有放大作用,眼震顯著可見眼震電圖:眩暈專題知識(shí)講座第22頁平衡功效檢驗(yàn)Romberg’stest行走試驗(yàn):蒙眼,向前5步,后退步,往返5次,起點(diǎn)和終點(diǎn)偏差角>90度,提醒兩側(cè)前庭功效有顯著差異書寫試驗(yàn):坐于桌前,各處不接觸桌子,左手扶膝,右手握筆,懸腕,書寫文字或畫簡單符號(hào)一行,約15-20厘米。睜閉眼各一次，兩行并列。偏斜不超出5度為正常，超出10度提醒兩側(cè)前庭功效不平衡眩暈專題知識(shí)講座第23頁位置性眼震和變位性眼震檢驗(yàn)位置性眼震檢驗(yàn)法：①坐位變?yōu)檠雠P位②向右臥位③仰臥位④向左臥位⑤仰臥位⑥仰臥懸頭位⑦仰臥位。每次變換體位應(yīng)遲緩進(jìn)行變位性眼震檢驗(yàn)法：①坐位變?yōu)檠雠P懸頭位②坐起③坐位頭向右轉(zhuǎn)④頭向右轉(zhuǎn)時(shí)仰臥并懸垂⑤坐起⑥坐位，頭向左轉(zhuǎn)⑦頭向左轉(zhuǎn)時(shí)仰臥并懸垂⑧坐起。每次變位時(shí)須3秒完成，每次變位后觀察20-30秒注意有沒有眼震，如有可連續(xù)觀察1分鐘，1分鐘后或眼震消失后可進(jìn)入下一步。若在重復(fù)變位檢驗(yàn)中，在某一位置出現(xiàn)眼震不再出現(xiàn)或減弱稱疲勞性眼震眩暈專題知識(shí)講座第24頁旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)坐于旋轉(zhuǎn)椅上，頭前俯30度，此時(shí)水平半規(guī)管處于水平位。以半圈/秒速度順時(shí)旋轉(zhuǎn)，連續(xù)10圈后突然停頓，觀察眼震。稍事休息逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。正常人順時(shí)轉(zhuǎn)后眼震方向向左，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)后眼震方向向右，水平性，連續(xù)24-30秒。連續(xù)過短或過久提醒前庭功效異常。調(diào)整頭位可檢測垂直半規(guī)管功效眩暈專題知識(shí)講座第25頁冷熱試驗(yàn)原理：經(jīng)過冷熱水注入外耳道，使內(nèi)淋巴溫度發(fā)生改變，變冷者下沉，變熱者上升，或因熱脹冷縮使內(nèi)淋巴流動(dòng)，產(chǎn)生前庭反應(yīng)方法瘺管試驗(yàn)眩暈專題知識(shí)講座第26頁診療-定位診療視覺系統(tǒng)深感覺系統(tǒng)前庭系統(tǒng)眩暈專題知識(shí)講座第27頁診療-輔助檢驗(yàn)內(nèi)聽道平片—聽神經(jīng)瘤頸椎片—頸性眩暈?zāi)X電圖—眩暈性癲癇腰椎穿刺—腦部感染性疾病CT、MRI—占位、腦血管病腦干誘發(fā)電位—腫瘤、脫鞘、腦血管病血液檢驗(yàn)—貧血心臟檢驗(yàn)血糖—低血糖其它眩暈專題知識(shí)講座第28頁判別診療前庭周圍性眩暈①美尼爾氏?、诿月费注鬯幤分卸劲芰夹园l(fā)作性位置性眩暈⑤暈動(dòng)癥⑥迷路卒中⑦聽神經(jīng)瘤⑧后顱窩蛛