休克病人的護理

休克病人護理

休克病人的護理1/55重點：休克病人臨床表現(xiàn)、緊急處理標準、護理辦法、觀察指標。難點：1、休克病人病理生理、緊急處理標準。2、中心靜脈壓與補液關系。重點與難點休克病人的護理2/55第一節(jié)概述

[定義]

是機體受到各種致病原因侵襲后，造成有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引發(fā)以微循環(huán)障礙、代謝紊亂和細胞受損為共同特點病理性綜合征。[機體維持足夠血液灌流三大原因]充分血容量有效心排出量良好周圍血管張力休克病人的護理3/55一、病因與分類（一）按病因分類1.低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）2.感染性休克：由病毒、細菌感染引發(fā)（內(nèi)毒素性休克、膿毒性休克）3.心源性休克:心功效不全引發(fā)4.神經(jīng)源性休克：猛烈疼痛、創(chuàng)傷刺激5.過敏性休克：致敏物造成休克病人的護理4/55

1.低血容量性休克血容量2.心源性休克心泵功效障礙4.分布性休克血管縮舒異常3.心外阻塞性休克心臟后負荷加重（二）按始動原因分類休克病人的護理5/55按血流動力學

低排高阻型——低動力型（冷休克）高排低阻型——高動力型（暖休克）（三）按血流動力學分類休克病人的護理6/55

二、病理生理各種休克共同病生基礎:有效循環(huán)血容量銳減微循環(huán)、代謝改變，內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害組織血液灌注不足休克病人的護理7/55休克病人的護理8/55（一）微循環(huán)障礙

收縮期：心跳加緊，心排出量↑

擴張期：大量乳酸堆積，血液滯留→血漿外滲，血液濃縮→心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。

衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細胞缺氧缺能量→細胞器受損，釋放大量水解酶→細胞自溶，組織損傷→多器官功效受損。休克病人的護理9/55休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期改變休克早期休克期休克晚期特點收縮，缺血；前阻力后阻力；少灌少流、灌＜流

擴張，淤血；前阻力＜后阻力；多灌少流、“灌”“流”麻痹性擴張；微血栓形成；不灌不流

交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放。

H+，平滑肌對CA反應性；擴張血管體液因子釋放；

WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反應性喪失；血液濃縮；DIC形成；血液流變性質惡化機制

影響代償作用主要；維持血壓；血流重分布組織缺血、缺氧。失代償：回心血量降低；血壓進行性下降；血液濃縮。比休克期影響更嚴重；器官功效衰竭；休克轉入不可逆。休克病人的護理10/55（二）代謝改變無氧代謝→丙酮酸、乳酸↑→代酸能量代謝障礙細胞代謝紊亂、受損38ATP2ATP無氧情況下，糖酵解供能比有氧時經(jīng)三羧酸循環(huán)供能少。1分子葡萄糖經(jīng)酵解只產(chǎn)生2個ATP，而經(jīng)三羧酸循環(huán)可產(chǎn)生38個ATP，造成機體能量代謝障礙。ATP不足，細胞膜上鈉泵轉運失靈，造成細胞器腫脹、蛋白質生成不足

休克病人的護理11/55

（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張→

ARDS

腎：腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓→急性腎衰心：冠狀A血流↓→心肌缺血缺氧→心肌受損→心肌壞死和心衰腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧→腦水腫、顱內(nèi)壓升高肝：合成、代謝功效受破壞→肝功效障礙休克病人的護理12/55（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害胃腸道：缺血、缺氧→屏障功效受損

→急性胃粘膜糜爛

→應激性潰瘍

→上消化道出血

→腸源性感染或毒血癥休克病人的護理13/55分期休克代償期

休克抑制期休克失代償期神志清楚伴痛苦表情口渴口渴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼脈搏<100次/分有力血壓舒張壓增高脈壓縮小周圍循環(huán)正常尿量正常失血量<800ml(<20%)三、臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation休克病人的護理14/55分期休克代償期休克抑制期休克失代償期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情冷淡口渴口渴很口渴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷脈搏<100次/分有力100-200次/分血壓舒張壓增高脈壓縮小收縮壓90-70mmHg脈壓小周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩尿量正常尿少失血量<800ml(<20%)800-1600ml（20-40%）三、臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation休克病人的護理15/55分期休克代償期休克抑制期休克失代償期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情冷淡含糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但無主訴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫脈搏<100次/分有力100-200次/分速而細弱、摸不清血壓舒張壓增高脈壓縮小收縮壓90-70mmHg脈壓小收縮壓<20mmHg或測不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml（20-40%）>1600ml(>40%)三、臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation休克病人的護理16/55（一）試驗室檢驗血常規(guī)

失血→RBC和Hb↓失水→血液濃縮，RBC↑紅細胞壓積↑

感染→WBC↑尿常規(guī)比重↑糞常規(guī)隱血（+）血生化了解肝腎功效、電解質及酸堿平衡情況凝血機制了解出凝血功效，判斷有沒有DIC發(fā)生血氣分析了解酸堿平衡情況四、輔助檢驗

AssistantExamination休克病人的護理17/55（二）影像學檢驗：X光、CT、B超檢驗（三）血流動力學監(jiān)測

中心靜脈壓（CVP）5~12cmH2O

CVP＜5cmH2O表示血容量不足；

CVP＞12cmH2O表示心功效不全心排出量（CO）和心排血指數(shù)（CI）四、輔助檢驗

AssistantExamination休克病人的護理18/55尿量測定

留置導尿管連續(xù)觀察排尿情況，要求每小時尿量多于20～30ml，若不到此數(shù)，提醒腎血流不足，腎功效趨于衰竭。休克病人的護理19/55贏得寶貴時機挽救生命是搶救護理根本標準處理標準：

atmentPrinciple

盡早去除病因

快速恢復有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增強心肌功效五、治療辦法休克病人的護理20/55【處理標準】

圍繞一個中心，抓住兩個關鍵，選擇與補充血容量為主各項治療。一個中心：改進組織微循環(huán)灌注。兩個關鍵：消除病因，維持有效血液循環(huán)量。休克病人的護理21/551、普通緊急辦法：馬上控制創(chuàng)傷所致大出血搶救：動脈—指壓法、止血帶止血法靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。其它：注意保暖，盡可能降低搬動。休克病人的護理22/552、補充血容量—是治療休克根本辦法

標準：及時、快速、足量；缺什么補什么，缺多少補多少；依據(jù)監(jiān)測調(diào)整，先晶后膠—晶體液擴容快速，膠體液擴容持久。3、主動處理原發(fā)病4、糾正酸堿平衡失調(diào)：休克病人的護理23/555、應用血管活性藥品：在擴容基礎上應用血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴張劑酚妥拉明強心劑西地蘭6、改進微循環(huán)早期：馬上用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、低分子右旋糖酐7、控制感染8、皮質激素和其它藥品應用休克病人的護理24/55第二節(jié)低血容量性休克一、失血性休克[定義]

因為大量失血所引發(fā)休克。出血量超出總血量20%即可發(fā)生休克。多見于大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血、婦產(chǎn)科疾病引發(fā)出血等。[處理標準]

1補充血容量建立兩條靜脈通道快速補液無改進及時輸紅細胞

2止血非手術或手術止血休克病人的護理25/55指出休克臨床表現(xiàn)

案例導入患者，男，31歲，農(nóng)民，以左側腹部外傷后，疼痛2小時，急診入院。訴：1小時前車禍致傷中上腹部，即感疼痛猛烈，直腰困難?，F(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，測BP90/50mmHg,HR120/min,R24/min查體：全腹都有壓痛，以左中上腹為重，反跳痛顯著，腸鳴音活躍。診療性腹穿抽出不凝血B超提醒：腹腔積液，脾臟破裂。血常規(guī)：WBC11.8×109/L，RBC4.43×1012/L。提問：以上情況提醒病人出現(xiàn)了哪種休克？怎樣搶救與護理？休克病人的護理26/55二、創(chuàng)傷性休克[定義]

因為嚴重創(chuàng)傷使血液和血漿同時丟失所引發(fā)休克。[處理標準]

快速補充血容量，對癥處理，應用抗生素。休克病人的護理27/55第三節(jié)感染性休克Septicshock

[定義]主要由細菌及毒素其代謝產(chǎn)物直接、間接地引發(fā)全身反應性綜合征。休克病人的護理28/55全身性炎癥反應綜合征SIRS:病理生理改變：當損傷和繼發(fā)感染所致炎癥反應加劇時，過多炎癥介質和細胞因子釋放引發(fā)體溫、心血管、呼吸和血細胞等方面失常。主要表現(xiàn)：①

T>38℃或36<℃；②

HR

>90次/分；③

R

>20次/分或過分通氣，PaCO2<4.3kPa（32mmHg）；④

WBC計數(shù)>12×109/L或<4×109/L或未成熟細胞>0.1％休克病人的護理29/55一、病因：感染、免疫力低下二、病理生理血流動力學低動力型（低排高阻型）高動力型（高排低阻型）依據(jù)血流動力學：心排出量和周圍血管阻力，分為冷休克和暖休克。冷休克暖休克休克病人的護理30/55冷休克暖休克心排出量周圍血管阻力神志皮膚色澤溫度CAP充盈時間脈搏脈壓尿量常見致病菌三、臨床表現(xiàn)及區(qū)分休克病人的護理31/55冷休克暖休克心排出量低周圍血管阻力高神志躁動冷淡或嗜睡皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑樣紫紺，濕冷CAP充盈時間延長脈搏細速脈壓<30mmHg尿量<25ml/h常見致病菌較多見，Gˉ三、臨床表現(xiàn)及區(qū)分休克病人的護理32/55冷休克暖休克心排出量低高周圍血管阻力高低神志躁動冷淡或嗜睡清醒皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑樣紫紺，濕冷淡紅或潮紅，溫暖干燥CAP充盈時間延長1—2秒脈搏細速慢，有力脈壓<30mmHg>30mmHg尿量<25ml/h>30ml/h常見致病菌較多見，Gˉ較少見,G+三、臨床表現(xiàn)及區(qū)分休克病人的護理33/55四、治療辦法：

休克未糾正前應著重治療休克，同時治療感染。補充血容量控制感染糾正酸堿失衡血管活性藥品應用皮質類固醇應用休克病人的護理34/55皮質類固醇應用：

用于感染性休克和其它較嚴重休克

缺點：抗感染能力下降,有應激性潰瘍發(fā)生可能，傷口愈合延遲。原則：

早期大劑量,限48h內(nèi),與制酸劑,高效抗生素聯(lián)用,加強營養(yǎng)支持療法及延遲拆線。休克病人的護理35/55第四節(jié)護理一、護理評估

NursingAssessment（一）健康史與相關原因：

1.有沒有大量失血、失液，嚴重燒傷、損傷或感染等。

2.老年人或嬰幼兒、使用免疫抑制劑及類固醇、免疫系統(tǒng)慢性疾病、泌尿道或胃腸道手術等。休克病人的護理36/55分期休克代償期休克抑制期休克失代償期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情冷淡含糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非?？诳实珶o主訴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫脈搏<100次/分有力100-200次/分速而細弱、摸不清血壓舒張壓增高脈壓縮小收縮壓90-70mmHg脈壓小收縮壓<20mmHg或測不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml（20-40%）>1600ml(>40%)（二）身心情況：休克病人的護理37/55休克指數(shù)休克指數(shù)＝脈率/收縮壓（mmHg)0.5為正常>1.0~1.5表示休克>1.5~2.0為嚴重休克休克病人的護理38/55

經(jīng)過對癥狀體征、輔助檢驗、主要臟器功效評定了解休克嚴重程度。輔助檢驗：動脈血氣分析、CVP（三）、心理和社會支持情況休克病人的護理39/55二、護理診斷體液不足：與大量失血、失液相關。心輸出量降低：與體液不足、回心血量降低或心功效不全相關。組織灌注量改變：與血容量不足引發(fā)主要臟器及外周組織血流降低相關。氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、缺氧、呼吸型態(tài)改變相關。有感染危險：與免疫力降低相關。體溫過高或過低：與感染、組織灌注不足相關。有受傷危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力相關。休克病人的護理40/55三、護理目標生命體征平穩(wěn)、尿量正常、面色紅潤、肢體溫暖微循環(huán)改進、呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)、血氣正常體溫正常未發(fā)生感染或感染發(fā)生后及時發(fā)覺和處理未發(fā)生意外損傷休克病人的護理41/55休克病人的護理42/55四、護理辦法

NursingImplementation（一）普通護理1.臥位：休克臥位

頭及軀干抬高20-30°

可預防膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功效

下肢抬高15-20°

并可增加回心血量，改進腦血流2.使用抗休克褲休克病人的護理43/553.改進缺氧情況：鼻導管給氧氧濃度為40-50%，氧流量為6-8L/min。雙上肢運動；必要時行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機4.維持呼吸道通暢：予翻身叩背、霧化、有效咳嗽進行排痰；防止誤吸、窒息；四、護理辦法

NursingImplementation休克病人的護理44/555.正確保暖可加蓋衣被、調(diào)升室溫；禁忌直接用熱水袋等物對病人進行體表升溫。

6.及時降溫物理降溫為主，必要時藥品降溫7.預防壓瘡8.適當約束防墜床；防管道脫出。9.專員護理四、護理辦法

NursingImplementation休克病人的護理45/55（二）病情觀察及護理1.觀察病情改變嚴密監(jiān)測生命體征，及時了解休克有沒有改進。2.準確統(tǒng)計24h出入量3.動態(tài)監(jiān)測尿量：尿量是反應腎灌注是否足夠最敏感指標。休克病人宜置入導尿管以測定每小時尿量，直到尿量超出30ml/h。四、護理辦法

NursingImplementation休克病人的護理46/55（二）病情觀察及護理4.監(jiān)測呼吸功效觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度改變病情危重：R＞30次/分或R＜8次/分ARDS：進行性呼吸困難（呼吸頻速和窘迫）吸入高濃度氧氣也不能糾正

，進行性低氧血癥。

四、護理辦法

NursingImplementation休克病人的護理47/55四、護理辦法

NursingImplementation（三）用藥護理1.快速建立靜脈通路：關鍵性辦法2.合理補液先晶后膠、先快后慢。

BP結合CVP指導補液用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌