搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生

搞好醫(yī)療質量

---做好醫(yī)生

主講人：羅鋼.02.24

搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第1頁

醫(yī)療質量與患者生命和健康息息相關，提升醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全是社會對醫(yī)院要求，也是醫(yī)院本身發(fā)展需要。所以醫(yī)療質量是醫(yī)院各項工作立足點和出發(fā)點。醫(yī)療質量是醫(yī)院生存與發(fā)展根本，是醫(yī)院發(fā)展永恒主題。搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第2頁何謂醫(yī)療質量？主要表達為醫(yī)療技術質量和服務質量智情搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第3頁搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第4頁搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第5頁步驟質量(治療過程中各步驟)診療質量治療質量護理質量醫(yī)技質量藥劑質量后勤保障質量經(jīng)濟管理

共有七個步驟：搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第6頁終末質量

主要是病歷質量，病歷是主要醫(yī)療文件，是臨床工作關鍵步驟.搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第7頁與我們息息相關問題基礎質量：提升技術水平、嚴格恪守規(guī)章制度、給病人更多時間步驟質量：確保診療、治療無偏差終末質量：寫好病志搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第8頁搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第9頁三基三嚴

基本知識基礎理論基本技能

嚴格要求嚴謹態(tài)度嚴密組織搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第10頁加強病歷書寫質控

搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第11頁書寫病歷主要性醫(yī)療經(jīng)過描述臨床思緒培養(yǎng)終末質量表達法律書證作用搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第12頁

新形勢對病歷書寫要求：

醫(yī)務人員對病歷書寫受到多方面影響，尤其是《醫(yī)療事故處理條例》等與病歷書寫相關法律、法規(guī)相繼出臺，更使沿襲了多年病歷書寫要求受到新形勢、新情況沖擊和挑戰(zhàn)，怎樣使病歷書寫適應該前形勢需要是醫(yī)務人員面臨新課題。搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第13頁《醫(yī)療事故處理條例》對病歷要求：明確要求醫(yī)療機構必須按照衛(wèi)生行政部門相關要求認真書寫病歷；深入確定病歷在醫(yī)療糾紛處理過程證據(jù)作用；劃定醫(yī)院必須向患者提供復印服務病歷范圍；要求醫(yī)務人員在病歷書寫中所負法律責任。搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第14頁《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對病歷書寫要求：必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊后才能從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。在第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第23條要求：“醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健辦法，簽署相關醫(yī)學證實文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照要求及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及相關資料。搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第15頁

《關于民事訴訟證據(jù)若干要求》對病歷書寫影響：舉證倒置

第四條第8款：因醫(yī)療行為引發(fā)侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過失負擔舉證責任。搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第16頁

病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務時代已經(jīng)結束，而在處理醫(yī)療糾紛時原始證據(jù)作用日顯突出。所以對病歷書寫質量要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量進行內(nèi)部監(jiān)督管理需要，更關鍵是病歷質量將面正確是來自廣大患者及社會挑剔以及法律約束。搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第17頁運行病歷內(nèi)涵質量監(jiān)控

（電子病志時效性實時監(jiān)控評分）搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第18頁醫(yī)務部質控圖標提醒圖標提醒搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第19頁病歷質控提醒病志列表質控內(nèi)容提醒搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第20頁完整性提醒搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第21頁入院統(tǒng)計應在患者入院后24小時內(nèi)書寫!首次病程應在患者入院后8小時內(nèi)書寫!上級醫(yī)師查房統(tǒng)計應在患者入院后48小時內(nèi)書寫!主治醫(yī)查房和主任醫(yī)查房應在患者入院1周(168小時)內(nèi)書寫!······監(jiān)控內(nèi)容搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第22頁終末病歷質控搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第23頁實施無紙化病歷管理暫行要求搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第24頁日常病歷管理----病歷書寫

各臨床科室現(xiàn)有住院病人電子病歷在院期間將不再打印，HIS系統(tǒng)將取消對應打印功效本院醫(yī)生經(jīng)過U-KEY進行數(shù)字署名，完成對病歷及醫(yī)囑確認搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第25頁日常病歷管理--查房管理

理念及行為方式轉變

無線查房車

IPAD搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第26頁

手術申請手術排臺麻醉統(tǒng)計單日常病歷管理--手術麻醉管理搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第27頁鑒于當前法律法規(guī)對知情同意、病人簽字依然要求紙質化管理，當前階段以上紙質材料將隨病歷首頁一并整理上交病案室日常病歷管理

--協(xié)議書及知情同意書管理搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第28頁

外請教授會診統(tǒng)計由我院醫(yī)生記載記載教授意見及教授單位姓名等內(nèi)容我院醫(yī)生進行數(shù)字署名提交會診統(tǒng)計

日常病歷管理--外院會診統(tǒng)計管理搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第29頁質控辦公室專員對每科在院病志進行抽查不定時在院周會及總住院例會進行反饋病歷時效性質控繼續(xù)進行電腦自動評分上述兩項質控得分計入科室年底及月度考評病歷質控管理--運行病歷質控

搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第30頁病歷質控管理--終末病歷質控

病歷質控教授直接調(diào)取科室歸檔病歷檢驗所產(chǎn)生成績將計入科室年底及月度考評搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第31頁病歷復印、查閱管理結合病人需求，對對應部分進行調(diào)取打印，加蓋病歷復印專用章后交與病人病人復印病歷仍需攜帶相關證件到病案室辦理如包括未實施電子版紙質部分內(nèi)容，以病案室回收歸檔后方可給予復印查閱病歷將依據(jù)要求，在電腦上直接調(diào)閱搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第32頁糾紛病歷封存管理所在科室必須馬上對現(xiàn)有病歷進行提交操作病歷提交后將在醫(yī)患關系辦公室（夜間在總值班室），由病人家眷，臨床醫(yī)生及醫(yī)患關系辦公室或總值班工作人員三方在場情況下，完成對病歷打印封存簽字已完成電子病歷內(nèi)容在封存后將不能修改，如病人需繼續(xù)治療，之后病歷正常統(tǒng)計搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第33頁中國醫(yī)科大學從屬第一醫(yī)院

醫(yī)師手冊涵蓋了與質控相關制度和要求搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第34頁關鍵制度：首診負責制度三級查房制度病例討論制度死亡病例討論制度術前討論制度會診制度知情同意制度值班、交接班制度輸血管理制度病歷書寫制度新技術準入制度處方管理制度抗菌藥品管理制度手術分級管理制度危急值匯報制度總住院醫(yī)師管理制度搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第35頁首診負責制度由首次接診醫(yī)生負責接待和處理病人病情復雜，有首診醫(yī)生邀請相關科室會診各科室不準以任何理由推諉、拒診病人搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第36頁三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師天天上、下午最少各查看病人1次，并完成相關文字記載住院醫(yī)師查房，要求對所分管病人進行全方面檢驗管理，寫好病志、醫(yī)囑，并檢驗當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；提出深入檢驗或治療意見；主動征求病人對醫(yī)療護理生活等方面意見。主治醫(yī)師和主任醫(yī)師每七天最少查房一次關鍵是三位醫(yī)師對病人綜合診療意見搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第37頁知情同意制度凡住院病人均應簽定知情選擇書。病人不具備完全民事行為能力時，應該由其法定代理人簽字。病人因病無法簽字時，應該由近親屬簽字。特殊檢驗、大型檢驗（如價格貴）、特殊治療，有創(chuàng)檢驗，有創(chuàng)治療應該由病人本人（或委托人）簽署知情同意書。凡給病人做手術治療前，由術者親自向患方做術前交待，并有文字記載。搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第38頁手術前一天，麻醉師要去病房檢驗病人，詳細交待麻醉相關事宜，并有文字記載。治療過程中，病情發(fā)生重危改變時，必須向患方做詳細交待，做好病情知情同意，并在病志中有文字記載（包含病人或家眷同意）。對參加保險病人，書寫病史（現(xiàn)病史、既往史）后，須經(jīng)病人或家眷查對，并在病志上簽字記載。知情同意制度搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第39頁醫(yī)師值班、交接班制度各科必須確保24小時都有醫(yī)師值班。值班醫(yī)師應按時接班，接收各級醫(yī)師布置醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病房、了解危重病人、新入院病人、新手術病人和病情改變病人情況，做好床前交接班。中午值班醫(yī)師由次日夜班醫(yī)師擔任（或病房另行安排），可在11時30分至12時休息。12時必須到崗值班至下午13時30分。夜班醫(yī)師當日午后休息，第二天早晨參加病房醫(yī)療工作，午后休息，如夜班醫(yī)師因工作不能休息者，可于次日相同時間補休。

搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第40頁值班醫(yī)師在接班醫(yī)師未到之前不得離崗。接班醫(yī)師未到崗時，值班醫(yī)師應繼續(xù)在崗，并通知總住院協(xié)調(diào)處理。各科室醫(yī)師在下班前將危重病人處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對危重病人、新入院病人、新手術病人和病情改變病人等應做好病程統(tǒng)計和交接班統(tǒng)計。醫(yī)師值班、交接班制度搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第41頁值班醫(yī)師負責病房各項暫時性醫(yī)療工作和病人暫時情況處理，完成門、急診入院病人病歷書寫并給予必要醫(yī)療處理，參加危重病人搶救，負責重點巡視危重病人及術后病人，掌握病情改變，發(fā)覺問題及時處理、統(tǒng)計。如遇有疑難問題時，應及時上報上級醫(yī)師處理。值班醫(yī)師必須盡職盡責，絕對不允許值班時脫崗或從事與醫(yī)療工作無關其它活動。值班醫(yī)師應與護理人員親密配合，做好病房醫(yī)療、管理，遇有主要問題應及時向院總值班匯報。

醫(yī)師值班、交接班制度搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第42頁值班醫(yī)師下班前應將交班病人病情填寫交班簿上，并做好書面交班。值班醫(yī)師每日晨會上做口頭交班（交急危重病人病情、交特殊治療檢驗及處理、交應繼續(xù)完成工作、交病情有改變病人）。實習生、碩士、進修醫(yī)師不能獨立值班，領班醫(yī)師必須在崗，不得在家電話會診。醫(yī)師值班、交接班制度搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第43頁病歷書寫制度

要求嚴格按照衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》進行病歷書寫。電子病歷書寫搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第44頁病志書寫獎懲要求對抽查出院病志得分99分以上者，每份病歷獎勵人民幣500.00元。對每個月抽查出院病志乙級病志（得分90分以下者），每份病歷罰款人民幣500.00元。對每個月抽查出院病志丙級病志（<75分），每份病歷罰款人民幣1000.00元。

搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第45頁對抽查在院病志，按缺項檢驗。對缺項多全院后3名病歷，每份病歷罰款人民幣200元。對抽查在院病志優(yōu)異者（前3名）給予每份病歷獎勵人民幣200元。住院志24小時未完成者，每份病歷罰款人民幣200.00元。病志書寫獎懲要求搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第46頁首次病程統(tǒng)計8小時未完成者，每份病歷罰款人民幣200.00元。手術統(tǒng)計24小時未完成者，每份病歷罰款人民200.00元。首次主治醫(yī)師查房：病危者入院后當日完成，普通病人48小時之內(nèi)完成，48小時之內(nèi)主治醫(yī)師必須修改自己查房統(tǒng)計。違者每份病歷罰款人民幣200.00元。

病志書寫獎懲要求搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第47頁醫(yī)囑要求醫(yī)師下達醫(yī)囑后應復核一遍，然后U-key簽字實習醫(yī)師、碩士、進修醫(yī)生在上級醫(yī)師指導與審核下寫醫(yī)囑，并共同簽字后方可生效，上述醫(yī)師下醫(yī)囑后保留，并不生效，上級醫(yī)生U-KEY審核后方生效，護士才能執(zhí)行。搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第48頁各種醫(yī)療、化驗檢驗等均應填寫醫(yī)囑。護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑以防差錯。遇有搶救時由主治醫(yī)師口述醫(yī)囑，護士必須復述一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，并應及時由醫(yī)師補記醫(yī)囑。凡需下一班執(zhí)行暫時醫(yī)囑，必須交待清楚，并寫好交班統(tǒng)計。術后醫(yī)囑由手術醫(yī)生開立。

醫(yī)囑要求搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第49頁醫(yī)囑次序先普通后特殊：即護理級別、飲食、體位、吸氧等寫在前面，各種藥品排列在后。先全身用藥后局部用藥。先主藥后次藥，先西藥后中藥。按靜脈、肌肉（皮下）、口服次序先后排列。醫(yī)囑要求搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第50頁臨床輸血申請和輸血制度病人輸血前，臨床醫(yī)師須與病人或病人家眷簽定《輸血治療同意書》。病人輸血前要求有肝炎、梅毒、艾滋病等傳染病檢驗結果。申請醫(yī)師提呈輸血申請后，要經(jīng)主治醫(yī)師審核簽字；一次用血量或申請血量超出1600毫升以上時，要經(jīng)主任同意，并報請醫(yī)務部及輸血科審批。在輸血開始前、開始時、開始輸血后15分鐘、輸血過程中最少每小時、輸血結束后4小時對病人普通情況、體溫、脈搏、血壓、呼吸頻率、排尿等進行監(jiān)測并統(tǒng)計。對病人輸血前后進行評定搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生第51頁普通對輕度與局部感染患者