介入診療技術(shù)管理手冊

介入診療工作手冊

科室：___________

年度：___________

武漢高校中南醫(yī)院醫(yī)務(wù)處監(jiān)制

1目錄

1.介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度....................................3

2.介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)及再授權(quán)管理制度與流程......................6

3.介入診療質(zhì)量與平安指標(biāo)..........................................8

4.本科室介入診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組......................................9

5.介入工作人員檔案................................................10

6.介入手術(shù)登記表..................................................12

7.武漢高校中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)量與平安統(tǒng)計表....................32

8.“血管造影嚴(yán)峻并發(fā)癥”統(tǒng)計表....................................36

9.介入診療醫(yī)師工作量統(tǒng)計表........................................37

10.導(dǎo)管室質(zhì)量與平安考核標(biāo)準(zhǔn)自查表.................................41

11.介入診療技術(shù)年度總結(jié)...........................................45

12.附錄：

附錄一：衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于印發(fā)綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知》....46

附錄二：衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于印發(fā)神經(jīng)血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知》52

附錄三：衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于印發(fā)外周血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知》57

附錄四：衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于印發(fā)心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知》63

附錄五：介入手術(shù)分級書目...........................................69

2

武漢高校中南醫(yī)院

介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度

一、本制度所稱介入診療技術(shù)是應(yīng)用現(xiàn)代高科技手段進行的一種

微創(chuàng)性治療，即在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精

密器械引入人體，對體內(nèi)病灶進行診斷和局部治療。

二、從事介入診療技術(shù)人員基本要求

（一）介入診療醫(yī)師資質(zhì)要求

1、取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)、外科專業(yè)及

影像診斷與放射治療專業(yè)醫(yī)師。

2、有3年以上心血管內(nèi)科、心血管外科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)科、

神經(jīng)外科、血管外科或其他相關(guān)專業(yè)臨床診療工作閱歷，具有主治醫(yī)

師以上（含主治醫(yī)師）專業(yè)技術(shù)任職資格。

3、擬從事介入診療技術(shù)的醫(yī)師需經(jīng)過本院或上級衛(wèi)生行政部門

認定的其他介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

（二）其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員

經(jīng)過介入診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

（三）醫(yī)院對從事介入診療技術(shù)的工作人員實行授權(quán)制，未取得

醫(yī)院授權(quán)的人員不得從事介入診療技術(shù)相關(guān)工作。

三、設(shè)備及設(shè)施符合國家相關(guān)要求。

四、介入診療技術(shù)管理

我院介入診療技術(shù)依據(jù)手術(shù)及有創(chuàng)操作的相關(guān)制度嚴(yán)格管理，具

體可參照我院《查對制度》、《病例探討制度》、《患者知情同意告

知制度》、《圍手術(shù)期管理制度》、《手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制

度》、《手術(shù)平安核查制度》、《手術(shù)風(fēng)險評估制度及流程》等相關(guān)

制度。

3

（一）嚴(yán)格遵守介入診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，依據(jù)患者病

情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟承受實力等因素綜合推斷治療措施，

因病施治，合理治療，嚴(yán)格駕馭介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥。

（二）在實施介入診療技術(shù)前，必需經(jīng)2名（其中至少1名為副

主任醫(yī)師）以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師確定，術(shù)者由具有介入診療

技術(shù)臨床應(yīng)用實力的本院醫(yī)師擔(dān)當(dāng)，術(shù)后制定合理的治療與管理方

案。

（三）實施介入診療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者和其家屬告知手術(shù)目的、

手術(shù)風(fēng)險、運用高值耗材、術(shù)后留意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防

措施等，并簽署知情同意書。

（四）開展介入診療技術(shù)的科室必需制定并發(fā)癥等緊急狀況處理

的應(yīng)急預(yù)案和流程，主管醫(yī)師應(yīng)全程參與介入診療過程，親密視察患

者病情改變，與介入診療技術(shù)實施醫(yī)師充分做好相應(yīng)的急救打算工

作，切實保障患者醫(yī)療平安。

（五）建立健全介入診療后隨訪制度，定期進行隨訪、記錄。

（六）醫(yī)院和科室應(yīng)定期進行介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用實力評價，

包括病例選擇、手術(shù)勝利率、嚴(yán)峻并發(fā)癥，死亡病例，醫(yī)療事故發(fā)生

狀況，術(shù)后病人管理，病人生存質(zhì)量，隨訪狀況和病歷質(zhì)量等，必要

時實施再授權(quán)，保證介入診療技術(shù)質(zhì)量持續(xù)改進。

（七）其他管理要求

1、建立介入診療技術(shù)器材購入、運用登記制度。必需運用經(jīng)藥

品監(jiān)督管理部門審批的、經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一選購 的介入診療技術(shù)器材，不得

通過器材謀取不正值利益。在介入診療病人住院病歷中手術(shù)記錄部

分，留存介入診療器材條形碼或者其他合格證明文件，保證器材來源

可追溯。不得違規(guī)重復(fù)運用一次性介入診療器材。

2、介入中心和導(dǎo)管室制定儀器的管理、運用和日常維護的相關(guān)

規(guī)定，設(shè)備的定期檢修及保養(yǎng)等參照我院設(shè)備部的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4

3、介入中心和導(dǎo)管室納入全院感染管理監(jiān)測范圍，依據(jù)醫(yī)院感

染管理的相關(guān)制度嚴(yán)格管理。

4、依據(jù)衛(wèi)生部《放射工作人員職業(yè)健康管理方法》、《放射工

作人員健康管理規(guī)定》、《放射診療管理規(guī)定》和我院《放射防護安

全管理制度》等的相關(guān)規(guī)定，規(guī)范人員健康維護、環(huán)境愛護、放射診

療質(zhì)量和輻射平安保障等工作。

5、介入診療工作人員每年應(yīng)參與相關(guān)的接著醫(yī)學(xué)教化，加強培

訓(xùn)學(xué)習(xí)。

6、嚴(yán)格執(zhí)行國家物價、財務(wù)政策，依據(jù)國家規(guī)定收費。

5武漢高校中南醫(yī)院介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)及再授權(quán)管理制度與流程

一、本制度所稱介入診療技術(shù)是應(yīng)用現(xiàn)代高科技手段進行的一種微創(chuàng)性治療，即

在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精密器械引入人體，對體內(nèi)病

灶進行診斷和局部治療。

二、從事介入診療技術(shù)人員基本要求：

（一）介入診療醫(yī)師資質(zhì)要求

1、取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)、外科專業(yè)及影像診斷與放射

治療專業(yè)醫(yī)師。

2、有3年以上心血管內(nèi)科、心血管外科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、血管

外科或其他相關(guān)專業(yè)臨床診療工作閱歷，具有主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）專業(yè)

技術(shù)任職資格。

3、擬從事介入診療技術(shù)的醫(yī)師需經(jīng)過本院或上級衛(wèi)生行政部門認定的其他介入

診療技術(shù)培訓(xùn)基地的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

（二）其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員

經(jīng)過介入診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

（三）醫(yī)院對從事介入診療技術(shù)的工作人員實行授權(quán)制，未取得醫(yī)院授權(quán)的人員

不得從事介入診療技術(shù)相關(guān)工作。

三、介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)及再授權(quán)管理制度及流程

（一）心臟介入有全國統(tǒng)一的準(zhǔn)入資質(zhì)考試，依據(jù)要求執(zhí)行。

（二）外周血管介入、神經(jīng)血管介入、綜合介入診療暫無全國統(tǒng)一準(zhǔn)入制度，各

科室依據(jù)現(xiàn)有人員及進修培育經(jīng)驗報送醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員

會依據(jù)工作及進修學(xué)習(xí)經(jīng)驗，結(jié)合工作實力進行資質(zhì)授權(quán)及級別評定。

（三）新近參與介入診療工作的醫(yī)務(wù)人員，先跟隨病區(qū)工作人員參與日常工作半

年，熟識科室現(xiàn)開展的業(yè)務(wù)及手術(shù)基本操作規(guī)范，到相關(guān)科室進行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)（輪

轉(zhuǎn)時間不得少于一年）。

（四）到上級醫(yī)院進修相關(guān)介入診療不得少于半年，返回科室工作后視工作實力

6

狀況科室上報醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會探討進行授權(quán)。

（五）各科室依據(jù)醫(yī)師進行介入診療狀況定期考核，并將考核成果上報醫(yī)院醫(yī)療

質(zhì)量與平安管理委員會，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會依據(jù)該醫(yī)師實際操作

狀況定期進行再授權(quán)。

（六）流程：

醫(yī)師提出申請，填寫《介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)申報表》

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組審核

醫(yī)務(wù)處審核

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會評審

分管副院長審批

7武漢高校中南醫(yī)院介入診療質(zhì)量與平安指標(biāo)

（一）制定本專業(yè)介入診療并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案，能供應(yīng)24小時介入診療服務(wù)。

（二）制作本專業(yè)的介入操作規(guī)范，并進行培訓(xùn)和考核，有考核記錄，考核合格

率≥90%。

（三）在實施介入診療前，必需經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師確定（其中

至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄。（在病歷中體現(xiàn)）

（四）實施介入診療前，由手術(shù)者或第一助手向患者或近親屬進行知情告知，包

括：手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后留意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施以及高

值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。

（五）對術(shù)后患者進行隨訪，隨訪率≥90%，記錄在《出院患者隨訪登記本（特

定患者）》上。此登記本在供應(yīng)組領(lǐng)取。

（六）介入診療質(zhì)量平安指標(biāo)：

1、無手術(shù)事故，無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。

2、血管造影嚴(yán)峻并發(fā)癥≤0.5%

3、介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率≤0.5%

4、I類切口手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物運用率≤30%（I類切口預(yù)防運用抗菌藥物的

時機、品種選擇請參考藥學(xué)部文件）

8本科室介入診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組

組長：

組員：

質(zhì)控及信息聯(lián)絡(luò)員：

關(guān)于介入診療技術(shù)病歷質(zhì)量要求

衛(wèi)生部手術(shù)分級表中一級、二級介入診療技術(shù)要求書寫術(shù)前小結(jié)；三級、

四級介入診療技術(shù)要求同時書寫術(shù)前小結(jié)和術(shù)前探討記錄；全部介入診療技術(shù)均

要有正規(guī)格式的手術(shù)記錄，不允許書寫在病程記錄或檢查報告單中代替。

要求術(shù)者在介入診療技術(shù)術(shù)前與患者充分溝通，簽署知情同意書及授權(quán)委

托書。手術(shù)者親自書寫手術(shù)記錄并冠簽。

9介入工作人員檔案

序號姓名性別誕生年月從事介入最新授專業(yè)技術(shù)介入手術(shù)類別是否有放射聯(lián)系方式

工作時間權(quán)時間職務(wù)人員工作證

心外周神經(jīng)綜

臟血管血管合

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10介入工作人員檔案

序號姓名性別誕生年月從事介入最新授專業(yè)技術(shù)介入手術(shù)類別是否有放射聯(lián)系方式

工作時間權(quán)時間職務(wù)人員工作證

心外周神經(jīng)綜

臟血管血管合

1

2

3

4

5

6

7

8

9

11介入手術(shù)登記表

手術(shù)門診號

編號姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號

12介入手術(shù)登記表

手術(shù)門診號

編號姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號

13介入手術(shù)登記表

手術(shù)門診號

編號姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號

14介入手術(shù)登記表

手術(shù)門診號

編號姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號

15介入手術(shù)登記表

手術(shù)門診號

編號姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號

16介入手術(shù)登記表

手術(shù)門診號

編號姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號

17介入手術(shù)登記表

手術(shù)門診號

編號姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號

18介入手術(shù)登記表

手術(shù)門診號

編號姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號

19介入手術(shù)登記表

手術(shù)門診號

編號姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號

20介入手術(shù)登記表

手術(shù)門診號

編號姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號

21介入手術(shù)登記表

手術(shù)門診號

編號姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號

22介入手術(shù)登記表

手術(shù)門診號

編號姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號

23介入手術(shù)登記表

手術(shù)門診號

編號姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號

24介入手術(shù)登記表

手術(shù)門診號

編號姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號

25介入手術(shù)登記表

手術(shù)門診號

編號姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號

26介入手術(shù)登記表

手術(shù)門診號

編號姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號

27介入手術(shù)登記表

手術(shù)門診號

編號姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號

28介入手術(shù)登記表

手術(shù)門診號

編號姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號

29介入手術(shù)登記表

手術(shù)門診號

編號姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號

30介入手術(shù)登記表

手術(shù)門診號

編號姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）

日期住院號

31武漢高校中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)量與平安統(tǒng)計表

科室：填報區(qū)間：第一季度項目介入診療項目手術(shù)級別開展數(shù)量手術(shù)事故導(dǎo)管相關(guān)血管造影嚴(yán)介入診療技I類切口手術(shù)

編號（例數(shù)）性感染重并發(fā)癥術(shù)相關(guān)死亡預(yù)防性抗菌藥

（例數(shù)）（例數(shù)）（例數(shù)）物運用（例數(shù)）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

手術(shù)事故及并發(fā)癥患者住院號：

32武漢高校中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)量與平安統(tǒng)計表

科室：填報區(qū)間：其次季度項目介入診療項目手術(shù)級別開展數(shù)量手術(shù)事故導(dǎo)管相關(guān)血管造影嚴(yán)介入診療技I類切口手術(shù)

編號（例數(shù)）性感染重并發(fā)癥術(shù)相關(guān)死亡預(yù)防性抗菌藥

（例數(shù)）（例數(shù)）（例數(shù)）物運用（例數(shù)）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

手術(shù)事故及并發(fā)癥患者住院號：

33武漢高校中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)量與平安統(tǒng)計表

科室：填報區(qū)間：第三季度項目介入診療項目手術(shù)級別開展數(shù)量手術(shù)事故導(dǎo)管相關(guān)血管造影嚴(yán)介入診療技I類切口手術(shù)

編號（例數(shù)）性感染重并發(fā)癥術(shù)相關(guān)死亡預(yù)防性抗菌藥

（例數(shù)）（例數(shù)）（例數(shù)）物運用（例數(shù)）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

手術(shù)事故及并發(fā)癥患者住院號：

34武漢高校中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)量與平安統(tǒng)計表

科室：填報區(qū)間：第四季度項目介入診療項目手術(shù)級別開展數(shù)量手術(shù)事故導(dǎo)管相關(guān)血管造影嚴(yán)介入診療技I類切口手術(shù)

編號（例數(shù)）性感染重并發(fā)癥術(shù)相關(guān)死亡預(yù)防性抗菌藥

（例數(shù)）（例數(shù)）（例數(shù)）物運用（例數(shù)）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

手術(shù)事故及并發(fā)癥患者住院號：

35“血管造影嚴(yán)峻并發(fā)癥”統(tǒng)計表

分類第一季度例其次季度例第三季度例第四季度例

數(shù)及病歷號數(shù)及病歷號數(shù)及病歷號數(shù)及病歷號

（1）穿刺部位血腫

（2）假性動脈瘤形成

（3）血栓形成及栓塞

（4）內(nèi)膜下注入

（5）過敏反應(yīng)

（6）血管裂開

（7）血管痙攣

（8）癲癇發(fā)作

（9）導(dǎo)管打結(jié)

合計

36介入診療醫(yī)師工作量統(tǒng)計（第一季度）

姓名介入診療手術(shù)數(shù)量合計

一級四級二級三級

37介入診療醫(yī)師工作量統(tǒng)計（其次季度）

姓名介入診療手術(shù)數(shù)量合計

一級四級二級三級

38介入診療醫(yī)師工作量統(tǒng)計（第三季度）

姓名介入診療手術(shù)數(shù)量合計

一級四級二級三級

39介入診療醫(yī)師工作量統(tǒng)計（第四季度）

姓名介入診療手術(shù)數(shù)量合計

一級四級二級三級

40導(dǎo)管室質(zhì)量與平安考核標(biāo)準(zhǔn)自查表（第一季度）

項

目檢查內(nèi)容檢查存在的問題持續(xù)改進狀況1.平安管理制度健全，有落實，有質(zhì)量反饋，有持續(xù)改進。安2.環(huán)境方面：導(dǎo)管室環(huán)境整齊，布局合理，手術(shù)流程符合規(guī)定。全3.用水用電：無漏水漏電隱患，消防設(shè)施齊全，定期檢查，專人負責(zé)。管4.設(shè)備平安：定期檢查設(shè)備的運用狀況，有運用及修理記錄。理5.放射防護：符合國家防護要求，有檢測記錄，個人防護用品齊全。6.主動報告醫(yī)療平安（不良）事務(wù)的發(fā)生，對不良事務(wù)報告制度的知曉率

100%。介1.嚴(yán)格執(zhí)行各級崗位職責(zé)，嫻熟本崗位的技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率≥90%。入2.有相關(guān)介入手術(shù)操作規(guī)范和流程、相關(guān)人員知曉率100%。診3.駕馭介入手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，適應(yīng)癥符合率100%，履行知情同意。療4.有介入診療工作制度并仔細落實，能定期開展評價，相關(guān)人員知曉率100%.規(guī)5.有介入診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率100%。范6.有介入手術(shù)平安核查制度并執(zhí)行，核查率100%。7.術(shù)前訪視及術(shù)后的隨訪工作，隨訪率≥90%。消1.有導(dǎo)管室消毒隔離制度并落實，定期質(zhì)量反饋。毒2.每月有空氣、物體表面、手的細菌培育微生物監(jiān)測，有記錄。隔3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手正確率≥95%，手衛(wèi)生學(xué)問知曉率100%。離4.嚴(yán)格一次性介入耗材的管理，有運用登記。5.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)定，傳染病處置流程知曉率100%。急1.有搶救工作制度和搶救流程，相關(guān)人員知曉率100%。救2.急救設(shè)備及藥品做到五定：“定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期管消毒滅菌、定期檢查修理。理3.搶救設(shè)備及藥品處于備用狀態(tài)，完好率100%。耗1.有介入耗材運用登記制度及運用流程。材2.對不行重復(fù)運用的一次性介入材料有明確規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。管3.一次性介入材料運用后馬上銷毀并記錄在案。理4.每一例介入診療病歷中均有器材運用的識別標(biāo)記。1.有相關(guān)人員的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)方案并考核。業(yè)

2.對相關(guān)專業(yè)人員定期進行專業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)操作規(guī)范考試合格率100%。務(wù)

3.加強人才培育，激勵創(chuàng)新，加強新技術(shù)新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)。素

質(zhì)4.加強“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)。

1.無手術(shù)事故，無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。主

2.血管造影嚴(yán)峻并發(fā)癥低于0.5%。要

3.介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%。技

4.患者滿足度100%，零投訴。術(shù)

5.無輻射平安事務(wù)。指

標(biāo)6.影像資料完整率100%。

檢查日期：檢查者：

41導(dǎo)管室質(zhì)量與平安考核標(biāo)準(zhǔn)自查表（其次季度）

項

目檢查內(nèi)容檢查存在的問題持續(xù)改進狀況1.平安管理制度健全，有落實，有質(zhì)量反饋，有持續(xù)改進。安2.環(huán)境方面：導(dǎo)管室環(huán)境整齊，布局合理，手術(shù)流程符合規(guī)定。全3.用水用電：無漏水漏電隱患，消防設(shè)施齊全，定期檢查，專人負責(zé)。管4.設(shè)備平安：定期檢查設(shè)備的運用狀況，有運用及修理記錄。理5.放射防護：符合國家防護要求，有檢測記錄，個人防護用品齊全。6.主動報告醫(yī)療平安（不良）事務(wù)的發(fā)生，對不良事務(wù)報告制度的知曉率

100%。介1.嚴(yán)格執(zhí)行各級崗位職責(zé)，嫻熟本崗位的技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率≥90%。入2.有相關(guān)介入手術(shù)操作規(guī)范和流程、相關(guān)人員知曉率100%。診3.駕馭介入手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，適應(yīng)癥符合率100%，履行知情同意。療4.有介入診療工作制度并仔細落實，能定期開展評價，相關(guān)人員知曉率100%.規(guī)5.有介入診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率100%。范6.有介入手術(shù)平安核查制度并執(zhí)行，核查率100%。7.術(shù)前訪視及術(shù)后的隨訪工作，隨訪率≥90%。消1.有導(dǎo)管室消毒隔離制度并落實，定期質(zhì)量反饋。毒2.每月有空氣、物體表面、手的細菌培育微生物監(jiān)測，有記錄。隔3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手正確率≥95%，手衛(wèi)生學(xué)問知曉率100%。離4.嚴(yán)格一次性介入耗材的管理，有運用登記。5.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)定，傳染病處置流程知曉率100%。急1.有搶救工作制度和搶救流程，相關(guān)人員知曉率100%。救2.急救設(shè)備及藥品做到五定：“定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期管消毒滅菌、定期檢查修理。理3.搶救設(shè)備及藥品處于備用狀態(tài)，完好率100%。耗1.有介入耗材運用登記制度及運用流程。材2.對不行重復(fù)運用的一次性介入材料有明確規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。管3.一次性介入材料運用后馬上銷毀并記錄在案。理4.每一例介入診療病歷中均有器材運用的識別標(biāo)記。1.有相關(guān)人員的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)方案并考核。業(yè)

2.對相關(guān)專業(yè)人員定期進行專業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)操作規(guī)范考試合格率100%。務(wù)

3.加強人才培育，激勵創(chuàng)新，加強新技術(shù)新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)。素

質(zhì)4.加強“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)。

1.無手術(shù)事故，無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。主

2.血管造影嚴(yán)峻并發(fā)癥低于0.5%。要

3.介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%。技

4.患者滿足度100%，零投訴。術(shù)

5.無輻射平安事務(wù)。指

標(biāo)6.影像資料完整率100%。

檢查日期：檢查者：

42導(dǎo)管室質(zhì)量與平安考核標(biāo)準(zhǔn)自查表（第三季度）

項

目檢查內(nèi)容檢查存在的問題持續(xù)改進狀況1.平安管理制度健全，有落實，有質(zhì)量反饋，有持續(xù)改進。安2.環(huán)境方面：導(dǎo)管室環(huán)境整齊，布局合理，手術(shù)流程符合規(guī)定。全3.用水用電：無漏水漏電隱患，消防設(shè)施齊全，定期檢查，專人負責(zé)。管4.設(shè)備平安：定期檢查設(shè)備的運用狀況，有運用及修理記錄。理5.放射防護：符合國家防護要求，有檢測記錄，個人防護用品齊全。6.主動報告醫(yī)療平安（不良）事務(wù)的發(fā)生，對不良事務(wù)報告制度的知曉率

100%。介1.嚴(yán)格執(zhí)行各級崗位職責(zé)，嫻熟本崗位的技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率≥90%。入2.有相關(guān)介入手術(shù)操作規(guī)范和流程、相關(guān)人員知曉率100%。診3.駕馭介入手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，適應(yīng)癥符合率100%，履行知情同意。療4.有介入診療工作制度并仔細落實，能定期開展評價，相關(guān)人員知曉率100%.規(guī)5.有介入診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率100%。范6.有介入手術(shù)平安核查制度并執(zhí)行，核查率100%。7.術(shù)前訪視及術(shù)后的隨訪工作，隨訪率≥90%。消1.有導(dǎo)管室消毒隔離制度并落實，定期質(zhì)量反饋。毒2.每月有空氣、物體表面、手的細菌培育微生物監(jiān)測，有記錄。隔3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手正確率≥95%，手衛(wèi)生學(xué)問知曉率100%。離4.嚴(yán)格一次性介入耗材的管理，有運用登記。5.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)定，傳染病處置流程知曉率100%。急1.有搶救工作制度和搶救流程，相關(guān)人員知曉率100%。救2.急救設(shè)備及藥品做到五定：“定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期管消毒滅菌、定期檢查修理。理3.搶救設(shè)備及藥品處于備用狀態(tài)，完好率100%。耗1.有介入耗材運用登記制度及運用流程。材2.對不行重復(fù)運用的一次性介入材料有明確規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。管3.一次性介入材料運用后馬上銷毀并記錄在案。理4.每一例介入診療病歷中均有器材運用的識別標(biāo)記。1.有相關(guān)人員的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)方案并考核。業(yè)

2.對相關(guān)專業(yè)人員定期進行專業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)操作規(guī)范考試合格率100%。務(wù)

3.加強人才培育，激勵創(chuàng)新，加強新技術(shù)新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)。素

質(zhì)4.加強“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)。

1.無手術(shù)事故，無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。主

2.血管造影嚴(yán)峻并發(fā)癥低于0.5%。要

3.介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%。技

4.患者滿足度100%，零投訴。術(shù)

5.無輻射平安事務(wù)。指

標(biāo)6.影像資料完整率100%。

檢查日期：檢查者：

43導(dǎo)管室質(zhì)量與平安考核標(biāo)準(zhǔn)自查表（第四季度）

項

目檢查內(nèi)容檢查存在的問題持續(xù)改進狀況1.平安管理制度健全，有落實，有質(zhì)量反饋，有持續(xù)改進。安2.環(huán)境方面：導(dǎo)管室環(huán)境整齊，布局合理，手術(shù)流程符合規(guī)定。全3.用水用電：無漏水漏電隱患，消防設(shè)施齊全，定期檢查，專人負責(zé)。管4.設(shè)備平安：定期檢查設(shè)備的運用狀況，有運用及修理記錄。理5.放射防護：符合國家防護要求，有檢測記錄，個人防護用品齊全。6.主動報告醫(yī)療平安（不良）事務(wù)的發(fā)生，對不良事務(wù)報告制度的知曉率

100%。介1.嚴(yán)格執(zhí)行各級崗位職責(zé)，嫻熟本崗位的技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率≥90%。入2.有相關(guān)介入手術(shù)操作規(guī)范和流程、相關(guān)人員知曉率100%。診3.駕馭介入手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，適應(yīng)癥符合率100%，履行知情同意。療4.有介入診療工作制度并仔細落實，能定期開展評價，相關(guān)人員知曉率100%.規(guī)5.有介入診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率100%。范6.有介入手術(shù)平安核查制度并執(zhí)行，核查率100%。7.術(shù)前訪視及術(shù)后的隨訪工作，隨訪率≥90%。消1.有導(dǎo)管室消毒隔離制度并落實，定期質(zhì)量反饋。毒2.每月有空氣、物體表面、手的細菌培育微生物監(jiān)測，有記錄。隔3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手正確率≥95%，手衛(wèi)生學(xué)問知曉率100%。離4.嚴(yán)格一次性介入耗材的管理，有運用登記。5.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)定，傳染病處置流程知曉率100%。急1.有搶救工作制度和搶救流程，相關(guān)人員知曉率100%。救2.急救設(shè)備及藥品做到五定：“定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期管消毒滅菌、定期檢查修理。理3.搶救設(shè)備及藥品處于備用狀態(tài)，完好率100%。耗1.有介入耗材運用登記制度及運用流程。材2.對不行重復(fù)運用的一次性介入材料有明確規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。管3.一次性介入材料運用后馬上銷毀并記錄在案。理4.每一例介入診療病歷中均有器材運用的識別標(biāo)記。1.有相關(guān)人員的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)方案并考核。業(yè)

2.對相關(guān)專業(yè)人員定期進行專業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)操作規(guī)范考試合格率100%。務(wù)

3.加強人才培育，激勵創(chuàng)新，加強新技術(shù)新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)。素

質(zhì)4.加強“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)。

1.無手術(shù)事故，無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。主

2.血管造影嚴(yán)峻并發(fā)癥低于0.5%。要

3.介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%。技

4.患者滿足度100%，零投訴。術(shù)

5.無輻射平安事務(wù)。指

標(biāo)6.影像資料完整率100%。

檢查日期：檢查者：

44介入診療技術(shù)年度總結(jié)

本年度我科共有（）名醫(yī)師參與介入診療，共完成介入手術(shù)（）人

次，其中四級手術(shù)（）人次，三級手術(shù)（）人次，二級手術(shù)（）人次，

一級手術(shù)（）人次。

本年度介入診療人次與去年同期對比：

本年度開展介入診療并發(fā)癥發(fā)生狀況：

本年度介入診療技術(shù)質(zhì)量與平安指標(biāo)完成狀況：

總結(jié)分析：

45

附錄一：衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于印發(fā)綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕87號為規(guī)范綜合介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和平安，制定本規(guī)范。本

規(guī)范為醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)師開展綜合介入診療技術(shù)的最低要求。本規(guī)范所稱的綜合介入診療技術(shù)是指除神經(jīng)血管介入、心血管介入和外周血

管介入以外其他介入診療技術(shù)的總稱，主要包括對非血管疾病和腫瘤進行診斷和

治療的介入技術(shù)。其中，非血管介入疾病診療技術(shù)是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)

皮穿刺或經(jīng)體表孔道途徑對非血管疾病進行診斷和治療的技術(shù)；腫瘤介入診療技

術(shù)是指在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)血管或非血管途徑對腫瘤進行診斷和治療的技

術(shù)。綜合介入診療手術(shù)分為四級（見附件）。基本要求：

（一）醫(yī)療機構(gòu)開展綜合介入診療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)。

（二）具有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)影像科和與開展的綜合介入診療相適應(yīng)

的診療科目，有與開展綜合介入診療技術(shù)相關(guān)的協(xié)助科室和設(shè)備。

（三）介入手術(shù)室（造影室）。

1.符合放射防護及無菌操作條件。有菌區(qū)、緩沖區(qū)及無菌區(qū)分界清楚，有單獨的

更衣洗手區(qū)域。

2.配備有數(shù)字減影功能的血管造影機，配備心電監(jiān)護。

3.具備存放導(dǎo)管、導(dǎo)絲、造影劑、栓塞劑以及其他物品、藥品的存放柜，有專人

負責(zé)登記保管。

（四）有經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)、具備綜合介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用實力的本院在職醫(yī)師，

有經(jīng)過綜合介入診療相關(guān)學(xué)問和技能培訓(xùn)的、與開展的綜合介入診療相適應(yīng)的其

他專業(yè)技術(shù)人員。

（五）開展三級以上綜合介入診療手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)，在滿足以上基本條件的狀況

下，還應(yīng)當(dāng)符合以下要求：

1.醫(yī)療機構(gòu)基本條件。具備下列條件之一：

（1）三級醫(yī)院，有獨立的醫(yī)學(xué)影像科（介入放射）或者與開展綜合介入診療工

46

作相適應(yīng)的臨床科室，開展綜合介入診療工作5年以上，5年內(nèi)累計完成綜合介

入診療手術(shù)病例不少于2000例，其中開展三級以上綜合介入診療手術(shù)不少于

1000例，綜合介入技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位。

（2）二級醫(yī)院，有相對固定的醫(yī)學(xué)影像科或者與開展綜合介入診療工作相適應(yīng)

的臨床科室，開展綜合介入診療工作5年以上，5年內(nèi)累計完成綜合介入診療手

術(shù)病例不少于1500例，其中開展三級以上綜合介入診療手術(shù)不少于800例，綜

合介入技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位。有綜合介入診療需求。設(shè)區(qū)的市以區(qū)為單位，區(qū)域范圍內(nèi)無獲得三級以上綜

合介入診療手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)；縣域內(nèi)須要開展急診三級以上綜合介入診療手

術(shù)時無法剛好到達有三級以上綜合介入診療手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)。由取得三級以

上綜合介入診療手術(shù)資質(zhì)的三級甲等醫(yī)院派駐取得資質(zhì)人員進行長期技術(shù)幫扶

和指導(dǎo)，時間至少1年，1年后通過省級衛(wèi)生行政部門組織的臨床應(yīng)用實力評估。

（3）擬開展三級以上綜合介入診療手術(shù)的新建或新設(shè)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)

當(dāng)符合本規(guī)范的人員、科室、設(shè)備、設(shè)施條件，并向省級衛(wèi)生行政部門提出申請，

通過省級衛(wèi)生行政部門組織的臨床應(yīng)用實力評估后方可開展。

2.有至少2名經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)、具備三級以上綜合介入診療手術(shù)臨床應(yīng)用實力的本

院在職醫(yī)師，其中至少1名具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)任職資格。

3.具備滿足開展三級以上綜合介入診療手術(shù)的介入手術(shù)室(造影室)、重癥監(jiān)護

室、麻醉科和其他相關(guān)科室、設(shè)備和技術(shù)實力。

（1）介入手術(shù)室(造影室)。數(shù)字減影血管造影機具有“路圖”功能，影像質(zhì)量

和放射防護條件良好；具備醫(yī)學(xué)影像圖像管理系統(tǒng)。具備氣管插管和全身麻醉條

件，能夠進行心、肺、腦搶救復(fù)蘇，具備供氧系統(tǒng)、麻醉機、除顫器、吸引器、

血氧監(jiān)測儀等必要的急救設(shè)備和藥品。

（2）重癥監(jiān)護室。設(shè)置符合相關(guān)規(guī)范要求，達到Ⅲ級干凈協(xié)助用房標(biāo)準(zhǔn)，病床

不少于6張，每病床凈運用面積不少于15平方米；配備多功能監(jiān)護儀和呼吸機，

多功能監(jiān)護儀能夠進行心電圖、血壓和血氧等項目監(jiān)測；能夠開展有創(chuàng)顱壓監(jiān)測

項目和有創(chuàng)呼吸機治療；有院內(nèi)平安轉(zhuǎn)運重癥患者的措施和設(shè)備；具備經(jīng)過專業(yè)

培訓(xùn)的、有5年以上重癥監(jiān)護工作閱歷的專職醫(yī)師和護士，能夠滿足三級以上綜

合血管介入診療專業(yè)須要。

47

（3）醫(yī)學(xué)影像科。能夠利用多普勒超聲診斷設(shè)備進行常規(guī)和床旁血管檢查，具

備計算機X線斷層攝影（CT）或磁共振（MRI），以及醫(yī)學(xué)影像圖像傳輸、存儲

與管理系統(tǒng)。人員素養(yǎng)：

（一）綜合介入診療醫(yī)師。

1.取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為醫(yī)學(xué)影像和放射治療專業(yè)或與開展的綜合

介入診療相適應(yīng)的臨床專業(yè)。

2.有3年以上綜合介入臨床診療工作閱歷。

3.經(jīng)過省級衛(wèi)生行政部門認定的綜合介入診療培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

4.開展三級以上綜合介入診療手術(shù)的醫(yī)師還應(yīng)當(dāng)符合以下要求：

（1）有5年以上綜合介入臨床診療工作閱歷，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)

任職資格。

（2）經(jīng)衛(wèi)生部綜合介入診療培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

（二）專業(yè)護士及其他技術(shù)人員經(jīng)過相