主動脈內(nèi)球囊反搏的抗凝問題

主動脈內(nèi)球囊反搏的抗凝問題IABP介紹IABP并發(fā)癥——血栓栓塞IABP抗凝問題主動脈內(nèi)球囊反搏的抗凝問題2/25主動脈內(nèi)球囊反搏

(Intra-aorticballoonpumpIABP)

機械輔助循環(huán)方法之一,系經(jīng)過動脈系統(tǒng)植入一根帶氣囊導管到降主動脈內(nèi)左鎖骨下動脈開口遠端,在舒張期氣囊充氣,在心臟收縮期前氣囊排氣,起到輔助衰竭心臟作用。主動脈內(nèi)球囊反搏的抗凝問題3/25主動脈內(nèi)球囊反搏的抗凝問題4/25心臟舒張期氣囊充氣心臟收縮期氣囊放氣

舒張期壓力提升冠脈灌注增加

外周血管阻力下降

降低心臟后負荷降低心肌耗氧量增加心臟輸出主動脈內(nèi)球囊反搏的抗凝問題5/25主動脈內(nèi)球囊反搏的抗凝問題6/25IABP對血流動力學效應

（1）降低左室后負荷、減輕心臟做功：左室收縮壓和射血阻力降低約10％－20％；左心室舒張末容量下降20％；心排量增加0.5L／min.m2。

（2）提升舒張壓，增加冠狀動脈灌注：用于重癥冠狀動脈搭橋患者、急性心?；颊?、晚期風心病患者及EF＜30％心衰患者。

（3）全身主要器官血灌注增加：腎血流增加19.8％、肝35％、脾47％，循環(huán)穩(wěn)定，微循環(huán)改進，尿量增加。

（4）降低右房壓及肺動脈壓：右房壓降低11％，肺動脈壓降低12％，肺血管阻力降低19％，對右心功效也有一定幫助和改進。

主動脈內(nèi)球囊反搏的抗凝問題7/25IABP適應癥頑固性心絞痛頑固性心力衰竭高危冠心病患者介入及并發(fā)癥急性心肌梗塞心源性休克機械并發(fā)癥體外循環(huán)脫機過分伎倆主動脈內(nèi)球囊反搏的抗凝問題8/25IABP并發(fā)癥

肢端缺血（5％～47％）血栓或栓塞（1%％～7％）動脈穿孔（2％～6％）出血（3%～5%）感染（3%～4％）主動脈夾層（1％～3％）血小板降低癥（罕見）主動脈內(nèi)球囊反搏的抗凝問題9/25嚴重IABP并發(fā)癥兩例病例一

AMI后二尖瓣關閉不全、重度心衰

IABP應用三天，出現(xiàn)猛烈腹痛、腹脹，考慮腸系膜動脈栓塞病例二AMI后泵衰

IABP應用五天，出現(xiàn)下肢缺血，腹脹、腹痛，造影證實股動脈、腸系膜下動脈血栓形成及栓塞主動脈內(nèi)球囊反搏的抗凝問題10/25

IABP應用25天??！

撤除IABP后2小時，患者出現(xiàn)雙下肢麻木，溫度低，雙股動脈搏動減弱，左側較著。急行B超檢驗示腹主動脈分叉處血栓形成。馬上予尿激酶120萬U靜點，病情無好轉(zhuǎn)。于癥狀出現(xiàn)11小時，切開雙側股動脈，經(jīng)導管介入療法，取出大量栓子。河北省邯鄲市峰峰礦務局總醫(yī)院內(nèi)一科孟英杰中華臨床醫(yī)藥雜志年5月總第67期撤除主動脈內(nèi)球囊反搏發(fā)生腹主動脈騎跨栓塞1例主動脈內(nèi)球囊反搏的抗凝問題11/25IABP抗凝問題IABP造成血栓栓塞機制動脈管腔內(nèi)渦流形成，渦流離心作用造成血小板聚集。球囊拍擊造成粥樣斑塊碎裂脫落球囊導管末端血栓形成，栓子脫落。部分患者存在高凝狀態(tài)主動脈內(nèi)球囊反搏的抗凝問題12/25IABP抗凝問題應用IABP必須抗凝??！目標：1、預防導管內(nèi)血栓形成影響IABP運轉(zhuǎn)

2、預防導管外及氣囊表面形成血栓

3、預防股動脈內(nèi)血栓主動脈內(nèi)球囊反搏的抗凝問題13/25IABP抗凝問題當前國內(nèi)普遍抗凝方法：肝素0.5～lmg/kg，6～8h靜推1次；每2h監(jiān)測1次ACT，維持ACT時間＞180s，或監(jiān)測APTT，維持其時間是正常1.5～2倍肝素100mg加入50mL生理鹽水中用微量泵勻速遲緩推注，速度為2～4mL/h，監(jiān)測指標同上。低分子肝素天天兩次，無需監(jiān)測。低分子右旋糖酐，每小時10～20ml主動脈內(nèi)球囊反搏的抗凝問題14/25

臨床上通常以此為換算標準，把肝素鈉每支12500U視為每支100mg。殊不知，肝素鈉純度及生物效價是伴隨制藥工藝提升而逐年改變。該藥60年代在我國問世早期，其生物效價為每1.0mg相當于125U；1977版中國藥典要求肝素鈉每1.0mg效價不得少于140U；1995版中國藥典要求1.0mg效價不得少于150U。假如依照當前藥典要求以肝素鈉1.0mg相當于150U推算，每支12500U應相當于每支83.3mg，而不能視其為每支100mg。所以以重量單位表示肝素鈉劑量是不妥。主動脈內(nèi)球囊反搏的抗凝問題15/25

肝素0.5～lmg/kg，6～8h靜推1次等于62.5～125U/kg

肝素100mg加入50mL生理鹽水中用微量泵勻速遲緩推注，速度為2～4mL/h

等于500～1000U/h主動脈內(nèi)球囊反搏的抗凝問題16/25肝素抗凝監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）

測定敏感范圍為0.1-1.0U/ml，所以適適用于深靜脈血栓形成、不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死溶栓后肝素監(jiān)測，此時要求目標肝素濃度約為0.3-0.7U/ml。參考值為30－45秒。與正常對攝影差在5秒以內(nèi)為正常，延長10秒以上為異常

主動脈內(nèi)球囊反搏的抗凝問題17/25肝素抗凝監(jiān)測活化（全血）凝血時間（ACT）

在PTCA等介入辦法要求肝素濃度超出1.0U/ml，而體外循環(huán)時肝素濃度經(jīng)常到達5U/ml，此時使用ACT取代APTT，因ACT測定在1-5U/ml范圍內(nèi)與肝素濃度有很好相關性。

參考值60-120秒。ACT測定使用全血，方法比APTT簡化，使用床旁儀器，方便、快速簡捷，可及時調(diào)整肝素劑量。主動脈內(nèi)球囊反搏的抗凝問題18/25

中國PCI指南應用普通肝素劑量提議:

與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮擾劑適用者，圍術期普通肝素劑量應為50-70U/kg，使活化凝血時間(ACT)>200S;如未與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑適用，圍術期普通肝素劑量應為60-100U/kg，使ACT達250-350s(HemoTec法)或300-350s(Hemochron法)。當ACT降至150-180S以下時，可拔除鞘管。主動脈內(nèi)球囊反搏的抗凝問題19/25IABP抗凝問題導管沖洗：

各家醫(yī)院不一致，大多為肝素2500～12500U加500ml生理鹽水，每1～2小時沖洗一次，每次2～5ml。我科當前為肝素12500U加500ml生理鹽水，每一小時沖洗一次，每次5ml，24小時大約200～250ml，輸注肝素3000～5000U。

主動脈內(nèi)球囊反搏的抗凝問題20/25IABP抗凝問題教授提議:

假如在介入術前或術中應用IABP，那么介入術后應連續(xù)靜脈肝素，維持ACT于250～300s。不宜用低分子肝素，因為栓塞和缺血事件顯著增加。郭繼鴻,許俊堂.冠心病介入圍手術期藥品治療.中國實用內(nèi)科雜志,,25(1):5-7.主動脈內(nèi)球囊反搏的抗凝問題21/25IABP抗凝問題相關肝素與替羅非班聯(lián)合應用安全性

AvishagLaish-Farkash等認為在應用IABPPCI術后患者，假如應用Ⅱb/Ⅲa受體拮擾劑，不應再靜脈使用肝素抗凝，因為出血風險顯著增加。假如IABP需較長時間應用，應在停用Ⅱb/Ⅲa受體拮擾劑后再應用肝素，使APTT延長至50～70秒。

SafetyofIntra-aorticBalloonPumpUsingGlycoproteinIIb/IIIaAntagonists.Clin.Cardiol.32,2,99–103()主動脈內(nèi)球囊反搏的抗凝問題22/25我們今后怎樣抗凝低分子肝素每日兩次

在整個IABP使用過程中均要應用，除非顯著反指征。肝素12500U加500ml生理鹽水，每一小時沖洗一次，每次5ml。發(fā)覺壓力改變或管腔有血，及時沖管，統(tǒng)計24小時沖洗液體量。觀察出血傾向，監(jiān)測血小板，警覺肝素誘導血小板降低癥。主