中國心衰指南部分解讀專家講座

中國心衰診療和治療指南部分解讀丁水云中國心衰指南部分解讀第1頁定義心衰是指任何原因引發(fā)心肌結(jié)構(gòu)和功效改變，造成心室泵血或充盈功效受損一組臨床綜合征。臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力（活動耐力下降）和體液潴留。慢性心力衰竭（CHF）是指連續(xù)存在心力衰竭狀態(tài)，能夠穩(wěn)定、惡化或失代償。治療心衰目標(biāo)不但要改進癥狀、提升生活質(zhì)量，而且要針對心肌重構(gòu)機制，延緩解預(yù)防心肌重構(gòu)發(fā)展，降低心衰住院率和死亡率。任何原因引發(fā)心肌損傷，中國心衰指南部分解讀第2頁流行病學(xué)調(diào)查123心衰病因冠心病高血壓瓣膜病心衰死亡原因左心衰（59%）心律失常（13%）猝死（13%）中國心衰指南部分解讀第3頁分類依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LEVF），分為LEVF降低（HF-REF）和LEVF保留(HF-PEF）兩類。依據(jù)心衰發(fā)生時間、速度、程度分為急性和慢性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐步發(fā)生心衰癥狀和體征為慢性心衰。慢性心衰癥狀和體征穩(wěn)定一個月以上為慢性穩(wěn)定性心衰。急性心臟疾病造成新發(fā)心衰，或慢性穩(wěn)定性心衰惡化，且突然發(fā)生，均為急性心衰。中國心衰指南部分解讀第4頁發(fā)病機制主要發(fā)病機制病理性心肌重構(gòu)。心衰進展兩個主要步驟：心肌死亡和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過分激活所致過分反應(yīng)。新近有觀點認(rèn)為：體液分布不平衡，造成心臟容量負(fù)荷過重，是心衰一個原因。中國心衰指南部分解讀第5頁心衰階段心衰階段定義常見病因和結(jié)果A前心衰屬于高危人群，無心臟結(jié)構(gòu)和功效異常，無癥狀、體征。高血壓、冠心病、糖尿病B前臨床心衰無癥狀、體征，已發(fā)展為結(jié)構(gòu)性心臟病。QMI、左室肥大、無癥狀瓣膜病C臨床心衰在結(jié)構(gòu)性心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)癥狀、體征。結(jié)構(gòu)性心臟病伴癥狀體征D難治性終末期出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性心臟病和癥狀、體征，經(jīng)內(nèi)科主動治療仍難完全緩解癥狀重復(fù)住院，仍不能緩解中國心衰指南部分解讀第6頁臨床評定一、評定心臟病性質(zhì)和程度1、病史、癥狀、體征a、既往心臟疾患病史。b、活動耐力下降和體液潴留。c、發(fā)紺、頸靜脈充盈、肺部啰音、心臟擴大、肝大、腹水、水腫等，以及基礎(chǔ)心臟病體征。中國心衰指南部分解讀第7頁一、評定心臟病性質(zhì)和程度2、心臟常規(guī)檢驗a、二維超聲心動圖、多普勒LVEFb、心電圖c、試驗室檢驗血生化、電解質(zhì)、甲狀腺功效、腎功效等中國心衰指南部分解讀第8頁e、生物性標(biāo)志物利鈉肽BNP，NT-proBNP可評定心衰程度和預(yù)后。肌鈣蛋白cTn,診療AMI，以及心衰危險分層。可溶性ST2和半乳糖凝集素-3，可反應(yīng)心肌纖維化，有利于心衰危險分層。f、X線檢驗心臟大小、肺淤血、肺部疾病等。中國心衰指南部分解讀第9頁一、評定心臟病性質(zhì)和程度特殊檢驗心臟MR(CMR)心臟造影核素心室造影及核素心肌灌注和代謝顯像。負(fù)荷超聲心動圖經(jīng)食管超聲心動圖心肌活檢中國心衰指南部分解讀第10頁臨床評定二、判斷心衰程度NYHA心功效分級分級癥狀I(lǐng)活動不受限。如?；顒訜o癥狀。II活動輕度受限。休息無癥狀，日?；顒雍罂捎酗@著癥狀。III活動顯著受限。休息可無癥狀，輕于日常活動就有顯著癥狀I(lǐng)V休息有癥狀，稍有體力活動即有癥狀加重。任何體力活動都有不適。室內(nèi)、床邊可活動為IVa，不能下床，需靜脈給藥維持，為IVb中國心衰指南部分解讀第11頁6分鐘步行試驗步行距離（米）心衰程度小于150重度150-450中度大于450輕度中國心衰指南部分解讀第12頁臨床評定三、評定液體潴留和嚴(yán)重程度主要和實用指標(biāo)：體重四、其它評定有創(chuàng)性血液動力學(xué)檢驗中國心衰指南部分解讀第13頁療效評定一、治療效果評定1、NYHA2、6分鐘步行試驗3、超聲心動圖4、利鈉肽5、生活質(zhì)量評定中國心衰指南部分解讀第14頁二、疾病進展評定惡化、藥品增減、住院原因、死亡三、預(yù)后評定綜合評定中國心衰指南部分解讀第15頁慢性HF-REF治療一、普通治療1、去除誘發(fā)原因2、監(jiān)測體質(zhì)量3、調(diào)整生活方式4、心理和精神治療5、氧氣治療中國心衰指南部分解讀第16頁慢性HF-REF治療二、藥品治療1、利尿劑2、ACEI3、β受體阻滯劑4、醛固酮受體拮抗劑5、ARB6、地高辛7、伊伐布雷定8、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑聯(lián)合應(yīng)用9、其它中國心衰指南部分解讀第17頁1、利尿劑利尿劑經(jīng)過抑制腎小管特定部位對鈉或氯重吸收，消除心衰水鈉潴留。是唯一能夠有充分控制和效消除水鈉潴留藥品。單用或不足量或過量會造成效果不佳或不良反應(yīng)增加。恰當(dāng)使用是有效治療心衰基礎(chǔ)。中國心衰指南部分解讀第18頁應(yīng)用方法：小劑量開始，逐步增加劑量，以體重減0.5-1kg/日為好。病情控制后，以最小有效劑量長久維持。HCT最大劑量100mg,再增加不增加療效。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，僅排水不利鈉。適合頑固性水腫或/伴低鈉血癥。利尿劑使用能夠激活內(nèi)源性神內(nèi)分泌系統(tǒng)，尤其是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)。故應(yīng)與ACEI/ARB/β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。中國心衰指南部分解讀第19頁2、ACEI是公認(rèn)治療心衰基石和首選藥品。適應(yīng)癥：全部LVEF下降心衰必須且終生使用，除非有禁忌或不耐受。階段A就考慮應(yīng)用ACEI預(yù)防。禁忌癥：曾發(fā)生致命不良反應(yīng)，過敏，如喉頭水腫，嚴(yán)重腎功效衰竭、妊婦。慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐超出265.2umol/L,血鉀超出5.5mmol/L,癥狀性低血壓，左室流出道梗阻（主A瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病等）。中國心衰指南部分解讀第20頁中國心衰指南部分解讀第21頁應(yīng)用方法：小劑量開始，逐步遞增，直至目標(biāo)劑量。普通1-2周劑量倍增一次。滴定劑量和過程應(yīng)該個體化。調(diào)整到適當(dāng)劑量終生維持，防止突然撤藥。應(yīng)監(jiān)測血壓、血肌酐、血鉀等。依據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整用藥。中國心衰指南部分解讀第22頁3、β受體阻滯劑可恢復(fù)β1受體正常功效。改進心功效，提升LVEF，降低心肌重量和容量，改進心室形狀，延緩甚至逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。β受體阻滯劑治療心衰獨到之處是顯著降低猝死率41-44%。中國心衰指南部分解讀第23頁適應(yīng)癥：結(jié)構(gòu)性心臟病，LVEF下降，不論是否有MI，必須終生應(yīng)用。除非有禁忌或不耐受。禁忌癥：過敏，二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯，活動性哮喘，反應(yīng)性呼吸道疾病。中國心衰指南部分解讀第24頁應(yīng)用方法：小劑量開始，普通為目標(biāo)劑量1/8，逐步遞增，直至目標(biāo)劑量。普通,2-4周劑量遞增一次。滴定劑量和過程應(yīng)該個體化。通常靜息心率降到55-60次/分為β受體阻滯劑目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。調(diào)整到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量終生維持，防止突然撤藥。普通使用緩釋劑，過分期用平片。應(yīng)監(jiān)測血壓、心電圖、血肌酐、血鉀等。依據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整用藥。中國心衰指南部分解讀第25頁中國心衰指南部分解讀第26頁4、醛固酮受體拮抗劑減輕水鈉潴留。延緩甚至逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。降低猝死率。中國心衰指南部分解讀第27頁中國心衰指南部分解讀第28頁5、ARB中國心衰指南部分解讀第29頁中國心衰指南部分解讀第30頁中國心衰指南部分解讀第31頁6、地高辛

中國心衰指南部分解讀第32頁中國心衰指南部分解讀第33頁7、伊伐布雷定

中國心衰指南部分解讀第34頁中國心衰指南部分解讀第35頁8、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑聯(lián)合應(yīng)用中國心衰指南部分解讀第36頁中國心衰指南部分解讀第37頁中國心衰指南部分解讀第38頁中國心衰指南部分解讀第39頁9、其它中國心衰指南部分解讀第40頁療效不明確藥品1、血管擴張劑：硝酸酯類、α受體阻滯劑2、中藥3、n-3多不飽和脂肪酸4、能量代謝藥品：CoQ10、曲美他嗪、左卡尼汀5、腎素抑制劑阿利吉侖6、他汀類：血管硬化能夠使用。7、CCB（鈣拮抗劑）類：高血壓、冠心病可用8、抗血小板、抗凝：血栓高危原因要用9、格列酮類、非甾體類抗炎藥、環(huán)氧化酶-2抑制劑可引發(fā)水鈉潴留、腎功效惡化、心衰加重，防止使用中國心衰指南部分解讀第41頁三、非藥品治療1、心臟再同時化治療（CRT）2、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療（ICD）中國心衰指南部分解讀第42頁慢性HF-PEF診療和治療

一、概述HF-PEF通常叫做舒張性心衰。因為左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化使其僵硬度增加，造成左心室在舒張期充盈受損，心搏量降低，左室舒張末期壓增高而發(fā)生心衰。單純性舒張性心衰占心衰患者50%（40-71%），預(yù)后優(yōu)于收縮性心衰。舒張性心衰可單獨存在，也可與收縮功效障礙同時出現(xiàn)。舒張性心衰多見于有高血壓、糖尿病、左室肥厚老年女性，并常有冠脈疾病或房顫者。中國心衰指南部分解讀第43頁二、診療標(biāo)準(zhǔn)1、有高血壓性心臟病、肥厚性心肌病及主動脈瓣狹窄等原發(fā)病，可有呼吸困難，奔馬律及肺部啰音等心衰表現(xiàn)，查體無心臟顯著擴大；2、X線片有肺淤血征象，而無心臟擴大或輕度擴大；3、超聲心動圖：M和二維超聲示：左室舒張末期內(nèi)徑不大，室壁厚度正常或增厚，左室內(nèi)徑縮短率>25%，左室充盈速度減慢；多普勒超聲：快速充盈期與心房收縮期二尖瓣口血液比，即E/A=1.0，EF斜率降低；4、有創(chuàng)、無創(chuàng)檢驗示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常或≥45%；5、心電機械圖:左室等容舒張末期(IRP)>80ms，快速充盈期(RFP)<110ms，遲緩充盈期(SFP)>250ms；6、放射性核素造影:左室舒張末期容量、峰值、射血前期、峰充盈率、至高峰充盈時間和舒張末期前1/3充盈分?jǐn)?shù)等參數(shù)異常；7、心導(dǎo)管與心血管造影：PCWP>2.0kPa(18mmHg)，而無舒張末期容量增加；8、利鈉肽BNP，NT-proBNP輕至中度升高。中國心衰指南部分解讀第44頁三、治療關(guān)鍵點ACEI、ARB、β受體阻滯劑均未能證實有效改進預(yù)后和死亡率。主要針對慢性HF-PEF癥狀、并存疾病、危險原因治療采取綜合治療。中國心衰指南部分解讀第45頁治療關(guān)鍵點1、控制血壓：降壓藥均可使用，收縮壓＜130/80mmHg;2、利尿劑：不過分利尿；3、治療和控制基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥：控制心率、體重、血糖等；4、血運重建：冠心病心肌缺血時；5、不推薦使用地高辛。中國心衰指南部分解讀第46頁急性心衰概述：急性心力衰竭（AHF）是指急性發(fā)作或加重左心功效異常所致心肌收縮力降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引發(fā)肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織、器官灌注不足和心源性休克臨床綜合征，以左心衰竭最為常見。急性心衰能夠在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重或突然起病，發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病，可表現(xiàn)為收縮性心衰，也能夠表現(xiàn)為舒張性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急搶救。中國心衰指南部分解讀第47頁一、病因1.慢性心衰急性加重；2.急性心肌壞死或損傷：（1）急性冠狀動脈綜合征；（2）急性重癥心肌炎（3）圍生期心肌??；（4）藥品所致心肌損傷與壞死等。3.急性血流動力學(xué)障礙：（1）急性瓣膜反流或原有瓣膜反流加重；（2）高血壓危象；（3）重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；（4）主動脈夾層；（5）心包壓塞；（6）急性舒張性左心衰竭，常見于老年人伴控制不良高血壓患者。中國心衰指南部分解讀第48頁二、臨床表現(xiàn)1.病史和表現(xiàn)大多數(shù)患者有心臟病病史，冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病為老年人主要病因；風(fēng)濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等常為年輕人主要病因。2.誘發(fā)原因常見誘因有慢性心衰治療缺乏依從性、心臟容量超負(fù)荷、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重顱腦損害或猛烈精神心理擔(dān)心與波動、大手術(shù)后、腎功效減退，急性心律失常、支氣管哮喘發(fā)作、肺栓塞、高心排血量綜合征、應(yīng)用負(fù)性肌力藥品、應(yīng)用非甾體類抗炎藥、心肌缺血、老年急性舒張功效減退、吸毒、酗酒、嗜鉻細(xì)胞瘤等。中國心衰指南部分解讀第49頁二、臨床表現(xiàn)3.早期表現(xiàn)左心功效降低早期征兆為心功效正常者出現(xiàn)疲乏、運動耐力顯著減低、心率增加15～20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢驗可見左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、兩肺底部有濕羅音、干啰音和哮鳴音，提醒已經(jīng)有左心功效障礙。中國心衰指南部分解讀第50頁4.急性肺水腫起病急，病情可快速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。中國心衰指南部分解讀第51頁5.心原性休克（1）低血壓連續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓患者收縮壓降低≥60mmHg。（2）組織低灌注狀態(tài)①皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋；②心動過速>110次/分；③尿量顯著降低（<20ml/小時），甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀，逐步發(fā)展至意識含糊甚至昏迷。（3）血流動力學(xué)障礙PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2L/min.m2）。（4）代謝性