系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療

系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療第1頁/共32頁第2頁/共32頁發(fā)病原因１、感染因素：細(xì)菌、病毒等２、自身免疫紊亂３、環(huán)境因素：如紫外線、化學(xué)物質(zhì)４、遺傳因素５、性激素失調(diào)第3頁/共32頁SLE的細(xì)胞免疫紊亂T細(xì)胞

1.Th2活化增強(qiáng)(IL6,IL10增加)2.Th1活化減低(IL6,IFNg

減少)3.CD4+CD45RO+細(xì)胞減少

4.CD4-

CD8-T細(xì)胞減少B細(xì)胞

5.成熟B細(xì)胞的數(shù)量增加

6.B細(xì)胞分泌Ig增加（超過50倍于正常人）

7.CD5+B細(xì)胞亞型活化第4頁/共32頁與SLE相關(guān)的基因1.HLA-I：

HLA-DQa,DQb,DQW5,6

(與自身抗體有關(guān)）2.HLA-II：

HLA-DR2,HLA-DR33.HLA-III:

C1、C1q、C1r/s、C4、C2缺乏，

TNF-a表達(dá)減低4.TCR:Vb2,75.自身免疫基因：？第5頁/共32頁第6頁/共32頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機(jī)制免疫系統(tǒng)遺傳環(huán)境因素體液免疫自身免疫異?？乖约に丶?xì)胞免疫T抑制細(xì)胞T輔助細(xì)胞“失能”細(xì)胞因子B細(xì)胞自身抗體產(chǎn)生免疫復(fù)合物形成SLE發(fā)病第7頁/共32頁第8頁/共32頁第9頁/共32頁第10頁/共32頁第11頁/共32頁第12頁/共32頁第13頁/共32頁第14頁/共32頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)(1)疲勞發(fā)熱消瘦關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛皮膚損害光過敏黏膜損害脫發(fā)胸膜炎肺損害心包炎癥狀發(fā)病時(shí)(%)病程中(%)65362044775329212716713908060638578585271301423第15頁/共32頁雷諾現(xiàn)象血小板減少心肌炎血管炎腎損害腎病綜合征中樞神經(jīng)受損胃腸道病變胰腺炎淋巴結(jié)腫大肌炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)(2)癥狀發(fā)病時(shí)(%)病程中(%)33212338524181163606356741154452323第16頁/共32頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡的自身抗體抗體敏感性（%）特異性（%）dsDNA抗體Sm抗體膜DNA抗體核小體抗體抗核抗體(ANA)組蛋白抗體U1-RNP抗體SS-A(Ro)抗體SS-B(La)抗體磷脂抗體類風(fēng)濕因子PCNA抗體95

99

9792805087-94704075309570

258085

9930-805025-351520-40255第17頁/共32頁012345時(shí)間（月）抗體滴度抗Sm抗體抗ds-DNA抗體C3/C4狼瘡自身抗體演變活動(dòng)性腎炎蛋白尿增加紅細(xì)胞管型增加腎臟病變改善第18頁/共32頁SLE的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)

(ACR,1997)1、頰部紅斑2、盤狀紅斑3、光過敏4、口腔潰瘍5、關(guān)節(jié)炎6、漿膜炎：胸膜炎或心包炎7、腎損害：尿蛋白0.5/24小時(shí)或3+或細(xì)胞管型8、神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神病9、血液學(xué)異常：溶貧或白細(xì)胞<4000/mm3

或淋巴細(xì)胞<1500或血小板<103/mm310、免疫學(xué)異常：dsDNA抗體+或抗心磷脂抗體+

或Sm抗體+11、抗核抗體陽性*以上11項(xiàng)中先后或同時(shí)至少4項(xiàng)陽性者可診斷。敏感性97％、特異性89％第19頁/共32頁SLE的鑒別診斷未分化結(jié)締組織病(UCTD)原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA,Early)抗磷脂綜合征(APS)血管炎(Vasculitiy)藥物性狼瘡(DIL)第20頁/共32頁WHO狼瘡腎炎分類標(biāo)準(zhǔn)(1989)I類正常

a無改變（以所有方法檢查）

b光鏡正常，但電鏡或免疫熒光檢查有沉積II類單純系膜性腎炎

a系膜增寬和/或輕度細(xì)胞增生；b中度細(xì)胞增生III類局灶性腎炎

A局灶節(jié)段性腎炎

a“活動(dòng)性”壞死性病變；b“活動(dòng)性”及硬化性病變

B局灶增殖性腎炎

a“活動(dòng)性”壞死性病變；b“活動(dòng)性”及硬化性病變IV類彌漫增殖性腎炎

a無節(jié)段性病變；b有“活動(dòng)性”壞死性病變

c有“活動(dòng)性”及硬化性病變；d有硬化性病變V類彌漫性膜性腎病

a單純膜性腎病；b伴II型病變

c伴III型病變；d伴IV型病變VI類進(jìn)展性硬化性腎炎

(148例腎穿結(jié)果)

第21頁/共32頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷依據(jù)

臨床為主檢驗(yàn)為輔正確運(yùn)用診斷標(biāo)準(zhǔn)第22頁/共32頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療原則1、病人教育2、早期治療3、聯(lián)合治療4、方案及劑量個(gè)體化第23頁/共32頁SLE治療的藥物選擇發(fā)熱漿膜炎關(guān)節(jié)炎皮損肌炎腎炎血管炎神經(jīng)精神癥狀心肌炎狼瘡肺炎血液系統(tǒng)溶血性貧血血小板減少脾腫大淋巴結(jié)腫大+++—————————————++——————————++++++++++++—+—————+++++++——NSAIDs抗瘧藥糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑+有指征；—無指征；第24頁/共32頁輕癥SLE的治療病人教育

—正確認(rèn)識(shí)

—避免UV照射

—避免過度疲勞

—注意癥狀和體征的變化

—遵醫(yī)囑治療

—按時(shí)復(fù)診2.止痛藥3.NSAIDs4.外用激素軟膏/霜?jiǎng)┲委熎ふ?.防曬霜（防曬指數(shù)≥15）6.休息（有復(fù)發(fā)表現(xiàn)時(shí)）7.抗瘧藥8.小劑量激素（≤10mg/d）1999年ACR《SLE轉(zhuǎn)診和治療指南》Arthritis&Rheum1999,9:1785-96第25頁/共32頁SLE治療方案的選擇1.激素

強(qiáng)的松：0.5-1mg/kg/d,漸減量。甲基強(qiáng)的松龍：0.5-1g/d×32.免疫抑制劑

環(huán)磷酰胺：200-800mg靜滴,2-4周羥氯喹：0.2-0.4/d

愛若華:10-20mg

硫唑嘌呤：50-100mg/d

環(huán)孢菌素：3-5mg/kg

驍悉:10-30mg/d

甲氨喋呤：10-15mg/w3.免疫球蛋白4.免疫吸附及干細(xì)胞移植5.中藥帕夫林、雷公藤6.其他達(dá)那唑、溴隱亭、T細(xì)胞疫苗

第26頁/共32頁SLE治療中環(huán)磷酰胺的應(yīng)用傳統(tǒng)用法：

200-800mg靜滴，2-4周一次；

100mg，口服，1次/日。小沖擊：

400mg靜滴，2周一次，連續(xù)3月后改

4周一次，連續(xù)3月，每2月一次。

(1)出血性膀胱炎很少發(fā)生（~1%），而國外達(dá)5-10%。

(2)致癌：不肯定。本院尚無發(fā)生者。

(3)惡心，脫發(fā)，白細(xì)胞減少。第27頁/共32頁CTX—SLE治療的金標(biāo)準(zhǔn)NIH1.CTX>MP2.CTX+MP>MP3.CTX+GCiv>CTX+GCpoEuroCTX500mg/2W×3m=800mg/m第28頁/共32頁？規(guī)范化治療規(guī)范化用藥（足量足療程）

其它免疫抑制劑新型免疫抑制劑植物藥、免疫凈化

T細(xì)胞疫苗、干細(xì)胞移植

早期確定SLE的診斷評(píng)估預(yù)后

病人教育激素（0.5~1mg/kg/d）免疫抑制劑其它：丙球、維甲酸、丹那唑定期評(píng)估疾病活動(dòng)性2002年ACR修訂的RA治療指南療效好病情改善療效差(≥3個(gè)月)第29頁/共32頁免疫凈化對(duì)難治性SLE治療作用的評(píng)價(jià)1.

療效：免疫吸附和細(xì)胞清除治療對(duì)頑固性SLE有明顯療效，副作用少。

2.

適應(yīng)癥：嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥(正規(guī)治療無效,免疫球蛋白明顯增高,多種自身抗體陽性,非晚期患者,無重要臟器受累等)。

3.

方法：

1次/W×4-8；或每日一次×3。

4.

聯(lián)合治療：聯(lián)合免疫抑制劑治療,如CTX小沖擊，既有近期療效，又可能取得遠(yuǎn)期的效果。

Weissman,JRheum.2000第30頁/共32頁T細(xì)胞疫苗治療前后臨床癥狀的變化患者臨床癥狀LJH低熱、乏力、脫發(fā)、關(guān)節(jié)痛無WZZ

皮疹、雷諾現(xiàn)象無HK

皮疹