胸痛中心護(hù)理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)

中南醫(yī)院胸痛中心培訓(xùn)（護(hù)理）

胸痛中心簡(jiǎn)介中國(guó)胸痛中心的建設(shè)目標(biāo)及理念要建立“在最短的時(shí)間內(nèi)將急性胸痛患者送至具有救治能力的醫(yī)院接受最佳治療”的機(jī)制。以具備直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PPCI）能力的醫(yī)院為核心，通過(guò)對(duì)醫(yī)療資源的整合建立起區(qū)域協(xié)同快速救治體系，以提高急性胸痛患者的整體救治水平。

——《中國(guó)胸痛中心認(rèn)證體系（第五版）》

中國(guó)胸痛中心認(rèn)證工作委員會(huì)，2015年11月修訂2016年4月胸痛中心成立2016年4月6日武漢大學(xué)中南醫(yī)院正式發(fā)文成立胸痛中心組織架構(gòu)呼吸科醫(yī)務(wù)處等醫(yī)院承諾中南醫(yī)院正式發(fā)文承諾支持胸痛中心認(rèn)證和運(yùn)作胸痛急救的配套功能區(qū)設(shè)置及標(biāo)識(shí)現(xiàn)有醫(yī)務(wù)工作人員68名，固定編制急診醫(yī)師21

名，包括主任醫(yī)師（正教授、碩士研究生導(dǎo)師）2名，主治醫(yī)師5名，其中博士4名，在職博士6

名，碩士10

名。護(hù)士48名，護(hù)士平均年齡32歲，職稱結(jié)構(gòu)：副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師10人，護(hù)師22人；學(xué)歷結(jié)構(gòu)：碩士1人，本科37人，大專12人，中專10人。急診科另配置有護(hù)工3名和急救車司機(jī)3名。急診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)2Part2010年5月在急救中心病區(qū)開展急診重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)（EICU），建成“院前急救-院內(nèi)急診-危重病救治”三環(huán)緊密結(jié)合的高水平急救系統(tǒng)。2010年5月急診重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)（EICU），建成“院前急救-院內(nèi)急診-危重病救治”三環(huán)緊密結(jié)合的高水平急救系統(tǒng)。獨(dú)立的CT檢查室。急救中心布局、設(shè)置、硬件設(shè)施介紹危重急診---搶救區(qū)非危重急診----診療區(qū)危重急診后續(xù)處理--監(jiān)護(hù)留觀區(qū)非危重急診后續(xù)處理--普通留觀區(qū)全套最先進(jìn)的麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)備千級(jí)層流手術(shù)間與萬(wàn)級(jí)層流手術(shù)間各一個(gè)配備腦外、胸外及普外手術(shù)包心血管?？凭戎螚l件衛(wèi)生行政部門下發(fā)的冠脈介入準(zhǔn)入資質(zhì)文件?？凭戎螚l件部分醫(yī)、護(hù)、技人員的介入資質(zhì)證書人員資質(zhì)專科救治條件導(dǎo)管室配備兩臺(tái)DSA?？凭戎螚l件病區(qū)急性胸痛救治核心理念主動(dòng)脈夾層每小時(shí)↑1%肺動(dòng)脈栓塞早期≥15%急性心肌梗死時(shí)間與死亡再灌注1h-1.6%6h-6%高危胸痛的存活與時(shí)間的關(guān)系癥狀識(shí)別呼叫120急診科導(dǎo)管室急救車心肌細(xì)胞喪失增加再灌注時(shí)間的延遲認(rèn)識(shí)不足呼叫延遲與院內(nèi)缺乏銜接診治流程欠規(guī)范啟動(dòng)延遲胸痛從發(fā)病到診治各環(huán)節(jié)延遲發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度指揮中心轉(zhuǎn)運(yùn)中醫(yī)院相關(guān)科室患者發(fā)病時(shí)間患者呼救時(shí)間第一份ECG時(shí)間EMS人員到達(dá)時(shí)間EMS轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間接到呼叫時(shí)間處理呼叫時(shí)間發(fā)出指令時(shí)間出車時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間第一份12導(dǎo)聯(lián)ECG時(shí)間靜脈開通時(shí)間給予雙抗時(shí)間（如：一包藥）離開現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間到達(dá)醫(yī)院時(shí)間到達(dá)醫(yī)院進(jìn)門時(shí)間首次醫(yī)學(xué)接觸時(shí)間心電圖完成時(shí)間專科會(huì)診時(shí)間影像學(xué)檢查時(shí)間檢驗(yàn)時(shí)間進(jìn)入導(dǎo)管室時(shí)間導(dǎo)管進(jìn)針時(shí)間球囊打開時(shí)間發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)患者發(fā)病時(shí)間患者呼救時(shí)間第一份ECG時(shí)間EMS人員到達(dá)時(shí)間EMS轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的制定院前發(fā)病呼救FMCECGECG傳輸確診給予DAPT導(dǎo)管室到達(dá)醫(yī)院到達(dá)導(dǎo)管室急診到達(dá)醫(yī)院FMCECG傳輸ECG抽血肌鈣蛋白報(bào)告專科會(huì)診確診給予DAPT導(dǎo)管室啟動(dòng)患者到達(dá)導(dǎo)管室導(dǎo)管室啟動(dòng)導(dǎo)管室手術(shù)人員到達(dá)簽署知情同意書達(dá)到導(dǎo)管室開始穿刺造影球囊擴(kuò)張溶栓開始溶栓結(jié)束時(shí)間節(jié)點(diǎn)的制定和定義

時(shí)間要求是胸痛中心建設(shè)的關(guān)鍵

直接PCI轉(zhuǎn)診PCIFMC-to-B﹤90minFMC-to-B﹤120minD-to-B﹤90min制定縮短時(shí)間改進(jìn)目標(biāo)制度建設(shè)高危胸痛救治急性胸痛約占急診內(nèi)科病人5-20%，三級(jí)醫(yī)院可達(dá)20-30%。病情復(fù)雜多樣，有些胸痛病情來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，短時(shí)間內(nèi)危及生命。急性胸痛的病因皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經(jīng)痛胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層胃食管病變膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)官能癥淺深急性胸痛處理原則對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。對(duì)危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道。首先快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用3主動(dòng)脈夾層每小時(shí)↑1%肺動(dòng)脈栓塞早期≥15%急性心肌梗死時(shí)間與死亡再灌注1h-1.6%6h-6%高危胸痛的存活與時(shí)間的關(guān)系急性胸痛的診斷與處理流程首先立即評(píng)估病情嚴(yán)重程度，識(shí)別致命性疾病突發(fā)暈厥或呼吸困難血壓＜90/60

mmHg心率＞100次/minor＜60次/min雙肺啰音立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測(cè)、吸氧，穩(wěn)定生命體征.胸痛評(píng)估病史體征10分鐘內(nèi)完成EKG檢查（識(shí)別STEMI）20分鐘內(nèi)獲得心肌損傷標(biāo)志物報(bào)告（識(shí)別ACS）病史年齡與性別疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史非常重要！體征生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫頸部：頸靜脈怒張、異常搏動(dòng)、氣管位置胸廓：?jiǎn)蝹?cè)隆起、皮膚改變、觸痛壓痛肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下

膽囊區(qū))下肢：?jiǎn)蝹?cè)腫脹各型致命性胸痛的臨床特征缺血性胸痛：急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛的突出的表現(xiàn)，典型癥狀表現(xiàn)為急性發(fā)作的心前區(qū)壓榨樣、緊縮樣、窒息樣或燒灼樣疼痛或不適，可向頸肩部或上腹部放射，可伴全身出汗、乏力、氣促、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。胸痛持續(xù)，硝酸甘油不緩解者多為心肌梗死，胸痛時(shí)間短于20min者多為不穩(wěn)定型心絞痛。急性主動(dòng)脈夾層：以胸背腹腰劇痛為主要表現(xiàn)，發(fā)病瞬間癥狀即達(dá)高峰，疼痛可自上向下轉(zhuǎn)移；常伴血壓顯著升高，可伴血壓不對(duì)稱、主動(dòng)脈瓣舒張期雜音、外周血管體征；心電圖缺乏心梗典型表現(xiàn)，也無(wú)典型酶學(xué)改變。肺動(dòng)脈栓塞：除突發(fā)胸悶外，呼吸困難和低氧血癥為突出表現(xiàn)；常有心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重者出現(xiàn)低血壓休克甚至心臟驟停；心電圖不同于心梗，而有肺栓塞的相應(yīng)表現(xiàn)；部分患者有深靜脈血栓危險(xiǎn)因素和下肢靜脈血栓體征。胸痛疾病嚴(yán)重程度評(píng)估生命體征：意識(shí)（焦慮、模糊、喪失）；血壓（低血壓、高血壓）、呼吸及氧飽和度（呼吸窘迫、低氧血癥）血流動(dòng)力學(xué)：低血壓休克可見(jiàn)于：急性大塊肺栓塞、心肌梗死心源性休克、主動(dòng)脈夾層破裂、心包填塞急性呼吸窘迫：急性呼吸困難及窒息可見(jiàn)于：急性大塊肺栓塞、急性心肌梗死急性心衰發(fā)作、張力性氣胸、心包填塞、急性肺炎及ARDS、食管破裂臨床特征：提示可能具有死亡風(fēng)險(xiǎn)的病因：急性主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死、急性肺栓塞、急性心包炎及心包填塞急性胸痛診治規(guī)范流程--10min10分鐘內(nèi)病史采集體格檢查輔助檢查胸痛史生命體征既往史藥物治療頸靜脈心肺腹雙下肢超聲胸片TnI、生化心電圖明確診斷ACS的患者按“第二步”處理，高度懷疑主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸，進(jìn)一步性CT檢查2014年胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國(guó)專家共識(shí)急性胸痛的鑒別診斷ACS的急診處理流程急性冠脈綜合征的分類及機(jī)制BassandJP,etal.EurHeartJ.2007;28:1598-1660,ST段抬高型心梗不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心梗急性心肌梗死的心電圖早期識(shí)別ST段抬高：急性心肌梗死的心電圖特征表現(xiàn)為相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm以上，常伴有對(duì)側(cè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。T波高尖常常是急性心肌梗死超急性期的早期表現(xiàn)。新出現(xiàn)BBB：胸痛癥狀伴急性出現(xiàn)的LBBB可診斷為急性心肌梗死。心梗時(shí)出現(xiàn)急性RBBB是廣泛前壁心梗前降支近端閉塞的表現(xiàn)，不過(guò)RBBB并不掩蓋ST段抬高。原有LBBB時(shí)出現(xiàn)ST段改變：LBBB常掩蓋心肌梗死的診斷，如QRS正向的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm或QRS負(fù)向的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高5mm或V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低1mm，可診斷急性心肌梗死。心肌梗死的心電圖演變及分期超急性期（數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)）（以T波開始倒置為結(jié)束）：T波高尖，ST段抬高。急性期（數(shù)小時(shí)、數(shù)天、數(shù)周）（最長(zhǎng)4周）（以ST段恢復(fù)正?；蚍€(wěn)定為結(jié)束）：ST段抬高直至恢復(fù)、病理性Q波、T波出現(xiàn)倒置并逐漸加深。近期（數(shù)周、數(shù)月）（最長(zhǎng)3月）（以T波穩(wěn)定或直立為結(jié)束）：病理性Q波、T波進(jìn)一步加深、變淺至直立、穩(wěn)定。陳舊期（數(shù)月以上）：病理性Q波、T波穩(wěn)定。常規(guī)急性下壁心肌梗死心電圖特征常規(guī)急性前壁心肌梗死心電圖特征胸痛中心與急救中心通過(guò)微信群進(jìn)行患者信息交流有效且快速的聯(lián)絡(luò)溝通，STEMI患者繞行CCU，從而減低總?cè)毖獣r(shí)間通過(guò)此平臺(tái)提供胸痛中心多部門會(huì)診，對(duì)急性胸痛的進(jìn)一步診治提供指導(dǎo)STEMI的急診處理吸氧（SaO2<94%）鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛）：?jiǎn)岱?/3-1/2支皮下注射，15分鐘后可重復(fù)擴(kuò)血管：硝酸甘油10mg靜滴，除外Bp<90/60mmHgor右室心?？鼓焊嗡豲r低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院：90分鐘內(nèi)就地溶栓：不能在90分鐘完成轉(zhuǎn)運(yùn)的考慮就地溶栓（尿激酶or rtPA）盡可能降低再灌注治療時(shí)間，挽救生命，改善預(yù)后STEMI再灌注治療策略300mg300mg300mgSTEMI溶栓流程N(yùn)STE－ACS的危險(xiǎn)分層評(píng)估流程N(yùn)STE－ACS的危險(xiǎn)分層評(píng)估流程院內(nèi)發(fā)生ACS的處理流程與心內(nèi)科通過(guò)微信群進(jìn)行院內(nèi)發(fā)病ACS患者信息交流反饋低危ACS篩查經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因、癥狀懷疑為ACS，、進(jìn)入ACS篩查流程主動(dòng)脈夾層高血壓病史突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣疼痛疼痛伴休克樣癥狀，血壓反而升高或正?；蛏缘投唐趦?nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或（和）二尖瓣關(guān)閉不全的體征

，可伴有心衰突發(fā)胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰或急性心包填塞等雙側(cè)血壓不對(duì)稱胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則D-Dimer升高確診有賴于主動(dòng)脈CTA、MRI或造影檢查主動(dòng)脈夾層-輔助檢查主動(dòng)脈潰瘍-輔助檢查肺栓塞的診斷不明原因的呼吸困難及氣促，活動(dòng)后明顯胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛暈厥、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感不明原因的咯血不明原因的休克肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛及咯血→僅見(jiàn)于不足30％的病例原發(fā)病表現(xiàn)：房顫、DVT…肺栓塞的診斷發(fā)熱、氣促、發(fā)紺肺部啰音、呼吸音改變嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大汗淋漓、血壓下降甚至休克肺動(dòng)脈高壓癥狀：頸靜脈充盈、怒張，P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音，肝進(jìn)行性增大肺栓塞的診斷血?dú)夥治觯孩裥秃粑ソ逥-二聚體：敏感性92％-100％，但特異性較低心電圖：特征性SⅠQⅢTⅢ改變→Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的Q/q波及T波倒置，新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置X線檢查心臟彩色多普勒：肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)放射性核素通氣/灌注掃描肺動(dòng)脈CTA