糖尿病酮癥酸中毒1

糖尿病酮癥酸中毒1第1頁(yè)/共28頁(yè)

糖尿病酮癥酸中毒第2頁(yè)/共28頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)定義：

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病的一種急性并發(fā)癥，在代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱(chēng)為酮體。當(dāng)酮體生成超過(guò)機(jī)體氧化能力時(shí)，血酮體升高稱(chēng)為酮血癥，尿酮體排出增多稱(chēng)為酮尿，臨床上統(tǒng)稱(chēng)為酮癥。乙酰乙酸、β羥丁酸可以大量消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，代謝紊亂進(jìn)一步加重，血酮體增高超過(guò)機(jī)體處理能力，則發(fā)生代謝性酸中毒。第3頁(yè)/共28頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)誘因：1.感染.2.飲食不當(dāng)3.治療不當(dāng)：胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量。4.其他應(yīng)激：創(chuàng)傷、妊娠與分娩、大手術(shù)等第4頁(yè)/共28頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)病理生理酸中毒嚴(yán)重失水電解質(zhì)紊亂攜氧系統(tǒng)失常周?chē)h(huán)衰竭和腎功能障礙中樞神經(jīng)功能障礙第5頁(yè)/共28頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)酸中毒

葡萄糖

丙酮酸

草酰乙酸

TCA

脂肪酸

乙酰CoA

乙酰乙酸

β-羥丁酸

丙酮第6頁(yè)/共28頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)嚴(yán)重失水

原因：1高血糖加重滲透性利尿、酮體排出均可帶走大量水分。2酸中毒加重水分丟失。3胃腸道癥狀使水分?jǐn)z入減少、體液丟失。第7頁(yè)/共28頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)電解質(zhì)紊亂血鉀、鈉、氯等大量丟失，但在病程早期血鉀濃度可正常或升高。原因有：脫水血液濃縮、酸中毒，經(jīng)補(bǔ)液、胰島素應(yīng)用及糾酸等治療后血鉀可下降，此時(shí)應(yīng)積極補(bǔ)鉀，在治療期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平。第8頁(yè)/共28頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)攜帶氧系統(tǒng)失常酸中毒時(shí)，血紅蛋白與氧的親和力降低，有利于向組織供氧。2,3-DPG降低，又使血紅蛋白與氧的親和力增加，一般前者作用大于后者，但后者作用慢而持久。第9頁(yè)/共28頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)周?chē)h(huán)衰竭和腎功能障礙嚴(yán)重失水、循環(huán)障礙、高滲、腦細(xì)胞缺氧等→低血容量休克、血壓下降→腎臟低灌注→腎功能衰竭中樞神經(jīng)功能障礙第10頁(yè)/共28頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)臨床表現(xiàn)

1、多尿、多飲及乏力等癥狀加重。2、胃腸道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐等。3、頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快、呼氣中有爛蘋(píng)果味。

4、嚴(yán)重脫水、尿量減少、脈細(xì)速、血壓下降等休克癥狀，晚期可出現(xiàn)昏迷。

5、有的可表現(xiàn)為腹痛，值得注意，避免誤診與漏診。第11頁(yè)/共28頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)實(shí)驗(yàn)室檢查

1.尿

尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性。2.血①血糖明顯增高，多在16.7~33.3mmol/L。②血酮體升高，多大于4.8mmol/L。第12頁(yè)/共28頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)③血酸堿度：二氧化碳結(jié)合力降低，輕者為13.5~18.0mmol/L，重度則<9.0mmol/L；血PH<7.35；BE負(fù)值增大(<―2.3mmol/L)；AG增大。④電解質(zhì)：

血鉀早期正常或偏高，治療后血鉀可降低。血鈉、血氯降低。⑤尿素氮和肌酐可升高（腎前性）。⑥血白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高。第13頁(yè)/共28頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)診斷與鑒別診斷診斷：①有糖尿病史，結(jié)合血糖、血酮體、尿酮體、二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治龅?，不難作出診斷。②對(duì)不明原因昏迷伴酸中毒、休克表現(xiàn)均要考慮有無(wú)酮酸可能。③對(duì)呼氣中有爛蘋(píng)果味的意識(shí)障礙病人，應(yīng)及時(shí)作相關(guān)檢查明確有無(wú)酮酸。第14頁(yè)/共28頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)鑒別診斷：

要與低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、乳酸酸中毒、糖尿病病人合并腦血管意外等進(jìn)行鑒別。

第15頁(yè)/共28頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)治療：?jiǎn)渭冃酝Y：鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水、輸液、根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量，使血糖控制良好。DKA一經(jīng)診斷，需立即搶救。第16頁(yè)/共28頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)DKA搶救治療措施：胰島素治療糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥輸液加強(qiáng)護(hù)理第17頁(yè)/共28頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)輸液輸液是搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施。①改善有效組織灌注，使胰島素的生物效應(yīng)得到充分發(fā)揮。②擴(kuò)容、改善低血容量、糾正休克。③腎血流量增多、尿量增加、促使尿糖和尿酮體排出。④擴(kuò)容后使拮抗胰島素的激素減少，抑制脂肪分解、消除酮體。第18頁(yè)/共28頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)輸液的具體方法：一般用生理鹽水（NS）或平衡液（BES），如無(wú)心功能不全，開(kāi)始補(bǔ)液速度應(yīng)較快，在2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)1000~2000ml，一般24小時(shí)內(nèi)輸液總量約為4000~5000ml，嚴(yán)重者可達(dá)7000~8000ml。老年患者或有心臟病者應(yīng)根據(jù)心率、血壓、尿量、末梢循環(huán)情況(有條件者可測(cè)中心靜脈壓)來(lái)調(diào)整輸液量及速度。第19頁(yè)/共28頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)輸液的具體方法：當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改為輸5%葡萄糖液或糖鹽水，并加入胰島素，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例（2-4：1）。第20頁(yè)/共28頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)胰島素治療：

小劑量(速效)胰島素治療方案（每小時(shí)每公斤體重0.1U）

第21頁(yè)/共28頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)好處：①有較強(qiáng)的降糖效應(yīng)，而較少引起低血糖。②對(duì)血鉀影響較小，較少引起低血鉀。

③這一血清胰島素濃度可以抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應(yīng)。④較少引起腦水腫⑤簡(jiǎn)便、安全及有效。

第22頁(yè)/共28頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)方法：通常將普通胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜滴(單獨(dú)靜脈通路)，按每小時(shí)每公斤體重0.1U輸入胰島素，使血糖每小時(shí)降低3.9~6.1mmol/L。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改為輸5%葡萄糖液或糖鹽水，并加入胰島素，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。第23頁(yè)/共28頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)方法：在靜脈輸入胰島素過(guò)程中需要每1~2小時(shí)檢測(cè)血糖，密切監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血酮體及尿酮等指標(biāo)。待酮體消失，患者能正常進(jìn)食時(shí)，逐漸減少含胰島素的輸液量過(guò)渡為皮下注射胰島素。第24頁(yè)/共28頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)在DKA早期血鉀可以正?；蚩缮?大量失水血液濃縮、酸中毒)，常掩蓋了體內(nèi)缺鉀，一般在治療后4~6小時(shí)血鉀常明顯下降，此時(shí)要注意補(bǔ)鉀。根據(jù)血鉀水平和尿量情況決定是否補(bǔ)鉀及補(bǔ)鉀的量。第25頁(yè)/共28頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)補(bǔ)鉀：治療前血鉀低于正常，需要補(bǔ)鉀治療。治療前血鉀正常，如尿量>40ml/h,需要補(bǔ)鉀治療。治療前血鉀正常，如尿量<30ml/h,暫緩補(bǔ)鉀。治療前血鉀高于正常，暫不補(bǔ)鉀。24小時(shí)