糖尿病腎病病例理論

糖尿病腎病病例理論第1頁/共34頁糖尿病腎病

(Diabetickidneydisease，DKD)

第2頁/共34頁病例分析患者李x，男，51歲，漢族主訴：查體發(fā)現(xiàn)血糖高2年，肌酐升高半年余?，F(xiàn)病史：患者2年前查體發(fā)現(xiàn)血糖高，空腹血糖12.88mmol/l,尿蛋白陽性，尿素氮、肌酐無明顯異常，后以“2型糖尿病”就診于我院內(nèi)分泌科，尿常規(guī)示：尿蛋白3+，尿比重1.013，尿潛血+-；24h尿蛋白定量9.80g/24h；血生化示：白蛋白27.4g/l,尿素氮4.43mmol/l,肌酐89umol/l。神經(jīng)傳導(dǎo)速度示：雙側(cè)正中神經(jīng)傳導(dǎo)減慢，雙側(cè)脛神經(jīng)傳導(dǎo)減慢。眼底檢查示：雙眼可見硬性滲出及出血點(diǎn)。行腎臟穿刺活檢術(shù)，腎穿病理“彌漫性結(jié)節(jié)硬化型糖尿病性腎病”，給予降壓、控制血糖、調(diào)脂及保腎等藥物治療后好轉(zhuǎn)出院。第3頁/共34頁病例分析出院后患者定期門診復(fù)查，半年余前復(fù)查腎功血肌酐升高，尿中帶泡沫，無肉眼血尿，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，無頭痛、頭暈，近半年來血肌酐呈持續(xù)緩慢升高趨勢(shì)，2015-3-17于萊陽市中醫(yī)醫(yī)院門診查肌酐207umol/l,未行特殊治療，現(xiàn)患者為行進(jìn)一步治療來我院?；颊呓鼇盹嬍?、睡眠可，大便正常小便次數(shù)及尿量無異常，體重?zé)o明顯變化。糖尿病病史2年，空腹血糖最高達(dá)18mmol/l,平素皮下注射甘舒霖30胰島素治療，早晚分別為10U、8U，血糖控制在5.0-7.0之間。高血壓病史2年，血壓最高達(dá)190/90mmHg，平素口服硝苯地平緩釋片20mgtid，血壓控制在140-160/70-90mmHg.第4頁/共34頁病例分析既往史（—）個(gè)人史：吸煙30余年，40支/天；飲酒20余年，白酒半斤/天，否認(rèn)其他不良嗜好婚育史：22歲結(jié)婚，育有1子，配偶及兒子均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢查：T：36.5℃,P：64次/min，R：17次/分，BP：158/73mmHg，體重:72kg，身高170cm。雙下肢輕度水腫。第5頁/共34頁病例分析輔助檢查2013-6-27尿常規(guī)：尿酮體+，尿蛋白3+，尿糖2+；2013-6-27血生化：血糖12.88mmol/l，總膽固醇8.29mmol/l，尿素氮10.2mmol/l，肌酐120.7umol/l。（萊陽市中醫(yī)醫(yī)院）2013-7-224h尿蛋白定量：9.80g/24h；血生化：白蛋白27.4g/l,尿素氮4.43mmol/l,肌酐89umol/l。糖化血紅蛋白：10.8%2013-7-3尿常規(guī)示：尿蛋白3+，尿比重1.013，尿潛血+-；神經(jīng)傳導(dǎo)速度示：雙側(cè)正中神經(jīng)傳導(dǎo)減慢，雙側(cè)脛神經(jīng)傳導(dǎo)減慢。眼底檢查示：雙眼可見硬性滲出及出血點(diǎn)。2013-7-6泌尿系超聲：1.左腎囊腫；2.前列腺增生2013-7-18腎穿病理：彌漫性結(jié)節(jié)硬化型糖尿病性腎?。ㄉ綎|大學(xué)齊魯醫(yī)院）第6頁/共34頁病例分析第7頁/共34頁病例分析——13年治療糖尿病飲食；低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食測(cè)血壓qd；測(cè)血糖qid門冬胰島素30；二甲雙胍（格華止）奧美沙坦胰激肽原酶硫辛酸前列地爾金水寶膠囊第8頁/共34頁病例分析輔助檢查2015-3-17（萊陽市中醫(yī)醫(yī)院）尿常規(guī)：尿蛋白3+，尿糖+；血生化：總膽固醇5.2mmol/l，尿素氮12.1mmol/l，肌酐207umol/l。2015-3-24（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）尿常規(guī)：尿蛋白2+，尿糖+，尿潛血+；尿總蛋白2.8g/l，尿白蛋白1560mg/l，尿總蛋白肌酐比值6.64；腎小管功能檢查：尿免疫球蛋白G241mg/l，尿微量白蛋白1560mg/l，尿液α微球蛋白57.2mg/l，尿β微球蛋白10mg/l；糖化血紅蛋白6%；血常規(guī)：HGB101g/l。血生化：白蛋白41.8g/l；尿素氮13.8mmol/l，肌酐181umol/l，尿酸533umol/l。甲狀旁腺素80.1pg/ml。第9頁/共34頁病例分析初步診斷：1.2型糖尿病糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病周圍神經(jīng)病變2.高血壓?。?級(jí)，極高危）第10頁/共34頁病例分析低鹽低脂糖尿病飲食優(yōu)質(zhì)蛋白飲食測(cè)血壓bid；測(cè)血糖qid甘舒霖30阿托伐他汀20mgpoqn纈沙坦氨氯地平1片poqd前列地爾4mlivdripqd硫辛酸0.6givdripqd復(fù)方α-酮酸200mgpotid鈣爾奇D600mgpoqd阿司匹林100mgqdpo海坤腎喜膠囊2粒tidpo托拉塞米20mgivdripqd多糖鐵復(fù)合物150mgpoqd重組人促紅素1完iuih第11頁/共34頁引子：糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎病最主要的微血管并發(fā)癥之一是目前引起終末期腎病ESRD的首要原因ESRD第12頁/共34頁糖尿病腎病--概述

DKD:糖尿病→慢性腎病DKD（diabetickidneydisease）：是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球?yàn)V過率（GFR）低于60ml·min-1·1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30mg/g持續(xù)超過3個(gè)月。臨床上早期表現(xiàn)為GFR升高，隨后出現(xiàn)微量白蛋白尿，出現(xiàn)顯性蛋白尿后病情多不斷進(jìn)展，直至發(fā)展為腎衰竭。第13頁/共34頁發(fā)病機(jī)制1、高血糖及相關(guān)的糖代謝紊亂2、血流動(dòng)力學(xué)改變腎小球：高血糖、胰島素樣生長(zhǎng)因子、AngII、ANP。NO、PG等作用→入球小動(dòng)脈擴(kuò)張→腎小球內(nèi)高血壓、高灌注、高濾過

腎小管：Glu和水鈉重吸收↑→水鈉潴留、高血壓3、遺傳和環(huán)境因素遺傳：家族聚集性/ACE基因多態(tài)性后天：肥胖、高血壓、高脂血癥、吸煙、男性均為危險(xiǎn)因素第14頁/共34頁第15頁/共34頁病理1.腎小球病變（主要）2.腎小管間質(zhì)病變?cè)缙冢耗I小管基底膜增厚，間質(zhì)增多晚期：腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化3.血管病變小動(dòng)脈管壁透明樣物質(zhì)沉積第16頁/共34頁病理1.腎小球病變（主要）早期：基底膜增厚，系膜基質(zhì)增多晚期：腎小球硬化性變彌漫性腎小球硬化，常見但無特異性結(jié)節(jié)性腎小球硬化（K-W結(jié)節(jié)），少見但特異性較高滲出性病變沉積在毛細(xì)血管袢的纖維素帽沉積在腎小囊內(nèi)側(cè)的腎小囊滴第17頁/共34頁病理1.腎小球病變（主要）

K-W結(jié)節(jié)第18頁/共34頁臨床表現(xiàn)第19頁/共34頁臨床表現(xiàn)Ⅰ型糖尿病DKD1期2期3期4期5期GFR升高升高正?；蛏呓档惋@著降低尿蛋白正常（~0）正常（~0）微量大量大量血壓正常正常升高趨勢(shì)晝夜節(jié)律改變高血壓高血壓病理無異常早期改變?cè)缙诟淖冊(cè)?晚期改變晚期改變可逆性可逆部分可逆可控制不可逆不可逆年限0~5年5~15年6~15年10~15年~15＋年第20頁/共34頁臨床表現(xiàn)2型糖尿病DKD與1型相似，起病更加隱匿高血壓常見且發(fā)生更早——胰島素抵抗并發(fā)癥，早期非腎病導(dǎo)致就診時(shí)常已經(jīng)存在GFR顯著下降和顯性蛋白尿糖尿病腎小管損害高鉀血癥，Ⅳ型腎小管酸中毒（高血鉀性RTA，醛固酮相對(duì)缺乏）第21頁/共34頁臨床表現(xiàn)合并癥1.原發(fā)性腎小球病變：以膜性腎病居多2.腎乳頭壞死：腎絞痛，反復(fù)尿路感染，鏡下血尿和中度蛋白尿3.腎血管病變（糖尿病大血管并發(fā)癥）4.急性腎盂腎炎：可引起周圍膿腫或敗血癥5.腎結(jié)核：發(fā)病率在DM中增加，治療反應(yīng)差6.藥物毒性：NSAIDs，造影劑，氨基糖苷類藥物。第22頁/共34頁診斷腎臟病理(金標(biāo)準(zhǔn))

主要依據(jù):腎小球病變，表現(xiàn)為腎小球系膜增生、基底膜增厚和K-W結(jié)節(jié)等

輔助指標(biāo):糖尿病還可引起腎小管間質(zhì)、腎微血管病變Ⅰ型腎小球基膜增厚Ⅱ型腎小球系膜增生：又分為輕度（Ⅱa）和重度（Ⅱb）Ⅲ型結(jié)節(jié)性硬化（Kimmelstiel-Wilson病變）：至少有1個(gè)腎小球發(fā)生系膜基質(zhì)結(jié)節(jié)增大Ⅳ型晚期糖尿病性腎小球硬化第23頁/共34頁診斷臨床診斷尿白蛋白(尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR)糖尿病視網(wǎng)膜病變腎功能(GFR)

第24頁/共34頁診斷診斷時(shí)，出現(xiàn)以下情況之一的應(yīng)考慮其CKD是由其他原因引起的（1）無糖尿病視網(wǎng)膜病變；（2）GFR較低或迅速下降；（3）蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征；（4）頑固性高血壓；（5）尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn)；（6）其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；（7）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物開始治療后2~3個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過率下降超過30%。第25頁/共34頁鑒別診斷原發(fā)性腎小球疾?。禾卣餍愿淖儯缪蚰I淀粉樣變性:有腎小球系膜區(qū)結(jié)節(jié)性硬化，剛果紅染色陽性高血壓腎損害：腎小球動(dòng)脈硬化主要累及入球小動(dòng)脈輕鏈沉積病:有結(jié)節(jié),血清中存在異常單克隆免疫球蛋白必要時(shí)做腎穿刺活組織病理檢查糖尿病合并原發(fā)腎??？第26頁/共34頁預(yù)后和治療1.生活方式的指導(dǎo)(飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙）2.控制血糖3.控制血壓4.糾正脂質(zhì)代謝紊亂5.腎臟替代治療6.其他第27頁/共34頁預(yù)后和治療——控制血糖1.血糖控制目標(biāo)：糖化血紅蛋白（HbA1c）不超過7%；對(duì)中老年患者，HbA1c控制目標(biāo)適當(dāng)放寬至不超過7%~9%。（個(gè)體化治療）2.抗高血糖藥物的選擇：包括雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑、胰高血糖素樣肽1（GLP-1）類似物及胰島素?？梢鸬脱堑炔涣挤磻?yīng)，這些藥物在GFR低于60ml·min·-1·1.73m-2時(shí)需酌情減量或停藥第28頁/共34頁預(yù)后和治療——控制血壓1.血壓控制目標(biāo)：

糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg，對(duì)年輕患者或合并腎病者的血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg2.降壓藥物的選擇：ACEI或ARB是治療糖尿病腎病的一線藥物。（控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展）ACEI或ARB降壓效果不理想時(shí)，可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑（CCB）、噻嗪類或袢利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥物。第29頁/共34頁降壓藥（3）CCB：非二氫吡啶類鈣拮抗：地爾硫卓和維拉帕米二氫吡啶類鈣拮抗劑：硝苯地平、氨氯地平（4）利尿劑（托拉塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯）多數(shù)糖尿病腎病合并高血壓的患者，尤其血壓高于130/80mmHg者需要一種以上藥物控制血壓，故推薦噻嗪類或袢利尿劑作為聯(lián)合用藥。（5）β受體阻滯劑（6）其他腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑：（7）聯(lián)合用藥：

已在聯(lián)合使用ACEI和ARB，則需要檢測(cè)和隨訪血鉀和腎功能。第30頁/共34頁預(yù)后和治療——糾正脂質(zhì)代謝紊亂1.血脂控制目標(biāo)值：糖尿病腎病患者血脂干預(yù)治療切點(diǎn)：血LDL-C>3.38mmol/L（130mg/dl），甘油三酯（TG）>2.26mmol/L（200mg/dl）。治療目標(biāo)：LDL-C水平降至2.6mmol/L以下（并發(fā)冠心病將至1.86mmol/L以下），TG降至1.5mmol/L以下。2.降脂藥物的選擇：建議所有糖尿病患者均應(yīng)首選口服他汀類藥物，以TG升高為主時(shí)可首選貝特類降脂藥。除非特別嚴(yán)重的混合性血脂異常，一般應(yīng)單藥治療第31頁/共34頁預(yù)后和治療——腎臟替代治療GFR低于15ml·min-1·1.73m-2的糖尿病腎病患者在條件允許的情況下可選擇腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植等。血液透析：有利于血糖和血脂的控制，但不利于心力衰竭、高血壓等心血管并發(fā)癥的控制，且常因