糖尿病微血管并發(fā)癥

糖尿病微血管并發(fā)癥第1頁/共119頁

糖尿病腎病－DiabeticNephropathy

糖尿病神經(jīng)病變－DiabeticNeuropathy

糖尿病視網(wǎng)膜病變－DiabeticRetinopathy

第2頁/共119頁糖尿病腎?。璂iabeticNephropathy

第3頁/共119頁糖尿病腎病是一個綜合征持續(xù)白蛋白尿高血壓進(jìn)行性腎功能減退心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高概述第4頁/共119頁發(fā)病機(jī)制遺傳易感性：基因多態(tài)性持續(xù)性高糖腎臟血流動力學(xué)改變細(xì)胞因子，生長因子，趨炎癥反應(yīng)物質(zhì)產(chǎn)氧化應(yīng)激:第5頁/共119頁高血糖細(xì)胞外液血漿和系膜蛋白糖基化膜選擇性腎血流量增生水份(細(xì)胞間液)基底膜增厚微量白蛋白尿超濾過腎臟超負(fù)荷糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)理第6頁/共119頁I型(n=16)II型(n=16)Biesenbachetal.;NephrolDialTransplant(9),1994.糖尿病腎病的進(jìn)展速率

基線時蛋白尿>500mg/24小時和平均SCr為1.0mg/dl第7頁/共119頁終末期腎臟病累計率(%)05101520253002468101214161820診斷為蛋白尿后的年數(shù)2型糖尿病診斷為蛋白尿發(fā)生終末期腎臟病的狀況Humphreyetal.AnnIntMed1989;111:788-796.第8頁/共119頁診斷需綜合分析，全面評價，主要包括：臨床病理免疫病理分析并發(fā)癥第9頁/共119頁糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系

分期

GFR

UAE

血壓主要病理改變

Ⅰ期腎小球高濾過期 正常 正常腎小球肥大

Ⅱ期間斷白蛋白尿期或 休息正常多數(shù)腎小球系膜基質(zhì)正常運(yùn)動后正常增寬，GBM增厚

Ⅲ期早期糖尿病腎病期大致持續(xù)

正常上述病變加重正常尿蛋白(-)或

Ⅳ期臨床糖尿病腎病期漸尿蛋白(+)

上述病變更重 大量蛋白尿

部分腎小球硬化

Ⅴ期腎功能衰竭期

大量蛋白尿

腎小球硬化荒廢逐漸

注GFR:腎小球濾過率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：腎小球基底膜第10頁/共119頁臨床診斷晨尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g作為檢測微量白蛋白尿的篩選方法微量白蛋白尿可以是高血壓的表現(xiàn)30%的Ⅱ型糖尿病腎病病人可沒有視網(wǎng)膜病變20%糖尿病腎病病人可同時有原發(fā)性腎小球疾病，糖尿病病人有白蛋白尿而無視網(wǎng)膜病變者應(yīng)作腎活檢Ⅱ、Ⅲ期糖尿病腎病伴有紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞或白細(xì)胞管型者需除外多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變、HIV相關(guān)性腎病，亦需腎活檢。第11頁/共119頁DM病史數(shù)年（常在6～10年以上）出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE20～200μg/min或30～300mg/24h）24小時白蛋白總量是金指標(biāo)，隨機(jī)尿樣應(yīng)作白蛋白/肌酐比值(ACR)ACR意義相當(dāng)于UAE，敏感性90％，特異性84％，閾值：男性2.5mg/mmol；女性3.5mg/mmol

早期糖尿病腎病的診斷第12頁/共119頁T1DM：青春期后出現(xiàn)尿蛋白，合并視網(wǎng)膜病變。T2DM：出現(xiàn)尿蛋白，合并典型神經(jīng)病變，視網(wǎng)膜病變，有利診斷T2DM：伴腎功能減退有下列情況亦有利診斷腎影縮小相對出現(xiàn)晚高血壓難控制且對鹽特別敏感貧血出現(xiàn)較早

第13頁/共119頁DN鑒別診斷腎淀粉樣變性:偏振光顯微鏡下剛果紅染色呈紅綠色膜增生性腎炎:有結(jié)節(jié),常見不等量的系膜細(xì)胞插入呈雙軌樣改變第14頁/共119頁DN鑒別診斷

DN合并腎臟病變，可能是DN或NDRD

NDRD（腎活檢證實）比例10～85％，平均20～30％（T1DM5％；T2DM30％）病理種類十分廣泛：幾乎包括所有原發(fā)的病理類型，以系膜增殖性腎炎和IgA腎病常見；繼發(fā)性腎病，如LN、HBP、RA（淀粉樣腎?。┑纫部梢姷?5頁/共119頁DN鑒別診斷

NDRD臨床表現(xiàn)

明顯血尿及管型，病史＜10年突然出現(xiàn)大量蛋白尿，但腎功能良好且DM病情穩(wěn)定者突然出現(xiàn)腎功能急驟惡化，特別是無持續(xù)性蛋白尿者病史＜10年，出現(xiàn)腎臟病變而無視網(wǎng)膜病變血清Ⅳ型膠原水平增高不明顯第16頁/共119頁2型糖尿病腎活檢指征病史小于5年無視網(wǎng)膜或周圍神經(jīng)病變第17頁/共119頁2型糖尿病伴微量白蛋白尿正?；蚪咏?1%（其中59%無視網(wǎng)膜病變）間質(zhì)病變33%典型糖尿病腎病26%53例腎活檢結(jié)果第18頁/共119頁2型糖尿病伴蛋白尿、無視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病69%非糖尿病腎?。I炎）13%腎小球正常18%從人口統(tǒng)計學(xué)、臨床和實驗資料無法區(qū)分93例腎活檢結(jié)果第19頁/共119頁2型糖尿病伴蛋白尿或腎病綜合征、無視網(wǎng)膜病變典型糖尿病腎病22%糖尿病腎病合并非糖尿病腎病28%非糖尿病腎病49%76例腎活檢結(jié)果第20頁/共119頁2型糖尿病伴腎病綜合征糖尿病腎?。⊿cr148-526umol/L）28%糖尿病腎病合并非糖尿病腎病50%

（IgA腎病、紫癜腎）非糖尿病腎病22%

（膜性腎病、微小病變各2例）18例腎活檢結(jié)果第21頁/共119頁電鏡：早期診斷DN的主要手段基底膜增厚系膜基質(zhì)增多足突融合無電子致密物沉積第22頁/共119頁免疫熒光常見IgG、纖維蛋白、白蛋白在腎小球毛細(xì)血管壁上呈線樣沉積，有時還可見其他免疫球蛋白及補(bǔ)體成分有無白蛋白同時沉積是鑒別要點

第23頁/共119頁糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險因素高血壓蛋白尿肥胖HbAIc高脂血癥吸煙基因多態(tài)性第24頁/共119頁高血壓1型糖尿病主要是舒張壓升高。1型糖尿病10年時高血壓發(fā)生率5%，20年30%，40年70%。無糖尿病腎病者幾乎不發(fā)生高血壓。伴蛋白尿者血壓明顯高于無蛋白尿者，且隨蛋白尿增多而增高。2型糖尿病主要是收縮壓升高。診斷時40%已有高血壓，且半數(shù)無白蛋白尿。血壓高與GFR下降速度密切相關(guān)（MDRD研究），血壓越低下降速度越慢。腎自身調(diào)節(jié)血流和壓力的能力受損，全身血壓直接傳遞至腎小球內(nèi)。自主神經(jīng)病變，24h內(nèi)血壓變動較大降血壓沒有最低值（閾值）。血壓低時生活質(zhì)量好。第25頁/共119頁血壓控制對糖尿病及非糖尿病腎病GFR的影響0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119r=0.69;P<0.05130/85140/90UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均動脈壓MAP(mmHg)未治療的高血壓第26頁/共119頁蛋白尿蛋白尿促進(jìn)腎病進(jìn)展伴蛋白尿者心血管病的死亡率增加40倍控制蛋白尿的閾值為0.6g/24h降蛋白尿越快越好，REIN研究第27頁/共119頁激活NFKBRANTES粘附因子細(xì)胞因子炎癥因子MCP-1激活ET血流動力學(xué)障礙缺血腎臟損害功能減退進(jìn)展加速其他：轉(zhuǎn)鐵蛋白——氧化應(yīng)激LDLoxLDL—動脈硬化蛋白尿第28頁/共119頁肥胖

肥胖病人其中50%發(fā)展至ESRD。服ACEI后6-12月有降蛋白尿作用的逃逸現(xiàn)象，且與體重增加有關(guān)。

Praga對肥胖者患各種腎病伴蛋白尿進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，其中半數(shù)為2型糖尿病。用低熱量正常蛋白質(zhì)飲食使體重降低基礎(chǔ)值的4.1±3%，尿蛋白減少30%，GFR穩(wěn)定。保持原有飲食習(xí)慣者蛋白尿增加，GFR降低。第29頁/共119頁HbAlc1型糖尿病HbAlc中位數(shù)為9.2%

HbAlc在下限者，ＧＦＲ下降率為１.５ml/min/yr在上限者，ＧＦＲ下降率為６.１ml/min/yr２型糖尿病UKPDS研究顯示，將HbAlc控制在7.0％比7.9％可明顯降低微血管病的危險性第30頁/共119頁高脂血癥增加周圍血管阻力降低心排血量損害內(nèi)皮細(xì)胞功能LDL＞130mg/dl開始治療，目標(biāo)值＜100mg/dl1型和2型糖尿病單因素分析證實血膽固醇水平與糖尿病進(jìn)展有關(guān)。第31頁/共119頁吸煙有報告吸煙促進(jìn)尿蛋白增多和GFR下降第32頁/共119頁ACE基因多態(tài)性DD型與糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展有關(guān)。D等位基因比其他類型嚴(yán)重。10年內(nèi)有95%進(jìn)入ESRD，透析后死亡率高。1型糖尿病DD型用ACEI治療無效。ID型與1、2型糖尿病并發(fā)腎病的敏感性無關(guān)，但可預(yù)示腎病的嚴(yán)重性及進(jìn)展糖尿病腎病DD、ID型易患冠心病第33頁/共119頁預(yù)防一級預(yù)防：治療無白蛋白尿但具有危險因素的病人二級預(yù)防：治療具有發(fā)生糖尿病腎病的高危險因素—如微量白蛋白尿病人三級預(yù)防：已有糖尿病腎病防止或延緩發(fā)展至ESRD第34頁/共119頁一級預(yù)防：控制血壓和血糖第35頁/共119頁2型糖尿病患者高血壓的患病率蛋白尿正常(UAE30mg/天)微量白蛋白尿(UAE30-300mg/天)大量白蛋白尿(UAE300mg/天)所有患者TarnowLetal.DiabetesCare1994;17:1247-1251.高血壓定義為： 血壓3140/90mmHg；UAE：尿白蛋白排泄率高血壓患病率(%)05010071909380n=323n=151n=75n=549第36頁/共119頁控制血壓UKPDS38研究（BMJ1998，317：703）目的：嚴(yán)格控制血壓是否減少糖尿病的合并癥和死亡率資料與方法：1148例高血壓及2型糖尿病病人嚴(yán)格控制血壓組，BP144/82±14/7mmHgCaptopril25-100mg/d（n=400）或Atenolol50-100mg/d（n=358）非嚴(yán)格控制血壓組BP154/87±16/7mmHg（P＜0.0001）不用ACEI或β-B（n=390）結(jié)果：嚴(yán)格組6年后UAE≥50mg/L為20.3%

非嚴(yán)格組為28.5%（P=0.0085）發(fā)生微量白蛋白尿的危險性降低29%（P=0.009）發(fā)生蛋白尿的危險性降低39%（P=0.061）

ACEI與β-B無差別第37頁/共119頁控制血壓目標(biāo)血壓正常偏高者135/85mmHg比120/80mmHg發(fā)生終末期腎衰危險性高兩倍血壓超過130/85mmHg開始使用降壓藥（JointNationalCommittee,JNC提出）根據(jù)24h尿蛋白結(jié)果

>1g者125/75mmHgMABP92mmHg≤1g者130/80mmHgMABP97mmHg

（MDRD提出)第38頁/共119頁目標(biāo)血壓越低，腎功能衰退越慢BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.平均動脈壓(mmHg)GFR下降

(ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r=0.66;p<0.05對2型糖尿病腎病超過3年的研究結(jié)果第39頁/共119頁控制血糖第40頁/共119頁確定強(qiáng)化血糖控制是否會降低2型糖尿病病人臨床并發(fā)癥的發(fā)生評價各種治療方法對治療2型糖尿病的相對效果

病人分別接受單純飲食控制或氯磺丙脲、格列本脲(優(yōu)降糖)、胰島素或二甲雙胍

(僅肥胖病人)的治療

5102名新診斷的無癥狀2型糖尿病人入選，4209名被隨機(jī)進(jìn)行治療，平均隨訪11年設(shè)計英國前瞻性糖尿病研究

TheUnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)目的病人第41頁/共119頁英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)微白蛋白尿發(fā)生率下降33%臨床蛋白尿發(fā)生率下降56%微血管并發(fā)癥下降35%第42頁/共119頁UKPDS后續(xù)研究結(jié)果Stratton：HbAc1從5%升到11%的模型分析MI患病率增加2倍微血管患病率增加10倍第43頁/共119頁DCCT:強(qiáng)化血糖控制

降低了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展

并發(fā)癥 危險性下降(%) 可信區(qū)間(95%)視網(wǎng)膜病變出現(xiàn) 76 62-85(一級預(yù)防)視網(wǎng)膜病變進(jìn)展 54 39-66(二級預(yù)防)尿白蛋白排泄(mg/24hr) 40 39 21-52 300 54 19-745年中臨床腎病* 60 38-74*除外了開始時就患有臨床期腎病的病人,N＝1441

HoodwertBJetal,CleveGlinJMed,1994;61:34-37第44頁/共119頁DCCT研究還顯示嚴(yán)格控制血壓使微量白蛋白尿的發(fā)生率降低39%，白蛋白尿的發(fā)生率降低54%。但在一級預(yù)防中仍有16%，二級預(yù)防中有26%發(fā)生微量白蛋白尿，且后果在3年后出現(xiàn)，說明還需要其他措施。第45頁/共119頁血糖控制的目標(biāo)值空腹血糖FPG<6mmol/L餐后2h血糖PPG<7.8mmol/L糖化血紅蛋白HbA1C<7%，最好達(dá)6.5%或以下第46頁/共119頁二級預(yù)防第47頁/共119頁美國糖尿病學(xué)會推薦

糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn)伴有白蛋白尿者，選用ACEI或ARB1型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿，無論有無高血壓，首選ACEI2型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿首選ARB對一類藥物不能耐受時，可換另一類藥物第48頁/共119頁控制蛋白尿?qū)?2個臨床研究共698例1型糖尿病伴微量白蛋白尿應(yīng)用ACEI隨訪一年進(jìn)行薈萃分析表明：與安慰劑組相比，進(jìn)展至白蛋白尿的危險性降低62%。血壓正常的2型糖尿病伴微量白蛋白尿病人應(yīng)用ACEI后僅有12%發(fā)展至白蛋白尿，安慰劑組為42%。治療后2年UAE比安慰劑組低50%，蛋白尿轉(zhuǎn)陰者比安慰劑組大3倍。ACEI的作用持久（8年），且可使GFR維持正常。ACEI+ARB的降壓降蛋白尿效果優(yōu)于單一用藥。第49頁/共119頁對血壓高的2型糖尿病伴微量白蛋尿病人，一年內(nèi)ACEI治療效果優(yōu)于長效雙氫吡啶類CCB。4年后二者的效果相同。第50頁/共119頁ARB通過非血流動力學(xué)途徑延緩腎病進(jìn)展第51頁/共119頁AⅡAT1RTGF-β1細(xì)胞外基質(zhì)成份↑mRNA金屬蛋白酶↓金屬蛋白酶抑制劑↑膠原降解↓膠原沉積細(xì)胞外基質(zhì)↑AⅡ?qū)е履I小球硬化的非血流動力學(xué)機(jī)制第52頁/共119頁選用降壓藥物的注意事項：

①選用長效降壓藥②首選ACEI或（和）ARB,多種降壓藥常規(guī)劑量配伍③已繼發(fā)腎臟病變時，需并用利尿

劑并嚴(yán)格限鹽

④長期使用降壓藥時，需注意藥物

對糖、脂及嘌呤代謝的影響第53頁/共119頁合理應(yīng)用ACEI藥物從小劑量開始逐漸加量，老年患者及并用利尿劑時更應(yīng)注意SCr>265μmol/L(3mg/dl)不用此藥，但是透析病人可以應(yīng)用

注意副作用(咳嗽、高血鉀、SCr增高)第54頁/共119頁合理應(yīng)用ACEI藥物

腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn)

SCr

升高

SCr升高的兩種情況：

SCr升高幅度＜30％，1～2周內(nèi)自行恢復(fù)

SCr升高幅度＞30％、或＞1.5mg/dl，且兩周未能恢復(fù)

----前者為正常反應(yīng)，提示遠(yuǎn)期療效好后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血第55頁/共119頁合理應(yīng)用ACEI藥物

用ACEI監(jiān)測SCr（1-2W)SCr無變化調(diào)節(jié)ACEI劑量使血壓達(dá)標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)測SCrSCr上升<30%SCr上升>50%血壓已達(dá)標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)測SCr血壓未達(dá)標(biāo)加其它降壓藥使血壓達(dá)標(biāo)檢查有無腎缺血停用ACEI第56頁/共119頁控制血糖嚴(yán)格控制血糖在短期內(nèi)未看到明顯效果，但UKPDS研究隨訪15年，以發(fā)生蛋白尿和Scr增加1倍為終點，顯示有明顯效果。第57頁/共119頁三級預(yù)防低蛋白飲食低蛋白飲食（＜0.8g/kg/d）可明顯降低尿蛋白的排泄率，延緩腎衰進(jìn)展第58頁/共119頁飲食治療（體重70kg）總熱量35kcal/kg=2450kcal蛋白質(zhì)0.8g/kg=56g=224卡脂肪60g(540kcal)或非蛋白熱量的30%=74.2g(667.8kcal)糖1686kcal=421.5g或1558.2kcal=389.6g第59頁/共119頁降蛋白尿越快越好，用藥開始即出現(xiàn)效果者，以后延緩GFR下降的效果也好。降低蛋白尿第60頁/共119頁影響蛋白尿緩解的因素糖尿病病程蛋白尿水平HbAlc血壓總膽固醇性別（女性易緩解）第61頁/共119頁血脂控制第62頁/共119頁T2DM血脂異?；疾÷?/p>

TC>5.5mmol/L51%TG>2.0mol/L41%LDL-C>4.2mmol/L73%HDL<0.9mmol/l38%IanHamilton-Craig澳大利亞第63頁/共119頁調(diào)脂治療目標(biāo)（ADA）LDL-C<2.6mmol/LHDL-C>1.15mmol/L（男）

>1.40mmol/L（女）TG<1.7mmol/LTC<5.2mmol/L第64頁/共119頁藥物治療降低LDL-C

首選:HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類)

次選:膽堿結(jié)合樹脂或非諾貝特提高HDL-C,降低TG

考慮選用貝特類和/或他汀類(煙酸相對禁忌)ADA.DiabetesCare.1999;22:S56-S59.第65頁/共119頁——腎臟替代治療替代治療開始要早，指征如下：

SCr＞530μmol/L(6mg/dl)CCr＜15～20ml/min替代治療效果較非糖尿病腎病差第66頁/共119頁控制多種因素控制血壓、微量白蛋白、血糖，脂質(zhì)代謝紊亂對延緩腎病，視網(wǎng)膜病變和自主神經(jīng)病變的發(fā)展均有效。第67頁/共119頁預(yù)后出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿后自然病程為5-7年。目前病程的中位數(shù)為16年（4-21年），35%死于ESRD。第68頁/共119頁糖尿病神經(jīng)病變－DiabeticNeuropathy第69頁/共119頁糖尿病周圍神經(jīng)病變致殘率高，生活質(zhì)量下降；造成50—70％的非創(chuàng)傷截肢，美國每年 截肢65000例，平均每10分鐘1例；3.復(fù)雜的護(hù)理；4.反復(fù)住院治療；5.巨大的經(jīng)濟(jì)損耗；6.5—10年的死亡率達(dá)25—50％。第70頁/共119頁糖尿病周圍神經(jīng)病變

該病患病率： 依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)，方法若以周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度，臨床判斷患病率可達(dá)47%-90％，且患病率主要與病程及血糖控制程度有關(guān)。第71頁/共119頁該病的復(fù)雜性：可以單發(fā),多發(fā)，影響不同的神經(jīng)， 據(jù)統(tǒng)計周圍神經(jīng)病變占90％以上；隱匿起病，緩慢發(fā)展；非特異性癥狀，易與其他疾病混淆；診斷主要靠排除法。糖尿病周圍神經(jīng)病變

第72頁/共119頁一、病因發(fā)病機(jī)制 糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制尚不能清楚地肯定，近年普遍認(rèn)為其發(fā)生與多種因素共同作用有關(guān)。 自身免疫學(xué)說，免疫因素可損害周圍神經(jīng)。第73頁/共119頁糖尿病神經(jīng)病變的病因(1)高血糖：高血糖可以引起糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展，強(qiáng)化胰島素治療后使患者血糖水平達(dá)到接近正常的范圍后，糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展得到減緩生化異常對糖尿病病變的影響:第74頁/共119頁2.多元醇途徑3.非酶性糖化4.自由基氧化應(yīng)激糖尿病神經(jīng)病變的病因(1)生化異常對糖尿病病變的影響:第75頁/共119頁糖尿病神經(jīng)病變的病因(2)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹降解的外皮細(xì)胞碎片以及基底膜物質(zhì)增多，導(dǎo)致血管壁增厚纖維蛋白或血小板聚集，引起細(xì)血管管腔阻塞神經(jīng)滋養(yǎng)血管異常：第76頁/共119頁糖尿病神經(jīng)病變的病因神經(jīng)再生能力的下降： 患有糖尿病神經(jīng)病變的患者中，循環(huán)血液中神經(jīng)生長因子(NGF)水平顯著下降，并且NGF水平下降的幅度與神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度相平行第77頁/共119頁糖尿病神經(jīng)病變的病因某些遺傳因素吸煙酗酒其它引起糖尿病神經(jīng)病變的因素：第78頁/共119頁二、病理改變 糖尿病性神經(jīng)病變的病理改變主要所見有兩個方面，一是滋養(yǎng)神經(jīng)血管的改變；二是神經(jīng)組織本身的改變。第79頁/共119頁

結(jié)構(gòu)改變代謝及化學(xué)改變功能異常

神經(jīng)

末梢軸突消失局灶性脫髓鞘再生軸突神經(jīng)膠質(zhì)染色體脫離

山梨醇增加肌醇減少Na+-K+-ATP酶活性降低蛋白糖化產(chǎn)物增加(AGE)-亞麻脂酸減少蛋白質(zhì)合成缺陷

傳導(dǎo)速率下降感覺閾值升高軸突轉(zhuǎn)運(yùn)下降軸突轉(zhuǎn)運(yùn)下降自發(fā)疼痛、煩躁、異常性疼痛血液供應(yīng)

神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管阻塞·

基底膜增厚·

內(nèi)皮細(xì)胞腫脹·

血小板及紅細(xì)胞聚集，引起血管腔阻塞

降低血管擴(kuò)張能力·

一氧化氮合成減少·

一氧化氮降解增加恍恍忽忽·

具有促進(jìn)血管擴(kuò)張作用的前列腺素合成減少

血管收縮能力升高·

內(nèi)皮素合成增加血流降低在運(yùn)動期間，不能使血流增加神經(jīng)內(nèi)膜氧張力下降第80頁/共119頁糖尿病神經(jīng)病變的分類進(jìn)行性不可逆性神經(jīng)損傷

-彌散性對稱性糖尿病多神經(jīng)病變(感覺運(yùn)動神經(jīng)病變)-選擇性小神經(jīng)纖維病變

-自主神經(jīng)病變急性可逆性神經(jīng)病變

-股神經(jīng)病變(糖尿病肌肉萎縮)-顱神經(jīng)癱瘓(第III及VI對顱神經(jīng))-軀體及胸部神經(jīng)病變壓力性癱瘓

-正中神經(jīng)病變(碗管綜合征)-尺神經(jīng)病變

-背側(cè)國神經(jīng)病變(少見)治療相關(guān)的神經(jīng)病變

-‘胰島素性神經(jīng)病變’第81頁/共119頁糖尿病神經(jīng)病變的分型進(jìn)行性神經(jīng)病變可逆性神經(jīng)病變壓力性癱瘓末梢對稱性多神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變?yōu)橹髯灾魃窠?jīng)受累(大多無癥狀)在臨床上，運(yùn)動神經(jīng)受累情況較少見

單神經(jīng)病變股神經(jīng)受累(肌肉萎縮)顱神經(jīng)癱瘓(第III及VI對顱神經(jīng))軀體神經(jīng)根病變

正中神經(jīng)·

腕管綜合癥

尺神經(jīng)

小神經(jīng)纖維’神經(jīng)病變自主神經(jīng)受累，較常見，并且通常伴隨有癥狀

逐漸發(fā)病不會恢復(fù)隨著糖尿病病程延長而出現(xiàn)此神經(jīng)病變伴隨其它糖尿病慢性并發(fā)癥

急性彌漫性痛性神經(jīng)病變襪套樣分布·

急性發(fā)病·

可自愈·

與糖尿病病程無關(guān)

不伴隨其它糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生

川背側(cè)國神經(jīng)(少見)

較非糖尿病人群更常見

與糖尿病病程無關(guān)第82頁/共119頁彌漫性對稱性感覺運(yùn)動神經(jīng)病變流行病學(xué)糖尿病神經(jīng)病變的患病率約為20-30%。許多研究還顯示，隨著糖尿病病程的延長以及血糖控制情況的不良進(jìn)展，糖尿病神經(jīng)病變的患病率呈逐漸上升的趨勢。在糖尿病確診時，10%的新診斷的2型糖尿病患者已經(jīng)有糖尿病神經(jīng)病變；而1-2%的新診斷1型糖尿病患者已發(fā)生糖尿病神經(jīng)病變。第83頁/共119頁末梢對稱性神經(jīng)病變的臨床特點(1)癥狀指征并發(fā)癥

無癥狀麻木，疼痛缺失感覺改變·

感覺異?！ぎ愇惶弁?觸覺過敏)

疼痛

有可能沒有異常指征感覺缺失·開始時疼痛感及冷熱感缺失·

臨床表現(xiàn)不顯著

虛弱及肌肉萎縮

神經(jīng)病變性潰瘍Charcot關(guān)節(jié)病變神經(jīng)病變水腫

通常存在有自主神經(jīng)病變，但是通常無癥狀第84頁/共119頁彌散性小神經(jīng)纖維神經(jīng)病變臨床特點

選擇性損傷小神經(jīng)纖維，引起嚴(yán)重的感覺及神經(jīng)自律性的喪失。大部分患者年齡較小，年齡多為20-40之間，并且1型糖尿病患者多見，在患者群中，女性更易受累。此病可發(fā)展為有癥狀性自主神經(jīng)病變，通常為體位性低血壓、異常的出汗、足部血流量增加、胃輕癱、神經(jīng)性腹瀉、Charcot關(guān)節(jié)病變、足部潰瘍。第85頁/共119頁鑒別診斷進(jìn)行性末梢神經(jīng)病變性肌萎縮神經(jīng)淀粉樣變性病變酗酒引起的神經(jīng)病變動脈炎及結(jié)締組織病變，嚴(yán)重的周圍血管病變惡性疾病、腎功能衰竭、其它自身免疫性疾病、藥物不良反應(yīng)引起的神經(jīng)病變脊髓損傷第86頁/共119頁單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變 此類神經(jīng)病變以糖尿病微血管病為基礎(chǔ)，多見于老年人，通?？勺孕谢謴?fù)。第87頁/共119頁 1. 顱神經(jīng)病變，12對顱神經(jīng)中除嗅及舌下神經(jīng)外，其余10對均有受損的報導(dǎo)，以動眼神經(jīng)單發(fā)性受累為最常見。（二）單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變第88頁/共119頁2.近端運(yùn)動神經(jīng)病變，又稱“糖尿病性肌萎縮” 其特點: ①起病急 ②先感肌無力，2-3周后肌明顯萎縮，腱反射消失 ③多見于50歲以上男性，病程長，糖尿病感覺肌無力，而是三落后肌肉明顯萎縮間反射消失，多見于50歲以上男性，病程長，糖尿病較重。（二）單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變第89頁/共119頁3.四肢及軀干單神經(jīng)病變，任何周圍神經(jīng)均可受累，急性起病、疼痛突然發(fā)生腕管綜合征或肘管綜合征。（二）單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變第90頁/共119頁自主神經(jīng)病變(1)循環(huán)系統(tǒng)的改變體位性低血壓：當(dāng)患者改變體位為站立位時，收縮壓下降大于30mmHg。臨床癥狀有，站立后，患者出現(xiàn)頭暈、一過性視力喪失，有時甚至有意識喪失出現(xiàn)。出汗異常：常見的臨床癥狀有足部出汗能力下降或者缺失。進(jìn)餐時出汗是一種典型的糖尿病自主神經(jīng)病變。第91頁/共119頁自主神經(jīng)病變(2)糖尿病神經(jīng)性腹瀉糖尿病胃輕癱神經(jīng)膀胱勃起功能異常(陽痿)呼吸暫停第92頁/共119頁糖尿病患者外周神經(jīng)機(jī)易受壓力的損傷，在糖尿病狀態(tài)下，軟組織的改變以及關(guān)節(jié)活動的受限，使得正中神經(jīng)發(fā)生損傷的危險性顯著升高第93頁/共119頁痛性神經(jīng)病變綜合癥癥狀為神經(jīng)性疼痛，表現(xiàn)為電擊樣、針刺樣或燒灼樣疼痛。疼痛性神經(jīng)病變多可以自愈，有些患者需要6-8個月，但是最長需要1-2年。第94頁/共119頁三、診斷糖尿病神經(jīng)病變診斷依據(jù)：1.糖尿病證據(jù)或至少有糖耐量異常；2.出現(xiàn)感覺、運(yùn)動或植物神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)并除外其他原因引起神經(jīng)肌肉病變3.神經(jīng)電生理檢查的異常改變。第95頁/共119頁四、輔助檢查（一）電生理檢查，為早期診斷周圍神經(jīng)病變的最敏感指標(biāo)，可作為評價治療效果，目前有肌電圖，神經(jīng)傳導(dǎo)速度，微神經(jīng)圖。（二）植物神經(jīng)功能檢查。第96頁/共119頁

神經(jīng)功能的檢查-感覺功能檢查振動感閾值(VPT)測定：檢查部位為大腳趾頂端，或者腳踝側(cè)面。檢查至少重復(fù)3次。輕觸覺：測定較大的有髓鞘Aa及Aβ神經(jīng)纖維功能。用一定厚度的纖維直壓在患者的皮膚上，用一些力量，直到纖維彎曲，可以間接反映患者輕觸覺閾值。第97頁/共119頁五、治療（一）病因治療：糖尿病的治療

1.嚴(yán)格控制血糖 近年來UKPDS的研究已證實，嚴(yán) 格控制血糖后可控制糖尿病神經(jīng)病變的 發(fā)生及進(jìn)展。

2.降壓、調(diào)脂、減重等治療第98頁/共119頁（二）減輕對神經(jīng)損傷的藥物1．醛糖還原酶抑制劑（ARI） 糖尿病早期預(yù)防性使用可有較好效果，一些 歐洲國家目前已上市應(yīng)用于臨床。2．神經(jīng)營養(yǎng)藥物： 維生素B1、彌可保（甲基B12）， 神經(jīng)節(jié)苷酯，肌醇3．抗自由基制劑: VitE、VitC、人參、黃芪等4．改善微循環(huán)藥物:

培達(dá)（西洛它唑）、前列地爾、丹參等。第99頁/共119頁前列地爾（前列腺素E1、凱時）使血管擴(kuò)張，提高血流量，改善微循環(huán)灌流，抑制血小板聚集和血栓素A2合成，并有一定的促纖溶和溶栓作用用法用量：因制劑不同劑量各異。脂微球載體制劑：10ug靜注或靜滴，每日一次。凍干粉針劑：靜滴，100-200ug，每日一次。

2-4周一療程。第100頁/共119頁（三）對癥治療疼痛性神經(jīng)病變神經(jīng)性膀胱糖尿病性ED（ErectileDisfunction）胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變體位性低血壓第101頁/共119頁疼痛性神經(jīng)病變可用卡嗎西平（0.1g，tid）、本妥英鈉(0.1g，tid)等鎮(zhèn)痛藥治療。阿米替林（50～75mg/日）等三環(huán)類抗抑郁藥物鎮(zhèn)痛泵辣椒素霜劑局部涂用療效較好第102頁/共119頁神經(jīng)性膀胱１）鼓勵病人定時排尿；２）按摩下腹局部幫助排尿；３）膽堿能類藥物如氨甲酰甲膽堿（10～20mg，tid），可以加強(qiáng)排尿肌功能；４）抗生素預(yù)防泌尿系感染

5）必要時導(dǎo)尿或行恥骨上膀胱造瘺第103頁/共119頁糖尿病性ED口服藥物：血管擴(kuò)張劑，補(bǔ)充下降的激素心理治療其他第104頁/共119頁胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變胃輕癱少食多餐，可應(yīng)用嗎丁啉、胃復(fù)安、莫沙比利等促胃腸動力藥；改善胃排空和結(jié)腸運(yùn)動功能。腹瀉或便秘可以對癥治療可用易蒙停；通便靈、果導(dǎo)等，應(yīng)間斷小量應(yīng)用。第105頁/共119頁體位性低血壓應(yīng)緩慢起立，避免突然改變體位穿彈力襪必要時在改善膳食中增加食鹽。嚴(yán)重者可用氫化可的松（0.1～0.3mg，1次/日）。α1－腎上腺素能受體激動劑，管通（鹽酸米多君，2.5mg，2次/日）可治療體位性低血壓。第106頁/共119頁

糖尿病視網(wǎng)膜病變－DiabeticRetinopathy

第107頁/共119頁

20-74歲：致盲的首位病因

病程20年：幾乎100％的T1DM發(fā)生DR；60％的T2DM合并DR第108頁/共119頁伴有視力下降的危險因素糖尿病病程WESDRdemonstratedthattype1patientsexperiencea25%rateofretinopathyafter5yearsofdisease,and80%at15years