窄QRS波心動(dòng)過速的診斷與鑒別診斷

窄QRS波心動(dòng)過速的診斷與鑒別診斷第1頁/共65頁室上性心動(dòng)過速=窄QRS波心動(dòng)過速？室上速伴室內(nèi)阻滯或是伴旁路前傳第2頁/共65頁窄QRS波心動(dòng)過速=室上性心動(dòng)過速

?分支型室速第3頁/共65頁窄QRS波心動(dòng)過速概述是指QRS波時(shí)限≤120ms，頻率≥100bpm的心動(dòng)過速

95％為室上速，起源于束支分叉以上

5％室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速Q(mào)RS波時(shí)限可小于120ms分叉第4頁/共65頁幾種常見的

窄QRS波心動(dòng)過速的鑒別要點(diǎn)第5頁/共65頁窄QRS波心動(dòng)過速常見類型1.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT）2.房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）3.房性心動(dòng)過速（AT）4.2:1心房撲動(dòng)（AFL）5.房顫（AF）6.竇性心動(dòng)過速（ST）7.竇房折返性心動(dòng)過速（SART）8.分支型室速（FVT）第6頁/共65頁窄QRS波心動(dòng)過速常見類型1.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT）2.房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）3.房性心動(dòng)過速（AT）4.2:1心房撲動(dòng)（AFL）5.房顫（AF）6.竇性心動(dòng)過速（ST）7.竇房折返性心動(dòng)過速（SART）8.分支型室速（FVT）第7頁/共65頁房室結(jié)折返性心動(dòng)過速第8頁/共65頁房室結(jié)折返性心動(dòng)過速1.最常見的室上性心動(dòng)過速2.房室結(jié)內(nèi)折返3.房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩部分，稱為功能性的縱向分離，即房室結(jié)雙徑路第9頁/共65頁折返的三要素：存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩條路徑其中一條出現(xiàn)單向阻滯激動(dòng)沿另一條傳導(dǎo)緩慢徑路傳導(dǎo)，再沿發(fā)生單向阻滯的徑路逆?zhèn)鞯?0頁/共65頁心房房室結(jié)希氏束竇律房早房早誘發(fā)AVNRT第11頁/共65頁AVNRT分類一、慢-快型AVNRT（S-F90％,慢徑前傳，快徑逆?zhèn)鳎┱鄯淡h(huán)路特點(diǎn)：慢徑前傳快徑逆?zhèn)餍姆啃氖业?2頁/共65頁一、慢-快型AVNRT心電圖特征1.窄QRS波心動(dòng)過速2.RP間期<70ms,表現(xiàn)（1）P波很窄40-50ms（2）假S波（II、III、aVF）假q波（II、III、aVF）假r波（V1）

AVNRT分類第13頁/共65頁第14頁/共65頁第15頁/共65頁二、快慢型AVNRT（F-S6％，快徑前傳，慢徑逆?zhèn)鳎?/p>

少見，占AVNRT的6％，心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，前傳經(jīng)快徑路，逆?zhèn)鹘?jīng)慢徑路——

快慢型AVNRT，表現(xiàn)為長RP心動(dòng)過速AVNRT分類第16頁/共65頁二、快-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速心電圖特征1.窄QRS波心動(dòng)過速2.RP>PR3.II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置AVNRT分類第17頁/共65頁三、慢-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（S-S4％，慢徑前傳，另一慢徑逆?zhèn)鳎?/p>

1.罕見

2.下壁導(dǎo)聯(lián)P波倒置

3.P波幾乎位于RR間期1/2

AVNRT分類第18頁/共65頁房室折返性心動(dòng)過速第19頁/共65頁預(yù)激綜合征

在房室之間存在不同的旁路1.左側(cè)游離壁：55%2.右側(cè)游離壁：9%3.后間隔：33%4.前間隔：3%第20頁/共65頁1.順向型房室折返性心動(dòng)過速（O-AVRT）：（1）窄QRS（2）RP≥70ms（3）P波形態(tài)與旁路位置相關(guān)第21頁/共65頁第22頁/共65頁2.慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速

慢旁路引起的長RP間期室上速最常見的是持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速（PJRT），可能是最常見的長RP室上速。(1)較快竇律，較晚的房早容易誘發(fā)(2)反復(fù)發(fā)作第23頁/共65頁較快的竇性心律誘發(fā)PJRT慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速第24頁/共65頁較晚的房早誘發(fā)PJRT慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速第25頁/共65頁房性心動(dòng)過速第26頁/共65頁房性心動(dòng)過速P波位于QRS波前PR間期與心房率和房室結(jié)傳導(dǎo)特性有關(guān)陣發(fā)性房速最常見，突發(fā)突止根據(jù)P波的形態(tài)可以定位房速的起源

——多數(shù)為折返機(jī)制少數(shù)為觸發(fā)機(jī)制第27頁/共65頁無休止性房速少見危害大，血流動(dòng)力學(xué)障礙形成心動(dòng)過速性心肌病——異常自律性房性心動(dòng)過速第28頁/共65頁起源位于心房，不依賴于房室結(jié)參與房性心動(dòng)過速。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可見p波倒置，I、aVL導(dǎo)聯(lián)直立，推測為右房下部房性心動(dòng)過速第29頁/共65頁房速時(shí)容易出現(xiàn)房室1:1及2:1傳導(dǎo)的交替或其他房室阻滯，出現(xiàn)房室阻滯時(shí)，心動(dòng)過速不受影響。房性心動(dòng)過速第30頁/共65頁

房速體表心電圖上可見warming-up和

cooling-down現(xiàn)象經(jīng)心房程序刺激可誘發(fā)或終止心動(dòng)過速。心房起搏可以拖帶如果心室起搏夠能奪獲心房，停止后出現(xiàn)

V-A-A-V激動(dòng)順序心室起搏可能不奪獲心房房性心動(dòng)過速第31頁/共65頁房速時(shí)心室快速起搏不奪獲心房HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激房性心動(dòng)過速第32頁/共65頁2:1房撲第33頁/共65頁2:1房撲的特點(diǎn)Ⅰ型房撲的F波頻率多數(shù)為250-300bpm房室呈規(guī)律的2:1下傳，常有一個(gè)F波與QRS波（R）部分重疊，另一個(gè)F波位于兩個(gè)RR中間形成“長RP’間期”，實(shí)際上是長RF間期。

——Bix法則

(1957年由Bix描述)第34頁/共65頁鑒別方法：比較多導(dǎo)聯(lián)心電圖采用產(chǎn)生房室阻滯的方法，使房室傳導(dǎo)比例改變。

靜脈注射ATP、Valsava動(dòng)作等2:1房撲的特點(diǎn)第35頁/共65頁房撲伴2：1傳導(dǎo)

2:1房撲的特點(diǎn)第36頁/共65頁上圖:房撲呈2:1傳導(dǎo)下圖:靜推ATP0.1mg/kg后可見短暫房室傳導(dǎo)延遲,可見F波2:1房撲的特點(diǎn)第37頁/共65頁心電圖的鑒別診斷作用第38頁/共65頁根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件第39頁/共65頁根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件第40頁/共65頁

對比竇律與心動(dòng)過速時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖大多數(shù)做出較準(zhǔn)確的鑒別。

一、逆行P波

1.P波位于QRS波之間.

RP<PRAVRTAVNRT(SF)AT(伴Ⅰ°AVB)

RP>PRATPJRTAVNRT(F-S)STAFL根據(jù)P波的位置短RP長RP伴I°房速第41頁/共65頁2.P波與QRS波重疊

假S波假r’波假Q(mào)波根據(jù)P波的位置AVNRTAFLAT（頻率、房室結(jié)前傳功能）第42頁/共65頁3.前50%有2種心動(dòng)過速，再根據(jù)RP間期詳細(xì)分為：

*

RP間期<70ms:房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）

*

RP間期>70ms:房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）根據(jù)P波的位置第43頁/共65頁應(yīng)用對比的方法尋找P波根據(jù)P波的位置第44頁/共65頁IIIIIII根據(jù)P波的位置第45頁/共65頁IIIIIIaVFHRAHBECS34CS23CS12RV室上速鑒別診斷的步驟第46頁/共65頁4.后50%（長RP）心動(dòng)過速6種竇性心動(dòng)過速竇房折返性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過慢旁路逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速（PJRT）2:1心房撲動(dòng)

根據(jù)P波的位置第47頁/共65頁根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件第48頁/共65頁P(yáng):QRS=1

所有心動(dòng)過速都有可能P:QRS<1

VT

、AVNRTP:QRS>1

AT、AVNRT根據(jù)P－QRS數(shù)量的關(guān)系第49頁/共65頁根據(jù)P－QRS數(shù)量的關(guān)系第50頁/共65頁根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件第51頁/共65頁1.易被室早或心室刺激終止和誘發(fā)：

AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激終止和誘發(fā)：

AT、AVNRT、AF、AVRT根據(jù)發(fā)作和終止形式心動(dòng)過速被誘發(fā)的情況第52頁/共65頁心動(dòng)過速終止的情況：

1.終止在逆?zhèn)?AVRT、AVNRT、AF、AT、STSANRT2.終止在前傳：

AVRT、AVNRT根據(jù)發(fā)作和終止形式第53頁/共65頁根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件第54頁/共65頁有助于觀察心動(dòng)過速的起始發(fā)作和終止時(shí)的狀況。觀察心動(dòng)過速發(fā)作的頻率、趨勢及室房和房室傳導(dǎo)的動(dòng)態(tài)變化房速、不適當(dāng)竇速等其他－動(dòng)態(tài)心電圖第55頁/共65頁其他－食道調(diào)搏1.有助于識別心動(dòng)過速時(shí)P-QRS的關(guān)系，觀察心動(dòng)過速起始與終止的部位2.可行終止、誘發(fā)、拖帶、重整3.觀察在藥物作用下上述變化的關(guān)系第56頁/共65頁典型房室結(jié)雙徑路診斷標(biāo)準(zhǔn)程序刺激時(shí)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間跳躍延長60msS1S2或RS2間期縮短10ms，S2R延長>60msS1R跳躍延長>60ms；其他－食道調(diào)搏第57頁/共65頁其他－食道調(diào)搏第58頁/共65頁隱匿性旁道其他－食道調(diào)搏第59頁/共65頁其他－AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高近年Ho等提出AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可用來鑒別窄QRS波心動(dòng)過速。AVNRT

逆?zhèn)骷?dòng)經(jīng)與竇性激動(dòng)順向傳導(dǎo)時(shí)功能相同的優(yōu)勢徑路,幾乎同步激動(dòng)間隔及左右心房,逆?zhèn)鱌波向量垂直于aVR,因此在大多數(shù)AVNRT無aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。

AVRT

逆?zhèn)骷?dòng)由旁道在心房附著點(diǎn)處經(jīng)低速的縱向或橫向肌纖維激動(dòng)心房,左側(cè)旁道的心房逆向激動(dòng)由左房側(cè)壁經(jīng)房間隔向右房傳導(dǎo),逆?zhèn)骷?dòng)向量為向上、向右,在aVR導(dǎo)聯(lián)上多形成正向P波、ST段抬高。第60頁/共65頁

國內(nèi)有研究顯示在窄QRS波心動(dòng)過速中，通過ECG的分析,可大致鑒別