【大學(xué)課件】腦出血疾病護(hù)理

病人，男，68歲，6小時(shí)前因生氣突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、右側(cè)肢體活動(dòng)障礙。此后病情迅速加重，意識不清，大小便失禁，無抽搐。既往高血壓病史6年，不規(guī)律服降壓藥。檢查：T36℃、P68次/分、R12次/分、BP180∕100mmHg，昏迷，雙側(cè)瞳孔2mm，等大，對光反射遲鈍，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)肢體偏癱。初步診斷：腦出血。

病例導(dǎo)入docin/sundae_meng現(xiàn)在是1頁\一共有73頁\編輯于星期一結(jié)合上述病例請思考：1.為什么診斷為腦出血？2.腦出血與腦血栓形成有什么不同？3.腦出血是否有“三偏征”？4.做哪項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查可進(jìn)一步證實(shí)腦出血？5.怎樣治療、護(hù)理？

病例導(dǎo)入docin/sundae_meng現(xiàn)在是2頁\一共有73頁\編輯于星期一一、概念原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。腦出血病死率、致殘率高。占腦卒中20％～30％。docin/sundae_meng現(xiàn)在是3頁\一共有73頁\編輯于星期一二、病因高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見）；先天性動(dòng)脈瘤；顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形；腦動(dòng)脈炎及血液病。

★docin/sundae_meng現(xiàn)在是4頁\一共有73頁\編輯于星期一1.腦動(dòng)脈管壁的外膜和中層比較薄弱。2.長期高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)變化，形成微小動(dòng)脈瘤。3.出血部位：豆紋動(dòng)脈最易出血。4.腦出血——顱內(nèi)壓增高——腦疝（二）發(fā)病機(jī)制docin/sundae_meng現(xiàn)在是5頁\一共有73頁\編輯于星期一基底神經(jīng)核組成屏狀核尾狀核杏仁核豆?fàn)詈祟^體尾殼蒼白球docin/sundae_meng現(xiàn)在是6頁\一共有73頁\編輯于星期一病理變化

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫docin/sundae_meng現(xiàn)在是7頁\一共有73頁\編輯于星期一糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動(dòng)少腦動(dòng)脈硬化、高血壓血壓驟升薄弱的腦動(dòng)脈破裂腦出血顱高壓

腦組織缺血、缺氧、壞死用力、情緒激動(dòng)時(shí)腦出血的最主要病因危險(xiǎn)因素docin/sundae_meng現(xiàn)在是8頁\一共有73頁\編輯于星期一四、臨床表現(xiàn)---臨床特點(diǎn)

多見于50歲以上有高血壓病史者；體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀。與腦血栓形成鑒別docin/sundae_meng現(xiàn)在是9頁\一共有73頁\編輯于星期一四、臨床表現(xiàn)—神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)、內(nèi)囊出血

殼核出血量

<30ml或丘腦數(shù)毫升出血

對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲

輕型頭和雙眼球向病灶側(cè)凝視

失語

系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致docin/sundae_meng現(xiàn)在是10頁\一共有73頁\編輯于星期一docin/sundae_meng現(xiàn)在是11頁\一共有73頁\編輯于星期一四、臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血

對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲

重型

高熱、昏迷、瞳孔改變

嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致

docin/sundae_meng現(xiàn)在是12頁\一共有73頁\編輯于星期一四、臨床表現(xiàn)

腦葉出血頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。docin/sundae_meng現(xiàn)在是13頁\一共有73頁\編輯于星期一四、臨床表現(xiàn)腦橋出血

腦干出血最常見部位。少量出血----交叉性癱瘓，凝視癱肢

大量出血----立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時(shí)內(nèi)死亡。

docin/sundae_meng現(xiàn)在是14頁\一共有73頁\編輯于星期一四、臨床表現(xiàn)小腦出血

輕者---眩暈、共濟(jì)失調(diào)但無肢體癱瘓（常見臨床特點(diǎn)）頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛。

重者----發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。docin/sundae_meng現(xiàn)在是15頁\一共有73頁\編輯于星期一四、臨床表現(xiàn)腦室出血

輕者----

頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。

重者----

立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。docin/sundae_meng現(xiàn)在是16頁\一共有73頁\編輯于星期一五、輔助檢查頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。docin/sundae_meng現(xiàn)在是17頁\一共有73頁\編輯于星期一五、輔助檢查腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）。腦血管造影動(dòng)脈瘤、血管畸形征像。docin/sundae_meng現(xiàn)在是18頁\一共有73頁\編輯于星期一六、診斷要點(diǎn)50歲以上高血壓患者體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀頭顱CT或MRI呈現(xiàn)高密度影像docin/sundae_meng現(xiàn)在是19頁\一共有73頁\編輯于星期一七、治療要點(diǎn)治療原則防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；維持機(jī)體功能；防止并發(fā)癥。docin/sundae_meng現(xiàn)在是20頁\一共有73頁\編輯于星期一七、治療要點(diǎn)一般治療1.就地診治，避免搬動(dòng)；臥床休息2-4周，床頭抬高；昏迷體位2.適當(dāng)鎮(zhèn)靜3.頭部降溫docin/sundae_meng現(xiàn)在是21頁\一共有73頁\編輯于星期一七、治療要點(diǎn)控制腦水腫

20％甘露醇、速尿、10％復(fù)方甘油、地塞米松、10％白蛋白。

注意:甘露醇的致腎衰作用;

激素的的致應(yīng)激性潰瘍作用。關(guān)鍵環(huán)節(jié)docin/sundae_meng現(xiàn)在是22頁\一共有73頁\編輯于星期一七、治療要點(diǎn)控制血壓

血壓高于220/120mmHg時(shí)行降壓處理。常用速尿（作用緩和）。應(yīng)將血壓控制于較平時(shí)略高水平急性期血壓驟然下降提示病情危重docin/sundae_meng現(xiàn)在是23頁\一共有73頁\編輯于星期一七、治療要點(diǎn)補(bǔ)充熱量，維持水電解質(zhì)酸堿平衡防治并發(fā)癥手術(shù)治療

開顱血腫清除術(shù)；腦室引流術(shù)等。

docin/sundae_meng現(xiàn)在是24頁\一共有73頁\編輯于星期一七、治療要點(diǎn)手術(shù)適應(yīng)癥：

①年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；②小腦出血血腫超過10ml；③殼核出血血腫超過50ml，或發(fā)展有腦疝跡象；④腦葉出血超過40ml；⑤阻塞性腦積水。docin/sundae_meng現(xiàn)在是25頁\一共有73頁\編輯于星期一docin/sundae_meng現(xiàn)在是26頁\一共有73頁\編輯于星期一docin/sundae_meng現(xiàn)在是27頁\一共有73頁\編輯于星期一八、護(hù)理評估病史

高危因素、誘因、局灶和全腦癥狀。身體評估

肢體肌力、肌張力、血壓、瞳孔、神志。輔助檢查

頭顱CT或MRI。docin/sundae_meng現(xiàn)在是28頁\一共有73頁\編輯于星期一九、常用護(hù)理診斷疼痛意識障礙軀體移動(dòng)障礙語言溝通障礙有受傷的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥

腦疝、消化道出血、墜積性肺炎、泌尿系感染

docin/sundae_meng現(xiàn)在是29頁\一共有73頁\編輯于星期一十一、護(hù)理措施－－一般護(hù)理1.休息與安全急性期：絕對臥床休息；抬高床頭；側(cè)臥；冰帽；避免刺激2.飲食護(hù)理：禁食2-3d，鼻飼流質(zhì)3.大小便護(hù)理docin/sundae_meng現(xiàn)在是30頁\一共有73頁\編輯于星期一十一、護(hù)理措施--病情觀察生命體征、意識、瞳孔潛在并發(fā)癥－腦疝觀察前驅(qū)癥狀：

劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、血壓進(jìn)行性升高、脈搏加快、呼吸不規(guī)則、意識障礙進(jìn)行性加重、兩側(cè)瞳孔大小不等

docin/sundae_meng現(xiàn)在是31頁\一共有73頁\編輯于星期一十一、護(hù)理措施—病情觀察腦疝處理1.建立靜脈通路，20％甘露醇脫水（30分內(nèi)滴完）2.避免引起顱內(nèi)壓增高因素3.備好氣管切開包和腦室引流包docin/sundae_meng現(xiàn)在是32頁\一共有73頁\編輯于星期一十一、護(hù)理措施－－病情觀察潛在并發(fā)癥－上消化道出血嘔血、黑便、胃液

docin/sundae_meng現(xiàn)在是33頁\一共有73頁\編輯于星期一護(hù)理措施－－用藥護(hù)理

護(hù)理措施-----康復(fù)、心理護(hù)理臥床---定時(shí)翻身早期鍛煉的重要性堅(jiān)持鍛煉，1～3年內(nèi)癥狀可逐漸改善docin/sundae_meng現(xiàn)在是34頁\一共有73頁\編輯于星期一十二、保健指導(dǎo)病人及及家屬積極配合治療的重要性飲食習(xí)慣和個(gè)人嗜好對疾病的影響情緒對疾病的影響自測血壓疾病知識介紹docin/sundae_meng現(xiàn)在是35頁\一共有73頁\編輯于星期一腦血栓形成和腦出血特征比較

項(xiàng)目

腦血栓形成

腦出血好發(fā)部位大腦中動(dòng)脈影響內(nèi)囊區(qū)，表現(xiàn)為“三偏征”。豆紋動(dòng)脈影響內(nèi)囊區(qū)，表現(xiàn)“三偏征”起病情況靜態(tài)，慢，生命體征：平穩(wěn)動(dòng)態(tài)，快，生命體征：不平穩(wěn)首選CT發(fā)病24h內(nèi)CT正常。立即顯示病變部位、范圍。嚴(yán)重并發(fā)癥

顱高壓、腦疝主要治療超早期溶栓。脫顱壓、降血壓。護(hù)理重點(diǎn)早期康復(fù)護(hù)理。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防止再出血。docin/sundae_meng現(xiàn)在是36頁\一共有73頁\編輯于星期一1．診斷分析該病人有高血壓病史，情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，癥狀迅速加重。有“三偏征”等神經(jīng)定位體征。有突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、脈搏慢、呼吸慢，直至意識不清等顱高壓體征。頭顱CT未做。根據(jù)臨床表現(xiàn)初步診斷為：腦出血伴顱高壓（出血部位在內(nèi)囊區(qū)）。

病例分析docin/sundae_meng現(xiàn)在是37頁\一共有73頁\編輯于星期一2、護(hù)理分析顱高壓——立即頭高位，配合使用甘露醇等。意識障礙、大小便失禁——禁食。防止壓瘡。做好生活護(hù)理。有再次腦出血的可能——嚴(yán)密觀察。避免血壓過高、搬動(dòng)及刺激等誘發(fā)腦出血的因素。

病例分析docin/sundae_meng現(xiàn)在是38頁\一共有73頁\編輯于星期一有失用綜合征的危險(xiǎn)——早期康復(fù)。可能會出現(xiàn)并發(fā)癥——預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理。飲食問題——禁食24～48h，此后酌情進(jìn)食。docin/sundae_meng現(xiàn)在是39頁\一共有73頁\編輯于星期一課堂小結(jié)腦出血——急性腦血管病，最嚴(yán)重。病因——高血壓、腦動(dòng)脈硬化最常見部位——豆紋動(dòng)脈，影響內(nèi)囊區(qū)。誘因——激動(dòng)、用力時(shí)快，多顱高壓，CT立顯血灶。最重并發(fā)癥——腦疝治療——甘露醇脫顱壓、慎重降血壓。護(hù)理——降顱壓、觀察、防再出血。docin/sundae_meng現(xiàn)在是40頁\一共有73頁\編輯于星期一蛛網(wǎng)膜下腔出血docin/sundae_meng現(xiàn)在是41頁\一共有73頁\編輯于星期一

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。概述docin/sundae_meng現(xiàn)在是42頁\一共有73頁\編輯于星期一分類原發(fā)性SAH：各種病因?qū)е履X底部或腦及脊髓表面血管自發(fā)性破裂，血液直接流入珠網(wǎng)膜下腔。繼發(fā)性SAH：腦出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液間接流入蛛網(wǎng)膜下腔。

docin/sundae_meng現(xiàn)在是43頁\一共有73頁\編輯于星期一二、病因和發(fā)病機(jī)制病因

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（最常見），動(dòng)靜脈畸形；腦底異常血管網(wǎng)??；感染性腦動(dòng)脈炎、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織疾病、血液病。docin/sundae_meng現(xiàn)在是44頁\一共有73頁\編輯于星期一二、病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形

管壁薄弱

血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔血液血壓驟升、飲酒、吸煙docin/sundae_meng現(xiàn)在是45頁\一共有73頁\編輯于星期一三、病理生理顱內(nèi)容物增加顱內(nèi)壓增高腦疝血液刺激腦膜劇烈頭痛和腦膜刺激征血液刺激丘腦下部和腦干高血壓和心律紊亂

血細(xì)胞分解釋放5-羥色胺及內(nèi)皮素和緩激肽等腦動(dòng)脈痙攣甚至腦梗死docin/sundae_meng現(xiàn)在是46頁\一共有73頁\編輯于星期一四、臨床表現(xiàn)★docin/sundae_meng現(xiàn)在是47頁\一共有73頁\編輯于星期一臨床特點(diǎn)可見于各年齡組；

多有明顯誘因而無前驅(qū)癥狀；劇烈頭痛及嘔吐和腦膜刺激征陽性；

眼底玻璃體膜下片狀出血和血性CSF；

發(fā)病后2－3天低到高熱。

docin/sundae_meng現(xiàn)在是48頁\一共有73頁\編輯于星期一1.誘因：情緒激動(dòng)、用力、勞累、大幅度翻身、劇烈運(yùn)動(dòng)等2.臨床表現(xiàn)在數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至最嚴(yán)重的程度3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)★：腦膜刺激征陽性，以頸強(qiáng)直最明顯。docin/sundae_meng現(xiàn)在是49頁\一共有73頁\編輯于星期一腦膜刺激征▲頸強(qiáng)直：▲Kernig征(克匿格征）▲Brudzinski征（布魯金斯基征）

docin/sundae_meng現(xiàn)在是50頁\一共有73頁\編輯于星期一四、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥－再出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血的致命性并發(fā)癥。

多見于起病24h、4W內(nèi)且尤以第2W最多；癥狀和體征又復(fù)出現(xiàn)或加重；

CT和CSF檢查提示新的出血。

docin/sundae_meng現(xiàn)在是51頁\一共有73頁\編輯于星期一四、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥－腦血管痙攣

死亡和傷殘的重要原因。出血后3-5d出現(xiàn)

癥狀：意識障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。

docin/sundae_meng現(xiàn)在是52頁\一共有73頁\編輯于星期一四、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥－腦積水出血后1周內(nèi)出現(xiàn)

癥狀：嗜睡、精神運(yùn)動(dòng)遲緩，重者顱內(nèi)高壓。

docin/sundae_meng現(xiàn)在是53頁\一共有73頁\編輯于星期一五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查頭顱CT（首選）蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像。腦脊液(最具診斷價(jià)值和特征性檢查)

CSF呈血性，誘發(fā)腦疝危險(xiǎn)。腦血管造影

確定動(dòng)脈瘤和血管畸形位置。docin/sundae_meng現(xiàn)在是54頁\一共有73頁\編輯于星期一六、診斷要點(diǎn)三方面資料

1、突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽性；

2、CSF呈均勻血性、壓力增高；

3、CT示珠網(wǎng)膜下腔高密度影像。docin/sundae_meng現(xiàn)在是55頁\一共有73頁\編輯于星期一七、治療要點(diǎn)一般治療

絕對臥床4－6W；

避免一切可致血壓及顱內(nèi)壓增高的誘因；

煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑；

保持呼吸道通暢；降溫、維持水電解質(zhì)平衡、防止褥瘡等。docin/sundae_meng現(xiàn)在是56頁\一共有73頁\編輯于星期一七、治療要點(diǎn)脫水降顱壓

20％甘露醇、速尿等。防止再出血（止血）

調(diào)控血壓：抗纖溶藥：6－氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏等。防治腦血管痙攣

Ca++拮抗劑：尼莫地平、尼群地平等。docin/sundae_meng現(xiàn)在是57頁\一共有73頁\編輯于星期一七、治療要點(diǎn)腰穿放出腦脊液

10-20ml／次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。有誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險(xiǎn)性。手術(shù)治療去除病因、及時(shí)止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)。在發(fā)病后24－72小時(shí)進(jìn)行。docin/sundae_meng現(xiàn)在是58頁\一共有73頁\編輯于星期一九、常用護(hù)理診斷疼痛與出血致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。恐懼潛在并發(fā)癥再出血、腦疝。docin/sundae_meng現(xiàn)在是59頁\一共有73頁\編輯于星期一十一、護(hù)理措施－一般護(hù)理1.絕對臥床休息4～6周2.頭高位，定時(shí)翻身3.避免誘因4.低鹽低脂易消化飲食5.保持大便通暢6.適當(dāng)鎮(zhèn)靜病情觀察docin/sundae_meng現(xiàn)在是60頁\一共有73頁\編輯于星期一十一、護(hù)理措施－病情觀察1.生命征、意識2.防止再出血十一、護(hù)理措施－用藥護(hù)理docin/sundae_meng現(xiàn)在是61頁\一共有73頁\編輯于星期一告知病人：日常生活中應(yīng)注意保持情緒穩(wěn)定；飲食與疾病的關(guān)系；保持大便通暢的重要性；應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。及早進(jìn)行腦血管造影和手術(shù)治療的必要性；十一、護(hù)理措施－保健指導(dǎo)docin/sundae_meng現(xiàn)在是62頁\一共有73頁\編輯于星期一

TIA腦血栓形成腦栓塞腦出血SAH病因動(dòng)脈粥動(dòng)脈粥風(fēng)心二高血壓動(dòng)脈瘤樣硬化樣硬化狹房顫多見中老年中老年各年齡中老年各年齡起病突然緩慢急驟較急急驟方式安靜休息活動(dòng)活動(dòng)激動(dòng)用力激動(dòng)高峰數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)數(shù)秒或數(shù)分至數(shù)日時(shí)間

至2日更短數(shù)小時(shí)癥狀局限性局灶局灶定位局灶定位頭痛特點(diǎn)神經(jīng)癥狀定位意識障礙全腦癥狀腦膜刺激征CT

低密度灶低密度灶高密度影高密度影各種腦血管病比較docin/sundae_meng現(xiàn)在是63頁\一共有73頁\編輯于星期一思考題1．短暫性腦缺血發(fā)作下列描述不正確的是A．動(dòng)脈粥樣硬化為主要病因B．反復(fù)發(fā)作與小動(dòng)脈微栓塞有關(guān)C．全腦癥狀突出D．是腦血栓形成的主要危險(xiǎn)因素docin/sundae_meng現(xiàn)在是64頁\一共有73頁\編輯于星期一2．短暫性腦缺血發(fā)作的臨床特點(diǎn)是A．多見于50歲以上有高危因素者B．安靜或活動(dòng)時(shí)緩慢起病C．48h內(nèi)癥狀完全恢復(fù)D．常留神經(jīng)功能缺失癥狀docin/sundae_meng現(xiàn)在是65頁\一共有73頁\編輯于星期一3、關(guān)于腦血栓形成下列描述哪項(xiàng)不正確？