兒科臨床基本技能培訓

兒科臨床本技能培訓培訓內(nèi)容Trainingcontent兒童體格檢查兒科臨床基本操作?靜穿刺術(shù)（頸外、股靜）?后穿刺術(shù)?硬膜下穿刺術(shù)?側(cè)室穿刺術(shù)?脛穿刺術(shù)?腰穿刺術(shù)?新兒復蘇術(shù)一兒體檢為了獲得準確無誤的體格檢查資料，在采集病史時要創(chuàng)造一種自然輕松的氣氛，以盡可能取得兒的合作。檢查的順序可根據(jù)患兒當時的情況靈活掌握。原則是先檢查心、肺聽診、心率、呼吸次數(shù)或腹觸診等易受哭鬧影響的項目；容易觀察的部位隨時查，如四肢、軀干、骨骼、全身淺表淋巴結(jié)等；患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應放在最后檢查。準（1）環(huán)境準備：溫度適宜；光源適度柔和；安靜舒適（2）檢查者的準備：衣著；洗手；溫（3）病兒的準備：排便；適應環(huán)境；應檢查者；寬松衣帽鞋襪（4）檢查用品準備：體重秤10kg嬰秤杠桿式體重秤100kg體重秤高（長）計，坐高計；體溫計（包括口表和肛表板，血壓計，聽診器；皮折儀，電筒，叩診錘；軟尺，玩具；正兒體的長身（）增實習醫(yī)師臨床基本技能訓

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頭圍的增

on胸的長乳下緣周長。出生時：時：＝頭圍≈46cm＞1歲＝頭圍＋年齡－上圍(左)的長歲內(nèi)增長迅速，1-5歲增長緩慢。篩查1~5歲養(yǎng)狀況>13.5cm營養(yǎng)良好，營養(yǎng)中等<12.5cm營養(yǎng)不良骨與門閉乳萌tootheruption～個開實習醫(yī)師臨床基本技能訓

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個月尚未出牙可視為異常通常歲出個差較，牙數(shù)＝月齡－）各齡兒吸脈（數(shù)分血Pressure不同年齡小兒血壓的正常值可用公式推算：收縮壓）（年齡×波動范圍：20舒張壓應該為收縮壓的。各齡兒界二兒臨基操（一）外靜脈穿刺

Externaljugular【應】病兒；外周靜脈不清楚或過細無法取血者?！炯伞恐匦姆渭膊。∥Ｕ?，新生兒及出血傾向者?！酒分伪P，無菌注射器及針頭，試管。【法病仰臥，兩臂貼近身旁（自肩部以下用被單包裹頭移出臺沿外使其肩部與操作臺邊沿相齊部以軟枕手于患兒右側(cè)臺旁兩臂從患兒身旁約束身軀手別按其面頰及枕切勿蒙住其口鼻頭轉(zhuǎn)向穿對側(cè)，并后仰45o使頸外靜脈充分暴露。術(shù)站立病兒頭端常規(guī)消毒穿刺點皮膚，用左手食指在骨附近輕壓頸外靜脈近心端，使靜脈怒張并用左拇指將靜脈隆起處皮膚拉緊以固定。右手持注射器在靜脈遠心端緊貼皮膚沿靜脈行走向刺入皮實習醫(yī)師臨床基本技能訓

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膚，并沿皮下徐徐推進，直抵靜脈顯露部位。在針頭前進時，應保持針頭斜面向上，針梗緊貼部皮膚。當兒啼哭靜脈怒張時刺入血管，見回血松開左手食指，固定針頭，抽取足夠血量。如無回血，可邊抽邊退，至有回血時固定針頭抽取血液。退針頭，用無菌干棉球壓迫穿刺處止血，并扶患兒至坐位，穿刺點應繼續(xù)按壓2~3分鐘?！疽忭椷x用短銳利易于進針的針頭，采用5～10ml注射器，針頭接上后要檢查是否漏氣，爭取一次成功。熟練的作者可分進行先于頸外靜脈上交處刺入皮膚待脈怒張再刺入血管，見回血后止血，再沿血管走行進入～3mm，固定針頭取血，以防穿透頸外靜脈。要認真迫止血，迅速改變體位，以減輕頭部靜脈壓，避免出現(xiàn)血腫。操作時萬不能蒙住患兒的口鼻，力求安全，嚴防窒息。（二）靜脈穿刺術(shù)

Femoralveinparacentesis【應】歲以下病兒；周圍靜脈穿困難，但急需采血標本?！炯伞砍鲅獌A向或凝血功能障礙者。如必須采血時，應有專人于采血后用手指壓迫穿刺點直至確認血止。高凝狀態(tài)或下肢有靜脈血栓。【品5~10ml無菌注射器及、7號針頭、治療盤、所需試管等【法清患兒腹股溝至陰部，更換尿布，覆蓋生殖器與會陰（以免大小便時污染穿刺點病仰臥，脫去一側(cè)褲腿，墊高該側(cè)臀部，暴露并展平腹股溝區(qū)域。大腿外展外旋，膝關(guān)節(jié)呈0助站立病兒頭端，兩肘從病兒身體兩側(cè)約束上肢，雙手握住膝部，分開兩腿呈蛙形90°。術(shù)站立病兒足端面向病兒常消毒腹股溝至大腿根部局部皮膚及術(shù)者左手食指腹股溝中內(nèi)1/3界處摸到股動脈搏動點持射器自搏動最明顯處之內(nèi)側(cè)垂直刺入1/3~1/2或感覺有阻力時停止進針。緩向上提升并同時抽吸，見回血停止提針，左手固定針頭抽足所需血量。退針頭用無菌干棉球壓迫針眼分。消者可采用斜刺法在距股動脈搏動點內(nèi)下1~3cm尖與腿軸平行成30~45o角斜刺入股靜脈，抽回血，見血后固定針頭，抽取足夠血量。退出針頭用無菌干棉球壓迫針眼~10分。（三）囟穿刺術(shù)

centesis【應】生兒或后囟未閉嬰兒，無出血傾向者，用其他方法采血困難時，可用此法?！炯伞垦獌A向或凝血功能障礙者【品5~10ml無菌注射器及、7號針頭、治療盤、所需試管等【法將囟周圍頭發(fā)剃光，患兒側(cè)位，背向取血者，助手固定兒頭，局部常規(guī)消毒。針頭由囟中央刺入，針頭沿矢狀面指向額部最頂點，進右即達上矢狀竇。抽取血液后，拔出針頭，壓迫片刻。（四）腦膜下穿刺

Subduralcentesis【應】有硬腦膜下膿腫、血腫、積液的患兒，須作診斷和治療者?！酒分伪P，腰椎穿刺包，手套10ml菌注射器及短斜面針頭?！痉ㄐg(shù)前用皂溫水洗頭，剃去前囟及其周圍約3-4cm內(nèi)發(fā)。將患兒被單包裹固定，仰臥臺上，不墊枕頭。助手固定兒頭，局部皮膚常規(guī)消毒。術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌洞巾。用腰椎刺針于前囟側(cè)角最外側(cè)一點，垂直刺入約，有穿過堅硬膜感時即進入硬腦膜下。實習醫(yī)師臨床基本技能訓

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進入硬膜后，令液自流，切勿抽吸，正常僅有澄清液體數(shù)滴。若獲得較大量的含血性液體或黃色液體時，證明硬腦膜下有血腫或滲液。一側(cè)穿刺后再穿對側(cè)。每側(cè)放液不超過，兩側(cè)放液總量勿超過20ml.體液分盛無菌試管支按需要分送細菌培養(yǎng)、生化及常規(guī)檢驗。穿刺完，拔出穿刺針，以無菌棉球壓迫數(shù)分鐘或火棉膠封閉，敷蓋無菌紗布，以寬條膠布壓迫后包扎?！疽忭椏蓳?jù)神經(jīng)系體征及（或）顱骨透照試驗超CT檢查，決定穿刺部位。須雙側(cè)硬腦膜下穿刺術(shù)時，應更換穿刺針頭。作腦膜下穿刺放液引流，每側(cè)每次不宜多于15~20ml。穿點不可距中線太近，以免損傷上矢狀竇。若出液為膿性，應避免穿刺過深進入腦實質(zhì)。（五）腦室穿刺術(shù)

Lateralparacentesis【應】縫未閉的嬰兒，出現(xiàn)以下情況之一者：疑腦室膜炎，須作腦室穿刺抽取腦室液作檢查。腦膜炎患兒，需經(jīng)腦室內(nèi)注藥。顱壓增高須作腦室引流放液以緩解顱內(nèi)高壓。先性腦積水，通過腦室穿刺注入染料，可鑒別腦積水為阻塞性或交通性。需測腦壓和檢查腦脊液而不宜腰椎穿刺者。【品腰穿刺包，用細的腰椎穿刺針，治療手套。【法術(shù)準備見硬腦膜下穿刺術(shù)。腰穿刺針由前囟兩側(cè)角連線上離中點1.5～2cm處入，針頭指向同側(cè)外眥。進針時用手指抵住頭部，以防驟然進入過深。針頭進入約后每進0.5cm應抽出針芯，查看有無腦脊液流出，進針深度約～測壓及留取腦脊液方法同椎穿刺。穿完畢敷裹同硬腦膜下穿刺術(shù)?！疽忭棿诵g(shù)比危險，不宜輕易施行。一般選擇右側(cè)腦室穿刺。助手必穩(wěn)妥固定患兒頭部。針頭進顱內(nèi)后，必須沿固定方向筆直前進，切忌左右搖動。如要改變方向，必須將針退至皮下，重新穿刺，以防損傷腦組織。深度應嚴格掌握，過深可能誤傷腦干或脈絡膜叢。穿點或穿刺方向不對，腦室異位等均可能使穿刺失敗改方向后仍未成功時，應放棄或作對側(cè)腦室穿刺。放脊液不宜過快，一次不宜放液過多免顱壓驟降。穿點不可距中線過近，以免損傷上矢狀竇，穿刺針進入皮膚后宜斜行刺入或減少術(shù)后穿刺點腦脊液漏。（六）骨穿刺術(shù)Tibialaspiration【應】歲以下小兒，需要進行骨細胞學檢查或培養(yǎng)者?！炯伞磕φ系K性疾病血友病等。穿刺局感染。【品消毒盤、酒精、碘酒、或碘伏、棉簽、無菌手套％利多卡因、橡皮膏、穿刺包（內(nèi)含穿刺針、5ml注射器、針頭10ml注器、紗布、棉球、鑷子片、收集骨髓的適當容器（抗凝管、培養(yǎng)瓶等骨穿術(shù)bonemarrow的適證實習醫(yī)師臨床基本技能訓

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各類血液病的診斷（血友病等禁忌癥，或某些傳染病需行骨髓細菌培養(yǎng)者，某些寄生蟲病需骨髓涂片尋找原蟲者，惡性腫瘤疑骨髓轉(zhuǎn)移者。1.血液系統(tǒng)疾病各種因的貧、白血病、血小板減少性紫癜、粒細胞減少或缺乏、不明原因的全血細胞減少、不明原因白細胞增多或減少、外周血出現(xiàn)分類不明或異常細胞及骨髓增殖疾病等。2.腫瘤性疾病及類脂質(zhì)代謝紊亂疾病多性骨髓瘤惡性組織細胞增多癥淋瘤轉(zhuǎn)移癌、Gaucher病、Sea-BlueHistiocytosis及Niemann-Pick等。3.寄生蟲病及傳染病敗病、瘧疾、黑熱病等。4.其他長不明原因的發(fā)熱，全身淋巴結(jié)、肝、脾腫大，骨痛、類白血病反應鑒別診斷，脾功能亢進，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，放射線血液學損傷等?！痉ㄗ屖止潭ɑ純貉雠P位于硬板床上屈曲外展位，充分暴露脛骨術(shù)野，便于穿刺。固下肢，脛骨上1/3處膚常規(guī)消毒，鋪消毒巾。普卡因（皮試）或利多卡因局部麻醉，于脛骨粗隆水平下1cm之內(nèi)側(cè)垂直刺入，經(jīng)過皮膚、軟組織達骨膜后，針頭向足與骨干長徑成60角，約進1~2cm感到松動時表示已進骨髓腔。拔針芯，用消毒注射器吸取骨髓液，取得標本后，將穿刺針連注射器一起拔去，蓋以消毒紗布并包扎。同速將骨髓液作涂片?！疽忭椌忠子谖廴径腥荆儆?。術(shù)準備工作一定要妥善。嚴格掌握骨穿的適應癥和禁忌癥。穿前應向家長說明目的。動作迅速，操作熟練，盡量縮短一切過程。（七）椎穿刺術(shù)【應】成人。

Lumbarpuncture.1.腦液檢查：用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷，包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎、腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜白血病等測定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等。椎管內(nèi)給藥或空氣：炎癥或腦膜白血病的治療，空氣造影【忌】1.可顱高壓、腦疝。2.可顱內(nèi)占位病變，尤其是顱后窩有占位性病變者。3.休、衰竭或瀕危狀態(tài)等危重病人。4.穿部位有炎癥。5.有重的凝血功能障礙患者，如血友病患者等。【品腰椎穿刺包，腦壓包，治療盤碘，酒精，手套，試管?！痉ǎ唬夯純簜?cè)臥于硬板床邊，背與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，或由助在術(shù)者對面用一手抱住患兒頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸呈弓以增寬椎間隙，便于進針。．位：術(shù)者位于患兒背后，左手頭側(cè)，用食指和中指確定兩側(cè)髂骨后棘，以髂后上棘連線與正中線的交會處為穿刺點，即第－椎棘突間隙。小嬰兒多選第－5腰間。．常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套與蓋洞貼，用2利多卡因自皮膚到椎韌帶逐層作局部浸潤麻醉，用消毒紗布壓迫，拔針后稍等片刻再進行腰穿。．者用左手固定穿刺點皮膚，右持穿刺針，鈄面向上，以垂直背部的方向惴惴快速刺入皮膚實習醫(yī)師臨床基本技能訓

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緩慢刺入棘突間隙，約。針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失有落空感，將穿刺針鈄面轉(zhuǎn)向頭側(cè)。此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝見脊液流出。．放液前先接上測壓管測量壓力正常小兒側(cè)臥位腦脊液壓力為差別較大，但不會超過成人的限值了蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可做Queckenstedt驗。即在測定初壓后，由助手先壓迫患兒腹部或一側(cè)頸靜脈約，然后再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈；正常時壓迫頸靜脈后腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，則為梗阻試驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞顱壓高者禁此驗去壓管無瓶或試管收集腦脊液送瓶1-2ml,作培養(yǎng)時用第1管．術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。．術(shù)后患兒去枕