急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展專家講座

急性消化道大出血監(jiān)測及新進展皖醫(yī)從屬弋磯山醫(yī)院ICU科何君君急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第1頁定義消化道以屈氏韌帶（theligamentofTraitz）為界，其上消化道出血稱上消化道出血(包含胃空腸吻合術后空腸病變),其下消化道出血稱為下消化道出血。消化道短時間內大量出血稱急性大量出血(acutemassivebleeding)，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量降低引發(fā)急性周圍循環(huán)障礙，是臨床常見急癥，病情嚴重者，可危及生命。急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第2頁部位與范圍急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第3頁上消化道出血uppergastrointestinalhemorrhage急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第4頁

病因（一）食管疾?。ǘ┪?、十二直腸疾?。ㄈ└?、膽道疾病（四）胰腺疾?。ㄎ澹┤硇约膊〖毙韵来蟪鲅谋O(jiān)測和新進展第5頁1定義急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上消化道，包含食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引發(fā)出血。依據出血病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在全部引發(fā)急性上消化道出血病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位。急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第6頁食管靜脈曲張破裂出血急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第7頁胃動脈出血急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第8頁十二指腸潰瘍并出血急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第9頁膽道出血急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第10頁臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)燒五、血象急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第11頁臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)燒五、血象1、是上消化道出血特征性表現(xiàn)2、都有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其它原因引發(fā)黑便相判別急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第12頁臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)燒五、血象1、是上消化道大出血最主要臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第13頁臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)燒五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥2、出血后數小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。3、在補足血容量情況下，如血尿素氮連續(xù)升高，提醒有繼續(xù)出血或出血未停頓。急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第14頁臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)燒五、血象1、大量出血后，24小時內常出現(xiàn)低熱，普通不超出38℃，可連續(xù)3～5天；2、機制：循環(huán)血量降低、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調整中樞功效障礙；貧血、基礎代謝增高；3、若發(fā)燒超出39℃，連續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第15頁臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)燒五、血象1、失血性貧血、正細胞正色素性2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內網織紅細胞即升高，如連續(xù)升高，提醒出血未停頓；4、出血后2～5小時，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復正常；急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第16頁消化道出血判別判別關鍵點上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異?；蛴袊I血史。病史或便血史。

出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便

出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血

便血特點柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀多不成成形,無血塊.形,大量出血時可有血塊

急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第17頁失血量預計急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第18頁失血量預計急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第19頁出血程度臨床分級程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀

輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量

10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身總量

20％）

眩暈暈厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識（全身總量

30％以上）

尿閉含糊昏迷水腫

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第20頁出血是否停頓判斷1、重復嘔血，或大便次數增多，或黑便轉為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經補液及輸血后未見改進；3、紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網織紅計數連續(xù)升高；4、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍連續(xù)升高；提醒有繼續(xù)出血或出血還未停頓急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第21頁

普通搶救辦法應臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。禁食。嚴密監(jiān)測患者生命體征。觀察嘔血與黑糞情況。定時復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數、紅細胞壓積與血尿素氮。必要時行中心靜脈壓測定。依據情況進行心電監(jiān)護。急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第22頁主動補充血容量

馬上查血型和配血，盡快建立有效靜脈輸液通道，盡快補充血容量。改進急性失血性周圍循環(huán)衰竭關鍵是要輸足全血。在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用具暫時代替輸血。急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第23頁1、改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降＞15~20mmHg,心率上升＞10次/分；2、收縮壓＜90mmHg(或較基礎下降25%)3、Hb＜70g/L或Hct＜25%緊急輸血指征:急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第24頁止血辦法

（一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血止血辦法

(1)藥品治療：垂體后葉素、生長抑素及其衍生物奧曲肽；改進凝血機制藥品(2)氣囊壓迫術：三腔管，壓迫總時間不宜超出24小時(3)內鏡治療：活動性出血者，內鏡下注射硬化劑止血；已無活動性出血，套扎。(4)急癥手術：出血不止，患者肝臟貯備功效為Child-pughA級者可行斷流術。(5)介入治療：TIPS急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第25頁(6)預防再出血：食管靜脈曲張出血者可用內鏡治療，首選套扎，套扎后較小曲張靜脈可用硬化劑注射；藥品治療：β受體阻滯劑；聯(lián)用擴血管藥品手術：分流術或斷流術加脾切除術終末期：肝移植

急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第26頁（二）其它病因所致上消化道大量出血止血辦法

1.抑制胃酸分泌藥品：H2RA或PPI2.內鏡治療：激光、熱探頭、高頻電灼、微涉及注射療法3.手術治療4.介入治療：血管栓塞治療

急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第27頁預后預計僅有15%-20%患者連續(xù)出血或重復出血，而主要是這類患者因為出血并發(fā)癥而造成死亡。怎樣早期識別再出血及死亡危險性高患者，并予加強監(jiān)護和主動治療，成為急性上消化道大量出血處理重點。急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第28頁下消化道出血

lowergastrointestinalhemorrhage急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第29頁常見病因大腸癌大腸息肉腸道炎癥性病變（其中腸傷寒、腸結核、潰瘍性結腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時可發(fā)生大量出血）急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第30頁治療下消化道出血主要是病因治療,大出血時應主動搶救一、普通搶救辦法及補充血容量（同上消化道出血）二、止血治療

(一)凝血酶保留灌腸有時對左半結腸出血有效。

(二)內鏡下止血

(三)血管活性藥品應用

(四)動脈栓塞治療

(五)緊急手術治療三、病因治療急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第31頁新進展凝血酶是已知最強生理性血小板激活劑，在纖維蛋白形成中起酶促反應，是血栓形成最主要原因臨床應用表明，口服或胃管內注凝血酶起局部作用，藥品不進入血循環(huán)，無副作用，治療效果好，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)止血藥。用藥時應注意首次濃度要高，止血后繼續(xù)使用1～2天以鞏固療效．且用藥前盡可能去除胃內容物口一，服藥后讓病人變換體位．左右臥位變換‘～5擻后改平臥位，使藥液充分與出血剖面接觸，發(fā)揮最大止血效果急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第32頁新進展用三腔管壓迫搶救食管胃底靜脈曲張破裂出血仍為主要伎倆之一。傳統(tǒng)方法采取繩索經過滑輪裝置加以重力牽引從而起到止血日。普通需牽引6～24h有需24h以上.用此方法，病人長時間處于被動平臥位，痛苦較太，往往不愿意接收，護士操作不方便，有時還會出現(xiàn)并發(fā)癥。急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第33頁通胃氣囊胃管通食道氣囊（注氣100～150ml，壓力4～5.3kpa）胃氣囊（注氣150～200ml，壓力5.3～6kpa）新進展急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第34頁0.5kg40o左右新進展急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第35頁新進展改良方法常規(guī)留置三腔管后胃氣囊注氣150～200m，將牽引管開口都反折后用止血鉗夾住，緩緩向外牽拉三腔管，到達中等抗力(O．5kg)時，在三腔管出外鼻道處固定一塊海綿，大小以防止向鼻腔回縮為度急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第36頁新進展抑制胃酸分泌和根除幽門螺桿菌治療H2一受體阻滯劑：Selby等[12J搜集21篇治療3566例消化性潰瘍出血隨機、對照資料，證實H2一受體阻滯劑是有效，經薈萃分析顯示可顯著降低再出血率、降低外科手術率。慣用藥品為西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁靜脈給藥，但不改變消化性潰瘍出血血然病史。質子泵抑制劑：(ta，K—ATP酶阻滯劑)是當前抑制胃酸分泌最強藥品，作用時間持久，一次給藥可使胃內pH>6．0達16—20h。治療有效，可顯著降低再出血率還有其它止血藥如酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(抗血纖溶芳酸)、6一氨基乙酸等，但這些藥品在上消化道大出血時其止血作用是可疑。急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第37頁pH對止血過程影響止血過程為高度pH敏感性反應酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應正常pH6.8以下 止血反應異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時間延長pH5.4以下 血小板不能聚集及凝血pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解新進展急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第38頁不一樣pH對血小板聚集率影響

急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第39頁新進展門靜脈高壓上消化道出血約60％來自于靜脈曲張破裂，40％為非靜脈曲張出血張紹哲等報道，硝酸甘油與垂體后葉素聯(lián)合治療門脈高壓食管胃底靜脈曲張總有效率達90％，而單用垂體后葉素治療總有效率僅64．7％，兩藥適用不但降低了垂體后葉素心血管副作用，而且止血效果好。急性消化道大出血的監(jiān)測和新進展第40頁新進展預見性護理提升病人搶救成功率，關鍵在于預見性護理，要警覺高危人群，加強出血高發(fā)季節(jié)、高發(fā)時間段病情觀察