神經(jīng)生理治療技術(shù)

神經(jīng)生理治療技術(shù)第1頁/共63頁神經(jīng)發(fā)育療法是20世紀(jì)40年代開始出現(xiàn)的治療腦損傷后肢體運(yùn)動障礙的方法，其典型代表為Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、Kabat-Knott-Voss技術(shù)(又稱為PNF技術(shù))，這些技術(shù)具有以下共同特點(diǎn)：第2頁/共63頁(1)治療原則：以神經(jīng)系統(tǒng)作為治療重點(diǎn)對象，將神經(jīng)發(fā)育學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)的基本原理和法則應(yīng)用到腦損傷后運(yùn)動障礙的康復(fù)治療中。(2)治療目的：把治療與功能活動特別是ADL結(jié)合起來，在治療環(huán)境中學(xué)習(xí)動作，在實際環(huán)境中使用已經(jīng)掌握的動作并進(jìn)一步發(fā)展技巧性動作。第3頁/共63頁(3)治療順序：按照頭－尾，近端－遠(yuǎn)端的順序治療，將治療變成學(xué)習(xí)和控制動作的過程。在治療中強(qiáng)調(diào)先作等長練習(xí)(如保持靜態(tài)姿勢)，后作等張練習(xí)(如在某一姿勢上作運(yùn)動)；先練習(xí)離心性控制(如離開姿勢的運(yùn)動)，再練習(xí)向心性控制(如向著姿勢的運(yùn)動)；先掌握對稱性的運(yùn)動模式，后掌握不對稱性的運(yùn)動模式。第4頁/共63頁(4)治療方法：應(yīng)用多種感覺刺激，包括軀體、語言、視覺等，并認(rèn)為重復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練對動作的掌握、運(yùn)動控制及協(xié)調(diào)具有十分重要的作用。(5)工作方式：強(qiáng)調(diào)早期治療、綜合治療以及各相關(guān)專業(yè)的全力配合如物理治療(PT)、作業(yè)治療(0T)、言語治療(ST)、心理治療以及社會工作者等的積極配合；重視患者及其家屬的主動參與，這是治療成功與否的關(guān)鍵因素。第5頁/共63頁運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法(motorrelearningprogram，MRP)把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運(yùn)動功能的恢復(fù)訓(xùn)練視為一種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練的過程，以神經(jīng)生理學(xué)、運(yùn)動科學(xué)、生物力學(xué)、行為科學(xué)等為理論基礎(chǔ)，以腦損傷后的可塑性和功能重組為理論依據(jù)。認(rèn)為實現(xiàn)功能重組的主要條件是需要進(jìn)行針對性的練習(xí)活動，練習(xí)的越多，功能重組就越有效，特別是早期練習(xí)有關(guān)的運(yùn)動。

第6頁/共63頁而缺少練習(xí)則可能產(chǎn)生繼發(fā)性神經(jīng)萎縮或形成不正常的神經(jīng)突觸。MRP主張通過多種反饋(視、聽、皮膚、體位、手的引導(dǎo))來強(qiáng)化訓(xùn)練效果，充分利用反饋在運(yùn)動控制中的作用。

第7頁/共63頁運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法由七部分組成，包含了13常生活中的基本運(yùn)動功能。分別為：①上肢功能；②口面部功能；③仰臥到床邊坐起；④坐位平衡；⑤站起與坐下；⑥站立平衡；⑦步行。治療時根據(jù)患者存在的具體問題選擇最適合患者的部分開始訓(xùn)練，

第8頁/共63頁每一部分分為四個步驟：①了解正常的活動成分并通過觀察患者的動作來分析缺失的基本成分；②針對患者喪失的運(yùn)動成分，通過簡潔的解釋和指令，反復(fù)多次的練習(xí)，并配合語言、視覺反饋及手法指導(dǎo)，重新恢復(fù)已經(jīng)喪失的運(yùn)動功能；③把所掌握的運(yùn)動成分與正常的運(yùn)動結(jié)合起來，不斷糾正異常，使其逐漸正?；?；④在真實的生沽環(huán)境中練習(xí)已經(jīng)掌握的運(yùn)動功能，使其不斷熟練。第9頁/共63頁1.Bobath技術(shù)（1）理論基礎(chǔ)：包括靈活運(yùn)用運(yùn)動發(fā)育控制理論，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動感覺的學(xué)習(xí)，重視技巧性動作的掌握和整體治療。主張按照正常個體發(fā)育的順序，利用正常感覺反饋輸入，如自發(fā)性姿勢反射和于衡反應(yīng)來調(diào)節(jié)肌張力，誘發(fā)正常的運(yùn)動反應(yīng)輸出，通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)對運(yùn)動輸出加以重組而改善運(yùn)動功能。先學(xué)習(xí)并掌握基本的姿勢與運(yùn)動模式，然后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿粘Ｉ钪袕?fù)雜的功能性、技巧性動作。第10頁/共63頁Bobath認(rèn)為，運(yùn)動是人類固有的特性，運(yùn)動的感覺可以通過后天不斷的學(xué)習(xí)而獲得。一個比較簡單的例子是兒童如何騎自行車，在這一過程中，兒童通過體驗正確的騎自行車感覺來掌握騎車技術(shù)，而不是聽成人對騎車要領(lǐng)的描述或所作的騎車示范?？祻?fù)治療同樣如此，如在兒童腦癱的訓(xùn)練中：通過控制和引導(dǎo)兒童運(yùn)動的輸出來影響感覺的輸入，逐漸減少幫助，最終，兒童學(xué)會在沒有任何幫助下控制自己的運(yùn)動。第11頁/共63頁技巧性動作以姿勢控制，調(diào)正反應(yīng)，平衡反應(yīng)及其他保護(hù)性反應(yīng)為基礎(chǔ)，基本技巧包括中線對稱、直立反應(yīng)、軀干旋轉(zhuǎn)等。Bobath認(rèn)為，腦損傷患者在獲得這些基本技巧后，比較容易達(dá)到不同的運(yùn)動階段，例如：在掌握中線對稱后，幾乎不需要經(jīng)過特別練習(xí)，就可以掌握坐位技巧。第12頁/共63頁Bobath技術(shù)主張按照正常個體發(fā)育的順序，利用正常感覺反饋輸入，如自發(fā)性姿勢反射和平衡反應(yīng)調(diào)節(jié)肌張力，誘發(fā)正常的運(yùn)動反應(yīng)輸出，通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)對運(yùn)動輸出加以重組而改善運(yùn)動功能。先學(xué)習(xí)并掌握基本的姿勢與運(yùn)動模式，然后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿粘Ｉ钪袕?fù)雜的功能性、技巧性動作。第13頁/共63頁2)基本技術(shù)與手法：控制關(guān)鍵點(diǎn)：關(guān)鍵點(diǎn)(keypoint)是指人體的某些特定部位，這些部位對身體其他部位或肢體的肌張力具有重要影響。治療中治療者通過在關(guān)鍵點(diǎn)上的手法操作來抑制異常的姿勢反射和肌警方：引出或促進(jìn)正常的肌張力、姿勢反射和平衡反應(yīng)。對關(guān)鍵點(diǎn)的控制是Bobath技術(shù)中手法操作的核心，常與反射性抑制綜合應(yīng)用。人體關(guān)鍵點(diǎn)包括中部關(guān)鍵點(diǎn)如頭部、軀干、胸骨中下段；近端關(guān)鍵點(diǎn)如上肢的肩峰，下肢的髂前上棘；遠(yuǎn)端關(guān)鍵點(diǎn)如上肢的拇指，下肢的拇趾。第14頁/共63頁反射性抑制：軀干屈肌張力增高時，把頭部放置在過伸位，可以降低屈肌張力，增加伸肌張力；軀干伸肌張力增高時，把頭放置在屈曲位，可以降低伸肌張力，增加屈肌張力；軀干屈肌與伸肌張力增高時，可以通過旋轉(zhuǎn)軀干(保持骨盆不動)來抑制。

第15頁/共63頁肢體屈肌張力增高時可取肢體外旋位，外展肌張力增高時可取肢體內(nèi)旋位，上臂屈肌痙攣時，取肢體的對稱性伸展(保持頭在中立位，以排除不對稱緊張性頸反射)。軀干、頭、肢體的伸肌張力均增高時，使髖屈曲外展并屈膝即可抑制。頸、臂及手出現(xiàn)屈曲痙攣時，可取上臂水平外展或?qū)蔷€伸展來抑制；軀干與髖出現(xiàn)痙攣時，可將臂上舉過頭，以促進(jìn)軀干及髖的伸展。第16頁/共63頁調(diào)正反應(yīng)：當(dāng)身體偏離正常姿勢時，人體會自發(fā)性地出現(xiàn)恢復(fù)正常姿勢的動作，即頭部位置，頭部對軀干位置，四肢對軀干位置等恢復(fù)正常的一系列反應(yīng)，稱為調(diào)正反應(yīng)。根據(jù)感受刺激部位和動作效應(yīng)出現(xiàn)的部位，可將調(diào)正反應(yīng)分為四類：發(fā)自頸部作用于軀干，發(fā)自迷路作用于頭部，發(fā)自軀干作用于頸部，以及發(fā)自眼睛作用于頭部。平衡反應(yīng)是比調(diào)正反應(yīng)更高級的維持全身平衡的一種反應(yīng)。當(dāng)人體突然受到外界刺激引起重心變化時，四肢和軀干出現(xiàn)一種自動運(yùn)動，以恢復(fù)重心到原有穩(wěn)定狀態(tài)。第17頁/共63頁感覺刺激：Bobath技術(shù)中常用的感覺刺激主要有加壓或負(fù)重，放置及保持，輕推等。第18頁/共63頁2．Rood技術(shù)(1)基本理論：包括利用多種感覺刺激運(yùn)動的產(chǎn)生，正確的感覺輸入是產(chǎn)生正確運(yùn)動反應(yīng)的必要條件，有控制的感覺輸人可以反射性地誘發(fā)肌肉活動，這是獲得運(yùn)動控制的最早發(fā)展階段。感覺性運(yùn)動控制是建立在發(fā)育的基礎(chǔ)之上，并逐漸發(fā)展起來的。因此，治療必須根據(jù)患者個體的發(fā)育水平，循序漸進(jìn)地由低級感覺性運(yùn)動控制向高級感覺性運(yùn)動控制發(fā)展。

第19頁/共63頁所獲得的反射性肌肉反應(yīng)又可以用來發(fā)展脊髓以上中樞對這些反應(yīng)的控制能力。利用患者對動作的有目的反應(yīng)，誘導(dǎo)出皮質(zhì)下中樞的動作模式，使主動肌、拮抗肌、協(xié)同肌相互協(xié)調(diào)，如當(dāng)大腦發(fā)出指令“撿起這本書”，所有與完成這一動作有關(guān)的皮質(zhì)下中樞都按照一定程序協(xié)調(diào)不同的肌群。

第20頁/共63頁大腦皮質(zhì)并不控制單一肌肉，患者的注意力集中在最終的目的：“撿起書”，而不是軀體及四肢關(guān)節(jié)肌肉的動作本身。動作中的感覺是掌握這一動作的基礎(chǔ)，有助于反射性地誘發(fā)出對運(yùn)動的控制。雖然有目的的運(yùn)動對某些重癥患者不太理想(難以誘發(fā)出這種反應(yīng))，但這種方式的確是一個很有效的治療方法，特別是對軀干，上肢或下肢近端的治療。反復(fù)的感覺運(yùn)動反應(yīng)對動作的掌握是必需的，所用的各種活動不僅應(yīng)當(dāng)是有目的的反應(yīng)，也應(yīng)當(dāng)是可重復(fù)的。第21頁/共63頁Rood認(rèn)為運(yùn)動控制能力的發(fā)育一般是先屈曲后伸展；先內(nèi)收后外展；先尺側(cè)偏斜后橈側(cè)偏斜；最后是旋轉(zhuǎn)。因此，可以利用個體發(fā)育規(guī)律促進(jìn)運(yùn)動的控制能力，Rood將運(yùn)動控制的發(fā)育分為四個階段：關(guān)節(jié)的重復(fù)運(yùn)動階段；關(guān)節(jié)周圍肌群共同收縮階段；遠(yuǎn)端固定、近端活動階段；技巧動作階段。Rood根據(jù)個體發(fā)育規(guī)律總結(jié)出8個運(yùn)動模式：仰臥屈曲模式，轉(zhuǎn)體或滾動模式，俯臥伸展模式，頸肌協(xié)同收縮模式，俯臥屈肘模式，手膝位支撐模式，站立模式，以及行走模式。第22頁/共63頁(2)基本技術(shù)與手法：利用多種感覺刺激來誘發(fā)肌肉反應(yīng)：如快速刷擦和輕觸摸，溫度刺激，牽拉肌肉，輕叩肌腱或肌腹，擠壓肌腹或關(guān)節(jié)，肢體負(fù)重等，都可以產(chǎn)生類似的效應(yīng)。此外，Rood技術(shù)中常選用一些特殊的感覺刺激來促進(jìn)或抑制肌肉，如聽覺和視覺刺激可用來促進(jìn)或抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)；節(jié)奏明快的音樂具有促進(jìn)作用，節(jié)奏舒緩的音樂具有抑制作用；治療者說話的音調(diào)和語氣可以影響患者的行為；光線明亮、色彩鮮艷的環(huán)境可以產(chǎn)生促進(jìn)效應(yīng)。第23頁/共63頁利用感覺刺激來抑制肌肉反應(yīng)：輕微的擠壓關(guān)節(jié)可以緩解肌肉痙攣，持續(xù)牽伸或?qū)⒁呀?jīng)延長的肌肉保持在該位置數(shù)分鐘、數(shù)天甚至數(shù)周，可以抑制或減輕痙攣。第24頁/共63頁3．Brunnstrom技術(shù)(1)理論基礎(chǔ)：包括利用各種原始反射來促進(jìn)運(yùn)動的控制。原始反射(primitivereflex)：是生來就有的正常反射，隨著嬰兒神經(jīng)的發(fā)育及其不斷完善，大部分的原始反射在1歲以后逐漸消失。當(dāng)腦部受損后，這些反射又會再次出現(xiàn)，成為病理性反射，如同側(cè)伸屈反射、交叉伸屈反射、屈曲回縮反射等。第25頁/共63頁緊張性頸反射：是由于頸部關(guān)節(jié)和肌肉受到牽拉所引起的一種本體反射，包括對稱性和非對稱性兩種。對稱性緊張性頸反射(symmetricaltonicneckreflexSTNR)表現(xiàn)為當(dāng)頸后伸(抬頭)時，兩上肢伸展，兩下肢屈曲；頸前屈(低頭)時，兩上肢屈曲；兩下肢伸展。非對稱性緊張性頸反射(asymmetricaltonicneckreflexASTNR)：

第26頁/共63頁當(dāng)身體不動，頭部轉(zhuǎn)動時，轉(zhuǎn)向一側(cè)的伸肌張力增高，肢體容易伸展，另一側(cè)的屈肌張力增高，肢體容易屈曲，如同拉弓箭一樣，故又稱為拉弓反射。在個體正常發(fā)育過程中，這一反射是嬰兒學(xué)會翻身的必要條件，也是伸手抓物時視覺固定的基礎(chǔ)。對腦損傷所致的偏癱患者來說，由于在臥位和坐位時常常將頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，使偏癱側(cè)上肢屈肌張力增高，如果此時患者想伸直患側(cè)上肢，就必須將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，而當(dāng)頭轉(zhuǎn)向患側(cè)后，由于伸肌張力增高，患者又不能完成屈曲上肢用手觸摸自己的頭或面部的動作。第27頁/共63頁

緊張性迷路反射(toniclabyrithinereflex)：又稱為前庭反射，是由于頭部在空間位置的變化所引起。表現(xiàn)為仰臥位時伸肌張力增高，四肢容易伸展，俯臥位時屈肌張力增高，四肢容易屈曲，又分為靜態(tài)和動態(tài)兩種。第28頁/共63頁靜態(tài)緊張性迷路反射：由重力作用于內(nèi)耳卵圓窩感受器引起，能增加上肢屈肌張力，使肩外展90°并伴外旋，肘部和手指屈曲，雙手能上舉置頭部兩側(cè)。如將人體直立位懸吊起來，則其髖，膝不會完全伸直，但如讓其雙腳緊貼地面，髖、膝就會完全伸直。靜態(tài)緊張性迷路反射通過易化下肢，腰背及頸部的伸肌而有助于保持直立位。

第29頁/共63頁在伸肌收縮力弱時，讓患者保持頭部直立而不朝腳下看，可以加強(qiáng)下肢伸直。反之，如果抑制性控制不足，過強(qiáng)的靜態(tài)緊張性迷路反射會使雙側(cè)下肢伸直而影響正常行走。由于髖部伸肌協(xié)同成分包括內(nèi)收和內(nèi)旋，因此靜態(tài)迷路反射抑制不足會使髖部伸直、內(nèi)收和內(nèi)旋。第30頁/共63頁動態(tài)緊張性迷路反射：頭部的角加速度運(yùn)動能刺激半規(guī)管的加速度運(yùn)動，引起動態(tài)緊張性迷路反射，出現(xiàn)四肢反應(yīng)，臨床上稱為保護(hù)性伸展反應(yīng)，如當(dāng)向前方摔倒時，出現(xiàn)雙手舉過頭頂，伸肘，頸和腰背后伸，下肢屈曲；當(dāng)向后摔倒時，出現(xiàn)上肢、頸、腰背屈曲和下肢伸直；當(dāng)向側(cè)方摔倒時，同側(cè)上下肢伸展，對側(cè)上下肢屈曲。第31頁/共63頁正支持反射(positivesupportingreflex)：又稱為磁反應(yīng)，是指在足跖球部(足底前部)加以適當(dāng)?shù)膲毫r，如果將施加壓力的手緩慢收回，受刺激的下肢在伸肌反射的作用下會隨著收回的手產(chǎn)生運(yùn)動，恰如受到磁鐵的吸引一樣。負(fù)支持反射(negativesupportingreflex)是指當(dāng)牽拉伸趾肌時能有效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髖的屈曲、外展、外旋。在個體的正常發(fā)育過程中，正支持反射是嬰兒站立和行走的先決條件，該反射使下肢能承受體重，從而允許另一側(cè)下肢屈曲，屈曲下肢的反應(yīng)也稱為負(fù)支持反射。第32頁/共63頁共同運(yùn)動(synergy)：是腦損傷常見的一種肢體異?；顒颖憩F(xiàn)。當(dāng)讓患者活動患側(cè)上肢或下肢的某一個關(guān)節(jié)時，相鄰的關(guān)節(jié)甚至整個肢體都可出現(xiàn)一種不可控制的運(yùn)動，并形成特有的活動模式，這種模式就稱為共同運(yùn)動。在用力時共同運(yùn)動表現(xiàn)特別明顯。共同運(yùn)動在上肢和下肢，均可表現(xiàn)為屈曲模式或伸展模式。但上肢屈肌占優(yōu)勢，屈曲共同運(yùn)動出現(xiàn)早、也明顯，下肢伸肌占優(yōu)勢，主要為伸展的共同運(yùn)動模式。第33頁/共63頁聯(lián)合反應(yīng)與聯(lián)合運(yùn)動：聯(lián)合反應(yīng)(associatedreaction)：是在某些環(huán)境下出現(xiàn)的一種非隨意運(yùn)動或反射性肌張力增高的表現(xiàn)，腦損傷患者在進(jìn)行健側(cè)肢體抗阻練習(xí)時，可以不同程度地增加患側(cè)肢體的肌張力，或患側(cè)肢體出現(xiàn)相應(yīng)的動作，這種反應(yīng)就稱為聯(lián)合反應(yīng)。第34頁/共63頁聯(lián)合運(yùn)動(associatedmovement)：是和聯(lián)合反應(yīng)完全不同的概念，聯(lián)合反應(yīng)是病理性的，聯(lián)合運(yùn)動可見于健康人，是兩側(cè)肢體完全相同的運(yùn)動，通常在要加強(qiáng)身體其他部位的運(yùn)動精確性或非常用力時才出現(xiàn)，如打羽毛球、網(wǎng)球或乒乓球時，非握拍手的運(yùn)動。第35頁/共63頁(2)基本技術(shù)與方法：Brunnstrom技術(shù)最基本的治療方法是早期充分利用一切方法引出肢體的運(yùn)動反應(yīng)，并利用各種運(yùn)動模式(不論這種運(yùn)動是正常的、還是異常的)，如共同運(yùn)動、聯(lián)合反應(yīng)，再從異常模式中引導(dǎo)、分離出正常的運(yùn)動成分。最終脫離異常的運(yùn)動模式，逐漸向正常、功能性模式過渡。第36頁/共63頁4．Kabat—Knott—Ross技術(shù)又稱為本體神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(propriceptiveneuromuscu]arfacilitation，PNF)。第37頁/共63頁(1)理論基礎(chǔ)：Sherrington的神經(jīng)生理學(xué)是PNF的最主要理論基礎(chǔ)。Sherrington在脊髓反射的研究中發(fā)現(xiàn)，外周所產(chǎn)生的輸入信號可以影響脊髓運(yùn)動神經(jīng)元的興奮性。凡是引起運(yùn)動神經(jīng)元發(fā)放沖動的刺激，均可使與該運(yùn)動神經(jīng)元相鄰的運(yùn)動神經(jīng)元處于閾下興奮狀態(tài)，而能引起處于閾下興奮狀態(tài)中的運(yùn)動神經(jīng)元發(fā)出沖動的刺激則被認(rèn)為具有易化作用；凡是能使已經(jīng)處于興奮狀態(tài)中的運(yùn)動神經(jīng)元停止釋放沖動重新回到閾下興奮狀態(tài)的刺激則被認(rèn)為具有抑制作用。

第38頁/共63頁P(yáng)NF的解剖學(xué)基礎(chǔ)依據(jù)為大多數(shù)肌肉纖維的附著和排列表現(xiàn)為螺旋形和對角形，這種排列方式符合神經(jīng)生理和生物力學(xué)原理。大腦支配的是肌群的運(yùn)動而非單一肌肉的收縮，即運(yùn)動由運(yùn)動模式組成，而不是由單一肌肉的收縮產(chǎn)生。只有整個肌群的協(xié)同運(yùn)動，才能完成螺旋和對角運(yùn)動，而螺旋或?qū)蔷€運(yùn)動又可以增加對運(yùn)動神經(jīng)元的刺激，提高其興奮性。

第39頁/共63頁螺旋和對角線運(yùn)動是正常動作發(fā)育的最后階段，這是因為所有的對角線模式中總有旋轉(zhuǎn)的成分，而旋轉(zhuǎn)是肢體發(fā)揮正常功能所不可缺少的，如洗臉、梳頭、吃飯、行走。由于對角線運(yùn)動都越過中線，也有利于身體雙側(cè)運(yùn)動的發(fā)展，這是PNF的發(fā)育學(xué)基礎(chǔ)。第40頁/共63頁(2)治療原則：PNF最基本、最有代表性的原則歸納起來有以下幾點(diǎn)：充分挖掘潛能：每一個體都有尚未開發(fā)的潛能，PNF在治療中強(qiáng)調(diào)發(fā)揮患者的能力和挖掘體內(nèi)的潛能，如偏癱患者可以利用健側(cè)肢體來幫助患側(cè)肢體活動，或在負(fù)重活動中利用頭、頸、軀干的肌肉來增強(qiáng)患肢的作用。第41頁/共63頁利用各種反射：早期的運(yùn)動以反射活動占優(yōu)勢，如新生兒期的各種反射活動，成熟的運(yùn)動可以通過姿勢反射來維持或增強(qiáng)，如伸肘肌力較弱時，可以讓患者注視患側(cè)，通過非對稱性緊張性頸反射來增強(qiáng)。反之，也可以通過反射來影響姿勢，如當(dāng)患者從側(cè)臥位坐起來時，可以借助身體的調(diào)正反射。第42頁/共63頁按照發(fā)育順序：動作發(fā)展的順序總是按照整體的動作模式和姿勢順序發(fā)展。嬰兒先學(xué)習(xí)滾、爬，最后學(xué)習(xí)站立和行走。在這個學(xué)習(xí)過程中，嬰兒也學(xué)會了在不同的動作模式中和不同的姿勢下使用四肢。又如手的使用，起初，手在良好姿勢下才能拿取或抓握物體，如仰臥

第43頁/共63頁位和俯臥位；隨著姿勢控制的發(fā)展，開始學(xué)習(xí)在側(cè)臥位、坐位和站立下使用手。雖然正常運(yùn)動的發(fā)育有一個順序，但并非按部就班，其問可以有跳躍和重疊，如有的兒童可能未經(jīng)過爬行這一發(fā)育過程而直接進(jìn)入站立階段；大多數(shù)兒童在不能完全獨(dú)立站立，保持良好的站立平衡時，就已經(jīng)開始學(xué)習(xí)步行了，這表明兒童并非在熟練地掌握了一種活動能力后才開始學(xué)習(xí)另一個更復(fù)雜的動作。

第44頁/共63頁因此，治療中如果一種發(fā)育性技能的學(xué)習(xí)不能達(dá)到預(yù)計的結(jié)果，也可以嘗試另外一種相關(guān)的發(fā)育性活動。第45頁/共63頁近端先于遠(yuǎn)端：正常的運(yùn)動發(fā)育是按照由頭向足或由近端向遠(yuǎn)端的順序發(fā)展，治療中也應(yīng)如此，如治療時先改善頭、頸、軀干功能，然后改善四肢功能。只有在改善了頭、頸、軀干的運(yùn)動之后，才有可能恢復(fù)上肢的精細(xì)和技巧運(yùn)動。因此，當(dāng)嚴(yán)重殘疾存在時，應(yīng)注意頭、頸部的位置，并借助于視覺、聽覺和前庭感覺器來促進(jìn)肢體遠(yuǎn)端的運(yùn)動。第46頁/共63頁注意雙向運(yùn)動：早期動作的特征是一種節(jié)律性、可逆轉(zhuǎn)、自發(fā)性的屈、伸運(yùn)動，因此，治療中要注意到兩個方向的動作，如訓(xùn)練患者站起時，也要訓(xùn)練由站立到坐下；訓(xùn)練更衣時，必須同時學(xué)習(xí)穿衣和脫衣這兩個方面，才能達(dá)到期望的目的。第47頁/共63頁拮抗中平衡：動作的發(fā)展具有在屈肌和伸肌分別占優(yōu)勢中交替移動的趨勢，如嬰兒在學(xué)習(xí)向前爬時，手和腳的伸肌占優(yōu)勢，向后爬時，屈肌占優(yōu)勢。同樣，治療中如果患者屈肌張力高，應(yīng)以伸肌訓(xùn)練為主；如果伸肌張力過高，則應(yīng)以訓(xùn)練屈肌為主。第48頁/共63頁運(yùn)動取決于屈肌和伸肌的交互性收縮，維持姿勢需要不斷調(diào)整平衡，而相互拮抗的運(yùn)動或反射，肌肉和關(guān)節(jié)的運(yùn)動則影響著動作或姿勢，如顱腦外傷的患者，由于軀干伸肌占優(yōu)勢而出現(xiàn)平衡障礙，當(dāng)坐在桌前進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練時，難以維持坐位平衡。又如，偏癱患者的手部屈肌占優(yōu)勢而出現(xiàn)手指屈肌痙攣，治療時必須首先抑制痙攣。也就是說，當(dāng)存在痙攣時，先抑制痙攣，后促進(jìn)拮抗肌收縮，最后促進(jìn)反射和姿勢。第49頁/共63頁強(qiáng)調(diào)感覺反饋：動作能力的改善取決于動作的學(xué)習(xí)，而動作的學(xué)習(xí)應(yīng)從主動肌復(fù)雜動作的條件反射開始。治療中的多種感覺輸入會促進(jìn)患者動作的學(xué)習(xí)和掌握，如當(dāng)訓(xùn)練腦損傷患者的肩前屈動作時，可以讓患者在桌上端一個杯子，同時，通過語言信號的輸入，鼓勵患者注視動作的方向。同樣，也可以利用觸覺、聽覺和視覺信號的輸入。到了沒有這些外部信號的輸入也能正確地完成這一動作時，該動作的學(xué)習(xí)即告完成。第50頁/共63頁重復(fù)所學(xué)動作：反復(fù)刺激和重復(fù)動作可以促進(jìn)和鞏固動作的學(xué)習(xí)，發(fā)展力量和耐力。在動作發(fā)展過程中，未受損部分會不斷重復(fù)動作技能直至掌握。這就如同兒童學(xué)習(xí)走路一樣，一旦學(xué)會即成為生活中的一部分，可以自動使用這一動作，并根據(jù)需要而調(diào)整。沒有實踐，任何動作的學(xué)習(xí)都不可能完成。第51頁/共63頁治療要有目的：使用有目的的活動，借助于促進(jìn)技術(shù)來加快生活自理活動的學(xué)習(xí)。當(dāng)把促進(jìn)技術(shù)應(yīng)用于生活自理訓(xùn)練時，其目的是改善功能活動，而這種改善僅僅通過指導(dǎo)和練習(xí)很難達(dá)到，還需要通過手的接觸和促進(jìn)預(yù)期反應(yīng)的技術(shù)來糾正錯誤，如治療屈肌痙攣患者時，可以通過牽拉手指伸肌來促進(jìn)手放松抓握的物體；對平衡失調(diào)患者，通過擠壓肩關(guān)節(jié)和骨盆，提供穩(wěn)定，以便能完成站立洗東西的動作。

第52頁/共63頁(3)基本技術(shù)：PNF以正常的運(yùn)動模式和運(yùn)動發(fā)展為基礎(chǔ)技術(shù)，強(qiáng)調(diào)整體運(yùn)動而不是單一肌肉的活動，其特征是肢體和軀干的螺旋形和對角線主動、被動、抗阻力運(yùn)動，類似于日常生活中的功能活動，并主張通過手的接觸、語言命令、視覺引導(dǎo)來影響運(yùn)動模式。根據(jù)運(yùn)動模式的發(fā)生部位，可以分為上肢模式，下肢模式，頸部模式；根據(jù)肢體的相互運(yùn)動，可以分為單側(cè)模式和雙側(cè)模式。模式的正常時序是肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)(上肢為手和腕、下肢為足和踝)首先按要求完成活動，并保持該位置，隨后其他部分一起活動。旋轉(zhuǎn)是模式中的重要組成部分，由開始直至最后。第53頁/共63頁除了運(yùn)用基本的運(yùn)動模式之外，PNF尚有以下幾種常用的基本技術(shù)。第54頁/共63頁節(jié)律性啟動：在關(guān)節(jié)活動范圍中由被動活動開始逐漸轉(zhuǎn)為主動抗阻運(yùn)動。其目的是幫助開始運(yùn)動，改善運(yùn)動的協(xié)調(diào)和感覺，使運(yùn)動的節(jié)律趨于正常。具體方法如下：治療者先由被動活動患者肢體開始，通過口令來調(diào)整節(jié)律；要求患者按照一定的方向開始主動運(yùn)動，反方向的運(yùn)動由治療者完成；練習(xí)數(shù)次等患者掌握好節(jié)律之后，治療者再施加阻力，讓患者抗阻力完成運(yùn)動。第55頁/共63頁等張收縮組合：一組肌肉(主動肌)持續(xù)向心、離心、穩(wěn)定收縮，其目的是控制和協(xié)調(diào)主動運(yùn)動，增加關(guān)節(jié)活動范圍，增加肌力，以及控制離心性運(yùn)動中的功能性訓(xùn)練。具體方法如下：患者在關(guān)節(jié)活動范圍中作向心性抗阻力收縮(由治療者施加阻力)，在運(yùn)動的終末端患者保持該位置(穩(wěn)定性收縮)，穩(wěn)定后，治療者加大阻力，使患者緩慢地回到開始收縮的位置(離心性抗阻力收縮)。第56頁/共63頁拮抗肌逆轉(zhuǎn)：運(yùn)動中在不停頓或放松的前提下，主動改變運(yùn)動的方向(地從一個方向到另一個方向)。其目的是增加主動的關(guān)節(jié)活動范圍，增加肌力，發(fā)展協(xié)調(diào)性，預(yù)防或減輕疲勞。具體方法如下：患者在某一方向上作抗阻力運(yùn)動，當(dāng)接近運(yùn)動的終末端時，治療者改變阻力的方向在肢體的背側(cè)施加阻力，患者達(dá)到主動的關(guān)節(jié)活動范圍的終末端時，隨即(不停頓)改變運(yùn)動的方向，抗新的阻力反方向運(yùn)動。

第57頁/共63頁穩(wěn)定性逆轉(zhuǎn)：通過改變阻力的方向來改變等長收縮的方向，但關(guān)節(jié)不運(yùn)動或運(yùn)動范圍很小。其