精神科十八項核心制度要點

--PAGE10-＊*精神病醫(yī)院＊*精神病醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度基本要點醫(yī)療質(zhì)量核心制度基本要點醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守的一系列制度.根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，結(jié)合我院精神衛(wèi)生?？?8施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。一、首診負責制度一、首診負責制度（一)定義（一)定義指患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)在一次就診過程結(jié)束前或由指患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前,負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。（二）基本要求（二）基本要求1。明確患者在診療過程中不同階段的責任主體.1。明確患者在診療過程中不同階段的責任主體.2。保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性.2。保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性.3.首診醫(yī)師應(yīng)當作好醫(yī)療記錄,保障醫(yī)療行為可追溯.3.首診醫(yī)師應(yīng)當作好醫(yī)療記錄,保障醫(yī)療行為可追溯.人,并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。二、三級查房制度二、三級查房制度（一）定義（一）定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。11三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師—住院醫(yī)師。（二)基本要求2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師,所有醫(yī)師服從科主任的工作原2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師,所有醫(yī)師服從科主任的工作原則.3。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限.3。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限.442123245。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、5。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程.6.開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。6.開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。三、會診制度三、會診制度（一）定義（一）定義會診制度。（二)基本要求（二)基本要求1.按會診范圍,會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診。機構(gòu)內(nèi)多學(xué)1.按會診范圍,會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診。機構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)當由醫(yī)療管理部門組織。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范,明確各類會診的具體流程.3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范,明確各類會診的具體流程.210244.原則上,會診請求人員應(yīng)當陪同完成會診，會診情況應(yīng)當在會4.原則上,會診請求人員應(yīng)當陪同完成會診，會診情況應(yīng)當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當在病程中記錄.5。前往或邀請機構(gòu)外會診，應(yīng)當嚴格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5。前往或邀請機構(gòu)外會診，應(yīng)當嚴格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、分級護理制度四、分級護理制度（一）定義（一）定義指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或)自理能力對患者進行分級指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或)自理能力對患者進行分級別護理的制度。（二）基本要求（二）基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國家分級護理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護理服1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國家分級護理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護理服務(wù)工作標準，制定本機構(gòu)分級護理制度。2。原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三2。原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三43。醫(yī)護人員應(yīng)當根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整3。醫(yī)護人員應(yīng)當根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別。4?；颊咦o理級別應(yīng)當明確標識。4?；颊咦o理級別應(yīng)當明確標識。五、值班和交接班制度五、值班和交接班制度(一)定義(一)定義（二)基本要求指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診療（二)基本要求指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。1。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、1。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門,明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。22班外,單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班.總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。3。醫(yī)療機構(gòu)及科室應(yīng)當明確各值班崗位職責、值班人員資質(zhì)和3。醫(yī)療機構(gòu)及科室應(yīng)當明確各值班崗位職責、值班人員資質(zhì)和有崗位和時間。4。當值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機構(gòu)執(zhí)4。當值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班.當值人員不得擅自離崗,休息時應(yīng)當在指定的地點休息。5。各級值班人員應(yīng)當確保通訊暢通。5。各級值班人員應(yīng)當確保通訊暢通。6。四級手術(shù)患者手術(shù)當日和急危重患者必須床旁交班。6。四級手術(shù)患者手術(shù)當日和急危重患者必須床旁交班。7。值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷.7。值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷.8。交接班內(nèi)容應(yīng)當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽8。交接班內(nèi)容應(yīng)當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認.六、疑難病例討論制度六、疑難病例討論制度（一）定義（一）定義(二）基本要求指為盡早明確診斷或完善診療方案,對診斷或治療存在疑難問題(二）基本要求指為盡早明確診斷或完善診療方案,對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。2。疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原2。疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持,全科人員參加.必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加。33專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷。442業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。七、急危重患者搶救制度七、急危重患者搶救制度（一）定義（一）定義進行規(guī)范的制度。（二）基本要求（二）基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當明確急危重患者的范圍,包括但不限1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當明確急危重患者的范圍,包括但不限出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害;生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等.33范圍限制。2。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，確保各救治.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。6體到分鐘,主持搶救的人員應(yīng)當審核并簽字。八、死亡病例討論制度八、死亡病例討論制度（一)定義（一)定義務(wù)水平,對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度.（二）基本要求（二）基本要求111122邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。3。死亡病例討論情況應(yīng)當按照本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進行專冊3。死亡病例討論情況應(yīng)當按照本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄,由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當記入病歷。44改進意見。（一）定義九、查對制度（一）定義九、查對制度器械、設(shè)施、藥品等進行復(fù)核查對的制度。（二）基本要求（二）基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)的查對制度應(yīng)當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、1.醫(yī)療機構(gòu)的查對制度應(yīng)當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。2。每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當至少使用兩種身份2。每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當至少使用兩種身份動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標準執(zhí)行.十、新技術(shù)和新項目準入制度十、新技術(shù)和新項目準入制度（一）定義（一）定義指為保障患者安全,對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技指為保障患者安全,對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度.(二)基本要求(二)基本要求1。醫(yī)療機構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當為安全、有效、經(jīng)濟、1。醫(yī)療機構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定期更新.44或技術(shù)風險，并制定相應(yīng)預(yù)案。3。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過本機構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后,方可開展臨床應(yīng)用。5。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員5。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。6。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，6。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。7。醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定7。醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十一、危急值報告制度十一、危急值報告制度（一）定義（一）定義告、記錄等管理機制,以保障患者安全的制度。(二）基本要求(二）基本要求1。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管1。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。22急值清單并定期調(diào)整。4。外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應(yīng)當和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，4。外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應(yīng)當和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。3。出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當雙人核對并簽字確認,夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的項目，應(yīng)當及時復(fù)檢并核對.5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當準確記錄、復(fù)讀、5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當準確記錄、復(fù)讀、確認危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。6。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確6。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。十二、病歷管理制度十二、病歷管理制度（一)定義（一)定義控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度.（二）基本要求（二）基本要求1。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度,1。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度,嚴格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制.2.醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應(yīng)當做到客觀、真實、準確、及時、完整、2.醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應(yīng)當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限.3。實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當建立電子病歷的建立、記錄、3。實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。5。鼓勵推行病歷無紙化.5。鼓勵推行病歷無紙化.追溯。十三、抗菌藥物分級管理制度十三、抗菌藥物分級管理制度(一）定義(一）定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素,對指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素,對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行分級管理的制度。(二)基本要求(二)基本要求1。根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，1。根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。2。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格按照有關(guān)規(guī)定建立本機構(gòu)抗菌藥物分級管2。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格按照有關(guān)規(guī)定建立本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?按照3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?按照規(guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。4。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照抗菌藥物分級管理原則,建立抗菌藥物遴4。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照抗菌藥物分級管理原則,建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程.十四、臨床用血審核制度十四、臨床用血審核制度（一)定義（一)定義行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。(二）基本要求(二）基本要求22應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。1。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格落實國家關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度,完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。3。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療3。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。十五、信息安全管理制度十五、信息安全管理制度（一）定義（一）定義醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。（二）基本要求（二）基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門,落實信息安全等級保護等有關(guān)要求.2。醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息安全管理第一2。醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息安全管理第一責任人.3。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立患者診療信息安全風險評估和應(yīng)急工作機3。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立患者診療信息安全風險評估和應(yīng)急工作機制,制定應(yīng)急預(yù)案。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當確保實現(xiàn)本機構(gòu)患者診療信息管理全流程的安4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當確保實現(xiàn)本機構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性.5。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信5。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應(yīng)當遵循合法、依規(guī)、正當、必要的原則,不得出售或擅自向他人或其他機構(gòu)提供患者診療信息.息使用權(quán)限和相關(guān)責任.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障,因個人授權(quán)信息保管不當造成的不良后果由被授權(quán)人承擔。77泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作,建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責任管理、追溯機制.在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應(yīng)當立即采取補救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報告。十六、嚴重精神障礙管理制度十六、嚴重精神障礙管理制度(一）定義(一）定義指精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)對患有