醫(yī)院評審標準

JCI醫(yī)院評審標準

（第三版）

第三章

《患者評定》

Assessmentofpatients(AOP)-4-271燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第1頁概述（1）有效患者評定過程能夠決定患者是否需要進行急診、擇期或計劃治療等迫切和連續(xù)性治療需要，技師在患者病情發(fā)生改變時也可作為判斷依據(jù)。（2）患者評定是一個連續(xù)、動態(tài)過程，住院和門診以及科室和診所各步驟中進行。（3）患者評定包含三個基本方案：①搜集患者身體、精神、社會情況以及病史信息和數(shù)據(jù)；②分析數(shù)據(jù)和信息，包含試驗室和影像診療檢驗結(jié)果，以確定

患者醫(yī)療護理需要；③制訂醫(yī)療護理計劃，以滿足已確認患者需求。（4）只有充分考慮到患者情況、年紀、健康需要以及他們要求與偏好時，這么患者評定才是適當。與患者相關(guān)不一樣專業(yè)醫(yī)務(wù)人員共同工作時，這些方案才能夠最有效地執(zhí)行。-4-272燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第2頁標準-1以以下出是實現(xiàn)本功效全部標準。為便于讀者閱讀，本節(jié)未附其含義或衡量要素。關(guān)于這些標準詳細信息，請見本章下節(jié)：“標準、含義和衡量要素”。AOP.1醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)已建立評定方案來確定其所服務(wù)全部患者醫(yī)療需要。AOP.1.1醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)適用法律、法規(guī)和專業(yè)標準，確定評定范圍和內(nèi)容。AOP.1.2每一位患者初始評定包含對身體、精神、社會及經(jīng)濟等諸原因評定，包含體檢和病史問詢。AOP.1.3經(jīng)過初始評定確定患者醫(yī)療和護理需要。AOP.1.3.1對急診患者初始醫(yī)療和護理評定符合患者需要和病情情況。-4-273燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第3頁標準-2AOP.1.4在醫(yī)療機構(gòu)要求時間框架內(nèi)完成評定工作。AOP.1.4.1初始醫(yī)療和護理評定在患者入院后24小時內(nèi)完成，或依據(jù)患者病情或醫(yī)院制度在更短時間完成。AOP.1.5評定發(fā)覺記入患者病歷，隨時供患者責任醫(yī)護人員查閱。AOP.1.5.1初始醫(yī)療評定在麻醉或手術(shù)前完成統(tǒng)計。AOP.1.6對患者營養(yǎng)情況和功效康復需求進行篩查，必要時請專科會診作深入評定和治療。AOP.1.7醫(yī)療機構(gòu)對本機構(gòu)服務(wù)特定人群進行個體化初始評定。AOP.1.8初始評定包含確定是否需要增加專科評定。AOP.1.8.1初始評定包含確定是否需要制訂出院計劃。AOP.1.8.2對全部患者進行疼痛篩查，有疼痛時要進行評定。

-4-274燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第4頁標準-3AOP.2全部患者都要在是黨時間間隔內(nèi)進行再評定，以判定他們治療結(jié)果，并制訂深入治療或出院計劃。AOP.3由含有資質(zhì)人員進行評定和再評定。AOP.4醫(yī)生、護士和其它負責患者治療人員和部門合作對患者評定進行分析和整合。AOP.4.1最緊急或主要治療需要已被確認。AOP.5有試驗室服務(wù)滿足患者需要，而且全部這些服務(wù)都符適當用地方和國家標準、法律和法規(guī)。AOP.5.1有試驗室安全方案并得以恪守和統(tǒng)計在案。AOP.5.2由經(jīng)過良好訓練、技能熟練、受過崗前教育并富有經(jīng)驗人員負責實施檢驗而且解釋檢驗結(jié)果。AOP.5.3按醫(yī)療機構(gòu)要求時間范圍及時取得試驗室檢驗結(jié)果。-4-275燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第5頁標準-4AOP.5.4對全部試驗室設(shè)備進行定時檢驗、維護和校準，并對這些活動保留適當書面統(tǒng)計。

AOP.5.5基本試劑和其它供給品可定時取得。AOP.5.6遵照要求方案進行標本搜集、查對、處理安全轉(zhuǎn)送以及銷毀工作。AOP.5.7使用已建立參考值和范圍解釋并匯報臨床試驗室檢驗結(jié)果。AOP.5.8由含有資質(zhì)人員負責管理臨床試驗室服務(wù)或病理試驗室服務(wù)工作。AOP.5.9有試驗室質(zhì)控方案并得以恪守和統(tǒng)計在案。AOP.5.9.1有試驗室室間質(zhì)控方案。AOP.5.10醫(yī)療機構(gòu)定時審核外部試驗室服務(wù)質(zhì)控結(jié)果。AOP.5.11必要時，醫(yī)療機構(gòu)有渠道取得?？圃\療領(lǐng)域教授服務(wù)。-4-276燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第6頁標準-5AOP.6提供放射和影像診療服務(wù)滿足患者需要，而且全部這些服務(wù)均符適當用地方和國家標準、法律及法規(guī)。AOP.6.1醫(yī)療機構(gòu)提供放射和影像診療服務(wù)，或者能夠利用外部資源取得這些服務(wù)。AOP.6.2有放射安全方案并得以恪守和統(tǒng)計在案。AOP.6.3由經(jīng)過良好訓練、技能熟練、受過崗前教育并富有經(jīng)驗人員負責做影像診療并解釋和匯報結(jié)果。AOP.6.4按醫(yī)療機構(gòu)要求時間范圍及時取得放射和影像診療結(jié)果。-4-277燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第7頁標準-6AOP.6.5對全部放射和影像診療設(shè)備進行定時檢驗、維護和校準，并對這些活動保留適當統(tǒng)計。AOP.6.6X線膠片和其它供給品均可定時取得。由含有資質(zhì)人員負責管理放射和影像診療服務(wù)工作。AOP.6.8有質(zhì)量控制方案并得以恪守和統(tǒng)計在案。AOP.6.9醫(yī)療機構(gòu)定時審核外部機構(gòu)診療服務(wù)質(zhì)控結(jié)果。AOP.6.10必要時，醫(yī)療機構(gòu)有渠道取得?？圃\療領(lǐng)域教授服務(wù)。-4-278燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第8頁《患者評定》

Assessmentofpatients(AOP)

第一節(jié)

初始評定-4-279燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第9頁AOP.1標準、含義、衡量要素AOP.1標準：醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)已建立評定方案來確定其所服務(wù)全部患者醫(yī)療需要。

AOP.1含義:（1）當患者來到醫(yī)療機構(gòu)時（ACC.1），醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對其全方面評定以確認患者就醫(yī)原因。（2）醫(yī)療機構(gòu)在這一階段需要詳細信息以及獲取這些信息步驟取決于患者需要和醫(yī)療場所條件，比如是住院還是門診治療。（3）醫(yī)院機構(gòu)制度和方案要求了該過程怎樣進行以及需要搜集和統(tǒng)計什么信息。AOP.1衡量要素：（1）醫(yī)療機構(gòu)制度和方案要求從住院患者獲取評定信息。（2）醫(yī)療機構(gòu)制度和方案要求應(yīng)從門診患者獲取評定信息。（3）醫(yī)療機構(gòu)制度明確要求要統(tǒng)計評定信息。

-4-2710燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第10頁AOP.1.1標準、含義、衡量要素AOP.1.1標準：醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)適用法律、法規(guī)和專業(yè)標準，確定評定范圍和內(nèi)容。

AOP.1.1含義:（1）為規(guī)范地評定患者需要，醫(yī)療機構(gòu)有制度要求醫(yī)生、護士和其它醫(yī)務(wù)人員進行評定范圍和內(nèi)容。任何評定形式都應(yīng)在該制度規(guī)范下進行。（2）醫(yī)療機構(gòu)要求住院和門診提供治療場所內(nèi)評定活動。（3）醫(yī)療機構(gòu)要求全部評定基本共同內(nèi)容，如允許普通醫(yī)療和?？品?wù)評定范圍有差異對應(yīng)給予明確。（4）制度要求評定能夠由多個含有資質(zhì)人員在不一樣時間點完成。全部評定內(nèi)容必須在治療開始以前完成。AOP.1.1衡量要素：（1）各臨床科室評定范圍和內(nèi)容已在制度中有要求（參見ASC.4，衡量要素1）。（2）在住院和門診場所完成評定范圍和內(nèi)容已在制度中有要求。

-4-2711燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第11頁AOP.1.2標準、含義-1AOP.1.2標準：每位患者初始評定包含對身體、精神、社會和經(jīng)濟諸原因評定，包含體檢和病史問詢。

AOP.1.2含義：（1）患者初始評定對于確認門診或住院患者醫(yī)療需要并開始治療過程是非常主要。（2）初始評定提供信息方便：①了解患者治療需求；②患者選擇最正確治療場所；③形成初步診療；④了解患者以前治療效果。（3）為了提供這些信息，初始評定應(yīng)包含：①經(jīng)過體檢和病史問詢?nèi)〉脤颊卟∏榍闆r評價。②心理評定判斷患者情感情況（比如：患者是否處于抑郁、恐懼或

好斗狀態(tài)、是否會傷害自己或他人）。-4-2712燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第12頁AOP.1.2含義-2（4）搜集患者社會信息并不意味著將患者進行“分類”，而是因為患者社會、文化、家庭和經(jīng)濟情況都是影響他們對疾病和治療反應(yīng)主要原因。（5）家眷在這些評定領(lǐng)域和對了解評定過程中患者愿望和偏好是非常有幫助。（6）在住院或即將出院時，假如患者或其家眷需要負擔全部或部分醫(yī)療費時，經(jīng)濟原因可作為社會評定一部分或單獨進行評定。（7）許多不一樣含有資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員可參加到評定過程中。最主要是評定結(jié)果是完整，可隨時供負責患者治療醫(yī)務(wù)人員使用（參見MCI.7，衡量要素2）。（參見AOP.1.8.2，衡量要素2關(guān)于疼痛評定）。-4-2713燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第13頁AOP.1.2衡量要素（1）全部住院和門診患者接收符合醫(yī)療機構(gòu)制度要求初始評定。（2）醫(yī)學評定包含病史問詢和體檢并符合醫(yī)療機構(gòu)制度中要求范圍和內(nèi)容。（3）每位患者接收適合其需要初始心理評定。（4）每位患者接收適合其需求初始社會和經(jīng)濟情況評定。（5）經(jīng)過初始評定了解患者既往病史和當前治療需求。（6）經(jīng)過初始評定為患者選擇最正確治療場所。（7）經(jīng)過初始評定得出初步診療。

-4-2714燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第14頁AOP.1.3-1.3.1標準、含義AOP.1.3標準：經(jīng)過初始評定明確患者醫(yī)療和護理需求。

AOP.1.3.1標準：對急診患者初始醫(yī)療和護理評定符合患者需要和病情情況。AOP.1.3-1.3.1含義：（1）從患者初始評定中得到基本是了解患者醫(yī)療和護理需要，從而開始醫(yī)療護理工作。（2）為了完成這項工作，醫(yī)療機構(gòu)明確初始醫(yī)療、護理和其它評定范圍和內(nèi)容（AOP.1.1)、完成評定時間框架（AOP.1.4）及對評定進行統(tǒng)計要求（AOP.1.5)。（3）醫(yī)療和護理評定對于開啟治療來說是基本，也能夠有其它醫(yī)務(wù)人員提供附加評定，包含特殊評定（AOP1.8）和個性化評定（AOP1.7）。這些評定必須給予整合（AOP.4)，以確定最迫切治療需要（AOP.4.1）．（4）急診時，初始醫(yī)療和護理評定可僅限于患者顯著需要和病情情況。（5）另外，假如急診患者急需手術(shù)，沒有時間統(tǒng)計完整病史和體檢，手術(shù)前要做好術(shù)前診療統(tǒng)計。-4-2715燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第15頁AOP.1.3-1.3.1衡量要素AOP.1.3衡量要素：（1）經(jīng)過初始評定確定患者醫(yī)療需要。（2）依據(jù)病史統(tǒng)計和體檢結(jié)果及其它醫(yī)院制度要求評定確定患者醫(yī)療需要。（3）痛過初始評定確定患者護理需要。（4）依據(jù)護理評定統(tǒng)計，醫(yī)療評定及醫(yī)院制度要求其它評定確定患者護理需要。AOP.1.3.1衡量要素：（1）急診患者醫(yī)學評定符合他們需要和病情情況。（2）急診患者護理評定符合他們需要和病情情況。（3）急診手術(shù)時，在術(shù)前最少要統(tǒng)計簡明病史和術(shù)前診療。-4-2716燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第16頁AOP.1.4標準、含義AOP.1.4標準：在醫(yī)療機構(gòu)要求時間框架內(nèi)完成評定工作。AOP.1.4含義：（1）為了盡快開始正確治療，初始評定必須盡快完成。（2）醫(yī)療機構(gòu)要求完成評定時間框架，尤其是醫(yī)療和護理評定；準確時間框架取決于各種原因，包含醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)患者類型、復雜性及其治療時間跨度，及圍繞治療病情改變情況。（3）依據(jù)這些醫(yī)療機構(gòu)能夠為不一樣?？祁I(lǐng)域和不一樣服務(wù)項目制訂評定時間框架。（4）當部分或全部評定在醫(yī)療機構(gòu)外部完成時（如在某外科醫(yī)生診所），住院患者入院時要審核和／或核實全部評定發(fā)覺，以準確反應(yīng)患者從院外評定到入院時（參見AOP.1.4.1）改變、這些評定發(fā)覺主要性質(zhì)、患者復雜性以及治療計劃（比如，經(jīng)過審核確認診療明確和治療計劃合理、手術(shù)需要放射影像備齊、病情是否改變?nèi)缪强刂魄闆r等，以及確定那個需要重做關(guān)鍵試驗室檢驗）。-4-2717燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第17頁AOP.1.4衡量要素（1）已要求全部服務(wù)場所和服務(wù)項目標適當評定時間框架。（2）已在醫(yī)療機構(gòu)要求時間框架內(nèi)完成評定。（3）在住院患者入院時，審核和/或適當全部院外評定發(fā)覺。（參見AOP.1.4.1對超出30天醫(yī)學評定須部分或重復；參見MCI.6，衡量要素1）-4-2718燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第18頁AOP.1.4.1標準、含義AOP.1.4.1標準：初始醫(yī)療和護理評定在患者入院后24小時內(nèi)完成，或依據(jù)患者病情或醫(yī)院制度在更短時間內(nèi)完成。

AOP.1.4.1含義：（1）在患者入院后24小時內(nèi)完成醫(yī)療和護理評定，供全部負責患者治療醫(yī)務(wù)人員使用。（2）假如患者病情需要，則應(yīng)在更短時間內(nèi)完成出事醫(yī)學和/或護理評定。（3）急診患者能夠馬上得到評定，并有制度要求哪些患者人群應(yīng)該在短于24小時內(nèi)得到評定。（4）在醫(yī)師私人診所或其它醫(yī)院門診完成醫(yī)學評定必須是在入院前30天之內(nèi)完成。假如住院時患者醫(yī)學評定超出30天以上，必須更新病史而且重復進行體檢。（5）對于在入院前30天以內(nèi)完成醫(yī)學評定，入院時必須注明上次評定以后發(fā)生全部顯著改變。上述病史更新和重復體檢可由含有資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員完成（參見AOP.4含義陳說）。-4-2719燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第19頁AOP.1.4.1衡量要素（1）初始醫(yī)療評定已在患者入院后24小時內(nèi)完成或依據(jù)患者病情或醫(yī)院制度要求在更短時間內(nèi)完成。（2）首次護理評定在患者入院24小時內(nèi)或依據(jù)病情或醫(yī)院制度在更短時間內(nèi)完成。（3）在入院前或門診操作前完成首次醫(yī)療評定必須是在30天內(nèi)完成，不然，病史必須進行更新，體格檢驗必須重做。（4）對于任何小于30天評定、自完成評定后在患者住院期間患者全部病情改變必須統(tǒng)計于病歷中。-4-2720燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第20頁AOP.1.5標準、含義AOP.1.5標準：評定發(fā)覺記入患者病歷，隨時供患者責任醫(yī)護人員查閱。

AOP.1.5含義：（1）評定發(fā)覺用于整個治療過程以評價患者病情發(fā)展并確認是否需要再評定。（2）醫(yī)療、護理和其它有意義評定信息應(yīng)統(tǒng)計完好并使患者責任醫(yī)護人員能夠快速輕易地從患者病歷或要求其它地方查閱并用于治療。（3）尤其是患者醫(yī)療和護理評定要在住院患者入院后24小時內(nèi)記入病歷。（4）這并不排除將其它愈加詳細評定信息置于病歷以外地方，只要這些評定結(jié)果能隨時供那些責任義務(wù)人員所用。

-4-2721燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第21頁AOP.1.5衡量要素（1）評定發(fā)覺已記入患者病歷。（2）責任醫(yī)護人員需要時能夠從病歷或其它要求地方發(fā)覺和查閱評定結(jié)果。（參見ACI.7，衡量要素2）（3）醫(yī)療評定在入院后24小時內(nèi)記入患者病歷。（4）護理評定在入院后24小時內(nèi)記入患者病歷。-4-2722燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第22頁AOP.1.5.1標準、含義、衡量要素AOP.1.5.1標準：初始醫(yī)療評定在麻醉或手術(shù)治療前完成統(tǒng)計。

AOP.1.5.1含義:（1）在實施麻醉或手術(shù)操作前，醫(yī)學評定和診療性檢驗結(jié)果記入患者病歷。AOP.1.5.1衡量要素：（1）手術(shù)患者在術(shù)前已完成醫(yī)學評定（參見ASC.7，衡量要素2）（2）手術(shù)患者在術(shù)前已完成醫(yī)學評定統(tǒng)計。

-4-2723燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第23頁AOP.1.6

標準、含義AOP.1.6標準：對患者營養(yǎng)情況和功效康復需求進行篩查，必要時請?？茣\作深入評定和治療。

AOP.1.6含義：（1）依據(jù)篩查標準，初始醫(yī)學和／或護理評定搜集信息可能提醒患者在需要作深入或更深入營養(yǎng)情況或者功效情況評定，包含跌倒/墜床風險評定。（2）更深入評定可能是必要以確定需要營養(yǎng)干預患者和需要康復服務(wù)患者，或確定需要其它幫助他們恢復獨立功效或挖掘最大潛力相關(guān)服務(wù)患者。（3）確認患者營養(yǎng)情況或功效康復需要最有效方法是制訂篩查標準。比如，初始護理評定表要包含篩查標準。（4）由含有資質(zhì)人員制訂篩查標準，這有利于對每一病歷作深入評定，并在必要時提供需要治療。比如，營養(yǎng)風險篩選標準由使用該標準護士、能提供膳食干預提議膳食師和能夠整合患者營養(yǎng)需求要與其它需要營養(yǎng)師來共同制訂。（參見COP.5）-4-2724燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第24頁AOP.1.6

衡量要素（1）由含有資質(zhì)人員制訂標準，篩查患者是否需要深入營養(yǎng)評定。（2）將患者營養(yǎng)風險篩查作為初始評定一部分。（3）依據(jù)篩查標準，有營養(yǎng)問題風險患者接收深入營養(yǎng)評定。（4）由含有資質(zhì)人員制訂標準，篩查患者是否需要深入功效康復評定。（參見國際患者安全目標6，衡量要素1，跌倒風險評定）（5）篩查患者是否需要深入功效評定是初始評定一部分。（參見國際患者安全目標6，衡量要素2）（6）依據(jù)篩查標準，需要作功效康復評定患者已接收專科會診。-4-2725燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第25頁AOP.1.7標準、含義AOP.1.7標準：醫(yī)療機構(gòu)對本機構(gòu)服務(wù)特定人群進行個體化初始評定。

AOP.1.7含義（1）在醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)小區(qū)中，需要對一些特定患者人群初始評定方案進行調(diào)整。這種調(diào)整應(yīng)依據(jù)各患者人群特征或特殊情況。（2）每個醫(yī)療機構(gòu)了解這些特定人群或患者人群特殊情況，并適當?shù)卣{(diào)整其評定方案。（3）尤其是當醫(yī)療機構(gòu)為以下人群提供服務(wù)時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為他們做個性化評定：①嬰幼兒；②虛弱老人；③臨終患者或疼痛患者；④孕產(chǎn)婦；⑤有情感或精神疾患患者；⑥疑似藥品和／或酒精依賴患者；⑦遭受虐待和忽略受害者。-4-2726燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第26頁AOP.1.7含義(接上）、衡量要素（4）對疑似藥品和／或酒精依賴患者評定及對遭受虐待和忽略受害者評定往往受患者群文化特征影響。（5）這些評定目標不是要發(fā)覺病例，而是用一個文化上可接收并給予保密方式對患者需要和病情情況做出反應(yīng)。。（6）堆評定方案調(diào)整應(yīng)符合當?shù)叵嚓P(guān)這些人群和情況法律、法規(guī)和專業(yè)標準并在適當或必要時有家眷參加。

AOP.1.7衡量要素：（1）醫(yī)療機構(gòu)明確對哪些患者人群和特殊情況需要調(diào)整初始評定方案。（2）這些特殊患者人群包含含義陳說中提到相關(guān)人群接收個體化評定。-4-2727燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第27頁AOP.1.8標準、含義、衡量要素AOP.1.8標準：初始評定包含確定是否需要增加專科評定。

AOP.1.8含義:（1）初始評定過程中可發(fā)覺需要開展其它評定，如牙科、聽力、語言等。（2）當醫(yī)療機構(gòu)或小區(qū)中有這些評定項目時，醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者做這么評定。AOP.1.8衡量要素：（1）當確認患者需要增加?？圃u定時，將患者在院內(nèi)或向院外轉(zhuǎn)診。（參見ACC.3,衡量要素2）（2）在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)進行專科評定已完成并計入患者病歷。

-4-2728燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第28頁AOP.1.8.1標準、含義、衡量要素AOP.1.8.1標準：初始評定包含確定是否需要制訂出院計劃。

AOP.1.8.1含義:（1）治療連續(xù)性要求為一些患者做好特殊準備和考慮，比如出院計劃。（2）醫(yī)療機構(gòu)建立一個機制，如判斷指標清單，以確認那些需要做出院計劃患者，尤其是因為年紀、行動不便，需要連續(xù)醫(yī)療和護理以及日常生活輔助等原因，他們出院計劃至關(guān)主要。（3）安排出院可能需要一些時間，所以評定過程和計劃過程應(yīng)在患者入院后盡快開啟。

AOP.1.8.1衡量要素：（1）有方案確認那些需要重點安排出院計劃患者。（參見ACC.3,衡量要素2）（2）在這些患者入院后盡早開始制訂出院計劃。（參見ACC.3,衡量要素4）-4-2729燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第29頁AOP.1.8.2標準、含義AOP.1.8.2標準：對全部患者進行疼痛篩查，有時疼痛要進行評定。

AOP.1.8.2含義：（1）在初始評定和再評定過程中，醫(yī)療機構(gòu)確認有疼痛患者。（2）疼痛確認后，患者能夠在該醫(yī)療機構(gòu)接收治療或轉(zhuǎn)院治療。（3）依據(jù)治療場所和所提供服務(wù)決定治療范圍。（4）若患者在本院治療，應(yīng)進行愈加全方面評定。（5）評定應(yīng)適合患者年紀，并測量疼痛強度和性質(zhì)，如疼痛特征、頻率、部位和連續(xù)時間。（6）依據(jù)本院制訂標準和患者需要，該評定統(tǒng)計方式應(yīng)有利于定時再評定和隨訪。-4-2730燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第30頁AOP.1.8.2衡量要素（1）對患者進行疼痛篩查。（參見COP.6,衡量要素1）（2）當確認存在疼痛后，患者被轉(zhuǎn)診或接收適合患者年紀更全方面評定，并測量疼痛強度和性質(zhì)，如疼痛特征、頻率、部位和連續(xù)時間。（3）依據(jù)本院制訂標準和患者需要，統(tǒng)計評定方式有利于定時再評定和隨訪。-4-2731燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第31頁《患者評定》

Assessmentofpatients(AOP)

第二節(jié)

再次評定-4-2732燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第32頁AOP.2標準、含義AOP.2標準：全部患者都要在適當時間間隔內(nèi)進行再評定，以判定他們治療結(jié)果，并制訂深入治療或出院計劃。

AOP.2含義：（1）再評定是全部醫(yī)務(wù)人員了解治療決議是否恰當和有效關(guān)鍵。（2）在整個治療過程中，依據(jù)患者需要和治療計劃，或醫(yī)療機構(gòu)制度或方案要求，每隔一個適當時間間隔進行一次再評定。（3）患者再評定結(jié)果記入病歷，方便全部責任醫(yī)護人員知道并使用。（4）醫(yī)師進行再評定是患者繼續(xù)治療有機組成部分，醫(yī)師對急性期患者天天進行評定，包含周末。（5）醫(yī)療機構(gòu)可使用生理指標確認獨特情況，確認患者類型或再評定周期可長于一天患者群。-4-2733燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第33頁AOP.2含義（接上）（6）對于康復患者、正常陰道分娩產(chǎn)后、口腔和頜面部小手術(shù)或精神病科長久住院患者或其它類似病房患者，其治療標準屬于非監(jiān)護型醫(yī)療和護理服務(wù)，對這些患者可能適合不那么頻繁再評定。（7）相關(guān)標準、情況、患者或患者群類型以及適當再評定周期在醫(yī)療機構(gòu)制度中都有要求。（8）再評定完成后應(yīng)將其結(jié)果記入患者病歷：①在治療過程中定時進行（比如；護理人員依據(jù)患者病情情況定時統(tǒng)計生命體征）；②醫(yī)師對急性期患者天天進行再評定或按醫(yī)療機構(gòu)要求時間進行；③對患者病情情況顯著改變做出反應(yīng)；④患者診療是否已經(jīng)改變和治療需要是否要求修訂治療計劃；⑤確定藥品治療或其它治療是否成功、患者能否能夠轉(zhuǎn)院或出院。

-4-2734燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第34頁AOP.2衡量要素（1）換著進行再評定以判定他們對治療反應(yīng)。（參見ASC.5.3，衡量要素1；MMU.7，衡量要素1；COP.5，衡量要素3；ASC.7.3，衡量要素l和2）（2）患者進行再評定以規(guī)劃繼續(xù)治療或出院。（參見ACC.3，衡量要素2和3；COP.7.1，衡量要素2）（3）患者定時再評定，時間間隔符合患者病情情況、治療計劃、個人需要及醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度和方案。（參見ASC.3,衡量要素1）（4）醫(yī)師對急性期治療患者天天進行再評定，包含周末。（5）醫(yī)療機構(gòu)要求哪些情況、患者或患者群類型需要醫(yī)師評定評定能夠少于天天一次，而且明確要求對這些患者進行再評定時間間隔。（6）再評定記入患者病歷。

-4-2735燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第35頁AOP.3標準、含義AOP.3標準：由含有資質(zhì)人員對患者進行評定和再評定。

AOP.3含義：（1）患者評定和再評定是關(guān)鍵方案，需要經(jīng)過專門教育、培訓、知識和技能。（2）所以，對每一類型評定要以書面形式確認那些執(zhí)行評定含有資質(zhì)人員以及他們職責。（3）尤其要明確那些從事急診評定或護理需要評定合格人員。（4）在各科進行評定要在其業(yè)務(wù)、執(zhí)照、適使用方法律法規(guī)或認證資格范圍內(nèi)進行。

-4-2736燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第36頁AOP.3衡量要素（1）進行患者評定和再評定含有資質(zhì)人員已由醫(yī)療機構(gòu)確定。（2）只有那些符合執(zhí)照、適使用方法律法規(guī)或認證資格人員進行患者評定。（3）由含有資質(zhì)人員進行急診評定。（4）由含有資質(zhì)人員進行護理需求評定。（5）用書面形式確認那些執(zhí)行評定工作含有資質(zhì)人員以及他們職責。（參見SQE1.1，衡量要素1和2；SQE.10，衡量要素1）-4-2737燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第37頁AOP.4—4.1標準、含義AOP.4標準：醫(yī)生、護士和其它負責患者治療人員和部門合作對患者評定進行分析和整合。

AOP.4.1標準：最緊急或主要治療需要已被確認。

AOP.4-4.1含義：（1）一個患者可能會接收院內(nèi)和院外接收不一樣部門和服務(wù)項目標各種評定。所以，該患者病歷中可能有許多不一樣信息、檢驗結(jié)果和其它數(shù)據(jù)（參見AOP1.4.1）。

（2）當負責患者治療醫(yī)護人員一起工作、分析所評定結(jié)果并將這些信息整合成患者整體情況、患者受益最大。（3）經(jīng)過合作能夠明確患者需求、確定治療優(yōu)先次序并作出治療決議。此時，整合評定結(jié)果有利于協(xié)調(diào)治療工作（參見COP.2）。（4）如患者需求并不復雜，合作過程就比較簡單，不那么正式；如患者需求較復雜或不明確時，則需要采取正式治療小組會議、患者病情討論以及查房會診等。（5）患者及其家眷和其它為患者做決定人都應(yīng)適當?shù)貐⒓記Q議過程。

-4-2738燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第38頁AOP.4—4.1衡量要素AOP.4衡量要素：（1）對患者評定數(shù)據(jù)和信息進行分析和整合。（參見COP.1，衡量要素1）（2）負責患者治療醫(yī)護人員參加該過程。

AOP.4.1衡量要素：（1）依據(jù)評定結(jié)果對患者需求進行優(yōu)先排序。（2）在適當時候，通知患者及其家眷評定結(jié)果及已確定診療。（參見PFR.2.1，衡量要素1）（3）患者及其家眷知道治療計劃并參加決議，滿足優(yōu)先需求。（參見PFR.2.1，衡量要素2和4；ACC.1.2，衡量要素5）

-4-2739燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第39頁《患者評定》

Assessmentofpatients(AOP)

第三節(jié)

試驗室服務(wù)-4-2740燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第40頁AOP.5標準、含義AOP.5標準：有試驗室服務(wù)滿足患者需要，而且全部這些服務(wù)都符適當用地方和國家標準、法律和法規(guī)。

AOP.5含義：（1）醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)患者群體、所提供臨床服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員臨床需要，建立試驗室服務(wù)體系，包含臨床病理服務(wù)。（2）試驗室服務(wù)組織和提供必須符適當用地方和國家標準、法律和法規(guī)。（3）試驗室服務(wù)，包含急診需要，可由本院提供或經(jīng)過協(xié)議關(guān)系由外院提供，或二者并存。（4）在正常工作時間之外，也確保為急診患者提供試驗室服務(wù)。（5）外部試驗室服務(wù)對患者要方便可得。醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)試驗室主任或其它責任人推薦選擇外部服務(wù)。（6）外部試驗室服務(wù)符適當用法律法規(guī)，并有可接收準確和及時服務(wù)良好統(tǒng)計。（7）如轉(zhuǎn)診醫(yī)師擁有外部試驗室服務(wù)時應(yīng)通知患者。

-4-2741燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第41頁AOP.5衡量要素（1）試驗室服務(wù)符適當用地方和國家標準、法律和法規(guī)。（2）為足夠、常規(guī)和方便試驗室服務(wù)滿足需要。（3）有急診試驗室服務(wù)，包含正常工作時間之外。（4）外部試驗室服務(wù)選擇可接收統(tǒng)計并恪遵法律法規(guī)。（5）通知患者轉(zhuǎn)診醫(yī)師與外部試驗室服務(wù)之間任何關(guān)系（參見GLD.6.1，衡量要素1）-4-2742燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第42頁AOP.5.1標準、含義AOP.5.1標準：有試驗室安全方案并得以恪守和統(tǒng)計在案。AOP.5.1含義：（1）依據(jù)試驗室風險和危害程度，試驗室有對應(yīng)級別有效安全方案。（2）該方案強調(diào)安全操作和對試驗室人員、其它人員和患者預防辦法。該方案與全院安全管理方案協(xié)調(diào)一致。（3）試驗室安全管理方案包含：①恪守適用標準和法規(guī)書面制度和方案。②處理和銷毀感染和危險材料書面制度和方案。③依據(jù)試驗室操作及暴露危害，配置對應(yīng)安全防護設(shè)施。④全部試驗室人員均接收安全方案和操作崗前培訓。⑤對新方案及新取得或新發(fā)覺危險材料進行在職教育。-4-2743燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第43頁AOP.5.1衡量要素（1）有試驗室安全方案，并與所面臨風險和危害相符（參見FMS.4和FMS.5）（2）該方案與全院安全管理方案協(xié)調(diào)一致。（參見FMS.4，衡量要素2）（3）書面制度和方案已說明感染和危險材料處理和銷毀。（參見FMS.5，衡量要素2）（4）有適當安全防護設(shè)施。（參見FMS.5，衡量要素5）（5）試驗室人員接收過安全方案和操作崗前培訓。（參見FMS.11，衡量要素1和GLD.5.4，衡量要素1和2）（6）試驗室人員接收關(guān)于新方案和新取得或新發(fā)覺危險材料方面教育。（參見SQE.8,衡量要素3和4）-4-2744燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第44頁AOP.5.2標準、含義AOP.5.2標準：由經(jīng)過良好訓練、技能熟練、受過崗前教育并富有經(jīng)驗人員負責實施檢驗并解釋檢驗結(jié)果。

AOP.5.2含義：（1）醫(yī)療機構(gòu)明確哪些試驗室人員能夠開展檢驗，包含從事床邊檢驗，以及負責指導和監(jiān)管檢驗人員。（2）試驗室管理人員和技術(shù)人員經(jīng)過良好和適當培訓，有經(jīng)驗和技術(shù)，而且受過崗前教育。（3）技術(shù)人員工作安排符合其培訓和經(jīng)驗。（4）另外，需要有人員及時完成檢驗工作，并在整個工作時間和急診時提供必要試驗室人員配置。-4-2745燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第45頁AOP.5.2衡量要素

（1）已明確那些從事檢驗人員和那些指導與監(jiān)管檢驗人員。（2）經(jīng)過適當培訓和有經(jīng)驗人員從事檢驗工作（參見SQE.4，衡量要素1）。（3）經(jīng)過適當培訓和有經(jīng)驗人員解釋檢驗結(jié)果。（SQE.4,衡量要素1）（4）有足夠工作人員滿足患者需要。（5）監(jiān)督人員有適當培訓和經(jīng)驗。

-4-2746燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第46頁AOP.5.3標準、含義、衡量要素AOP.5.3標準：按醫(yī)院要求時間范圍及時取得試驗室檢驗結(jié)果。AOP.5.3含義:（1）醫(yī)療機構(gòu)要求試驗室檢驗結(jié)果匯報時間。（2）檢驗結(jié)果匯報時間要求要依據(jù)患者需要、提供服務(wù)和臨床人員需要，包含急診檢驗、下班后和周末檢驗需要。（3）緊急檢驗結(jié)果，比如來自急診、手術(shù)室和重癥監(jiān)護病房檢驗結(jié)果要在計劃和監(jiān)控過程中給予尤其關(guān)注。（4）另外，經(jīng)過協(xié)議由外部機構(gòu)提供試驗室服務(wù)時，也要按本院要求或協(xié)議及時匯報結(jié)果。（參見國際患者安全目標2，衡量要素1）

AOP.5.3衡量要素：（1）醫(yī)療機構(gòu)已要求預期匯報結(jié)果時間。（2）匯報緊急（急診）檢驗結(jié)果及時性已收到監(jiān)控。（3）試驗室檢驗結(jié)果已在滿足患者需要時間框架內(nèi)進行匯報。（參見ASC.7.2）

-4-2747燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第47頁AOP.5.4標準、含義AOP.5.4標準：對全部試驗室設(shè)備進行定時檢驗、維護和校準，并對這些活動保留適當書面統(tǒng)計。

AOP.5.4含義：（1）試驗室人員工作要確保全部設(shè)備運行于可接收功效水平而且處于對操作者安全運行方式。（2）試驗室設(shè)備管理方案提供：①選擇和采購設(shè)備；②確認和編制設(shè)備庫存清單；③經(jīng)過檢驗、測試、校準和維護評定設(shè)備使用情況；④監(jiān)測設(shè)備危險警報、召回、事故匯報、問題和故障，并采取辦法⑤統(tǒng)計這些管理活動。（3）測試、維護、校準工作頻率取決于這些設(shè)備在試驗室使用情況以及統(tǒng)計使用年限。

-4-2748燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第48頁AOP.5.4衡量要素（1）有試驗室設(shè)備管理方案而且得到執(zhí)行。（參見FMS.8，衡量要素1）（2）該方案包含設(shè)備選擇和采購。（3）該方案包含列出設(shè)備庫存清單。（參見FMS.8，衡量要素2）（4）該方案包含設(shè)備檢驗和測試。（參見FMS.8，衡量要素3）（5）該方案包含設(shè)備校準和維護。（參見FMS.8，衡量要素4）（6）該方案包含設(shè)備監(jiān)測和追蹤。（參見FMS.8，衡量要素4）（7）設(shè)備全部測試、維護和校準工作都完整地統(tǒng)計在案。（參見FMS.8.1，衡量要素1）

-4-2749燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第49頁AOP.5.5標準、含義AOP.5.5標準：基本試劑和其它供給品均可定時取得。AOP.5.5含義：（1）醫(yī)療機構(gòu)確認定時提供患者試驗室服務(wù)所必需試劑和供給品。（2）訂貨或確保基本試劑和供給品方案師有效。（3）全部試劑儲存和分發(fā)都依照要求方案。（4）對全部試劑定時進行評價以確保檢驗結(jié)果準確和準確。（5）有書面指南確保試劑和溶劑標簽完整和準確。

-4-2750燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第50頁AOP.5.5衡量要素（1）基本試劑和供給品已確認。（參見FMS.5，衡量要素1）（2）基本試劑和供給品確保供給。（3）全部試劑依據(jù)指南儲存和發(fā)放。（參見FMS.5，衡量要素2）（4）對全部試劑定時進行評價，確保檢驗結(jié)果準確性。（5）全部試劑和溶劑都按照指南有完整和準確標簽。（參見FMS.5，衡量要素7）

-4-2751燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第51頁AOP.5.6標準、含義、衡量要素AOP.5.6標準：遵照要求方案進行標本采集、查對、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀工作。AOP.5.6含義：（1）為以下目標制訂和執(zhí)行相關(guān)方案：

①開檢驗醫(yī)囑；

②采集并查對標本；

③運輸、儲備和保留標本；

④接收，登記和追蹤標本。

（2）當送標本到外部機構(gòu)做檢驗時，一樣恪守這些方案。AOP.5.6衡量要素：（1）有方案指導開檢驗醫(yī)囑。（2）有方案指導標本采集和查對（參見國際患者安全目標1.衡量要素4）（3）有方案指導標本運輸、儲備和保留。（4）有方案指導標本接收和追蹤。（5）方案得以執(zhí)行。（6）當利用外部機構(gòu)試驗室服務(wù)時仍恪守這些方案。-4-2752燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第52頁AOP.5.7標準、含義AOP.5.7標準：使用已建立參考值和范圍解釋并匯報臨床試驗室檢驗結(jié)果。

AOP.5.7含義：（1）對每一個檢驗項目，試驗室都有參考值區(qū)間或“正常值”范圍。這個范圍包含在臨床匯報中，既可作為匯報一部分，也可另附一份試驗室主任同意參考值清單。（2）由外部機構(gòu)完成檢驗項目時，由其提供參考值范圍。（3）這些參考值范圍符合醫(yī)療機構(gòu)所在地地理和人口學特征并在檢驗方法改變時進行審核和更新。

-4-2753燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第53頁AOP.5.7衡量要素（1）試驗室已建立每個檢驗項目標參考值范圍。（2）匯報檢驗結(jié)果時，臨床匯報中已包含參考值范圍。（3）由外部機構(gòu)完成檢驗項目時，由其提供參考值范圍。（4）參考值范圍符合醫(yī)療機構(gòu)所在地地理和人口學特征相適應(yīng)。（5）必要時對參考值范圍進行審核和更新。

-4-2754燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第54頁AOP.5.8標準、含義AOP.5.8標準：由含有資質(zhì)人員負責管理臨床試驗室服務(wù)或病理試驗室服務(wù)工作。

AOP.5.8含義：（1）臨床試驗室服務(wù)責任人應(yīng)含有資質(zhì)，具備有記載培訓、專業(yè)知識和經(jīng)驗，而且符適當使用方法律和法規(guī)。（2）該責任人員對試驗室設(shè)施及在該試驗室內(nèi)外提供服務(wù)負擔專業(yè)責任，包含床旁檢驗（POCT）。（3）監(jiān)管試驗室外檢驗工作，包含確保全院范圍內(nèi)制度和方案一致性，比如培訓、供給管理等，而不是對這些活動日常監(jiān)管。（4）日常監(jiān)管是開展這些檢驗部門或單位領(lǐng)導職責。-4-2755燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第55頁AOP.5.8含義（接上）（5）該人員若提供臨床咨詢和醫(yī)學提議，他/她應(yīng)是一位臨床醫(yī)師，最好是一位病理學醫(yī)師。（6）?？坪蛠唽？圃囼炇曳?wù)應(yīng)在含有對應(yīng)資質(zhì)人員指導下進行。（7）試驗室主任職責包含：①制訂、實施和完善制度和方案；②行政監(jiān)管；③維護必要質(zhì)量控制方案；④推薦外部試驗室服務(wù)機構(gòu)；⑤監(jiān)督和審核全部試驗室服務(wù)項目。

-4-2756燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第56頁AOP.5.8衡量要素（1）臨床試驗室和全院其它試驗室服務(wù)受一個或幾個含有資質(zhì)人員指導和監(jiān)管，他們執(zhí)行含義陳說中描述職責。（參見GLD.5，衡量要素1）（2）其職責包含制訂、實施和完善制度與方案。（3）其職責包含行政監(jiān)管。（4）其職責包含維護質(zhì)量控制方案。（5）其職責包含推薦外部試驗室服務(wù)機構(gòu)。（參見GLD.3.3，衡量要素4）（6）其職責包含監(jiān)督和審核全部院內(nèi)外試驗室服務(wù)項目。（參見GLD.3.3，衡量要素3）-4-2757燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第57頁AOP.5.9-5.9.1標準、含義AOP.5.9標準：有試驗室質(zhì)控方案并得以恪守和統(tǒng)計在案。

AOP.5.9.1標準：有試驗室時間質(zhì)控方案。AOP.5.9-5.9.1含義：（1）健全質(zhì)量控制系統(tǒng)對于提供優(yōu)質(zhì)病理學和臨床試驗室服務(wù)是至關(guān)主要。（2）質(zhì)量控制方案包含：a）驗證檢驗方法準確性、準確性和匯報值范圍；b）由含有資質(zhì)試驗室人員對結(jié)果進行日常監(jiān)測；c）發(fā)覺缺點時給予糾正；d）試劑測試；（見AOP.5.5）e）結(jié)果和糾正辦法統(tǒng)計。

-4-2758燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第58頁AOP.5.9-5.9.1含義（接上）（3）室間質(zhì)控（PT)是判定一個試驗室檢驗結(jié)果與其它使用一樣方法試驗室檢驗結(jié)果之間可比性。（4）這么測試能發(fā)覺內(nèi)部機制不能發(fā)覺操作問題。所以，試驗室應(yīng)盡可能參加一個已同意室間質(zhì)控項目。（5）假如沒有已同意項目，作為替換方案，試驗室可與另一機構(gòu)試驗室交換標本，以到達同行比對檢驗?zāi)繕?。?）試驗室應(yīng)保留參加室間質(zhì)控累積統(tǒng)計。（7）全部專科試驗室項目都應(yīng)盡可能參加室間質(zhì)控項目或替換方案。-4-2759燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第59頁AOP.5.9-5.9.1衡量要素AOP.5.9衡量要素：（1）有臨床試驗室質(zhì)量控制方案。

（2）該方案包含檢驗方法驗證。

（3）該方案包含對檢驗結(jié)果日常監(jiān)測。

（4）該方案包含對缺點及時糾正。

（5）該方案包含對結(jié)果和糾正辦法統(tǒng)計。

（6）含義陳說中描述a)至e)部分得以執(zhí)行。

AOP.5.9.1衡量要素：（1）試驗室參加室間質(zhì)控項目或替換項目，包含全部?？品?wù)和檢驗項目。（2）保留全部參加室間質(zhì)控累積統(tǒng)計。-4-2760燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第60頁AOP.5.10標準、含義、衡量要素AOP.5.10標準：醫(yī)療機構(gòu)定時審核外部試驗室服務(wù)質(zhì)控結(jié)果。

AOP.5.10含義：（1）當醫(yī)療機構(gòu)使用外部試驗室服務(wù)時，他們應(yīng)定時收到并審核外部試驗室服務(wù)質(zhì)控結(jié)果。（2）含有資質(zhì)人員審核質(zhì)控結(jié)果。

AOP.5.10衡量要素：（1）外部試驗室服務(wù)質(zhì)量控制結(jié)果已定時審查。（2）由含有資質(zhì)人員審核質(zhì)量控制結(jié)果。

-4-2761燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第61頁AOP.5.11標準、含義、衡量要素AOP.5.11標準：必要時，醫(yī)療機構(gòu)有渠道取得?？圃\療領(lǐng)域教授服務(wù)。

AOP.5.11含義:（1）必要時，醫(yī)療機構(gòu)能夠確定和聯(lián)絡(luò)一些?？圃\療領(lǐng)域教授，比如寄生蟲學，病毒學或毒理學。（2）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保留一份這些教授名單。AOP.5.11衡量要素：（1）醫(yī)療機構(gòu)已保留一份?？圃\療領(lǐng)域教授名單。（2）必要時聯(lián)絡(luò)?？圃\療領(lǐng)域教授。

-4-2762燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第62頁《患者評定》

Assessmentofpatients(AOP)

第四節(jié)

放射和影像診療服務(wù)-4-2763燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第63頁AOP.6-6.1標準、含義AOP.6標準：提供放射和影像診療服務(wù)滿足患者需要，而且全部這些服務(wù)均符適當用地方和國家標準、法律及法規(guī)。

AOP.6.1標準：醫(yī)療機構(gòu)提供放射和影像診療服務(wù)，或者能夠利用外部資源取得這些服務(wù)。AOP.6-6.1含義：（1）醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)患者群體、所提供臨床服務(wù)及義務(wù)人員臨床需求，建立放射和影像診療服務(wù)體系。（2）放射和影像診療服務(wù)符合全部適用地方和國家標準、法律及法規(guī)。（3）放射和影像診療服務(wù)，包含急診所需服務(wù)，既可由本院提供，也可經(jīng)過協(xié)議由其它機構(gòu)提供，或二者并存。-4-2764燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第64頁AOP.6-6.1含義（接上）（4）對正常工作時間之外急診仍可提供放射和影像診療服務(wù)。（5）外部服務(wù)對患者方便可得，并可及時收到匯報以支持服務(wù)連續(xù)性。（6）醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)放射和影響診療服務(wù)主任或其它責任人推薦選擇外部服務(wù)。（7）外部放射和影像診療服務(wù)符適當用法律和法規(guī)，并有可接收準確和及時服務(wù)統(tǒng)計。（8）轉(zhuǎn)診醫(yī)師擁有外部服務(wù)機構(gòu)時應(yīng)通知患者。-4-2765燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第65頁AOP.6-6.1衡量要素AOP.6衡量要素：（1）放射和影像診療服務(wù)符適當用地方和國家標準、法律和法規(guī)（2）有適宜、常規(guī)和方便放射和影像診療服務(wù)滿足患者需要（3）正常工作時間之外急診患者也可得到放射和影像診療服務(wù)。AOP.6.1衡量要素：（1）外部服務(wù)機構(gòu)選擇是依據(jù)主任推薦和可接收及時工作統(tǒng)計，并符適當用法律和法規(guī)。（2）患者已被通知轉(zhuǎn)診醫(yī)師與外部放射和／或影像診療服務(wù)機構(gòu)之間關(guān)系。（參見GLD.6.1，衡量要素1）-4-2766燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第66頁AOP.6.2標準、含義AOP.6.2標準：有放射安全方案并得以恪守和統(tǒng)計在案。AOP.6.2含義：（1）醫(yī)療機構(gòu)有主動放射安全方案，包含全院全部放射和影像診療組成部分，如腫瘤放射學和心導管室等。（2）依據(jù)面臨風險和危害程度，建立對應(yīng)放射安全方案。此該方案強調(diào)安全操作和對放射和影像診療工作人員、其它人員及患者防護辦法。（3）該方案與全院安全管理方案協(xié)調(diào)一致。（4）放射安全管理方案包含：

①恪守適用標準、法律和法規(guī)書面制度和方案。

②處理和銷毀感染和危險材料書面制度和方案。

③依據(jù)日常操作和暴露危害，配置對應(yīng)安全防護設(shè)施。

④全部放射和影像診療人員接收安全方案和操作崗前教育。

⑤對新方案和新取得或新發(fā)覺危險材料在職教育。

-4-2767燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第67頁AOP.6.2衡量要素（1）有放射安全方案并與面臨風險和危害相符。（參見FMS.4和FMS.5）（2）該方案與全院安全管理方案協(xié)調(diào)一致。（3）書面制度和方案已說明恪守適用標準、法律和法規(guī)。（4）書面制度和方案已說明感染和危險材料處理和銷毀。（參見FMS.5，衡量要素2）（5）有適當放射安全防護設(shè)施。（參見FMS.5，衡量要素5）（6）放射和影像診療工作人員受過安全方案和操作崗前教育。（參見FMS.11，衡量要素5和GLD.5.4，衡量要素3和4）（7）放射和影像診療工作人員接收關(guān)于新方案和危險材料方面教育。（參見SQE.8，衡量要素3和4）

-4-2768燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第68頁AOP.6.3標準、含義AOP.6.3標準：由經(jīng)過良好訓練、技能熟練、受過崗前教育并富有經(jīng)驗人員負責做影像診療，并解釋和匯報結(jié)果。AOP.6.3含義：（1）醫(yī)療機構(gòu)確定哪些放射和影像診療工作人員能夠開展影像診療，解釋結(jié)果或核實與匯報結(jié)果，以及確定哪些人員負責指導和監(jiān)管。（2）監(jiān)管人員和技術(shù)人員擁有充分和適當培訓、經(jīng)驗和技術(shù)，并已受過崗前教育。（3）技術(shù)人員工作安排與他們培訓和經(jīng)驗相符。（4）另外，有數(shù)量充分人員及時完成放射診療、解釋和匯報，并能在整個工作時間及急診時有必要人員配置。-4-2769燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第69頁AOP.6.3衡量要素（1）那些從事影像診療人員及從事指導或監(jiān)管人員已確認。（2）有適當培訓和經(jīng)驗人員從事影像診療。（參見SQE.4，衡量要素1）（3）經(jīng)過適當培訓和有經(jīng)驗人員解釋診療結(jié)果。（參見SQE.4，衡量要素1）（4）由恰當員工核實和匯報診療結(jié)果。（5）有足夠工作人員滿足患者需要。（6）監(jiān)管人員有適當培訓和經(jīng)驗。

-4-2770燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第70頁AOP.6.4標準、含義、衡量要素AOP.6.4標準：按醫(yī)療機構(gòu)要求時間范圍及時取得放射和影像診療結(jié)果。

AOP.6.4含義：（1）醫(yī)療機構(gòu)要求匯報放射診療和影像診療結(jié)果時間周期。（2）匯報結(jié)果時間框架要依據(jù)患者需要、提供服務(wù)及臨床人員需要，也包含急診和下班后以及周末時間需要。（3）緊急放射和影像診療（如急診室，手術(shù)室和重癥監(jiān)護病房）結(jié)果，應(yīng)在計劃和監(jiān)控過程中給予尤其關(guān)注。（4）經(jīng)過協(xié)議由外部機構(gòu)提供放射和影像診療，也要按本院制度或協(xié)議要求進行匯報。（參見國際患者安全目標2，衡量要素1）

AOP.6.4衡量要素：（1）醫(yī)療機構(gòu)已要求預期結(jié)果匯報時間。（2）緊急（急診）情況結(jié)果匯報及時性已受到監(jiān)控。（3）放射和影像診療結(jié)果在預定時間框架內(nèi)匯報以滿足患者需要。（參見ASC.7，衡量要素2）

-4-2771燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第71頁AOP.6.5標準、含義AOP.6.5標準：對全部放射和影像診療設(shè)備進行定時檢驗、維護和校準，并對這些活動保留適當統(tǒng)計。

AOP.6.5含義：（1）放射和影像診療人員要確保全部設(shè)備運行于可接收功效水平，并處于對操作者安全運行方式。（2）放射和影像診療設(shè)備安全管理方案提供：

①選擇和采購設(shè)備；

②確認和編制設(shè)備庫存清單；

③經(jīng)過檢驗、測試、校準和維護，評定設(shè)備使用情況；

④監(jiān)控設(shè)備危險警報、召回、事故匯報、問題和故障，并采取行動；

⑤統(tǒng)計這些管理活動。（3）測試、維護和校準工作頻率取決于設(shè)備使用情況及其統(tǒng)計使用年限。（參見FMS.7）

-4-2772燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第72頁AOP.6.5衡量要素（1）有放射和診療影像設(shè)備管理方案并得以執(zhí)行。（參見FMS.8，衡量要素1）。（2）該方案包含設(shè)備選擇和采購。（3）該方案包含列出設(shè)備庫存清單。（參見FMS.8,衡量要素2）（4）該方案包含設(shè)備檢驗和測試。（參見FMS.8,衡量要素3）（5）該方案包含設(shè)備校準和維護。（參見FMS.8,衡量要素4）（6）該方案包含設(shè)備監(jiān)控和追蹤。（參見FMS.8，衡量要素5）（7）設(shè)備全部測試、維護和校準都完整統(tǒng)計在案。（參見FMS.8.1，衡量要素1）-4-2773燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第73頁AOP.6.6標準、含義、衡量要素AOP.6.6標準：X線片和其它供給品均可定時取得。

AOP.6.6含義：（1）醫(yī)療機構(gòu)確認為患者定時提供放射和影像診療服務(wù)所必要膠片、試劑和供給品。（2）訂貨或確?；灸z片、試劑和其它供給品程序是有效。（3）全部供給品儲存和分發(fā)都依照要求程序。（4）定時評價全部試劑以確保結(jié)果準確性和準確性。（5）有書面工作指南確保X線片、試劑和溶劑標簽完整和準確。AOP.6.6衡量要素：（1）基本X線片、試劑和供給品已確認。（參見FMS.5，衡量要素1）（2）基本X線片、試劑和供給品確保供給。（3）全部供給品按指南儲存和分發(fā)。（參見FMS.5，衡量要素2）（4）對全部供給品做定時評價確保檢驗結(jié)果準確性。（5）全部供給品都有完整和準確標簽。（參見FMS.5，衡量要素7）-4-2774燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第74頁AOP.6.7標準、含義AOP.6.7標準：由含有資質(zhì)人員負責管理放射和影像診療服務(wù)工作。AOP.6.7含義：（1）放射和診療性影像服務(wù)責任人應(yīng)含有資質(zhì)，具備有記載培訓、專業(yè)知識和經(jīng)驗，并符適當使用方法律和法規(guī)。該責任人對放射和診療影像服務(wù)設(shè)施及其所提供服務(wù)負擔專業(yè)責任。（2）若該人員提供臨床咨詢或醫(yī)學提議，他／她應(yīng)是一名醫(yī)師，最好是一名放射醫(yī)師。（3）放射治療或其它專門服務(wù)應(yīng)在含有對應(yīng)資質(zhì)人員指導下進行。（4）放射和影像診療科主任職責包含：

①制訂、實施并完善制度和程序；

②行政監(jiān)管；

③維護必要質(zhì)量控制方案；

④推薦院外放射和影像診療服務(wù)；

⑤監(jiān)督和審查全部放射和影像診療服務(wù)項目；-4-2775燕達國際醫(yī)療投資管理企業(yè)質(zhì)量管理與認證過渡委員會趙端華醫(yī)院評審標準第75頁AOP.6.7衡量要素（1）放射和影像診療服務(wù)在一個或多個含有資質(zhì)人員領(lǐng)導下。（參見GLD.5，衡量要素1）（2）其職責包含制訂、實施和完善制度和程序。（3）其職責包含行政監(jiān)