類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解專家講座

第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病

第二章類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

（RheumatoidArthritis，RA)胡紹先課時(shí)數(shù)：2課時(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第1頁(yè)1、掌握RA臨床表現(xiàn)、診療和判別診療掌握RA治療2、熟悉RA病理改變和試驗(yàn)室檢驗(yàn)3、了解RA病因、發(fā)病機(jī)制講授目標(biāo)和要求類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第2頁(yè)講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)診療標(biāo)準(zhǔn)判別診療治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第3頁(yè)RA是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主系統(tǒng)性炎癥性本身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對(duì)稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，造成關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功效喪失RA多見(jiàn)于中年女性，患病率:我國(guó)0.32%～0.36%，歐美為1%

60%～70%RA患者在活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）概述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第4頁(yè)尚不完全清楚（一）感染因子：改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表示活化B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子分子模擬(molecularmimicry)（二）遺傳傾向流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定遺傳傾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外一些基因被證實(shí)與RA發(fā)病、發(fā)展相關(guān)，即RA是一個(gè)多基因疾病病因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第5頁(yè)機(jī)體免疫功效異常抗原（Ag）進(jìn)入人體Th細(xì)胞活化分泌細(xì)胞因子等

B細(xì)胞活化漿細(xì)胞分泌RF和其它抗體，形成免疫復(fù)合物關(guān)節(jié)炎等炎癥病變抗原（Ag）滑膜巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤(rùn)IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多滑膜炎滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過(guò)程發(fā)病機(jī)制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第6頁(yè)RA基本病理改變滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變病理改變血管炎（vasculitis）病理類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第7頁(yè)80%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1起病遲緩、隱匿，少數(shù)急劇呈慢性病程、重復(fù)發(fā)作普通癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第8頁(yè)關(guān)節(jié)表現(xiàn)

晨僵(morningstiffness)

連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，見(jiàn)于95%以上患者，是病情活動(dòng)指標(biāo)之一疼痛(pain)、壓痛(tenderness)對(duì)稱性、連續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹(swelling)

因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引發(fā)關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)

晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第9頁(yè)梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第10頁(yè)頸椎受累頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動(dòng)受限，極難發(fā)覺(jué)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至張口受限特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第11頁(yè)關(guān)節(jié)功效狀態(tài)分級(jí)（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行普通日常活動(dòng)和某種職業(yè)工作，但參加其它項(xiàng)目活動(dòng)受限Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行普通日常活動(dòng)，但參加某種職業(yè)工作或其它項(xiàng)目活動(dòng)受限Ⅳ級(jí)：日常生活自理和參加工作能力均受限類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第12頁(yè)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位皮下，提醒RA病情活動(dòng)2.類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)3.肺損害?肺間質(zhì)病變?肺結(jié)節(jié)樣改變?胸膜炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第13頁(yè)4.心臟損害心包炎是最常見(jiàn)心臟受累表現(xiàn)5.胃腸道表現(xiàn)上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥品損傷6.腎損害抗風(fēng)濕藥品可能引發(fā)腎損害；長(zhǎng)久RA可并發(fā)淀粉樣變性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第14頁(yè)7.神經(jīng)病變脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)類風(fēng)濕病變引發(fā)腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引發(fā)多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎缺血性病變引發(fā)8.血液系統(tǒng)病變貧血、白細(xì)胞降低、血小板增多或降低類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第15頁(yè)Fetly綜合征（Fetlysyndrome）RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞降低等干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第16頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度貧血?；顒?dòng)期可有血小板增高紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)

觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性指標(biāo)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第17頁(yè)本身抗體檢驗(yàn)

類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床IgM型RF多見(jiàn)，見(jiàn)于約70％患者，其滴度與RA活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈百分比

RF也見(jiàn)于其它疾病，如其它結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等5％正常人出現(xiàn)低滴度RF

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第18頁(yè)抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)

上述各抗體對(duì)RA敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有利于RA早期診療抗角蛋白抗體譜

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第19頁(yè)名稱陽(yáng)性率（%）特異性（%）RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296RA相關(guān)本身抗體類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第20頁(yè)其它免疫學(xué)檢驗(yàn)免疫復(fù)合物(immunocomplex,IC)

70％患者血清中出現(xiàn)各種類型免疫復(fù)合物，尤其是活動(dòng)期和RF陽(yáng)性RA患者補(bǔ)體(complement,C)急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第21頁(yè)關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)?正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超出3.5ml；關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多?正常滑液中WBC200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC(～75000)×106/L，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，粘度差類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢

呈血管炎改變其它輔助檢驗(yàn)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第22頁(yè)關(guān)節(jié)X線檢驗(yàn)—關(guān)節(jié)病變分期I期關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞而變得狹窄；Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后纖維性和骨性強(qiáng)直CT：能夠顯示在X線片上尚看不出骨破壞MRI：能夠顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況影像學(xué)檢驗(yàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第23頁(yè)關(guān)節(jié)影像X線ECT類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第24頁(yè)

美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)于1987年修訂RA分類標(biāo)準(zhǔn)一些早期或不經(jīng)典患者，需結(jié)合RA臨床特點(diǎn)，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢驗(yàn)進(jìn)行綜合分析診療標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第25頁(yè)RA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年）①晨僵連續(xù)1小時(shí)(天天)，病程最少6周；②有3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫，最少6周；③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，最少6周；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，最少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變(最少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其它關(guān)節(jié)炎即可診療為RA類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第26頁(yè)判別診療強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)痛風(fēng)(gout)結(jié)締組織病所致關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其它病因關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第27頁(yè)治療目標(biāo)①減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外癥狀②控制關(guān)節(jié)炎發(fā)展，預(yù)防和減輕關(guān)節(jié)破壞，保持受累關(guān)節(jié)功效③促進(jìn)已破壞關(guān)節(jié)骨修復(fù)辦法：普通性治療、藥品治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥品治療最為主要早期診療、早期治療是RA治療關(guān)鍵類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第28頁(yè)普通性治療休息急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期關(guān)節(jié)功效鍛煉心理康復(fù)治療

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第29頁(yè)藥品治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs

)作用機(jī)制：經(jīng)過(guò)抑制環(huán)氧酶(COX)作用，降低前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞

不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞降低、凝血障礙、肝腎損害等

注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化，只有在一個(gè)NSAIDs足量使用1—2周后無(wú)效才更改為另一個(gè)，不宜同時(shí)服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短N(yùn)SAIDs類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第30頁(yè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第31頁(yè)

DMARDs含有改進(jìn)和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀顯著改進(jìn)大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥

RA一經(jīng)診療即開(kāi)始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療基本藥品。如患者對(duì)MTX不能耐受，可改來(lái)氟米特或其它DMARDs（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第32頁(yè)藥品起效時(shí)間(個(gè)月)

慣用劑量(mg)

給藥路徑

毒性反應(yīng)甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每七天

口服

肌注

靜注

胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見(jiàn)但嚴(yán)重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。

對(duì)磺胺過(guò)敏者不宜服用

來(lái)氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、心肌損害，禁用于竇房結(jié)功效不全，傳導(dǎo)阻滯者

慣用于RADMARDs啶類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第33頁(yè)慣用于RADMARDs

藥品

起效時(shí)間(個(gè)月)

慣用劑量(mg)

給藥

路徑

毒性反應(yīng)

羥氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功效不全，傳導(dǎo)阻滯者

金諾芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板降低、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見(jiàn)。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)燒、胃腸道癥狀、肝功效異常）

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味覺(jué)障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重本身免疫病

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎講解第34頁(yè)

強(qiáng)大抗炎作用，可快速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改進(jìn)關(guān)節(jié)功效。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用適合用于相關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎顯著或急性發(fā)作者

GC治療RA標(biāo)準(zhǔn)：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長(zhǎng)久使用不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等（三）糖皮質(zhì)激素