病史采集和病歷書寫專家講座

株洲市三三一醫(yī)院肖蓮病史采集(問(wèn)診)

Historytaking(Inquiry)病史采集和病歷書寫專家講座第1頁(yè)教學(xué)內(nèi)容問(wèn)診概念問(wèn)診主要性問(wèn)診內(nèi)容問(wèn)診方法問(wèn)診注意事項(xiàng)病史采集和病歷書寫專家講座第2頁(yè)熟悉病史采集方法和注意事項(xiàng)熟悉病史內(nèi)容和表述方法掌握主訴和現(xiàn)病史表述關(guān)鍵點(diǎn)目標(biāo)要求病史采集和病歷書寫專家講座第3頁(yè)

定義：?jiǎn)栐\是醫(yī)師經(jīng)過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員系統(tǒng)問(wèn)詢而獲取病史資料過(guò)程，經(jīng)過(guò)綜合分析作出臨床判斷一個(gè)方法.一、問(wèn)診病史采集和病歷書寫專家講座第4頁(yè)臨床醫(yī)生必須掌握基本技能診療疾病主要方法為查體和診療性輔助檢驗(yàn)提供依據(jù)忽略問(wèn)診，輕易造成漏診和誤診二、主要性病史采集和病歷書寫專家講座第5頁(yè)診療疾病醫(yī)生與患者溝通醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行健康教育二、主要性病史采集和病歷書寫專家講座第6頁(yè)

準(zhǔn)確可靠完整病史采集和病歷書寫專家講座第7頁(yè)三.內(nèi)容(Contents)普通項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史（社會(huì)及職業(yè)史）月經(jīng)史家族史問(wèn)診提要病歷內(nèi)容統(tǒng)計(jì)格式病史采集和病歷書寫專家講座第8頁(yè)普通項(xiàng)目(Generaldata)姓名性別年紀(jì)婚姻國(guó)籍籍貫/出生地民族職業(yè)工作單位通訊地址電話號(hào)碼病史敘述者可靠程度入院日期統(tǒng)計(jì)日期病史采集和病歷書寫專家講座第9頁(yè)主訴(Chiefcomplaint)病人感受最顯著癥狀就診主要原因包含病人感覺最痛苦一個(gè)或數(shù)個(gè)主要癥狀(體征)及連續(xù)時(shí)間病史采集和病歷書寫專家講座第10頁(yè)主訴＝主要癥狀＋連續(xù)時(shí)間連續(xù)時(shí)間：起病至就診或入院時(shí)間主要癥狀功效異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓感覺異常：發(fā)冷、發(fā)燒、麻木、疼痛、心悸形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染其它：外傷、燒傷等意外致病原因無(wú)癥狀：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂病史采集和病歷書寫專家講座第11頁(yè)對(duì)主要癥狀修飾性質(zhì)特征發(fā)作性（呼吸困難、頭痛）陣發(fā)性（腹痛、咳嗽）間歇性（發(fā)燒、血尿）進(jìn)行性（吞咽困難、呼吸困難）連續(xù)性（高熱、腹痛）頻繁性（嘔吐、腹瀉）游走性（關(guān)節(jié)痛）勞力性（心前區(qū)痛、呼吸困難）猛烈（頭痛、嘔吐）部位特征：局部癥狀病史采集和病歷書寫專家講座第12頁(yè)

主訴形式主訴＝(部位)(性質(zhì))主要癥狀＋連續(xù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)要求：言簡(jiǎn)意賅文字簡(jiǎn)練用一、二句話概括疾病主要問(wèn)題普通主要癥狀不超出3~5條，總字?jǐn)?shù)不超出20字病史采集和病歷書寫專家講座第13頁(yè)Samples發(fā)燒、咽痛2天寒戰(zhàn)、發(fā)燒、咳嗽、右側(cè)胸痛3天左乳房無(wú)痛性腫塊4月余右下肢跌傷、疼痛、活動(dòng)障礙3小時(shí)火焰燒傷周身2小時(shí)

病史采集和病歷書寫專家講座第14頁(yè)Samples主訴包含幾個(gè)發(fā)生時(shí)間不一樣癥狀，按發(fā)生先后依次敘述，如：活動(dòng)后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周上腹部重復(fù)疼痛4年余，大量嘔血1小時(shí)病史采集和病歷書寫專家講座第15頁(yè)注意問(wèn)題主訴要有一定意向性主訴不能使用診療用語(yǔ)如：糖尿病1年心臟病2年主訴應(yīng)與現(xiàn)病史一致病史采集和病歷書寫專家講座第16頁(yè)現(xiàn)病史（Presentillness）病史主體和最主要部分記述病人當(dāng)前所患疾病全過(guò)程包含疾病開始到此次就診時(shí)整個(gè)階段發(fā)生、發(fā)展演變?nèi)^(guò)程對(duì)于病人每一個(gè)主要癥狀做出判斷：性質(zhì)、部位、發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、時(shí)間經(jīng)過(guò)及使癥狀加重或好轉(zhuǎn)原因癥狀出現(xiàn)后接收過(guò)何種醫(yī)療處置病史采集和病歷書寫專家講座第17頁(yè)現(xiàn)病史內(nèi)容起病情況起病緩急患病時(shí)間發(fā)病狀態(tài)病因與誘因病史采集和病歷書寫專家講座第18頁(yè)普通描述方法：患者于(時(shí)間)(誘因)(急緩)+首發(fā)癥狀例:患者于年2月8日飽餐后突感上腹部疼痛…現(xiàn)病史內(nèi)容病史采集和病歷書寫專家講座第19頁(yè)主要癥狀特征

出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及連續(xù)時(shí)間部位：上腹部、右下腹性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣程度：輕度、重度、能否忍受時(shí)間：短暫、陣發(fā)或連續(xù)現(xiàn)病史內(nèi)容病史采集和病歷書寫專家講座第20頁(yè)主要癥狀特征

癥狀出現(xiàn)、減輕或加重時(shí)間及與生理功效關(guān)系肺結(jié)核多在午后發(fā)燒夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭表現(xiàn)十二指腸潰瘍常在餐前痛，進(jìn)食可緩解胸膜痛在深呼吸或咳嗽時(shí)加重結(jié)腸炎腹痛可于排便后緩解現(xiàn)病史內(nèi)容病史采集和病歷書寫專家講座第21頁(yè)病情發(fā)展與演變逐步加重還是逐步好轉(zhuǎn)，有沒有促成原因有沒有新癥狀出現(xiàn)伴隨癥狀腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾現(xiàn)病史內(nèi)容病史采集和病歷書寫專家講座第22頁(yè)診治經(jīng)過(guò)何時(shí)在何處診治？曾作過(guò)那些檢驗(yàn)？結(jié)果怎樣？曾用過(guò)什么藥？劑量？療效怎樣？現(xiàn)病史內(nèi)容病史采集和病歷書寫專家講座第23頁(yè)診治經(jīng)過(guò)重點(diǎn)了解對(duì)治療有主要意義或安全性小用藥情況*糖尿病病人用降糖藥情況*心衰病人服用毛地黃情況*哮喘病人使用茶堿情況*結(jié)核病人服用抗癆藥情況*感染病人使用抗生素情況病史采集和病歷書寫專家講座第24頁(yè)

普通情況患病后全身表現(xiàn):飲食情況大、小便情況睡眠情況精神情況體力情況體重增減情況病史采集和病歷書寫專家講座第25頁(yè)注意問(wèn)題現(xiàn)病史與主訴時(shí)間一致、緊緊圍繞主訴展開病史短要盡可能詳細(xì)病史長(zhǎng)則重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要避、免流水賬注意記載有判別意義陰性癥狀咳嗽、咳痰，但無(wú)咯血上腹部疼痛，不向其它部位放散病史采集和病歷書寫專家講座第26頁(yè)現(xiàn)病史（例1

就診日期年11月9日）患者于11月5日外出乘車時(shí)因穿著少受涼，當(dāng)初全身發(fā)冷，次日晨寒戰(zhàn)約半小時(shí)后發(fā)燒，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少許白粘痰，同時(shí)伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛。自以為“感冒”服銀翹片未見顯著好轉(zhuǎn)。病史采集和病歷書寫專家講座第27頁(yè)現(xiàn)病史（例1

就診日期年11月8日）昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時(shí)顯著，連續(xù)發(fā)燒，體溫38~39oC，無(wú)寒戰(zhàn)，出汗不多。患病后精神、食欲差，飯量顯著降低。大便干，小便黃而少。主訴：發(fā)燒、咳嗽、咳痰、右胸痛3天病史采集和病歷書寫專家講座第28頁(yè)現(xiàn)病史（例2）患者今晨6時(shí)起床后有便意，隨即解柏油樣黑便約500ml。便后感頭昏、乏力，馬上臥床休息。2小時(shí)后再次解柏油樣便1次約200ml。立起后感惡心、心悸，眼前發(fā)黑，昏厥倒地，家人發(fā)覺其面色蒼白，出汗多，急送我院就診。來(lái)院途中嘔吐一次，為咖啡渣樣胃內(nèi)容物約300ml。早晨9時(shí)到急診科，測(cè)血壓為80/50mmHg，脈搏120次/分。經(jīng)輸血600ml及補(bǔ)液等治療，血壓升至110/80mmHg，下午3時(shí)送入病房。病史采集和病歷書寫專家講座第29頁(yè)現(xiàn)病史（例2）患者既往無(wú)嘔血、黑便及上腹部疼痛史。3年前體檢發(fā)覺脾大，中心醫(yī)院檢驗(yàn)肝功效正常，但血清HBsAg陽(yáng)性，B超檢驗(yàn)為脾大，可疑肝硬化。當(dāng)初無(wú)顯著癥狀，飲食、大小便正常，未行任何治療，照常工作。3年來(lái)在廠醫(yī)院復(fù)查數(shù)次，血清轉(zhuǎn)氨酶均正常。發(fā)病前無(wú)飲食不妥、飲酒及服藥等其它特殊誘因。病史采集和病歷書寫專家講座第30頁(yè)既往史（過(guò)去史）Pasthistory

既往健康情況曾經(jīng)患病情況（包含急慢性傳染病史及傳染病接觸史）手術(shù)及外傷史過(guò)敏史及特殊用藥史預(yù)防接種史病史采集和病歷書寫專家講座第31頁(yè)既往所患疾病及治療情況

重點(diǎn)：與現(xiàn)在疾病相關(guān)疾病，如疑有肝硬化應(yīng)重點(diǎn)了解有沒有黃疸、血吸蟲病、營(yíng)養(yǎng)障礙等急性傳染?。喝鐐?、乙腦、麻疹等既往史（過(guò)去史）Pasthistory

病史采集和病歷書寫專家講座第32頁(yè)系統(tǒng)復(fù)習(xí)：按各系統(tǒng)疾病關(guān)鍵點(diǎn)有次序補(bǔ)充問(wèn)詢手術(shù)外傷史應(yīng)統(tǒng)計(jì)手術(shù)或外傷名稱、日期及有沒有后遺癥或記為：無(wú)手術(shù)、外傷史既往史（過(guò)去史）Pasthistory

病史采集和病歷書寫專家講座第33頁(yè)注意區(qū)分過(guò)去史與現(xiàn)病史界限過(guò)去疾病與當(dāng)前癥狀相關(guān)系，時(shí)斷時(shí)續(xù)、遷延至今為現(xiàn)病史。多為慢性病，如：潰瘍病（可時(shí)好時(shí)壞連續(xù)幾年）支氣管哮喘（往往為終生疾?。╋L(fēng)濕性心臟病慢性支氣管炎病史采集和病歷書寫專家講座第34頁(yè)注意區(qū)分過(guò)去史與現(xiàn)病史界限過(guò)去疾病與當(dāng)前癥狀相同，但已治愈應(yīng)為過(guò)去史。多為可治愈病，如：過(guò)去患肺炎，此次又咳嗽過(guò)去患腸炎，這次又發(fā)生腹瀉病史采集和病歷書寫專家講座第35頁(yè)個(gè)人史（Personalhistory）出生及居住地以簡(jiǎn)歷形式描述，注意地方性疫源性疾病接觸史自幼生長(zhǎng)在江西南昌市，1970年在南昌郊區(qū)農(nóng)村插隊(duì)勞動(dòng)，1995年從軍來(lái)西安至今。無(wú)血吸蟲疫水接觸史。病史采集和病歷書寫專家講座第36頁(yè)個(gè)人史（Personalhistory）職業(yè)狀態(tài)過(guò)去及現(xiàn)在從事職業(yè)、工種，注意有沒有職業(yè)致病原因，有沒有毒物、動(dòng)物及傳染病人接觸史20歲起從事采煤工作，井下作業(yè)18年。否定毒物接觸史及傳染病接觸史。病史采集和病歷書寫專家講座第37頁(yè)個(gè)人史（Personalhistory）月經(jīng)史

包含初潮年紀(jì)，經(jīng)期間隔時(shí)間，行經(jīng)日數(shù)，末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年紀(jì)，表示方法：

行經(jīng)期（天）初潮年紀(jì)——————末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年紀(jì)月經(jīng)周期（天）病史采集和病歷書寫專家講座第38頁(yè)婚姻生育史未婚/何時(shí)結(jié)婚/離婚愛人健康情況女病人生育情況：妊娠、生育次數(shù)，有沒有流產(chǎn)、死胎22歲結(jié)婚，愛人患高血壓病。妊娠3次，人工流產(chǎn)2次，足月順產(chǎn)1女已5歲。個(gè)人史（Personalhistory）病史采集和病歷書寫專家講座第39頁(yè)家族史（Familyhistory）病人雙親、弟兄姐妹及兒女健康情況、患病情況及死亡原因重點(diǎn)注意：遺傳性疾?。貉巡　谆《嗷蜻z傳?。禾悄虿?、高血壓、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、精神病等傳染?。悍谓Y(jié)核等病史采集和病歷書寫專家講座第40頁(yè)既往史、個(gè)人史、家族史舉例1既往史平素體健，幼時(shí)患過(guò)“麻疹”，無(wú)傷寒、結(jié)核等傳染病史。幼時(shí)接種過(guò)卡介苗，服兵役期間曾接種過(guò)五連疫苗。系統(tǒng)回顧循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛及高血壓病史呼吸系統(tǒng)：病前無(wú)咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。消化系統(tǒng)：無(wú)慢性腹痛、腹瀉、嘔血、及黑便史。泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛史。1980年因排尿困難診療為“前列腺肥大”。病史采集和病歷書寫專家講座第41頁(yè)

血液系統(tǒng)：無(wú)鼻衄、齒齦出血及皮下瘀斑史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭暈、頭痛、昏厥、抽搐、意識(shí)喪失及精神錯(cuò)亂史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)紅、腫、痛或運(yùn)動(dòng)障礙病史。外傷手術(shù)史：9歲時(shí)因“急性闌尾炎”性闌尾切除術(shù)。中毒及過(guò)敏史：無(wú)。個(gè)人史：出生于西安市，未去過(guò)外地。吸煙史25包年，1986年已戒煙。不飲酒。28歲結(jié)婚，育有二子，配偶健康家族史：父、母早亡，死因不詳。兄1962年死于肺結(jié)核。姐弟二人及二子均健康。否定家族遺傳病史。病史采集和病歷書寫專家講座第42頁(yè)小結(jié)問(wèn)診是診療疾病第一步，是獲取病史主要方法病史是相關(guān)病人醫(yī)療和健康簡(jiǎn)單經(jīng)歷內(nèi)容：8部分主訴是病人感受最顯著癥狀和就診主要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病發(fā)生、發(fā)展、演變及診治全過(guò)程問(wèn)什么？病史采集和病歷書寫專家講座第43頁(yè)四、方法(Methods)病史起源病人：可信度高；能直接對(duì)患者進(jìn)行觀察知情人：病人不能表示病情時(shí)病情資料：病歷，病情介紹病史采集和病歷書寫專家講座第44頁(yè)接觸病人方法和技巧醫(yī)生與病人相互影響是藝術(shù)與科學(xué)結(jié)合體每個(gè)醫(yī)生必須不停提升接觸病人技巧醫(yī)生需要依據(jù)不一樣病人調(diào)整接觸病人方法醫(yī)患接觸中病人應(yīng)受到有禮貌和有尊嚴(yán)對(duì)待醫(yī)生要掌握談話方向和進(jìn)度病史采集和病歷書寫專家講座第45頁(yè)與病人接觸同情心和責(zé)任感充分信任和了解病人醫(yī)生形象：端莊、自信、善意、耐心接觸病人方法和技巧病史采集和病歷書寫專家講座第46頁(yè)病史采集和病歷書寫專家講座第47頁(yè)

2500年以前醫(yī)學(xué)之父就曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“醫(yī)生有三大法寶，語(yǔ)言、藥品和手術(shù)刀。醫(yī)生語(yǔ)言就像醫(yī)生刀子一樣，能夠救人也能夠傷人，正面語(yǔ)言和負(fù)面語(yǔ)言有著不一樣驚人效果。病史采集和病歷書寫專家講座第48頁(yè)Howtodoit？自我介紹，相互認(rèn)識(shí)首先問(wèn)詢就診原因盡可能給病人機(jī)會(huì)以自己方式述說(shuō)傾聽病人陳說(shuō)對(duì)病人癥狀做出準(zhǔn)確判斷從病人敘述中形成診療假說(shuō)提出適當(dāng)問(wèn)題，縮小診療范圍綜合歸納出病史病史采集和病歷書寫專家講座第49頁(yè)ConceptBECDA病人智力，受教育程度病人對(duì)醫(yī)生信任程度醫(yī)生問(wèn)詢病史技巧（臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、問(wèn)話技巧）周圍環(huán)境及其它病人對(duì)疾病恐懼影響病史表示原因病史采集和病歷書寫專家講座第50頁(yè)注意事項(xiàng)(Tentions)防止暗示性套問(wèn)或誘導(dǎo)性提問(wèn)（客觀性）語(yǔ)言通俗注意病人文化層次防止使用不通俗醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，以免誤解注意學(xué)習(xí)方言俗語(yǔ)統(tǒng)計(jì)時(shí)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)為病人保密危重病,搶救現(xiàn)場(chǎng)：簡(jiǎn)單訊問(wèn)主癥，馬上重點(diǎn)查體，快速搶救，病情緩解后補(bǔ)充病史采集和病歷書寫專家講座第51頁(yè)重點(diǎn)問(wèn)診門診或急診患者對(duì)最主要問(wèn)題，采集重點(diǎn)病史，選擇處理該問(wèn)題所必需內(nèi)容進(jìn)行問(wèn)診選擇簡(jiǎn)練或調(diào)整次序?qū)Ω叨葢岩上到y(tǒng)疾病進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診并開出相關(guān)檢驗(yàn)申請(qǐng)單，驗(yàn)證自己判斷要求醫(yī)生有豐富病理生理學(xué)和疾病學(xué)知病史采集和病歷書寫專家講座第52頁(yè)特殊問(wèn)診精神癥狀重危和晚期患者殘疾患者老年患者兒童病史采集和病歷書寫專家講座第53頁(yè)小結(jié)問(wèn)診是診療疾病第一步，是獲取病史主要方法病史是相關(guān)病人醫(yī)療和健康簡(jiǎn)單經(jīng)歷內(nèi)容：8個(gè)部分主訴是病人感受最顯著癥狀和就診主要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病全過(guò)程病史采集和病歷書寫專家講座第54頁(yè)采集病史是一門藝術(shù)，需要在實(shí)踐中不停學(xué)習(xí)和提升病人極少給你準(zhǔn)備完整病史，必須訓(xùn)練自己去挖掘采集病史要象新聞?dòng)浾?，盡可能獲取信息，而且要準(zhǔn)確，報(bào)道時(shí)加以剪裁和整理小結(jié)病史采集和病歷書寫專家講座第55頁(yè)……首先應(yīng)該指出是注意力，全神貫注傾聽病人敘述而不輕易打斷。這點(diǎn)看起來(lái)簡(jiǎn)單，實(shí)際上只有最出色醫(yī)生才能真正做到。傾聽過(guò)程是主動(dòng)，不只是被動(dòng)聽，不只是出于禮貌等候時(shí)機(jī)插話。一次漫不經(jīng)心插話往往能夠揭示出疾病癥結(jié)所在……——WilfredTrotter一個(gè)醫(yī)生必須具備素質(zhì)病史采集和病歷書寫專家講座第56頁(yè)病史采集和病歷書寫專家講座第57頁(yè)1.什么是主訴？什么是現(xiàn)病史？2.問(wèn)詢時(shí)注意那些內(nèi)容？3.既往史包含那些項(xiàng)目？思索題：病史采集和病歷書寫專家講座第58頁(yè)病程統(tǒng)計(jì)病史采集和病歷書寫專家講座第59頁(yè)麻醉統(tǒng)計(jì)麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計(jì)階段小結(jié)轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)Diagram上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)病程統(tǒng)計(jì)手術(shù)統(tǒng)計(jì)、手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)、手術(shù)護(hù)理清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)、術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計(jì)疑難病例討論統(tǒng)計(jì)交接班統(tǒng)計(jì)會(huì)診統(tǒng)計(jì)術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)有創(chuàng)操作統(tǒng)計(jì)搶救統(tǒng)計(jì)首次病程統(tǒng)計(jì)日常病程統(tǒng)計(jì)出院統(tǒng)計(jì)、死亡統(tǒng)計(jì)、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)、病重病危患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)病史采集和病歷書寫專家講座第60頁(yè)第二十二條病程統(tǒng)計(jì)

日常病程統(tǒng)計(jì)（一）病程統(tǒng)計(jì)是反應(yīng)病人住院期間病情演變和診治經(jīng)過(guò)及其它特殊情況統(tǒng)計(jì)。

病史采集和病歷書寫專家講座第61頁(yè)首次病程統(tǒng)計(jì)病史采集和病歷書寫專家講座第62頁(yè)怎樣寫好首次病程統(tǒng)計(jì)１．為何要強(qiáng)調(diào)寫好首次病程統(tǒng)計(jì)首次病程統(tǒng)計(jì)是醫(yī)療文件中精華是臨床醫(yī)生水平、素質(zhì)集中表達(dá)病史采集和病歷書寫專家講座第63頁(yè)2.首錄與病歷摘要區(qū)分病歷摘要是對(duì)原始診療資料客觀綜述首錄是對(duì)原始診療資料主觀分析首錄資料必須來(lái)自原始診療資料（病歷資料）但不是照抄病歷資料病史采集和病歷書寫專家講座第64頁(yè)首次病程統(tǒng)計(jì)必須有：（1）病例特點(diǎn)：（2）擬診討論：初步診療、診療依據(jù)及判別診療（3）診療計(jì)劃病史采集和病歷書寫專家講座第65頁(yè)3.怎樣摘要記述疾病特點(diǎn)歸納出疾病特點(diǎn)經(jīng)常只是該疾病常見征

(１)出現(xiàn)有某病可能

(２)他病也能夠出現(xiàn)

(3)不出現(xiàn)也有某病可能

病史采集和病歷書寫專家講座第66頁(yè)

常見征必見征僅見征特異征

常見非必見可見可不見必見非僅見他病也可見僅見非必見他病不可見僅見加必見特異金標(biāo)準(zhǔn)常(必)見征或多個(gè)常(必)見征組合只能是擬診依據(jù)病史采集和病歷書寫專家講座第67頁(yè)4.怎樣寫好診療先寫原發(fā)病。再寫并發(fā)癥。之后寫伴發(fā)病。病史采集和病歷書寫專家講座第68頁(yè)5.怎樣寫診療依據(jù)1、確診依據(jù)必須是某病僅見征、特異征或“非特異征特異性組合”2、僅見征：出現(xiàn)能夠診療某病、排除他病，但不出現(xiàn)不能排除某病。

3、特異征或非特異征特異性組合出現(xiàn)可診療某病、排除他病，不出現(xiàn)可排除某病

4、只有找到僅見征或特異征才能作出確定診療病史采集和病歷書寫專家講座第69頁(yè)6.怎樣進(jìn)行判別診療橫判別與他病判別（與酷似本病不是本病病判別）橫判別要明確回答能排除還是不能排除，若不能排除還需作何種檢驗(yàn)，不要作模棱兩可描述，更不要照抄書本上判別診療標(biāo)準(zhǔn)病史采集和病歷書寫專家講座第70頁(yè)7.怎樣寫診療計(jì)劃

診療計(jì)劃忌用“完善相關(guān)檢驗(yàn)，給予對(duì)癥治

療”之類空泛描述一帶而過(guò)。以外科疾病為例，在診療計(jì)劃中應(yīng)詳細(xì)描述深入檢驗(yàn)項(xiàng)目有哪些有沒有手術(shù)適應(yīng)癥，最宜采取哪種術(shù)式等首錄最終還要分清輕、重、緩、急，寫明對(duì)病人診療治療最要即予施行診療辦法

病史采集和病歷書寫專家講座第71頁(yè)舉例：某女，69歲，因發(fā)覺頸部腫塊7年入院?；颊哂?年前無(wú)意中發(fā)覺頸部有一花生米大小腫塊，未治療。近年來(lái)發(fā)覺腫塊增大，無(wú)聲音嘶啞，時(shí)有怕熱、多汗、易生氣，無(wú)心悸、失眠、食欲亢進(jìn)、消瘦。門診作頸部彩超示甲狀腺左葉混合性腫塊，右葉回聲不均。體檢：發(fā)育正常，神志清，頸軟，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中。甲狀腺左葉可觸及6*4厘米腫塊，隨吞咽移動(dòng)，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。頸部及鎖骨上下未觸及腫大淋巴結(jié)。兩肺呼吸音稍粗，心率70次/分，腹平軟，肝脾未及。肛門生殖器未查。頸部彩超示甲狀腺左葉探及6*4厘米混合性腫塊，右葉回聲不均。血T31.82ng/ml,T48.6ng/mlTSH0.89mU/L。依據(jù)以上特點(diǎn)診療為甲狀腺占位，完善相關(guān)檢驗(yàn)后手術(shù)治療。病史采集和病歷書寫專家講座第72頁(yè)修正某女，69歲，因發(fā)覺頸部腫塊7年入院。該病例特點(diǎn)：1.

老年女性，頸部腫塊7年，近年增加較快，無(wú)聲嘶，時(shí)有怕熱、多汗、易怒。2.P70次/分，Bp120/75mmHg，甲狀腺左葉可觸及6*4厘米腫塊，隨吞咽移動(dòng)，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。頸部及鎖骨上下未觸及腫大淋巴結(jié)。3.

頸部彩超示甲狀腺左葉探及6*4厘米混合性腫塊，右葉回聲不均。4.血T31.81ng/ml,T48.6ng/mlTSH0.89mU/L在正常范圍。病史采集和病歷書寫專家講座第73頁(yè)依據(jù)以上特點(diǎn)擬診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。診療依據(jù)：病變侵及左右兩葉，左葉腫塊顯著，右葉回聲不均，ECT檢驗(yàn)有利于診療。判別診療：1.甲狀腺腺瘤，結(jié)節(jié)多為單發(fā)，可初步排除；2.甲狀腺癌，老年女性，腫塊近年增加較快，待排除，術(shù)中可作快速切片；3.繼發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，時(shí)有怕熱、多汗、易怒，但BMR推算為5%，血T3、T4TSH正常，可排除。病史采集和病歷書寫專家講座第74頁(yè)診療計(jì)劃：待作ECT及術(shù)前常規(guī)檢驗(yàn)后行甲狀腺大部切除術(shù)，術(shù)中作快速切片檢驗(yàn)，若為惡性，作對(duì)應(yīng)根治手術(shù)。已預(yù)約明日作ECT檢驗(yàn)。病史采集和病歷書寫專家講座第75頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)病史采集和病歷書寫專家講座第76頁(yè)怎樣寫好日常病程統(tǒng)計(jì)（二）日常病程統(tǒng)計(jì)是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程經(jīng)常性、連續(xù)性統(tǒng)計(jì)。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也能夠由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師署名。強(qiáng)調(diào)經(jīng)治醫(yī)師要署名。刪除對(duì)病情穩(wěn)定慢性病患者，最少5天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。病史采集和病歷書寫專家講座第77頁(yè)第二十二條病程統(tǒng)計(jì)

日常病程統(tǒng)計(jì)書寫日常病程統(tǒng)計(jì)時(shí)，首先標(biāo)明統(tǒng)計(jì)時(shí)間，另起一行統(tǒng)計(jì)詳細(xì)內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)該依據(jù)病情改變隨時(shí)書寫病程統(tǒng)計(jì)，天天最少1次，統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。對(duì)病重患者，最少2天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。對(duì)病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。

-1-1（9：00）（另起一行空兩格統(tǒng)計(jì)詳細(xì)內(nèi)容）病史采集和病歷書寫專家講座第78頁(yè)入院統(tǒng)計(jì)（24h）1首次病程統(tǒng)計(jì)（8h）2危重病人搶救統(tǒng)計(jì)（6h）