MDR感染抗菌治療策略

1患者藥物細(xì)菌敏感性藥物PK/PD患者基礎(chǔ)狀態(tài)及高危因素抗菌治療時(shí)，患者是否存在MDR致病菌感染風(fēng)險(xiǎn)及病情嚴(yán)重程度是選用抗菌藥物的兩大關(guān)鍵由于抗菌藥物選擇性壓力、藥物不合理應(yīng)用等原因?qū)е挛覈?guó)耐藥菌的檢出率逐漸上升，耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻多重耐藥時(shí)代，明確MDR菌感染高危因素有助于臨床醫(yī)生選擇合理的抗菌治療藥物現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一MDR菌感染風(fēng)險(xiǎn)是決定抗菌治療方案的關(guān)鍵2ATS指南：是否存在MDR致病菌感染風(fēng)險(xiǎn)、是否為晚發(fā)HAP是決定起始經(jīng)驗(yàn)性治療方案的關(guān)鍵1.ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416MDR:多重耐藥；HAP:醫(yī)院獲得性肺炎現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一MDR致病菌感染危害嚴(yán)重33.TamVHetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，評(píng)估MDR銅綠假單胞菌感染對(duì)菌血癥患者臨床預(yù)后的影響患者百分比(%)MDR致病菌感染顯著增加患者未充分治療比例及死亡率P<0.001P=0.003P<0.001現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一產(chǎn)ESBL腸桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬

是導(dǎo)致院內(nèi)感染的主要耐藥菌4G-菌是導(dǎo)致院內(nèi)感染的主要致病菌，占71.6%G-菌以腸桿菌最為常見，其次為不動(dòng)桿菌屬及銅綠假單胞菌數(shù)據(jù)來(lái)自2010年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果我國(guó)耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，耐藥G-菌檢出率高檢出率(%)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬不動(dòng)桿菌屬*銅綠假單胞菌**在G-菌中的檢出率4.朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(5):321-329現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一5MDR致病菌感染高危因素產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素MDR銅綠假單胞菌感染高危因素MDR致病菌感染的治療現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一6研究目的：評(píng)估血液惡性腫瘤患者產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素及預(yù)后研究方法：對(duì)156例大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌所致菌血癥血液惡性腫瘤患者的數(shù)據(jù)分析分析數(shù)據(jù)包括：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、感染類型、微生物學(xué)、Pitt菌血癥評(píng)分、治療等5.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素7研究顯示：醫(yī)院獲得性感染，入住ICU，既往接受頭孢菌素和青霉素治療是產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素5.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一8研究目的：評(píng)估血流感染患者產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素研究方法：一項(xiàng)回顧性、病例對(duì)照研究病例組來(lái)自2005年-2007年入院的產(chǎn)ESBL大腸埃希菌血流感染患者；對(duì)照組與病例組1:1配對(duì)，為同期入院的非-ESBL大腸埃希菌血流感染患者6.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素9研究顯示：住院時(shí)間延長(zhǎng)，入住ICU，插管，既往抗菌治療是產(chǎn)ESBL大腸埃希菌感染的高危因素多因素回歸分析顯示，留置導(dǎo)尿管(OR=6.21,95%CI=1.91–20.25,P=0.003)，既往接受抗菌治療(OR=2.93,95%CI=1.18-7.30,P=0.021)，尤其是甲氧基-頭孢菌素治療是產(chǎn)ESBL大腸埃希菌感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素6.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一10醫(yī)院獲得性感染住院時(shí)間>14天入住ICU插管(包括胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣既往抗菌治療(尤其是頭孢菌素和青霉素治療)5.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.6.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素包括：現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一11MDR致病菌感染高危因素產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素MDR銅綠假單胞菌感染高危因素MDR致病菌感染的治療現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一12研究目的：評(píng)估MDR鮑曼不動(dòng)桿菌所致菌血癥的高危因素研究方法：一項(xiàng)前瞻性病例分析研究患者均來(lái)自2005-2007年入院的成年鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者分析數(shù)據(jù)包括：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、感染類型、感染部位、既往用藥情況等7.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素13研究顯示，入住ICU，長(zhǎng)期住院，鮑曼不動(dòng)桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危因素7.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一14研究目的：評(píng)估MDR鮑曼不動(dòng)桿菌所致菌血癥的高危因素研究方法：一項(xiàng)回顧性、病例對(duì)照研究病例組來(lái)自1996年-2002年入院的MDR鮑曼不動(dòng)桿菌所致菌血癥患者；對(duì)照組與病例組1:1配對(duì)，為同期入院的非-MDR耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥患者8.ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素15多因素回歸分析顯示：鮑曼不動(dòng)桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危因素8.ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一16住院時(shí)間延長(zhǎng)(達(dá)15天)入住ICU插管(包括經(jīng)鼻胃管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣既往接受抗菌治療(尤其接受2種以上藥物治療的患者)重癥感染(APACHEII評(píng)分達(dá)24分)鮑曼不動(dòng)桿菌定植7.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.8.ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危因素包括：現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一17MDR致病菌感染高危因素產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素MDR銅綠假單胞菌感染高危因素MDR致病菌感染的治療現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一18研究目的：評(píng)估銅綠假單胞菌感染的高危因素及預(yù)后研究方法：一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究病例組患者為2006-2007年入院的銅綠假單胞菌血流感染患者，其中MDR銅綠假單胞菌感染患者40例，非-MDR銅綠假單胞菌感染患者66例；對(duì)照組與病例組2:1配對(duì)，為非銅綠假單胞菌感染或非血流感染患者9.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一MDR銅綠假單胞菌感染高危因素19MDR銅綠假單胞菌感染的單因素分析9.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一20住院時(shí)間延長(zhǎng)(>20天)插管(包括經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣既往接受抗菌治療、化療和皮質(zhì)激素治療粒細(xì)胞缺乏(粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm3)外科引流及全身營(yíng)養(yǎng)9.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.MDR銅綠假單胞菌感染的高危因素包括：現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一21了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以幫助我們做好院感防控工作，也有助于臨床醫(yī)生評(píng)估患者可能存在的感染，為經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)多重耐藥G-菌感染高危因素匯總現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一針對(duì)不同的MDR致病菌感染，應(yīng)如何經(jīng)驗(yàn)性治療？MDR致病菌感染推導(dǎo)路線圖

（依據(jù)高危因素）患者存在以下高危因素：住院時(shí)間≥5天)、入住ICU、既往接受抗菌治療(90天內(nèi)）、插管、機(jī)械通氣考慮可能存在MDR感染風(fēng)險(xiǎn)首先考慮產(chǎn)ESBL菌株感染既往接受頭孢菌素治療;留置導(dǎo)尿管;國(guó)內(nèi)產(chǎn)ESBL菌株感染高發(fā);醫(yī)院或科室高發(fā)既往接受化療、皮質(zhì)激素治療、粒細(xì)胞<500;住院時(shí)間延長(zhǎng)>20天鮑曼不動(dòng)桿菌定植;近期接受侵襲性操作;住院時(shí)間延長(zhǎng)>15天;考慮銅綠假單胞菌感染根據(jù)患者臨床表現(xiàn)/體征評(píng)估鮑曼不動(dòng)桿菌定植可增加感染風(fēng)險(xiǎn)；但另一方面，臨床不動(dòng)桿菌定植更為多見HAI現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一23MDR致病菌感染高危因素產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素MDR銅綠假單胞菌感染高危因素MDR致病菌感染的治療現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一產(chǎn)ESBL腸桿菌感染：碳青霉烯類單藥治療24產(chǎn)ESBL腸桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物依然高度敏感碳青霉烯類治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染，患者死亡率最低碳青霉烯類被推薦為治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的首選藥物2010年在Drugs發(fā)表的一篇關(guān)于產(chǎn)ESBL腸桿菌感染治療綜述指出：肺炎、菌血癥腹腔感染、復(fù)雜尿路感染1.呂媛等.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2011;27(5):340-3472.TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.3.PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一鮑曼不動(dòng)桿菌感染：

如果碳青霉烯敏感，則首選碳青霉烯251.39版熱病/桑福德抗微生物治療指南2.40版熱病/桑福德抗微生物治療指南3.41版熱病/桑福德抗微生物治療指南39-41版熱病/桑福德抗微生物治療指南：HAP培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后的特異性治療若鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南敏感，首選亞胺培南；若亞胺培南耐藥，可用多粘菌素EHAP：醫(yī)院獲得性肺炎現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染：

亞胺培南+頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合治療26對(duì)25株MDR或泛耐藥(XDR)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外研究顯示:亞胺培南與頭孢哌酮/舒巴坦的協(xié)同作用最好頭孢哌酮/舒巴坦多西環(huán)素利福平奈替米星莫西沙星百分比+亞胺培南1.KiratisinPetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:243–2462.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：24FICIs(部分抑菌濃度指數(shù)之和)=聯(lián)合時(shí)甲藥的MIC/甲藥的MIC+聯(lián)合時(shí)乙藥的MIC/乙藥的MIC文獻(xiàn)中FICIs的判斷：FICIs≤0.5協(xié)同作用；0.5<FICIs≤4.0相加作用；4.0<FICIs拮抗作用國(guó)內(nèi)FICIs的判斷：FICIs≤0.5協(xié)同作用；0.5<FICIs≤1.0相加作用；1.0<FICIs≤2.0無(wú)關(guān)作用；2.0<FICIs拮抗作用現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一病死率(%)OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉烯類含氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類+氨芐西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17).KuoLCetal.ClinMicrobiolInfect2007;13:196–198.以碳青霉烯為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療

顯著降低MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染病死率一項(xiàng)對(duì)2003-2005年55例MDR不動(dòng)桿菌菌血癥患者的回顧性分析碳青霉烯與氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合治療，MDR鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥患者病死率明顯下降現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一銅綠假單胞菌：亞胺培南+氨基糖苷類亞胺培南與阿米卡星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用亞胺培南與異帕米星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用對(duì)24株耐藥銅綠假單胞菌(對(duì)受試藥物均耐藥)的體外研究，評(píng)估不同聯(lián)合方案的部分抑菌濃度指數(shù)之和(FICIs)，F(xiàn)ICIs=聯(lián)合時(shí)甲藥的MIC/甲藥的MIC+聯(lián)合時(shí)乙藥的MIC/乙藥的MICFICIs≤0.5協(xié)同作用；0.5<FICIs≤1.0部分協(xié)同作用；1.0<FICIs≤4.0無(wú)關(guān)作用；4.0<FICIs拮抗作用MIC50/90:亞胺培南64/128mg/L;阿米卡星64/512mg/L;異帕米星32/1024mg/LSongWetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2003;21:8-12現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一銅綠假單胞菌：亞胺培南+磷霉素亞胺培南與磷霉素聯(lián)合，對(duì)銅綠假單胞菌的有效率>70%有效率(%)對(duì)30株銅綠假單胞菌(其中15株為MDR菌株)的體外研究研究采用ETI評(píng)估不同抗菌藥物聯(lián)合的體外抗菌活性，ETI=甲藥3h血漿濃度/聯(lián)合時(shí)甲藥的MIC+乙藥3h血漿濃度/聯(lián)合時(shí)乙藥的MICETI<0.5差；0.5≤ETI<1一般；1≤ETI<8好；ETI

≥8非常好。有效率為好和非常好的比例OkazakiMetal.JInfectChemother