神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查

神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查第1頁/共68頁2第五章神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查腦脊液檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查神經(jīng)電生理檢查經(jīng)顱超聲血流圖檢查放射性同位素檢查基因診斷第2頁/共68頁3第一節(jié)腦脊液(CSF)檢查成人CSF總量110?200ml，平均130ml,生成速度0.35ml/min，500ml/d,每天交換3?4次。腰椎穿刺：

適應(yīng)征：診斷/治療

第3頁/共68頁4腦脊液(CSF)檢查常見并發(fā)癥：低顱壓頭痛出血感染腦疝禁忌征：顱高壓并有明顯視乳頭水腫穿刺部位感染/脊椎結(jié)核出血傾向壓迫性脊髓病第4頁/共68頁5腰穿的操作方法要點(diǎn)：體位定位無菌技術(shù)穿刺技術(shù)第5頁/共68頁6腦脊液檢查—常規(guī)檢查1.壓力：①正常臥位80?180mmH2O，>200mmH2O為增高。②壓頸試驗(yàn)（奎氏試驗(yàn)）：2.性狀：無色透明三管試驗(yàn)法：區(qū)分血性CSF和穿刺損傷出血云霧狀→細(xì)胞數(shù)增多→細(xì)菌感染蛛網(wǎng)膜樣凝固：CSF放置后有纖維蛋白膜形成，多見于結(jié)核性腦膜炎。Froin綜合征：CSF中蛋白過多，呈黃色，離體后不久自動(dòng)凝固如膠樣,常見于椎管阻塞。第6頁/共68頁7腦脊液檢查—常規(guī)檢查3.細(xì)胞數(shù)：

RBC0；WBC0?5×106/mm3，多為單個(gè)核細(xì)胞4.Pandy試驗(yàn):蛋白定性試驗(yàn)第7頁/共68頁8壓頸試驗(yàn)—奎根氏試驗(yàn)奎氏試驗(yàn)(Queckenstedttest)意義：觀察椎管是否通暢，以及乙狀竇暢通狀態(tài)第8頁/共68頁9腦脊液檢查—生化檢查1.蛋白質(zhì):腰穿液0.15?0.45g/L,腦池液0.1?0.25g/L,腦室0.05?0.15g/L。蛋白質(zhì)增多見于CNS感染、腦腫瘤、腦出血、脊壓癥、GBS等。2.糖:2.5?4.4mmol/L(50?75mg/dl),約為血糖的50%?70%。糖明顯增多見于糖尿?。幻黠@減少見于化膿性腦膜炎，輕?中度減少見于結(jié)核性或真菌性腦膜炎及腦膜癌病。3.氯化物:120?130mmol/L（700?750mg/dl)細(xì)菌性和真菌性腦膜炎時(shí)含量減少，結(jié)核性腦膜炎時(shí)尤為明顯。亦可見于電解質(zhì)紊亂。4.特殊檢查：病原學(xué)、細(xì)胞學(xué)等第9頁/共68頁10第二節(jié)神經(jīng)影像學(xué)檢查無創(chuàng)傷性檢查頭顱平片脊柱平片CTMRI創(chuàng)傷性定性檢查氣腦造影腦室造影腦血管造影(DSA)脊髓造影神經(jīng)影像學(xué)檢查的應(yīng)用原則：無創(chuàng)檢查優(yōu)先第10頁/共68頁11頭顱平片（正側(cè)位像）第11頁/共68頁12頭顱平片診斷價(jià)值有限主要是提示病變存在觀察異物的存在和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的明顯變化觀察顱骨骨折，有學(xué)者建議直接行CT有時(shí)可看見顱內(nèi)鈣化，如松果體鈣化、腫瘤鈣化等側(cè)位可觀察蝶鞍的形態(tài)，如擴(kuò)大提示垂體瘤等，但不擴(kuò)大也不能排除病變第12頁/共68頁13全腦血管造影這是DSA圖像，即數(shù)字減影血管造影第13頁/共68頁14腦血管造影應(yīng)用診斷腦動(dòng)脈瘤、血管發(fā)育異常、血管閉塞了解腦腫瘤的供血?jiǎng)用}可同時(shí)行介入治療！----神經(jīng)介入醫(yī)生溶栓動(dòng)脈瘤和血管畸形等支架技術(shù)DSA仍然是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)第14頁/共68頁15腦CT（ComputedTomography）第15頁/共68頁16CT圖像如何形成？也是X線成像黑白不同灰度的像素按矩陣排列每個(gè)像素的亮度反映相應(yīng)體素的X線吸收系數(shù)像素越小、數(shù)目越大，圖像空間分辨力越高CT值可定量反映組織密度第16頁/共68頁17單層螺旋CTvs多層螺旋CT第17頁/共68頁18NeuroCT----CT在CNS的應(yīng)用主要依賴于軟件功能的更新，多層螺旋CT的優(yōu)勢(shì)大。有可能降低造影劑用量使某些聯(lián)合掃描計(jì)劃成為可能CT平掃普及，價(jià)廉懷疑急性顱內(nèi)出血的首選檢查手段若CT已有梗塞征象，則不應(yīng)系統(tǒng)溶栓CT血管造影（CTangiography,CTA)CT腦灌注成像（CTperfusion)第18頁/共68頁19CTA（CT血管造影）靜脈注射CT造影劑在合適的時(shí)間采集薄層CT圖像將原始圖像進(jìn)行3D后處理獲得CTA圖像優(yōu)勢(shì)（與DSA比較）：立體，直觀，易重建顯示鈣化和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)基本無創(chuàng)第19頁/共68頁20MIP－flow－volume－timetopeak

靜脈團(tuán)注造影劑，在感興趣區(qū)連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描，獲得的大量數(shù)據(jù)經(jīng)后處理，產(chǎn)生時(shí)間-強(qiáng)度曲線，由此算出腦血流速率、腦血流量及峰值時(shí)間等具診斷意義的參數(shù)。已有現(xiàn)成軟件包。PerfusionCT

(CT腦灌注)第20頁/共68頁21主要優(yōu)勢(shì)可用于所有實(shí)質(zhì)器官的檢查單次檢查費(fèi)時(shí)短，宜于危急重癥者檢查價(jià)格相對(duì)便宜無創(chuàng)CTA已大部分取代了DSA主要不足對(duì)于天幕下與脊髓病變顯示受骨質(zhì)影響，偽差較大。X線原理成像，擔(dān)心X射線的患者不宜。CT檢查技術(shù)應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)與不足第21頁/共68頁22磁共振--神經(jīng)影像學(xué)最重要的工具!第22頁/共68頁23MRI&NobelPrize2003年諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予美國(guó)科學(xué)家保羅·勞特布爾和英國(guó)科學(xué)家彼得·曼斯菲爾德，以表彰他們?cè)诖殴舱癯上窦夹g(shù)領(lǐng)域的突破性成就（fortheirdiscoveriesconcerning"magneticresonanceimaging”）。他們?nèi)〉玫某删褪轻t(yī)學(xué)診斷和研究領(lǐng)域的重大成果。第23頁/共68頁24MRI&NobelPrize勞特布爾(PaulLauterbur，1929年生于美國(guó))勞特布爾在1973年發(fā)現(xiàn)，通過在靜磁場(chǎng)中使用梯度磁場(chǎng)，能夠獲得磁共振信號(hào)的位置，從而可以得到物體的二維圖像。這些圖像是無法用其他方法得到的。曼斯菲爾德(PeterMansfield，1933年生于英國(guó))曼斯菲爾德進(jìn)一步發(fā)展了使用梯度磁場(chǎng)的方法，他指出磁共振信號(hào)可以用數(shù)學(xué)方法精確描述，從而使磁共振成像發(fā)展為一種成像技術(shù)成為可能。他發(fā)展的快速磁共振成像方法為醫(yī)學(xué)磁共振成像打下了基礎(chǔ)。第24頁/共68頁25MRI(MagneticResonanceImaging)曾經(jīng)稱為核磁共振(NuclearMRI)采用的是電磁波，沒有輻射傷害為避免誤解會(huì)產(chǎn)生有害射線，現(xiàn)稱磁共振（MRI）原理復(fù)雜。主要是四個(gè)環(huán)節(jié)：向穩(wěn)態(tài)的原子核發(fā)射射頻脈沖原子核發(fā)射信號(hào)梯度磁場(chǎng)進(jìn)行空間編碼產(chǎn)生不同MR信號(hào)的圖像第25頁/共68頁26MRI物理學(xué)原理簡(jiǎn)述第26頁/共68頁27MRI在中樞神經(jīng)常用成像技術(shù)T1加權(quán)像（T1WI)和T2加權(quán)像（T2WI)MR-flair成像（水抑制成像）MR灌注成像PerfusionMRIMR彌散成像DiffusionMRI質(zhì)子密度加權(quán)像（PDWI)MRI增強(qiáng)第27頁/共68頁28MRI的拓展應(yīng)用MRI增強(qiáng)---普通增強(qiáng)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR血管成像：MRAngiography，MRA---不使用造影劑和使用造影劑MR灌注成像：PerfusionMRIMR彌散成像：DiffusionMRIMR彌散張量成像：DiffusionTensorImaging,DTIMR質(zhì)譜：MRspectroscopy,MRS功能磁共振成像：functionalMRI,fMRI其他：MR指引下介入治療，etal.第28頁/共68頁29MRAMR流體成像，無需造影劑第29頁/共68頁30Diffusion&PerfusionMRIT2WIDWIrCBVDWI探測(cè)水分子的布朗運(yùn)動(dòng)（彌散）PerfusionMR與PerfusionCT類似第30頁/共68頁31彌散張量成像（DTI）彌散張量是指“水分子彌散的各向異性、不均勻性組織彌散特征”最常用的定量分析各向異性的參數(shù)是各向異性分?jǐn)?shù)(FractionalAnisotropy,FA值）用于研究：大腦發(fā)育缺血性腦卒中腦白質(zhì)病變性性疾病感染性疾病腫瘤etal.第31頁/共68頁32MR波譜（MRS）利用MR分析活體生化物質(zhì)含量反映某種原子的化學(xué)位移分布圖最常見的是1H波譜第32頁/共68頁33FunctionalMRIBOLD(bloodoxygenleveldependent)成像神經(jīng)元活動(dòng)刺激血管反應(yīng)，從而大腦血流量、血容量和血氧濃度增加，甚至超過活動(dòng)的神經(jīng)元的需要。神經(jīng)元刺激導(dǎo)致在興奮的腦皮質(zhì)局部微血管網(wǎng)內(nèi)從去氧血紅蛋白向氧合血紅蛋白的濃度轉(zhuǎn)變，結(jié)果是T2加權(quán)像上信號(hào)變強(qiáng)。第33頁/共68頁34MRI在中樞神經(jīng)應(yīng)用優(yōu)勢(shì)與不足主要優(yōu)勢(shì)適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)所有疾病的檢查適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部位的檢查成像技術(shù)手段多，圖像清晰，分辯率高無創(chuàng)無放射性主要不足單次檢查費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，30分鐘或以上，不適用危急重癥病例的檢查。費(fèi)用相對(duì)貴些。MRA不如CTA和DSA第34頁/共68頁35第三節(jié)神經(jīng)電生理檢查腦電圖（EEG）基本原理和檢測(cè)方法正常成人EEGα波：8?12Hz，20?100μV，枕、頂部；

β波:13?25Hz，5?20μV，額葉、顳葉；θ波:4?7Hz，半球前部少量。異常波及EEG的診斷價(jià)值δ波：<4Hz，尖波、棘波、棘-慢波、尖-慢波彌漫性慢波局灶性慢波三相波：中?高波幅，1.3?2.6Hz，肝性/中毒代謝性腦病。癲癇樣放電：彌漫性、周期性尖波第35頁/共68頁36正常成人腦電圖第36頁/共68頁37異常腦電圖第37頁/共68頁38癇性異常腦電圖第38頁/共68頁39癇性異常腦電圖第39頁/共68頁40腦電圖的應(yīng)用價(jià)值主要用途癲癇的診斷、分類、病灶定位；對(duì)區(qū)別是腦器質(zhì)性還是功能性有幫助對(duì)某些腦部疾病的診斷有參與價(jià)值信號(hào)特點(diǎn)敏感性高特異性低第40頁/共68頁腦磁圖（MEG)是對(duì)腦組織自發(fā)磁場(chǎng)信號(hào)記錄并分析后得到的圖象。41第41頁/共68頁42神經(jīng)電生理檢查(誘發(fā)電位）誘發(fā)電位1.原理：CNS感受體內(nèi)外各種特異性刺激所產(chǎn)生的生物電活動(dòng)。2.分為：軀體感覺誘發(fā)電位（SEPs）視覺誘發(fā)電位（VEP）腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)事件相關(guān)電位(ERP)3.診斷價(jià)值：對(duì)視N損害、MS、GBS、脊髓病變、認(rèn)知障礙等有一定的診斷價(jià)值。第42頁/共68頁43神經(jīng)電生理檢查（肌電圖）肌電圖

1.原理：記錄肌肉安靜狀態(tài)和不同程度收縮狀態(tài)下的電活動(dòng)。2.診斷價(jià)值：診斷和鑒別肌原性和神經(jīng)原性病變、神經(jīng)-肌肉接頭病變；病變節(jié)段的定位診斷。第43頁/共68頁44神經(jīng)電生理檢查—肌電圖第44頁/共68頁45神經(jīng)電生理檢查—神經(jīng)傳導(dǎo)速度

用于評(píng)定周圍運(yùn)動(dòng)N和感覺N傳導(dǎo)功能的一項(xiàng)診斷技術(shù)。通常包括運(yùn)動(dòng)N傳導(dǎo)速度(MCV)、F波和感覺N傳導(dǎo)速度(SCV)的測(cè)定。MCV和SCV的主要異常所見是傳導(dǎo)速度減慢和波幅降低，前者主要反映髓鞘損害，后者為軸索損害，嚴(yán)重的髓鞘脫失也可繼發(fā)軸索損害。NCV的測(cè)定主要用于周圍N病的診斷，結(jié)合EMG可鑒別前角細(xì)胞、神經(jīng)根、周圍N及肌原性疾病等。F波的異常表現(xiàn)為出現(xiàn)率低、潛伏期延長(zhǎng)或傳導(dǎo)速度減慢及無反應(yīng)等；通常提示周圍N近端病變，補(bǔ)充MCV的不足。第45頁/共68頁46神經(jīng)電生理檢查—重復(fù)神經(jīng)電刺激

原理：重復(fù)神經(jīng)電刺激(RNS)指超強(qiáng)重復(fù)刺激神經(jīng)干在相應(yīng)肌肉記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位，是檢測(cè)神經(jīng)肌肉接頭功能的重要手段。RNS可根據(jù)刺激的頻率分為低頻RNS(<5Hz)和高頻RNS(10?30Hz)。臨床意義：低頻波幅遞減>15％和高頻刺激波幅遞減>30％為異常，見于突觸后膜病變?nèi)缰匕Y肌無力；高頻刺激波幅遞增>57％為可疑異常；>100％為異常波幅遞增，見于Lambert-Eaton綜合征。

第46頁/共68頁47第四節(jié)經(jīng)顱多普勒檢查技術(shù)優(yōu)勢(shì)：無創(chuàng)、價(jià)廉、方便。診斷價(jià)值：對(duì)評(píng)價(jià)腦血管病變的部位和程度有參考價(jià)值第47頁/共68頁48第四節(jié)經(jīng)顱多普勒檢查技術(shù)TCD主要用于下列疾病的輔助診斷：1．顱內(nèi)外段腦A狹窄或閉塞2．腦血管畸形3．腦動(dòng)脈瘤4．腦血管痙攣5．鎖骨下A盜血綜合征6．腦A血流中微栓子的監(jiān)測(cè)

第48頁/共68頁49第四節(jié)頸動(dòng)脈秋色多普勒超聲檢查

快速、無創(chuàng)、可床邊操作、便于動(dòng)態(tài)隨訪急性期可用于MRA和CTA不配合的患者準(zhǔn)確判斷頸部血管狹窄或閉塞可用于顱外段所有動(dòng)脈血管的檢查第49頁/共68頁50常用腦循環(huán)血管成像技術(shù)特點(diǎn)比較TCD彩超CTAMRADSA無創(chuàng)YYYYYN經(jīng)濟(jì)YNNN顱內(nèi)YYYYN小血管NNNNY靜脈NNYYY金標(biāo)準(zhǔn)第50頁/共68頁51第五節(jié)放射性同位素檢查單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）：腦血流/代謝正電子發(fā)射斷層掃描（PET）脊髓腔和腦池顯像局部腦血液流量測(cè)定：133Xe清除法第51頁/共68頁52SPECT/PET

將微量的經(jīng)同位素標(biāo)記的化合物注射入人體,其發(fā)射的光子/正電子可以被探測(cè)到(就像CT探測(cè)到的X光）。圖像可代表被標(biāo)記化合物的局部積累?；衔锏姆e累特征等可代表血流、氧或葡萄糖代謝、或多巴胺載體濃度等。因此，本方法可以用于反映腦血流與腦代謝水平。圖像常用彩色顯示。第52頁/共68頁53第六節(jié)腦、神經(jīng)和肌肉活組織檢查

主要目的是為了明確病因，得出特異性的診斷。也可以通過病理檢查的結(jié)果進(jìn)一步解釋臨床和神經(jīng)電生理的改變。隨著病理診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，病理診斷的陽性率不斷提高。存在一定的局限性，如受取材部位和大小的限制，散在病變的病理結(jié)果可以是陰性的，但并不能排除診斷。部分病變較輕以至于與正常組織鑒別有困難時(shí)，應(yīng)慎下結(jié)論。

第53頁/共68頁54第七節(jié)基因診斷

用分子生物學(xué)和分子遺傳學(xué)方法檢測(cè)基因結(jié)構(gòu)及其表達(dá)功能，直接或間接判斷致病基因的存在，從而對(duì)遺傳病進(jìn)行診斷。它標(biāo)志著遺傳病的診斷從表型(蛋白質(zhì))水平進(jìn)入DNA(基因)水平?；蛟\斷是直接以病理基因?yàn)閷?duì)象，屬病因?qū)W診斷，針對(duì)性強(qiáng)，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)的遺傳性疾病，不僅能對(duì)有表型出現(xiàn)的疾病作出明確的診斷，而且可用于產(chǎn)前的早期診斷，還可檢測(cè)出攜帶者和純合子等。第54頁/共68頁55第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷原則診斷程序臨床思維第55頁/共68頁56一、定位診斷第56頁/共68頁57體征在定位診斷中價(jià)值體征是實(shí)現(xiàn)定位診斷的客觀標(biāo)志體征是醫(yī)生在患者身上的疾病損害的重要證據(jù)尋找體征必須依賴患