神經(jīng)痛治療的學(xué)習(xí)教案

神經(jīng)痛治療的學(xué)習(xí)教案第1頁(yè)/共26頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛概述定義疼痛源于軀體感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)的破壞第2頁(yè)/共26頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛概述分類中樞性外周性彌散性局灶性中風(fēng)后疼痛脊髓損傷后疼痛多發(fā)性硬化糖尿病性癌癥和艾滋病相關(guān)性神經(jīng)根性痛帶狀皰疹痛外傷后神經(jīng)痛殘肢痛幻肢痛復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征第3頁(yè)/共26頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛概述痛因發(fā)病率PHN（帶狀皰疹后神經(jīng)病理性疼痛）25例新發(fā)病例/1000人（60歲以上）/年DN（糖尿病性神經(jīng)病變）20%將出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛，至少50%很痛苦神經(jīng)根病4%?5%的普通人群根治術(shù)后20%?80%的手術(shù)患者開胸術(shù)后40%?80%的手術(shù)患者中風(fēng)后11%的中風(fēng)患者合計(jì)1.5%?8%的普通人群流行情況第4頁(yè)/共26頁(yè)主要臨床表現(xiàn)

自發(fā)性疼痛異常疼痛/痛覺(jué)超敏其他感覺(jué)（冷，熱感覺(jué)異常）Tinel征感覺(jué)缺失神經(jīng)病理性疼痛概述+/-自主神經(jīng)紊亂運(yùn)動(dòng)障礙萎縮/營(yíng)養(yǎng)不良+震顫，肌張力障礙+/-腱反射改變第5頁(yè)/共26頁(yè)自發(fā)性疼痛持續(xù)性灼痛酸痛間歇性銳痛刺痛誘發(fā)性疼痛異常疼痛閾值面積強(qiáng)度持續(xù)時(shí)間神經(jīng)病理性疼痛概述主要臨床表現(xiàn)第6頁(yè)/共26頁(yè)7癌癥患者中的神經(jīng)病理性疼痛由腫瘤引起神經(jīng)叢病浸潤(rùn)神經(jīng)根脊髓受壓由腫瘤治療引起手術(shù)切口痛幻肢痛VCR、PDD所致神經(jīng)炎放療所致神經(jīng)叢病與腫瘤有關(guān)皰疹后神經(jīng)病理性疼痛由并發(fā)癥引起DM后神經(jīng)病理性疼痛第7頁(yè)/共26頁(yè)8神經(jīng)病理性疼痛的臨床特點(diǎn)疼痛性質(zhì)：劇烈、尖銳、灼熱痛、鈍樣痛、寒冷、敏感、不舒服、痛癢、深部、體表等。幾乎伴有感覺(jué)的改變。（一些非腫瘤性的神經(jīng)病理性疼痛，如三叉神經(jīng)病理性疼痛/舌咽神經(jīng)病理性疼痛沒(méi)有感覺(jué)的改變。）有感覺(jué)過(guò)敏（尤其是痛覺(jué)）與異常疼痛。部分伴有交感神經(jīng)功能障礙，如皮膚血管擴(kuò)張、皮溫增高、出汗改變。第8頁(yè)/共26頁(yè)主要內(nèi)容神經(jīng)病理性疼痛概述1阿片類藥物治療神經(jīng)病理性疼痛2阿片類藥物的有效性阿片類藥物的安全性第9頁(yè)/共26頁(yè)阿片類藥物治療神經(jīng)病理性疼痛抗驚厥藥阿片類藥神經(jīng)痛抗抑郁藥第10頁(yè)/共26頁(yè)阿片類藥物治療神經(jīng)病理性疼痛兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題有效性如何？安全性怎樣？第11頁(yè)/共26頁(yè)阿片類藥物治療神經(jīng)病理性疼痛阿片類藥物治療自發(fā)性神經(jīng)病理性疼痛的療效第12頁(yè)/共26頁(yè)研究：

Gimbeletal.,Neurology2003受試者：159例；DPN；中至重度疼痛試驗(yàn)藥物：奧施康定?20–120mgvs安慰劑設(shè)計(jì)：RCT；平行設(shè)計(jì)；6周評(píng)價(jià)指標(biāo)：自發(fā)性疼痛、睡眠質(zhì)量研究奧施康定?治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN1）阿片類藥物治療神經(jīng)病理性疼痛第13頁(yè)/共26頁(yè)奧施康定?治療DPN1AddfigurefrompaperGimbeletal.,Neurology2003安慰劑奧施康定?研究天數(shù)基線平均日劑量37±21mg816243240412202836246810平均疼痛強(qiáng)度第14頁(yè)/共26頁(yè)7.6NMDAantagonists2.5Opioids4.2Anticonvulsants3.3TCAsCombinedNNTfromavailablestudiesCombinedNNTsare5.1forgabapentin(GBT)and2.6forOxyContinFinnerupNBetal.Pain2005;118:289–305阿片類藥物治療神經(jīng)病理性疼痛研究幾種神經(jīng)病理性疼痛治療藥物的效果比較（NNTs）TCAs,tricyclicantidepressants;NMDA,n-methylD-aspartateDrugs第15頁(yè)/共26頁(yè)16奧施康定?

神經(jīng)病理性疼痛患者的理想選擇NNT(一例>50%疼痛緩解)2.32.53.200.511.522.533.5加巴噴丁羥考酮三環(huán)抗抑郁劑Pain1999;83:389–400安慰劑對(duì)照研究統(tǒng)計(jì)獲得一例>50%疼痛緩解所需的治療人數(shù)(NNT)第16頁(yè)/共26頁(yè)阿片類藥物治療神經(jīng)病理性疼痛阿片類藥物治療誘導(dǎo)性神經(jīng)病理性疼痛的療效第17頁(yè)/共26頁(yè)研究：

Watsonetal.,Pain2003受試者：45例患者;中至重度疼痛試驗(yàn)藥物:奧施康定?20–80mgvs活性安慰劑設(shè)計(jì)：RCT;交叉設(shè)計(jì);4周評(píng)價(jià)指標(biāo)：自發(fā)性疼痛VAS和分類、疼痛緩解、

“皮膚痛”、睡眠、行為障礙SF-36阿片類藥物治療神經(jīng)病理性疼痛研究奧施康定?治療DPN2第18頁(yè)/共26頁(yè)*Watsonetal.,Pain2003平均日劑量40±18mg奧施康定?治療DPN2的效果阿片類藥物治療神經(jīng)病理性疼痛**P<0.001，奧施康定與安慰劑的比較VAS第19頁(yè)/共26頁(yè)研究：

Watsonetal.,Neurology1998患者：50例患者試驗(yàn)藥物：奧施康定?20–60mgvs安慰劑（劑量上調(diào)至最大效應(yīng)或者不可耐受的不良反應(yīng)的出現(xiàn)）設(shè)計(jì)：RCT；交叉設(shè)計(jì)；4周評(píng)價(jià)指標(biāo)：自發(fā)性疼痛強(qiáng)度和緩解，異常疼痛，行動(dòng)障礙心境障礙，抑郁阿片類藥物治療神經(jīng)病理性疼痛研究奧施康定?治療神經(jīng)病理性疼痛第20頁(yè)/共26頁(yè)*P<0.001;治療的最后一周平均日劑量45±17mgWatsonetal.,Neurology1998阿片類藥物治療神經(jīng)病理性疼痛奧施康定?治療PHN的效果**VASWatsonetal.,Neurology1998第21頁(yè)/共26頁(yè)阿片類藥物在神經(jīng)病理性疼痛治療中的安全性

第22頁(yè)/共26頁(yè)不良事件（NNH）Eisenbergetal.,JAMA2005脫落困倦眩暈嘔吐便秘惡心阿片類藥物治療神經(jīng)痛阿片類藥物的不良事件第23頁(yè)/共26頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛常見(jiàn)且