神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷運(yùn)動系

神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷運(yùn)動系第1頁/共36頁運(yùn)動系統(tǒng)運(yùn)動－是指骨骼肌的運(yùn)動隨意運(yùn)動：有意識。能隨自己的意識而執(zhí)行的動作。由骨骼肌的收縮完成。不隨意運(yùn)動：不經(jīng)意識、不受自己意志控制的動作。骨骼肌的不隨意收縮可保持機(jī)體正常的姿勢。內(nèi)臟平滑肌運(yùn)動不屬于不隨意運(yùn)動。脊髓前角細(xì)胞或腦神經(jīng)的運(yùn)動細(xì)胞是直接執(zhí)行運(yùn)動功能的最后共用神經(jīng)原。所有運(yùn)動都是接受感覺沖動以后產(chǎn)生的反應(yīng)。第2頁/共36頁運(yùn)動系統(tǒng)組成①下運(yùn)動神經(jīng)元；②上運(yùn)動神經(jīng)元；③錐體外系統(tǒng)；④小腦系統(tǒng)。第3頁/共36頁解剖生理（隨意運(yùn)動神經(jīng)通路）由上、下（兩級）運(yùn)動神經(jīng)元組成。①運(yùn)動中樞：中央前回。②上運(yùn)動神經(jīng)元（錐體束）：從運(yùn)動中樞神經(jīng)元（大錐體細(xì)胞）發(fā)出的神經(jīng)纖維組成了錐體束（錐體系）。錐體束實(shí)際上是由皮質(zhì)腦干（延髓）束和皮質(zhì)脊髓束兩部分的傳導(dǎo)束組成。第4頁/共36頁軀體各部在大腦皮質(zhì)的定位順序。第5頁/共36頁解剖生理（隨意運(yùn)動神經(jīng)通路）③下運(yùn)動神經(jīng)元：腦干的運(yùn)動神經(jīng)核細(xì)胞，脊髓的前角細(xì)胞。是接受錐體束、錐體外系和小腦系統(tǒng)各方面神經(jīng)沖動的最后通路。脊神經(jīng)組成神經(jīng)叢：頸叢C1－C4，臂叢C5－T1，腰叢L1－L4，骶叢L5－S4和尾叢S5－尾。然后再組成神經(jīng)干，運(yùn)動中樞與肢體的關(guān)系是：對側(cè)支配關(guān)系！第6頁/共36頁上、下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓的鑒別診斷

中樞性癱瘓周圍性癱瘓肌張力增高減低腱反射增強(qiáng)減弱或消失病理反射有無肌萎縮無明顯肌束性顫動無有肌電圖傳導(dǎo)速度正常無失神經(jīng)電位傳導(dǎo)異常有失神經(jīng)電位第7頁/共36頁下運(yùn)動神經(jīng)元癱1.前角型：節(jié)段性弛緩性癱，無感覺障礙，可伴肌束或肌纖維顫動。如：L3－4損傷出現(xiàn)股四頭肌癱、萎縮。C5出現(xiàn)三角肌竣萎縮等。2.前根型：節(jié)段性弛緩性癱，常伴根痛和節(jié)段性感覺障礙。如脊髓壓迫癥、脊髓炎等。3.末梢型：四肢遠(yuǎn)端性對稱性弛緩性癱肌萎縮，且伴手套、襪套樣感覺障礙。可有自主神經(jīng)功能紊亂。（如多發(fā)性神經(jīng)炎）4.神經(jīng)叢損害：一個肢體或多數(shù)周圍神經(jīng)的弛緩性癱伴感覺障礙。第8頁/共36頁上運(yùn)動神經(jīng)元癱1.皮質(zhì)型：⑴刺激性：對側(cè)肢體乍克遜癲癇發(fā)作。⑵破壞性：（“單癱”）第9頁/共36頁上運(yùn)動神經(jīng)元癱內(nèi)囊型：（三偏）:1對側(cè)肢體偏癱，

2偏身感覺障礙、

3同向偏盲第10頁/共36頁上運(yùn)動神經(jīng)元癱3.腦干型（“交叉癱”）:同側(cè)顱神經(jīng)癱，及對側(cè)身體中樞性癱。腦干的神經(jīng)核分布：中腦1－4。橋腦5－8。延髓9－12⑴中腦：Weber綜合征（同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)面、舌神經(jīng)及上、下肢體偏癱）⑵橋腦：Millard-Gubler綜合征（同側(cè)展、面神經(jīng)麻痹，對側(cè)舌下神經(jīng)及肢體偏癱）⑶延髓：病側(cè)9、10、11、12顱神經(jīng)周圍癱及對側(cè)中樞性偏癱。第11頁/共36頁上運(yùn)動神經(jīng)元癱4.脊髓型：（“截癱”“四肢癱”）:無顱神經(jīng)損害，損害平面以下的肢體癱瘓,常伴傳導(dǎo)束型感覺障礙及大小便功能障礙。⑴高頸段(C1-4)：四肢中樞性癱⑵頸膨大(C5-T1)：上肢周圍性癱，下肢中樞性癱⑶胸段(T2-12)：下肢中樞性癱⑷腰膨大(L1-S2)：下肢周圍性癱⑸脊髓半切征（Brown-Sequard綜合征）：同側(cè)肢癱及深感覺障礙，對側(cè)痛、溫覺障礙。如炎癥、腫瘤、外傷。第12頁/共36頁上運(yùn)動神經(jīng)元癱⑴皮質(zhì)：單癱、⑵內(nèi)囊：偏癱、⑶腦干：交叉癱⑷脊髓：截癱、四肢癱。第13頁/共36頁錐體外系統(tǒng)解剖生理：紋狀體包括舊文狀體（蒼白體）－蒼白球新文狀體－殼核、尾狀核蒼白球與殼核組成豆?fàn)詈伺c大腦皮質(zhì)、腦神經(jīng)核、脊髓前角細(xì)胞有復(fù)雜的聯(lián)系。廣義上說：尚包括丘腦底核、黑質(zhì)、紅核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦、小腦的齒狀核、前庭神經(jīng)等。第14頁/共36頁

錐體外系統(tǒng)㈠.錐體外系統(tǒng)（紋狀體）的主要功能：①調(diào)節(jié)身體的姿勢；②維持（動作時）一定的肌張力；③負(fù)擔(dān)半自動的刻板的及反射性的運(yùn)動（如走路時兩臂搖擺等聯(lián)帶動作、表情運(yùn)動、防御反應(yīng)、飲食動作等）。第15頁/共36頁錐體外系統(tǒng)損傷的癥狀1肌強(qiáng)直：伸肌及屈肌的肌張力均增高。被動運(yùn)動時，增強(qiáng)的肌張力始終保持一致，稱鉛管樣強(qiáng)直。有震顫時，被運(yùn)動時在均勻阻力的基礎(chǔ)上出現(xiàn)斷續(xù)的停頓，稱齒輪樣強(qiáng)直。2靜止震顫：出現(xiàn)于肢體靜止?fàn)顟B(tài)時，自主運(yùn)動時減輕，入睡時消失。手指搓丸樣動作等。3舞蹈樣動作：為一迅速多變、無目地的、無規(guī)律、不對稱、運(yùn)動幅度大小不等的不自主動作。表現(xiàn)為上下肢舞動或伸屈手指等動作。第16頁/共36頁錐體外系統(tǒng)損傷的癥狀4手足徐動：指劃樣動作。為手指足指間歇性、緩慢、扭曲等。見于肝豆?fàn)詈俗冃缘取?扭轉(zhuǎn)痙攣：軀干的徐動癥，局限型頸肌扭轉(zhuǎn)稱痙攣性斜頸。肝豆6偏側(cè)投擲運(yùn)動：一側(cè)肢體猛烈的投擲樣不自主運(yùn)動。7抽動癥：單個或多個肌肉快速收縮動作。表現(xiàn)為擠眉、弄眼、伸舌、聳肩等不自主動作。常見于胃復(fù)安等藥物引起的運(yùn)動障礙第17頁/共36頁錐體外系病變臨床表現(xiàn)產(chǎn)生肌張力變化和不自主運(yùn)動兩大類癥狀。1.舊紋狀體病變（又稱：肌張力增高－運(yùn)動減少綜合征）Parkinson病

病變部位：黑質(zhì)、蒼白球。

表現(xiàn)為：肌張力增高（鉛管樣、或齒輪樣），運(yùn)動減少，靜止性震顫。2.新紋狀體病變（又稱：肌張力降低－運(yùn)動增多綜合征）舞蹈癥病變部位：尾狀核、殼核。

表現(xiàn)為：肌張力減低，運(yùn)動增多（不自主運(yùn)動）。

3丘腦底核病變：對側(cè)偏身投擲運(yùn)動。第18頁/共36頁小腦系統(tǒng)小腦的主要功能：協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(主動肌、拮抗肌、協(xié)同肌、及固定肌四組肌肉的運(yùn)動），維持身體平衡，調(diào)節(jié)肌肉張力。小腦半球與肢體是同側(cè)支配關(guān)系第19頁/共36頁小腦病變臨床表現(xiàn)1.小腦病變的主要癥狀是：共濟(jì)失調(diào)，平衡障礙。出現(xiàn)醉灑樣步態(tài)、吟詩狀語言、聯(lián)合屈曲現(xiàn)象。檢查：指鼻試驗(yàn)、輪替動作、反跳試驗(yàn)、誤指試驗(yàn)等共濟(jì)運(yùn)動的不靈活或笨拙反應(yīng)。

2.運(yùn)動性震顫（或意向性震顫）及眼球震顫。肌張力減低，表現(xiàn)為腱反射減弱或消失。鐘擺樣膝反射等。小腦蚓部是軀干的代表區(qū)，不腦半球是四肢的代表區(qū)。第20頁/共36頁小腦病變臨床表現(xiàn)1.小腦中線（蚓部）損害：頭、軀干、雙下肢共濟(jì)失調(diào)；醉漢步態(tài)；言語障礙。肢體共濟(jì)失調(diào)不明顯，多無眼球震顫，肌張力正常。（多見于小腦蚓部髓母細(xì)胞瘤）2.小腦半球損害：引起同側(cè)肢體的共濟(jì)失調(diào)，共濟(jì)運(yùn)動不穩(wěn)不準(zhǔn)，意向性震顫，上肢較下肢重，精細(xì)動作最重；眼球震顫；肌回跳現(xiàn)象陽性。（見于小腦腫瘤、星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤等）第21頁/共36頁小腦病變臨床表現(xiàn)慢性彌漫性小腦變性時，蚓部及小腦半球同時受累，但多只表現(xiàn)為軀干性和言語的共濟(jì)失調(diào)。（由于小腦半球的代償作用）急性病變時可出現(xiàn)明顯的四肢共濟(jì)失調(diào)。第22頁/共36頁反射反射是最簡單、也是最基本的神經(jīng)活動。它是機(jī)體對刺激的非自主反應(yīng)。反射最基本的解剖學(xué)基礎(chǔ)是反射弧。反射弧包括５個部分，即：①感受器、②傳入神經(jīng)元、③連絡(luò)神經(jīng)元、④傳出神經(jīng)元、⑤效應(yīng)器。第23頁/共36頁反射反射弧正常，若高級中樞特別是錐體束的病變時，抑制解除－反射增強(qiáng)。或因中斷聯(lián)系休克－反射減弱。因?yàn)槊總€反射弧都是通過它自己固定的脊髓節(jié)段、和傳入、傳出的周圍神經(jīng)，所以，通過對反射的檢查，可以幫助了解或判斷神經(jīng)系統(tǒng)損害的部位。故其對定位診斷有著重要的意義。第24頁/共36頁反射對稱性的反射減弱或增強(qiáng)意義不大反射的不對稱性的提示神經(jīng)系統(tǒng)某一部位病變的證據(jù)。第25頁/共36頁深反射（腱反射、肌牽張反射）指肌肉受到突然的牽引后引起的急速收縮反應(yīng)。臨床上常通過刺激（叩擊）肌腱引起這種反射，又稱為腱反射、肌牽張反射。

1.肱二頭肌反射（頸5-6）

2.肱三頭肌反射（頸6-7）

3.橈骨膜反射（頸5-8）

4.膝反射（腰2-4）

5.踝（跟腱）反射（骶1-2）下頜反射：腦橋（三叉神經(jīng)第3枝）第26頁/共36頁深反射減弱或消失①周圍性癱瘓。②肌肉疾?。ㄈ缰芷谛月楸?、重癥肌無力）③神經(jīng)性休克④深昏迷、深睡、深麻醉、或大量鎮(zhèn)靜，⑤某些健康人（另外：精神緊張、注意力集中于檢查部位者，可轉(zhuǎn)移注意力克服）第27頁/共36頁深反射深反射增強(qiáng)由于脊髓的反射弧，失去正常的制約作用而出現(xiàn)的釋放癥狀。錐體束損害（因?yàn)樯罘瓷湔Ｇ闆r下受錐體束的抑制。常伴反射區(qū)擴(kuò)大）某些神經(jīng)肌肉興奮性增高的疾?。海ㄉ窠?jīng)癥、甲亢、手足搐搦癥、破傷風(fēng)等）第28頁/共36頁淺反射指刺激皮膚、粘膜、角膜所引起的肌肉急速收縮反應(yīng)。1.腹壁反射（上：T7-8）、（中：T9-10）、（下：T11-12）2.提睪反射（腰1-2）3.肛門反射（骶4-5）淺反射減弱或消失 中樞性或周圍性癱瘓；昏迷、麻醉、深睡、一歲以內(nèi)嬰兒。第29頁/共36頁病理反射指在正常情況下不出現(xiàn)，當(dāng)中樞神經(jīng)有損害時失去了錐體束對腦干及脊髓的抑制作用才出現(xiàn)的異常反射。1.Babinski2.Chaddock3.Oppenheim4.Gordon5.Hoffmann：頸段錐體束受累6.Rossolimo第30頁/共36頁病理反射陽性的臨床意義

1錐體束受損的重要體征（最重要）。

2一歲以下嬰兒則是正常的原始保護(hù)反射（由于錐體束發(fā)育未成熟）。

3昏迷、深睡、大量鎮(zhèn)靜藥后呈陽性。第31頁/共36頁脊髓的自動反射見于脊髓的完全性損害時，與大腦脫離關(guān)系時。表現(xiàn)為刺激下肢任何部位時兩側(cè)下肢立即縮回并出現(xiàn)巴氏征。主要是大腦對反射弧的抑制作用消失。反射可增強(qiáng)到非常的程度，嚴(yán)重者屈肌肌痙攣?zhàn)詈笮纬汕越匕c。屈曲性截癱比伸直性截癱更嚴(yán)重。第32頁/共36頁其它反射吮吸反射：皮質(zhì)腦干束受累，是假性球麻痹的特征。新