神經(jīng)外科基礎(chǔ)知識培訓(xùn)副本

神經(jīng)外科基礎(chǔ)知識培訓(xùn)副本第1頁/共62頁

神經(jīng)外科護(hù)理人員的特點強(qiáng)烈的職業(yè)責(zé)任感病情觀察的主動性從理論到實踐到經(jīng)驗敏銳的觀察力第2頁/共62頁學(xué)習(xí)目標(biāo)了解有哪些觀察指標(biāo)掌握生命體征的觀察懂得如何觀察血壓、控制血壓懂得判斷意識，了解意識障礙的種類掌握瞳孔觀察方法及其病情變化第3頁/共62頁觀察的指標(biāo)生命體征神志瞳孔GCS平分肢體活動頭部敷料24小時出入量生化指標(biāo)持續(xù)血氧飽和度顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)：有創(chuàng)顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)引流管的監(jiān)護(hù)：位置，引流物的性狀、量第4頁/共62頁生命體征最重要的觀察指標(biāo)第5頁/共62頁體溫正常體溫體溫分：低熱中度高熱術(shù)后發(fā)熱（前三天吸收熱），普通感染發(fā)熱顱內(nèi)感染持續(xù)性高熱中樞性高熱第6頁/共62頁體溫第7頁/共62頁中樞性發(fā)熱主要特點突然高熱，體溫可直線上升，達(dá)40―41℃軀干溫度高，肢體溫度次之，雙側(cè)溫度可不對稱，相差超過0.5℃雖然高熱，但中毒癥狀不明顯，不伴發(fā)抖，無顏面及軀干潮紅等反應(yīng)，相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快因體溫整合功能障礙，故體溫易隨外界溫度變化而波動高熱時用解熱劑一般無效，這是因為體溫調(diào)節(jié)中樞受損，解熱藥難以對其產(chǎn)生影響，所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果第8頁/共62頁中樞性發(fā)熱常見的疾病腦血管病腦血管病引起的中樞性發(fā)熱以出血性多見，特別出血破入側(cè)腦室及第三腦室、原發(fā)性腦室出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血較常見：前交通動脈瘤破裂損害下丘腦前區(qū)也易引起中樞性發(fā)熱腦外傷和腦手術(shù)：術(shù)后尤其鞍區(qū)術(shù)后的病人等可引起發(fā)熱。常發(fā)生中樞性高熱及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥癲癇發(fā)作可引起發(fā)作后體溫上升，癲癇發(fā)作使神經(jīng)元過度興奮放電，引起下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞短暫性功紊亂，導(dǎo)致發(fā)熱第9頁/共62頁中樞性發(fā)熱的處理人工冬眠＋冰敷亞低溫外界環(huán)境溫度靜脈滴注冷生理鹽水（4~6℃）第10頁/共62頁脈搏控制心率（正常心率60-100次/分）反應(yīng)心臟功能的重要指標(biāo)—顱內(nèi)壓增高腦疝病人代償期失代償期第11頁/共62頁呼吸（呼吸方式、節(jié)律、頻率）保持呼吸道通暢中樞性呼吸衰竭（腦干損傷，腦疝前期）外周性呼吸衰竭第12頁/共62頁中樞性呼吸衰竭潮式呼吸：呼吸由淺慢逐漸加快加深，達(dá)高潮后，又逐漸變淺變慢，暫停數(shù)秒之后，又出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸，如此周而復(fù)始，呼吸呈潮水漲落樣。中樞神經(jīng)性過度呼吸：深呼吸，頻率快40~70次每分。均勻、持久長吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足氣后呼吸暫停。第13頁/共62頁外周性呼吸衰竭肺部基礎(chǔ)疾病、肺挫傷等各種原因累及呼吸系統(tǒng)造成急性低血氧癥。第14頁/共62頁血壓（1）血壓和顱內(nèi)壓的關(guān)系，顱內(nèi)壓增高可以代償性引起血壓增高。（2）血壓顯著升高見于顱內(nèi)壓極具增高如高血壓性腦出血，SAH，腦室出血等。（3）腦室出血、顱內(nèi)壓與血壓（4）腦疝與血壓（5）高血壓腦出血病人血壓的調(diào)節(jié)第15頁/共62頁血壓血壓過高，會增加出血風(fēng)險，血壓低引起腦低灌注，血壓應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病前血壓水平調(diào)節(jié)BP〉＝200／110mmHg降壓治療，使血壓維持略高于發(fā)病前水平BP180~200∕100~110mmhg之間，密切監(jiān)測血壓，避免過快降壓引起腦低灌注BP<180∕105mmhg時，可暫時不使用降壓藥sbp﹤90mmhg，有急性循環(huán)功能不全，應(yīng)及時補(bǔ)充血容量，維持足夠的灌注第16頁/共62頁血壓血壓可以間接反映顱內(nèi)壓的情況

cushing反應(yīng)：顱內(nèi)壓急劇升高時，病人出現(xiàn)血壓升高（收縮壓升高顯著）、脈搏減慢、呼吸減慢（兩慢一高），繼而呼吸淺促或潮式呼吸、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)，最終呼吸心跳停止，這種變化稱庫欣（Cushing）反應(yīng)。第17頁/共62頁血壓（6）血壓過低術(shù)中失血脫水休克（7）BP與CVP第18頁/共62頁血壓CVP與補(bǔ)液的關(guān)系cvp血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足，心功能正常適當(dāng)補(bǔ)液高低血容量相對較多，心功能下降強(qiáng)心糾正酸中毒給減慢輸液速度；高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增加舒張血管藥正常低容量不足，心功能不全補(bǔ)液試驗補(bǔ)液試驗：取等滲鹽水250ml，于5～10分鐘內(nèi)靜脈注入。如血壓升高而中信靜脈壓不變，提示血容量不足。如血壓不變而中心靜脈壓增高則提示心功能不全。第19頁/共62頁疼痛疼痛的評估

數(shù)字分級法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評分Wong-Baker臉第20頁/共62頁疼痛第21頁/共62頁疼痛WHO對疼痛程度的分級標(biāo)準(zhǔn)為四級：

0級：無痛。

1級（輕度疼痛）：有疼痛感但不嚴(yán)重，可忍受、睡眠不受影響。

2級（中度疼痛）：疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。

3級（重度疼痛）：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要鎮(zhèn)痛藥。第22頁/共62頁疼痛第23頁/共62頁疼痛第24頁/共62頁意識相當(dāng)主觀的指標(biāo)第25頁/共62頁意識障礙的分類嗜睡：意識障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來后意識基本正常，或有輕度定向障礙及反應(yīng)遲鈍。意識模糊：患者的時間、空間及人物定向明顯障礙，思維不連貫，常答非所問，錯覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見，情感淡漠?；杷?患者處于較深睡眠，不能被喚醒，不能對答，對傷害性刺激如針刺、壓眶等會躲避或被喚醒，但旋即又熟睡。淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。深昏迷：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強(qiáng)直等。第26頁/共62頁第27頁/共62頁意識障礙的幾種特殊類型1譫妄狀態(tài)：又稱急性神經(jīng)錯亂狀態(tài)，表現(xiàn)為意識清晰度降低，對客觀環(huán)境的意識能力及反應(yīng)能力均有輕度下降，注意力渙散，記憶力減退，對周圍環(huán)境理解和判斷失常，常產(chǎn)生錯覺或幻覺，多種伴有緊張、恐懼的情緒。2醒狀昏迷：屬于特殊類型的意識障礙。表現(xiàn)為雙目睜開，眼瞼開閉自如，但思維、情感、記憶、意識及語言活動均完全消失，對外界環(huán)境不能理解，毫無反應(yīng)，肢體無自主運動，呈現(xiàn)意識內(nèi)容消失。第28頁/共62頁GCS指數(shù)--動態(tài)觀察睜眼計分言語反應(yīng)計分肢體運動計分自動睜眼4回答正確5按囑動作6呼之睜眼3回答錯誤4痛刺激定位5刺痛睜眼2含混不清3痛刺激躲避4不能睜眼1只能發(fā)音2痛刺激屈曲3不能發(fā)音1痛刺激過伸2不能活動1第29頁/共62頁GCS指數(shù)--動態(tài)觀察第30頁/共62頁GCS指數(shù)--動態(tài)觀察第31頁/共62頁伴隨意識障礙的一些常見重要反應(yīng)cushing反應(yīng)：顱內(nèi)壓急劇升高時，病人出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、呼吸減慢（兩慢一高），繼而呼吸淺促或潮式呼吸、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)，最終呼吸心跳停止，這種變化稱庫欣（Cushing）反應(yīng)。鼾聲呼吸：昏迷的病人出現(xiàn)鼾聲呼吸，多代表病情加重，氣道梗阻。一般多為舌后墜導(dǎo)致，需要及時與醫(yī)生溝通，進(jìn)行敞開氣道處理-口咽通氣道，氣管插管，氣管切開等處理。下頜式呼吸：就是在呼吸時，只看到下頜活動，且多呈現(xiàn)出口角牽動下唇運動的現(xiàn)象。為呼吸中樞衰竭的一種表現(xiàn)。出現(xiàn)這種呼吸時病人已經(jīng)瀕臨死亡。第32頁/共62頁癲癇的急癥處理對伴有意識障礙的大發(fā)作，一定要動作迅速。盡快給予患者經(jīng)脈注射安定或者丙戊酸鈉注射液，大部分癲癇能夠止??！處置步驟：迅速而不慌亂按壓人中、防止舌咬傷讓家屬立刻找醫(yī)生或其他護(hù)士配藥注藥第33頁/共62頁瞳孔觀察瞳孔改變?yōu)樯窠?jīng)外科病人觀察的重要項目之一，對判斷病情和及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)增高危象—小腦幕切跡疝非常重要第34頁/共62頁瞳孔評價瞳孔的大小瞳孔的形狀對光反射第35頁/共62頁瞳孔觀察方法檢查時光線應(yīng)該著視軸先刺激一側(cè)瞳孔，再刺激對側(cè)瞳孔交替或擺動的光線在每側(cè)瞳孔需要停留3至5S，并重復(fù)數(shù)次移離眼旁約20cm第36頁/共62頁注意事項⑴聚光，等距⑵亮度，角度，速度，刺激度⑶對比第37頁/共62頁瞳孔觀察一般對嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高及重型顱腦損傷急性期病人，應(yīng)每15~30分鐘觀察一次，并做記錄，以作對比。第38頁/共62頁瞳孔觀察單側(cè)瞳孔中度散大、光反射減弱→單側(cè)瞳孔散大、光反射消失、伴上瞼下垂和眼球運動障礙→一側(cè)顳葉溝回疝形成，壓迫同側(cè)動眼神經(jīng)而導(dǎo)致的狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔散大、反射消失、眼球固定、昏迷程度加深→急性高顱壓腦疝晚期。第39頁/共62頁瞳孔觀察雙側(cè)瞳孔大少多變，反復(fù)無常：腦干周圍出血、挫傷、水腫等→術(shù)后及外傷后的原發(fā)或繼發(fā)腦干損傷。單眼或雙眼瞳孔縮小、光反射減弱→腦疝早期，一側(cè)動眼神經(jīng)受刺激的一種興奮性反射，發(fā)現(xiàn)這種改變對早期預(yù)防腦疝發(fā)生有重要意義。第40頁/共62頁瞳孔觀察顱內(nèi)血腫在急性顱腦損傷中發(fā)生率高，3小時內(nèi)高發(fā)，以單側(cè)瞳孔改變?yōu)橹髂X挫裂傷：傷后3~6小時是急性高顱壓發(fā)生的高峰原發(fā)腦干損傷：傷后即發(fā)生瞳孔大小不等，變化無常自發(fā)性顱內(nèi)出血：多見于發(fā)病后3小時內(nèi)瞳孔變化第41頁/共62頁瞳孔觀察顱內(nèi)占位性病變：術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)生病情變化較多。分析其意義時，應(yīng)著重瞳孔改變的發(fā)展，并結(jié)合病人的自身情況，意識狀態(tài)，生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征等改變，以免造成誤診。雙側(cè)瞳孔散大、光發(fā)射消失是腦疝晚期或腦干缺氧的表現(xiàn)，故病情十分危急。應(yīng)用阿托品類藥物也使瞳孔散大，因注意區(qū)別。第42頁/共62頁顱腦外傷瞳孔活動變化救治的同時不斷觀察瞳孔，對一側(cè)瞳孔回縮或雙側(cè)瞳孔回縮的病人，說明瞳孔散大的時間不長。腦組織受壓時間短，預(yù)后較好。雙側(cè)瞳孔散大時間持續(xù)90min是接近意識不可逆時限。一側(cè)瞳孔散大和瞳孔正常但有ct改變的病人，經(jīng)手術(shù)治療后一般預(yù)后較好。第43頁/共62頁肌力分級5級肌力正常。4級可對抗阻力活動。3級肢體能對抗重力，抬離地面。2級肌肉可收縮，不能對抗重力。1級肌肉僅能抽動，無肢體活動。0級不能活動。第44頁/共62頁顱內(nèi)壓定義顱內(nèi)壓（ICP）：是指顱內(nèi)容物對顱腔所產(chǎn)生的壓力，通常用腦脊液的壓力來代表。正常值：成人70-200mmH20（5-15mmHg）兒童50-100mmH20（4-7.5mmHg）第45頁/共62頁ICP評定標(biāo)準(zhǔn)正常：5-15mmHg；輕度升高：15-20mmHg；中度升高：20-40mmHg；重度升高：>40mmHg第46頁/共62頁顱內(nèi)壓增高原因顱內(nèi)容物體積的增加顱腔容積縮減“三主征”：頭痛嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫第47頁/共62頁顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)治療的探討ICP＜20mmHg:觀察，暫時不需要降顱壓處理。ICP在20～40mmHg：采用一般措施降低顱內(nèi)壓，如抬高床頭，鎮(zhèn)靜，放出腦脊液，臨時應(yīng)用甘露等脫水藥物，仍無效者采取急診手術(shù)減壓。ICP＞40mmHg：急診復(fù)查頭部CT排除顱內(nèi)繼發(fā)出血可能并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。第48頁/共62頁顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)治療的探討第49頁/共62頁持續(xù)ICP監(jiān)測的護(hù)理確保ICP監(jiān)測的準(zhǔn)確性：確定“0”參考值排出外界干擾因素（躁動、翻身、吸痰、尿潴留、大便用力等）第50頁/共62頁持續(xù)ICP監(jiān)測的護(hù)理ICP值變化觀察ICP＞20mmHg時報告醫(yī)生（排除外界干擾因素）；ICP突然增加超過10mmHg（排除外界干因擾素）,應(yīng)報告醫(yī)生。ICP＜5mmHg時，注意觀察是否引流過度，可在醫(yī)生允許下抬高引流管的高度，防止腦疝發(fā)生。在觀察ICP變化的同時要注意觀察神志、瞳孔及生命體征的變化，ICP增高早期常缺乏相應(yīng)臨床表現(xiàn)，癥狀和體征滯后。第51頁/共62頁持續(xù)ICP監(jiān)測的護(hù)理ICP傳感器