神內(nèi)病毒性腦炎

神內(nèi)病毒性腦炎第1頁/共26頁查房目標(biāo)：1.了解病毒性腦炎的概念與預(yù)后。2.熟悉病毒性腦炎的病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷。3.掌握病毒性腦炎的體格檢查、輔助檢查、護(hù)理診斷、護(hù)理措施以及并發(fā)癥的處理。第2頁/共26頁查房重點(diǎn)難點(diǎn)：1.重點(diǎn)：病毒性腦炎體格檢查、輔助檢查、及護(hù)理措施。2.難點(diǎn)：病毒性腦炎的病因病機(jī)及鑒別診斷。

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病例分析患者趙守出，女，35歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失、四肢抽搐半小時(shí)

”于6月15日收入我科，患者半小時(shí)前無明顯原因出現(xiàn)頭向一側(cè)偏斜，后出現(xiàn)意識(shí)不清、四肢抽搐、雙眼上翻、牙關(guān)緊閉，約5分鐘后自行緩解醒轉(zhuǎn)，家屬立即送來我院就診，于急診再次出現(xiàn)意識(shí)喪失、雙眼上翻、四肢抽搐癥狀，給予地西泮針10mg肌注，持續(xù)一分多鐘緩解，后查頭顱CT：未見明顯異常，后再發(fā)一次，給予地西泮針5mg靜推鎮(zhèn)靜治療，并以“癲癇”收住入院。既往史：無?；橐鍪罚哼m齡結(jié)婚，配偶及子女體健。家族史：無慢性病史。過敏史：無食物及藥物過敏史。第4頁/共26頁心理社會(huì)方面經(jīng)濟(jì)：家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般性格：外向精神狀態(tài)：良好家庭關(guān)系：和睦心理：焦慮人際關(guān)系：一般第5頁/共26頁入院查體查：T37.3℃，P120次/分，R18次/分，BP120/76mmHg，雙瞳孔直徑3mm，兩側(cè)對(duì)稱，對(duì)光反應(yīng)靈敏，四肢肌力、肌張力正常，無不自主運(yùn)動(dòng)，快復(fù)輪替動(dòng)作、指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)完成穩(wěn)準(zhǔn)，四肢深淺感覺正常。雙側(cè)腱反射（++），雙側(cè)Hoffmann征（-），雙側(cè)Babinski征（-）、Chaddock征（-）、Oppenheim征（-）、Gordon征（-）；頸軟無抵抗，Kernig征（-）

第6頁/共26頁輔助檢查2013-6-15血常規(guī)：WBC10.7*109/L、NE%44.6%、LY%45.6%。（本院急診）2013-6-16腰穿：腦脊液無色透明，測(cè)顱壓為240mmH2O。復(fù)查血常規(guī)：WBC9.3*109/L、NE%87.4%、Hb103g/L。腦脊液壓力240mmH2O。腦脊液常規(guī)：正常。腦脊液生化：CL118mmol/L。腦脊液未找到新型隱球菌。2013-6-23復(fù)查血常規(guī)：WBC3.8*109/L、RBC3.45*1012/L、Hb102g/L、HCT0.31。電解質(zhì)：正常。治療護(hù)理第7頁/共26頁

（一）概念

病毒性腦炎是指各種病毒引起的腦實(shí)質(zhì)炎癥，如果腦膜同時(shí)受累則稱為病毒性腦膜腦炎。以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡或驚厥及腦膜刺激征等為主要臨床表現(xiàn)。（一）概述第8頁/共26頁（二）分類1.以節(jié)足動(dòng)物為媒介的病毒性腦炎：乙型腦炎，東方馬型腦炎，加州腦炎，森林腦炎等。2.不經(jīng)節(jié)足動(dòng)物傳播的病毒性腦炎：腸道病毒（包括柯薩奇病毒和埃可病毒）引起的腦炎，皰疹病毒腦炎，腮腺炎病毒腦炎，流行性感冒病毒腦炎等。第9頁/共26頁（二）病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理病因：多種病毒均可引起腦炎、腦膜炎，主要為柯薩奇病毒、埃可病毒等腸道病毒，其次為皰疹病毒、腮腺炎病毒以及蟲媒病毒，如乙腦病毒等。發(fā)病機(jī)制：1、血行播散為主：呼吸道淋巴器官病毒消化道系統(tǒng)入血蚊蟲叮咬增殖CNS2、其他：病毒直接侵犯CNS，如單純皰疹病毒經(jīng)嗅神經(jīng)直接入侵腦部，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥，表現(xiàn)水腫、變性及壞死。第10頁/共26頁病理生理：

主要的病理生理變化為直接入侵的病毒對(duì)腦組織的破壞。腦組織、腦膜彌漫性充血、水腫、血管周圍有LC浸潤(rùn)，膠質(zhì)細(xì)胞增生及局部出血性軟化壞死灶。除此之外，免疫反應(yīng)可導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘病變以及血管及血管周圍損傷。第11頁/共26頁（三）臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查、診斷與鑒別診斷（一）前驅(qū)癥狀發(fā)熱、頭痛、食欲減退、嘔吐、腹瀉、流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等。（二）神經(jīng)精神癥狀

頭痛、嘔吐加劇，易激惹、嗜睡或昏睡。全身性或局部的抽搐甚至呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。檢查可發(fā)現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦膜刺激征陽性，可有不同程度及不同部位的肢體癱瘓或顱神經(jīng)麻痹，并出現(xiàn)病理性反射。

有些患者以精神改變?yōu)橹?，興奮多語、哭泣吵鬧、煩躁不安、打人罵人或精神憂郁、表情呆滯，但缺乏明顯神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。第12頁/共26頁（三）伴發(fā)癥狀

隨病因不同癥狀也有異。腸道病毒腦炎多發(fā)生在夏秋季，發(fā)病時(shí)多伴有麻疹樣或水皰樣皮疹。腮腺炎病毒腦炎多發(fā)生在冬春季，多發(fā)生于腮腺腫痛后3—10日內(nèi)。單純皰疹病毒腦炎病情多較重，且發(fā)展迅速，可有偏癱，有時(shí)可見口唇或角膜皰疹.第13頁/共26頁體格檢查：腦膜刺激征頸強(qiáng)直：是腦膜刺激征中重要的客觀體征其主要表現(xiàn)為不同程度的肌強(qiáng)直尤其是伸肌頭前屈明顯受限即被動(dòng)屈頸遇到阻力頭側(cè)彎也受到一定的限制頭旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限較輕頭后仰無強(qiáng)直表現(xiàn)見于各種類型腦膜炎。Kernig征：又稱屈腿伸膝試驗(yàn)患者仰臥位使膝關(guān)節(jié)屈曲成直角然后被動(dòng)使屈曲的小腿伸直當(dāng)膝關(guān)節(jié)不能伸直出現(xiàn)阻力及疼痛而膝關(guān)節(jié)形成的角度不到135°時(shí)為K征陽性Kernig征陽性第14頁/共26頁Brudzinski征：患者仰位平臥前屈其頸時(shí)發(fā)生雙側(cè)髓膝部屈曲；壓迫其雙側(cè)面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲；叩擊其恥骨連合時(shí)出現(xiàn)雙下肢屈曲和內(nèi)收均稱Brudzinski征陽性第15頁/共26頁輔助檢查：1.腦脊液檢查：多數(shù)壓力增高，外觀清亮，白細(xì)胞總數(shù)為10～300×106/L，病初可以中性粒細(xì)胞為主，以后以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)大多數(shù)正?；蜉p度增高，糖含量正常。腦脊液直接涂片無細(xì)菌發(fā)現(xiàn)，皰疹病毒腦炎腦脊液中可有紅細(xì)胞。部分病例腦脊液常規(guī)正常。2.病毒學(xué)檢查：發(fā)病早期應(yīng)收集大便、咽分泌物和腦脊液等作病毒學(xué)檢查。3.影像學(xué)檢查：頭顱CT可發(fā)現(xiàn)腦水腫，腦軟化灶等。4.腦電圖檢查：表現(xiàn)為彌漫性慢波、陣發(fā)性高波幅慢波或彌漫性高波幅慢波，與病情呈平行關(guān)系。第16頁/共26頁診斷與鑒別診斷：（一）診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、腦脊液和病毒學(xué)檢查，結(jié)合腦電圖變化。（二）鑒別診斷：1.

化膿性腦膜炎2.結(jié)核性腦膜炎3.

腦腫瘤4.Mollaret復(fù)發(fā)性無菌性腦膜炎5.中毒性腦病第17頁/共26頁涂片墨汁染色或培養(yǎng)可見隱球菌<110降低增高（常>2.0）<5001+～3+不太清高隱球菌腦膜炎病毒血清學(xué)試驗(yàn)或培養(yǎng)可陽性正常正常正?；蛏栽龈撸?lt;1.0）<300，淋巴為主+-～2+清或不太清正?；蜉^高病毒性腦膜炎、腦炎涂片可找到抗酸桿菌，培養(yǎng)結(jié)核菌可陽性<110降低1～525～500淋巴為主1+～3+不太清（毛玻璃樣）較高，阻塞時(shí)低結(jié)核性腦膜炎涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌<110明顯降低1～10500～1000中性為主2+～3+渾濁高化膿性腦膜炎110～1272.8～4.20.2～0.40～10_無色透明70～200正常其他氯化物（mmol/L）糖（mmol/L）蛋白（g/L）白細(xì)胞數(shù)（×10e6L）潘氏試驗(yàn)外觀壓力（mmH2O）疾病第18頁/共26頁（四）護(hù)理診斷與護(hù)理措施

1.頭痛、意識(shí)障礙與腦實(shí)質(zhì)炎癥有關(guān)2.發(fā)熱3.焦慮4.潛在并發(fā)癥癲癇發(fā)作的可能5.墜床、跌倒、自傷他傷的危險(xiǎn)與腦部病變引起肢體力弱、偏癱、共濟(jì)失調(diào)、精神障礙、癲癇發(fā)作所致，6。皮膚瘙癢與藥疹有關(guān)7.乏力第19頁/共26頁護(hù)理措施：1．一般處理：患者側(cè)臥，解開衣領(lǐng)，清除口鼻、咽喉分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，防止窒息，上下磨牙間安放牙墊，防止舌被咬傷，給氧。2.控制驚厥：選用安定、苯巴比妥鈉、10％水合氯醛等。3.減輕顱內(nèi)高壓：（1）20%甘露醇0.5～1g／kg／次，速尿0.5mg-1mg／kg／次（2）靜脈注射地塞米松0.1—0.5mg／kg／天4.退熱：物理降溫或藥物降溫，若高熱不退、驚厥持續(xù)狀態(tài)可予亞冬眠療法。第20頁/共26頁5.飲食護(hù)理保證足夠熱量攝入，按患者熱量需要制定飲食計(jì)劃，給予高熱量、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。少量多餐，以減輕胃的地脹，防嘔吐發(fā)生。注意食物的調(diào)配，增加患者食欲。頻繁嘔吐不能進(jìn)食者，應(yīng)注意觀察嘔吐情況并靜脈輸液，維持水電解質(zhì)平衡。監(jiān)測(cè)患者每日熱卡攝入量，及時(shí)給予適當(dāng)調(diào)整。6.日常生活護(hù)理協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。做好口腔護(hù)理，或協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔，及時(shí)清除嘔吐物，減少不良刺激。做好皮膚護(hù)理，注意患者安全，躁動(dòng)不安或驚厥時(shí)防墜床及舌咬傷。7.心理護(hù)理：對(duì)患者給予安慰、關(guān)心和愛護(hù)，使其接受疾病的事實(shí)，鼓勵(lì)戰(zhàn)勝疾病的信心。介紹病情、治療護(hù)理的目的與方法，使其主動(dòng)配合。及時(shí)解除患者不適，取得患者的信任。講解疾病的預(yù)后，焦慮心理減輕第21頁/共26頁評(píng)價(jià)1、患者體溫已經(jīng)恢復(fù)正常2、患者頭痛緩解3、乏力4、患者沒有發(fā)生墜床、舌咬傷等外傷5、患者得到足夠的營(yíng)養(yǎng)，電解質(zhì)已得到及時(shí)的糾正

。出入量平衡。6、患者疾病恢復(fù)較好，焦慮心理減輕。第22頁/共26頁（五）預(yù)后病毒性腦炎的病程一般在2周左右。病情較輕時(shí)，其預(yù)后往往良好；如昏迷持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，或有頻繁的驚厥時(shí)，容易留下神經(jīng)精神的后遺癥；危重者呈急進(jìn)性過程可導(dǎo)致死亡。單純皰疹病毒腦炎的病死亡率可達(dá)30%以上。第23頁/共26頁健康宣教指導(dǎo)