社區(qū)精神疾病患者

社區(qū)精神疾病患者第1頁/共37頁問題社區(qū)醫(yī)生不可能只管理重性精神疾病患者所有精神疾病患者的社區(qū)管理流程是相同的，只是管理的具體內(nèi)容、細(xì)節(jié)的側(cè)重點(diǎn)不同例如：精神分裂癥、神經(jīng)癥性障礙第2頁/共37頁服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家的居住的所有精神疾病患者第3頁/共37頁社區(qū)精神疾病患者管理流程主要內(nèi)容

建立健康檔案隨訪評估分類干預(yù)注意事項(xiàng)服務(wù)要求考核指標(biāo)第4頁/共37頁社區(qū)精神疾病患者管理流程圖第5頁/共37頁建立健康檔案納入管理（首診）時：

1、檔案登記的內(nèi)容包括患者個人基本信息及監(jiān)護(hù)人的姓名、電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會功能的影響、關(guān)鎖情況等。2、家屬提供來自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息。3、社區(qū)全科醫(yī)生對患者進(jìn)行全面評估。4、填寫患者個人信息表及精神疾病患者個人信息補(bǔ)充表（見附表1）。第6頁/共37頁建立健康檔案隨訪：1、每年至少隨訪4次。2、隨訪的目的提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理理念等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給與相應(yīng)出處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。3、每次隨訪都要進(jìn)行評估，進(jìn)行分類干預(yù)并填寫隨訪服務(wù)記錄表（見附表2）。第7頁/共37頁建立健康檔案隨訪內(nèi)容：1、評估：危急情況；從上次隨訪到本次隨訪患者的精神狀況的變化、飲食、睡眠情況、社會功能情況、患病對家庭社會的影響、軀體疾病的變化、服藥情況及效果、藥物副作用、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。2、分類：穩(wěn)定、基本穩(wěn)定、不穩(wěn)定3、干預(yù)措施：是否轉(zhuǎn)診、用藥、康復(fù)措施等第8頁/共37頁評估一般在家屬陪同下就診，患者信息可以由陪同者提供。每次就診時應(yīng)按照如下步驟對患者進(jìn)行評估

1、危重情況緊急處理：檢查危險體征

2、檢查精神癥狀

3、詢問軀體、飲食、睡眠情況，社會功能狀況、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查第9頁/共37頁評估—檢查危險體征

詢問和檢查：

危險行為：暴力、自殺自傷等急性藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重軀體疾病

若有，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況

第10頁/共37頁評估—精神狀況檢查

包括感覺、知覺、思維、情感、注意、意志行為、自知力等

1、陽性癥狀：指精神功能的亢進(jìn)如幻覺妄想被動體驗(yàn)思維聯(lián)想障礙行為障礙

2、陰性癥狀：指精神功能的減退或缺失如情感平淡思維貧乏意志缺乏無快感體驗(yàn)注意障礙

3、自知力自知力缺失否認(rèn)自己有病自知力不全承認(rèn)有病，缺乏認(rèn)識和分析能力自知力完全充分認(rèn)識到自己的病情第11頁/共37頁評估—精神狀況檢查注：

判定精神狀況時需要比較和分析縱向比較：目前表現(xiàn)與既往的一貫表現(xiàn)相比較橫向比較：與同類人進(jìn)行比較。正常人在特定的環(huán)境下有時也可以表現(xiàn)出某些短暫的精神異常，精神疾病患者除了表現(xiàn)有精神病態(tài)的一面，往往也可以同時保存部分正常的精神活動結(jié)合患者的人格特征、一貫表現(xiàn)、病因、病史等，才能加以準(zhǔn)確判斷。第12頁/共37頁評估—軀體疾病軀體疾病對相關(guān)器官和系統(tǒng)的損害和功能影響可能會加重抗精神病藥物的不良反應(yīng)，同時需注意藥物間的相互作用。初診時要詳細(xì)詢問并記錄患者是否患有以下軀體疾病，在以后每次的隨訪中，社區(qū)醫(yī)生要注意患者是否有新出現(xiàn)的軀體疾病或原有的軀體疾病變化：心臟疾病肝臟疾病腎臟疾病呼吸疾病血液疾病內(nèi)分泌疾病如糖尿病、甲狀腺疾病第13頁/共37頁評估—飲食、睡眠情況詢問患者睡眠情況精神疾病患者常伴有失眠或嗜睡，若睡眠情況改變，往往提示病情的變化。詢問患者飲食情況飲食的規(guī)律性、量的變化等第14頁/共37頁評估—社會功能狀況社會功能狀況包括五個方面：個人生活料理家務(wù)勞動生產(chǎn)勞動及工作學(xué)習(xí)新知識與技能社會人際交往分別劃分為良好、一般、較差三個等級，判定方法為：第15頁/共37頁評估—社會功能狀況（1）個人生活料理良好：患者料理個人的起居、飲食、衛(wèi)生等，基本如病前或正常人那樣，沒有明顯的差距；

一般：患者料理個人的起居、飲食、衛(wèi)生等，雖不如其病前或正常人，但在別人督促下仍可以自己完成；

較差：患者不能自己料理個人的起居、飲食、衛(wèi)生等，需要別人反復(fù)督促，甚至在別人的幫助下才能完成。

第16頁/共37頁評估—社會功能狀況（2）家務(wù)勞動

良好：患者在參加家務(wù)勞動中能接近病前水平或如正常人；

一般：雖然比病前稍差，但尚能獨(dú)立完成簡單的家務(wù)；

較差：基本不能參與家務(wù)勞動，或在別人的反復(fù)督促下，才能從事很簡單的家務(wù)，或完成的質(zhì)量不能令人滿意。第17頁/共37頁評估—社會功能狀況

提醒:

將患者和家屬分開詢問以家屬所說為準(zhǔn)

第18頁/共37頁評估—社會功能狀況（3）生產(chǎn)勞動及工作生產(chǎn)勞動及工作是指患者從事社會性勞動的能力。

良好：患者從事社會性勞動的能力接近病前水平或如正常人；

一般：與病前相比，從事社會性勞動的能力下降，但仍能堅(jiān)持從事原來的勞動／工作，或能較好地完成比原來簡單的勞動／工作；較差：完全不能從事原來的勞動／工作，或?qū)τ诒仍瓉淼膭趧樱ぷ鞲鼮楹唵蔚膭趧樱ぷ饕膊荒芡瓿?。?9頁/共37頁評估—社會功能狀況（4）學(xué)習(xí)新知識及技能良好：能接近病前水平或如正常人；一般：學(xué)習(xí)效果下降，但尚能堅(jiān)持：較差：不能學(xué)習(xí)或者學(xué)習(xí)效果甚差。第20頁/共37頁評估—社會功能狀況（5）社會人際交往

良好：患者在與外界的接觸和人際交往上，接近病前水平或如正常人；

一般：比病前能力下降，但尚能與外界和別人保持一定聯(lián)系；

較差：很少與外界聯(lián)系，也很少或基本不與別人交往。第21頁/共37頁評估—實(shí)驗(yàn)室檢查

包括：血常規(guī)：白細(xì)胞紅細(xì)胞血紅蛋白血小板其它尿常規(guī)：尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其它肝腎功能：ALTASTTBiLDBiLCrBUNKCaCINa其他血糖：空腹血糖餐后血糖糖化血紅蛋白血脂：總膽固醇甘油三酯低密度脂蛋白高密度脂蛋白心電圖第22頁/共37頁評估—實(shí)驗(yàn)室檢查說明：關(guān)于實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的檢查頻率，一般在開始藥物治療前查，以后每月一次，半年后可改為兩個月到三個月一次，對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無條件進(jìn)行的部分檢查、軀體疾病診斷，應(yīng)要求患者每年到上級醫(yī)院做一次全面體檢，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及機(jī)構(gòu)工作人員將相關(guān)檢查結(jié)果、疾病診斷結(jié)果記錄在患者的健康檔案中。第23頁/共37頁分類依據(jù)：精神疾病癥狀是否消失自知力是否完全恢復(fù)工作、社會功能是否恢復(fù)是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病第24頁/共37頁分類1、精神癥狀是否已經(jīng)消失精神疾病患者的癥狀主要表現(xiàn)在言語、行為、情緒等方面，其中，有的癥狀比較明顯，有的則比較隱蔽。因此，在對患者進(jìn)行分類時，不能只注意陽性癥狀，而忽視陰性癥狀，只有將其康復(fù)過程中的各種表現(xiàn)與病前表現(xiàn)認(rèn)真加以比較，才能看出其癥狀是否真正消失。第25頁/共37頁分類2、自知力是否全部恢復(fù)臨床上將有無自知力及自知力恢復(fù)的程度作為判定精神疾病患者病情輕重和疾病好轉(zhuǎn)程度的重要指標(biāo)。自知力完全恢復(fù)是病情痊愈的重要指標(biāo)之一。在社區(qū)病例管理中我們也將其作為對患者的分類指標(biāo)之一。第26頁/共37頁分類3、社會功能狀況是否改善患精神疾病后，患者的工作、學(xué)習(xí)、生活能力及人際交往都會受到不同程度的影響。隨著疾病的康復(fù)，其社會功能也會相應(yīng)地恢復(fù)。假如患者病情穩(wěn)定，但仍不能適應(yīng)原來的工作、學(xué)習(xí)與生活環(huán)境，不能與別人正常交往，則不能認(rèn)為其是真正的恢復(fù)。4、藥物不良反應(yīng)或軀體疾病第27頁/共37頁分類依據(jù)上述四個方面的情況，將社區(qū)的精神疾病患者分成三類。

一、病情不穩(wěn)定精神癥狀明顯，自知力缺失，社會功能較差、有影響社會或家庭的行為，有嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)或軀體疾病。

二、病情基本穩(wěn)定精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面有較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間。

三、病情穩(wěn)定精神癥狀基本消失，自知力恢復(fù)完全，社會功能處于一般或良好狀態(tài)、無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、軀體疾病穩(wěn)定。第28頁/共37頁干預(yù)對精神疾病患者的處理包括藥物治療、非藥物治療、對家屬的心理支持等需要注意的是社區(qū)醫(yī)生需要根據(jù)上級醫(yī)院的治療方案對患者進(jìn)行藥物治療如果患者提供的方案不夠清晰或未進(jìn)行全面檢查，要告訴患者到上級醫(yī)院進(jìn)行檢查并將檢查結(jié)果和治療方案反饋給社區(qū)醫(yī)生第29頁/共37頁干預(yù)病情穩(wěn)定者：繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月隨訪。病情不穩(wěn)定者：建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。第30頁/共37頁干預(yù)

穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)：維持治療，3個月隨訪無不良反應(yīng)及軀體疾病惡化：病調(diào)整一次劑量，2周時隨訪情觀察4-6周基無效果：轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪本穩(wěn)

有不良反應(yīng)或軀體疾病惡化：好轉(zhuǎn)：繼續(xù)治療，2周時隨訪定

查找原因?qū)ΠY治療，2周時進(jìn)行隨訪

未好轉(zhuǎn)：轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪第31頁/共37頁隨訪中的注意事項(xiàng)1、每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能的訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。2、告訴家屬如何配合治療，出現(xiàn)何種異常應(yīng)立即復(fù)診。3、每年進(jìn)行一次的健康查體包括：血壓、體重、一般體格檢查、視力、聽力、活動能力、大便潛血、眼底、B超等。4、隨訪后填寫相應(yīng)健康檔案。5、建議有條件的地區(qū)增加對患者的隨訪次數(shù)。第32頁/共37頁服務(wù)要求1.配備接受過精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員開展相關(guān)健康管理工作。

2.與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的精神疾病患者建立健康檔案并按時更新。

3.隨訪管理包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

4.加強(qiáng)宣傳，鼓勵和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)病人參與社會活動，接受職業(yè)訓(xùn)練。第33頁/共37頁考核指標(biāo)1．精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診精神疾病患者數(shù)／（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率）×1OO％。2．精神疾病患者顯好率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)／所有登記在冊的確診精神疾病患者數(shù)×lOO％。

3．精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊的確診精神疾病患者數(shù)×lOO％。

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