青少年情緒與行為障礙識(shí)別

青少年情緒與行為障礙識(shí)別曾凡林副教授華東師范大學(xué)特殊教育學(xué)系電話mail:flzeng@flzeng69@126.com2008年12月10日華東師范大學(xué)心理學(xué)咨詢中心講座1.（一）適應(yīng)功能失調(diào)(適應(yīng)不良)①偏離其所在社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn);②行為障礙在時(shí)間上的一致性和/或持久性;③行為結(jié)果妨礙了個(gè)人和/或人際功能。

（二）統(tǒng)計(jì)學(xué)的定義偏離平均水平的行為一、情緒與行為障礙的定義2.異常行為或心理：偏離均數(shù)兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上（見右圖）3.（二）兒童異常心理定義中的幾個(gè)問題

（Mash&Wolfe，1999）1.定義兒童情緒與行為時(shí)首先建立臨界線（Mash&Wolfe，1999）我們?nèi)绾闻袛嗍裁词钦系K或異常？一種問題什么時(shí)候成為真正的問題？為什么有些兒童的異常行為模式會(huì)從兒童早期延續(xù)到青春期，以至成年期，而另一些兒童的異常模式則不存在這種連續(xù)性？4.2.功能受損個(gè)體承受著一定的痛苦體驗(yàn)，如恐懼或悲傷。其行為表現(xiàn)出一定程度的功能喪失，如有一個(gè)或多個(gè)重要功能受到損害，包括身體、情感、認(rèn)知、和行為功能。這些痛苦和功能喪失增加了個(gè)體進(jìn)一步受到損害的危險(xiǎn)性，如死亡、痛苦、殘疾或喪失自由。（APA，2000）3.能力主要指兒童適應(yīng)環(huán)境的能力。判斷兒童是否偏離正常，需要將其具體表現(xiàn)與同齡人及其自身的發(fā)展階段比較。5.年齡階段發(fā)展任務(wù)嬰兒到學(xué)齡前對(duì)照料者依戀語言將自我從環(huán)境中分化出來自我控制和依從兒童中期適應(yīng)學(xué)校(按時(shí)上學(xué)，良好品德)學(xué)業(yè)成績(jī)(學(xué)會(huì)閱讀，做算術(shù))與同伴相處(接納，交友)他律道德(遵守道德行為準(zhǔn)則)青春期成功地適應(yīng)中學(xué)生活學(xué)業(yè)成績(jī)(學(xué)習(xí)更高級(jí)的教育或工作所需的技能)參加課外活動(dòng)(如體育，俱樂部)與同性和異性建立友誼形成自我同一性的一致感摘自：Masten&Coatsworth,1998不同年齡兒童的發(fā)展任務(wù)：適應(yīng)環(huán)境的能力6.4.發(fā)展過程某個(gè)特定行為的發(fā)生順序和發(fā)生時(shí)間，以及不同行為在時(shí)間上的關(guān)聯(lián)性。一因多果(multifinality)——如童年早期虐待可能導(dǎo)致的結(jié)果：進(jìn)食障礙、情緒障礙、品行障礙、正常適應(yīng)多因一果(equifinality)——如遺傳模式、家族特點(diǎn)和環(huán)境特征導(dǎo)致同一結(jié)果：品行障礙。7.目標(biāo)起點(diǎn)6.危險(xiǎn)和彈性（RiskandResilience）8.二、青少年情緒與行為障礙識(shí)別的臨床問題（一）識(shí)別的目的理解兒童障礙的本質(zhì)掌握兒童障礙的發(fā)展進(jìn)程尋求最佳的治療方案（二）識(shí)別的起點(diǎn)：評(píng)估臨床會(huì)談結(jié)構(gòu)化的行為評(píng)估心理測(cè)驗(yàn)9.（三）評(píng)估需要考慮的發(fā)展因素

1.年齡年齡是重要的診斷和治療依據(jù)。2.性別兒童期障礙的比例和表現(xiàn)存在性別差異。10.年齡正常發(fā)展一般行為問題臨床障礙0-2進(jìn)食，睡眠，依戀不聽話，發(fā)脾氣，尿床智力落后，喂食障礙，自閉癥2-5語言，如廁，自我照顧技能，自我控制，同伴關(guān)系爭(zhēng)辯，尋求注意，違抗，恐懼，活動(dòng)過度，不愿睡覺言語和語言障礙，由兒童虐待和忽視導(dǎo)致的問題，焦慮障礙（如恐怖癥）6-11學(xué)業(yè)技能和規(guī)則，規(guī)則指導(dǎo)的游戲，簡(jiǎn)單責(zé)任爭(zhēng)辯，不能集中注意力，自我意識(shí)，炫耀注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)，學(xué)習(xí)障礙，學(xué)?？植腊Y，品行問題12-20與異性關(guān)系，自我同一性，離開家庭,不斷增加的責(zé)任爭(zhēng)辯，自吹自擂厭食癥，貪食癥，違法，自殺企圖，藥物和酒精濫用，精神分裂癥，抑郁癥Achenbach（1982）的發(fā)展觀11.年齡范圍問題年齡范圍問題兒童早期睡眠問題青少年期物質(zhì)濫用排泄問題抑郁學(xué)習(xí)障礙進(jìn)食障礙廣泛發(fā)育障礙精神分裂癥兒童中期品行問題兒童虐待軀體虐待問題注意缺失多動(dòng)障礙情感虐待和與忽視相關(guān)的問題焦慮問題性虐待相關(guān)問題重復(fù)問題主要生活轉(zhuǎn)折期與代理父母養(yǎng)育相關(guān)的問題軀體主訴父母分居和離婚后的式樣問題與喪親合危重疾病相伴的悲傷兒童青少年期多發(fā)的臨床心理問題(Carr，2004)12.障礙性別比例男性更多的障礙智力落后閱讀障礙語言障礙口吃自閉癥注意缺陷多動(dòng)障礙品行障礙對(duì)立違抗性障礙抽動(dòng)－穢語癥功能性排泄障礙遺尿女性更多的障礙進(jìn)食障礙青春期抑郁癥焦慮障礙選擇性緘默癥男女一樣多的障礙童年期抑郁癥喂食障礙

1.5M∶1F1.5~4M∶1FM>F3M∶1F4~5M∶1F3-6M∶1FM>FM>F1.5~3M∶1FM>FM>F

9F∶1M2~3F∶1M2F∶1MF>MM=FM=F注：M＝男，F(xiàn)＝女。引自Hartung&Widiger,1998童年和青少年期障礙的性別比例13.Cohen等(1993)對(duì)700個(gè)案例分析，發(fā)現(xiàn)：品行問題多于情緒問題；男孩心理問題多于女孩；男孩品行問題總患病率高于女孩；女孩情緒問題總患病率高于男孩；與女童和少年期女性相比，處于青春中期的女孩有較高的品行障礙、違拗障礙和重度抑郁患病率；男孩長(zhǎng)到10-20歲階段，各種障礙的患病率都逐漸下降（除抑郁癥外）。14.3.情緒與行為障礙的各種相關(guān)因素評(píng)估易感因素：指兒童具有的產(chǎn)生心理問題的傾向。促發(fā)因素：引發(fā)心理障礙，或者使心理問題顯著惡化。維持因素：心理障礙產(chǎn)生以后，使心理問題得以持續(xù)存在的因素。保護(hù)因素：阻止問題進(jìn)一步惡化，對(duì)當(dāng)事人的預(yù)后及治療有積極作用。15.個(gè)人易感因素生物因素心理因素環(huán)境易感因素早期親子關(guān)系早期家庭問題早期生活壓力易感因素維持因素生物因素心理因素治療系統(tǒng)因素家庭系統(tǒng)因素父母因素社會(huì)網(wǎng)絡(luò)因素保護(hù)因素生物因素心理因素治療系統(tǒng)因素家庭系統(tǒng)因素父母因素社會(huì)網(wǎng)絡(luò)因素促發(fā)因素·突然的生活壓力·疾病或受傷·欺負(fù)·出生或喪失親人·生命周期過渡·轉(zhuǎn)學(xué)·分居或離婚·父母失業(yè)·搬家心理問題16.

4.文化了解兒童和家庭的文化信息（如宗教信仰、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、生活方式、習(xí)俗和價(jià)值觀），有利于準(zhǔn)確診斷和提出有意義的治療建議。5.常態(tài)信息父母對(duì)于兒童的哪些問題需要接受建議常感到困難。孤立的情緒和行為癥狀與兒童整體的適應(yīng)通常關(guān)聯(lián)很小，如4歲以后還在吸吮手指。通常，和年齡不相稱的癥狀模式可以作兒童障礙的診斷。單個(gè)癥狀不能反映兒童的整體功能，不足以成為診斷的依據(jù)。識(shí)別兒童和青少年問題的前提：關(guān)于兒童發(fā)展和行為問題的常模知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和基本信息。17.三、青少年情緒與行為障礙的評(píng)估（一）評(píng)估目的1.描述和診斷描述臨床問題：全面而概括性地反映某種特定心理障礙的獨(dú)特行為、想法。分析資料，得出問題性質(zhì)或原因的結(jié)論，做出正式診斷2.預(yù)后（prognosis）對(duì)特定條件下的未來行為作出預(yù)測(cè)。長(zhǎng)期或短期的后果。3.治療計(jì)劃和效果評(píng)價(jià)依據(jù)對(duì)信息的評(píng)估，制定治療計(jì)劃并對(duì)計(jì)劃的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。18.（Lehmann,1960.引自陳仲庚.實(shí)驗(yàn)臨床心理學(xué).北京大學(xué)出版社，1994，P28）準(zhǔn)確性可靠性客觀性談話法7觀察法(有訓(xùn)練)7神經(jīng)生理測(cè)定7觀察法(有訓(xùn)練)6評(píng)定量表6心理生理測(cè)定6投射測(cè)驗(yàn)5心理測(cè)驗(yàn)5認(rèn)知?jiǎng)幼鳒y(cè)驗(yàn)5自我觀察(有訓(xùn)練)評(píng)定量表4投射測(cè)驗(yàn)談話法4心理測(cè)驗(yàn)4自我觀察(敏銳)生理測(cè)定3認(rèn)知?jiǎng)幼鳒y(cè)驗(yàn)生理測(cè)定3評(píng)定量表投射測(cè)驗(yàn)3認(rèn)知?jiǎng)幼鳒y(cè)驗(yàn)2自我觀察(有訓(xùn)練)2觀察法(有訓(xùn)練)談話法2自我觀察(無訓(xùn)練)1自我觀察(敏銳無訓(xùn)練)1觀察法(無訓(xùn)練)1觀察法(無訓(xùn)練)0觀察法(無訓(xùn)練)0各種自我觀察0臨床心理診斷方法的準(zhǔn)確性、可靠性和客觀性比較19.（二）評(píng)估方法1.臨床會(huì)談(clinicalinterviews)兩種會(huì)談方式：直接會(huì)談和非直接會(huì)談；開放和封閉式問題；結(jié)構(gòu)式會(huì)談和非結(jié)構(gòu)式會(huì)談會(huì)談需要了解的信息——現(xiàn)病史——個(gè)人、家庭和社會(huì)背景——敏感問題——藥物史——發(fā)展史——精神狀態(tài)檢查——人格特征20.會(huì)談技巧——增強(qiáng)會(huì)談動(dòng)機(jī)：鼓勵(lì)和聲明——減輕會(huì)談焦慮——詢問技巧——回憶往事技巧——確保和促進(jìn)會(huì)談流暢性21.2.行為評(píng)估ABCs評(píng)估模式——A=前提或某個(gè)行為剛出現(xiàn)前所發(fā)生的事件——B=關(guān)注的行為——C=后果或緊隨其后的事件行為評(píng)估方法1)行為分析或行為功能分析(behavioranalysisorfunctionalanalysisofbehavior):對(duì)涉及多個(gè)層面的前提、行為和后果的評(píng)估信息進(jìn)行組織和應(yīng)用的一般方法。2)行為檢核表和評(píng)定量表(checklistandratingscale):如TheChildBehaviorChecklist(CBCL)3)行為觀察和記錄4)自我報(bào)告法或自陳法（self-report）22.

3.兒童行為評(píng)定量表（1）用途調(diào)查病史，觀察癥狀協(xié)助診斷制定治療方案，評(píng)定療效使用量表定期追蹤評(píng)定患兒作為篩查工具,進(jìn)行流行病學(xué)的調(diào)查（2）分析單項(xiàng)分因子分總分劃界分23.（3）優(yōu)點(diǎn)資料完整全面使用方便,易于掌握客觀便于統(tǒng)計(jì)便于交流經(jīng)濟(jì)省時(shí)（4）局限性每一項(xiàng)目的判斷易受多種因素的影響,易造成不一致。評(píng)定限于某一特定時(shí)間,缺乏充分的縱向分析。固定的評(píng)分方式缺乏靈活性。加權(quán)問題24.（5）常見量表Achenbach兒童行為篩查表（CBCL）Rutter兒童行為問卷兒童適應(yīng)行為量表Cornners父母癥狀量表孤獨(dú)行為量表（ABC）

25.4.心理測(cè)驗(yàn)（1）心理測(cè)驗(yàn)的類型智力和學(xué)業(yè)測(cè)驗(yàn)投射測(cè)驗(yàn)人格測(cè)驗(yàn)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)（2）測(cè)驗(yàn)結(jié)果的分析與常模比較分?jǐn)?shù)差異分析或離散分析分析被試在測(cè)驗(yàn)中的行為特征觀察和利用定性指標(biāo)分析有關(guān)背景

26.（3）選用測(cè)驗(yàn)的原則根據(jù)臨床目的選用測(cè)驗(yàn)選用公認(rèn)且廣泛使用的心理測(cè)驗(yàn)測(cè)驗(yàn)具有良好的信度和效度選擇有常?；騾⒄諛?biāo)準(zhǔn)的測(cè)驗(yàn)使用者對(duì)該測(cè)驗(yàn)的應(yīng)用有一定的了解和經(jīng)驗(yàn)（4）應(yīng)用心理測(cè)驗(yàn)常出現(xiàn)的問題多種因素影響測(cè)驗(yàn)定量的利與弊測(cè)驗(yàn)的特異性和準(zhǔn)確性問題時(shí)間限制正確對(duì)待和使用心理測(cè)驗(yàn)27.（5）幾種主要心理測(cè)驗(yàn)丹佛發(fā)育篩查測(cè)驗(yàn)(DDST)繪人測(cè)驗(yàn)瑞文測(cè)驗(yàn)(CRT)韋氏兒童智力量表(WPPSI&WISC)魯利亞神經(jīng)心理成套測(cè)驗(yàn)兒童版(LNNB-CR)艾森克個(gè)性問卷(EPQ)明尼蘇達(dá)多相人格問卷(MMPI)卡特爾兒童人格問卷(CPQ)28.5.醫(yī)學(xué)檢查腦電圖腦電地形圖計(jì)算機(jī)體層攝影正電子發(fā)射體層攝影（PET）功能性核磁共振(fMRI)其它檢查29.四、青少年情緒與行為障礙的臨床特征青少年的一般心理問題學(xué)習(xí)問題人際問題情緒問題性心理問題青少年期較嚴(yán)重的心理障礙藥物濫用心境障礙（抑郁癥）神經(jīng)性厭食癥與貪食癥精神分裂癥人格障礙30.青少年心理問題處理中的常見誤區(qū)重視攻擊行為，忽視退縮行為重視學(xué)業(yè)成績(jī)，忽視不良學(xué)習(xí)行為重視外在原因，忽視內(nèi)在原因重視品德問題，忽視人格成長(zhǎng)——品德問題（如逃學(xué)、打架、破壞財(cái)物）——人格問題（如自卑、敏感、多疑、依賴）31.臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3DSM-4ICD-10癥狀標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)32.領(lǐng)域癥狀認(rèn)知·注意廣度狹窄·抗干擾性差·不能預(yù)見行為的后果·不成熟的內(nèi)部言語·較低的自我評(píng)價(jià)·缺乏良知·學(xué)習(xí)困難和學(xué)習(xí)成績(jī)不良情感缺乏對(duì)沖動(dòng)的控制興奮性較低的挫折耐受力情緒低落（一）ADHD的臨床癥狀總結(jié)33.領(lǐng)域癥狀行為·活動(dòng)性高·動(dòng)作發(fā)展的滯后和較差的合作性·參加危險(xiǎn)程度較高的活動(dòng)生理狀況·身材和骨骼發(fā)育不成熟·輕微的生理異?！み^敏·呼吸道感染和耳炎的發(fā)病率高人際適應(yīng)與家長(zhǎng)、教師、同伴關(guān)系差34.領(lǐng)域?qū)α⑦`抗行為障礙反社會(huì)行為障礙認(rèn)知社會(huì)規(guī)范和規(guī)則的內(nèi)化程度將一些不明確的社會(huì)情境解釋為具有威脅性的，并采取反社會(huì)行為作出反應(yīng)社會(huì)規(guī)范和規(guī)則的內(nèi)化程度將一些不明確的社會(huì)情境解釋為具有威脅性的，并采取反社會(huì)行為情感生氣、發(fā)怒生氣、發(fā)怒行為對(duì)權(quán)威的一貫反抗性行為模式；攻擊性；發(fā)怒。普遍一貫的反社會(huì)行為模式；反抗；攻擊；破壞；欺騙和盜竊；行兇；出走；強(qiáng)迫性性行為；濫用毒品身體狀況與危險(xiǎn)行為(打架、吸毒、不安全性行為)相關(guān)的不良身體狀況人際適應(yīng)和家長(zhǎng)之間的關(guān)系危機(jī)和教師、家長(zhǎng)、同伴關(guān)系危機(jī)（二）品行障礙的臨床特征35.（三）焦慮和恐懼的發(fā)展焦慮、恐懼、驚恐三者區(qū)分（Barlow,1988）焦慮(anxiety)：一種指向未來的情緒，其特點(diǎn)是感到不安和缺乏對(duì)即將發(fā)生的、可能帶來威脅的事件的控制。焦慮會(huì)經(jīng)常發(fā)生?？謶?fear)：對(duì)當(dāng)前危險(xiǎn)或危及生命事件的一種即刻的警覺性反應(yīng)。具有強(qiáng)烈的逃離傾向，伴有交感神經(jīng)系統(tǒng)的全面啟動(dòng)。驚恐(Panic)：在沒有任何威脅或危險(xiǎn)存在的情況下，突發(fā)的一組戰(zhàn)斗/逃避反應(yīng)的軀體癥狀。36.年齡與害怕、恐懼癥和焦慮癥相關(guān)的心理和社會(huì)能力和關(guān)注點(diǎn)主要恐懼源主要焦慮障礙嬰兒早期(0-6月)感覺能力決定嬰兒的適應(yīng)程度強(qiáng)烈的感官刺激；失去支持；高音量噪音嬰兒晚期(6-12月)感覺運(yùn)動(dòng)圖式；因果關(guān)系；客體永久性陌生人；分離幼兒期(2-4歲)前運(yùn)算階段；具有想象力，但不能把虛幻和現(xiàn)實(shí)分開想象中的怪物；夜賊；黑暗離別焦慮童年早期(5-7歲)具體運(yùn)算思維；具有以具體邏輯形式思考的能力自然災(zāi)難；受傷；動(dòng)物；媒體恐怖動(dòng)物恐懼癥；血液恐懼癥童年中期(8-11歲)自尊建立在學(xué)業(yè)表現(xiàn)和運(yùn)動(dòng)能力上學(xué)業(yè)成績(jī)差；運(yùn)動(dòng)能力差考試焦慮；學(xué)?？謶职Y青少年期(12-18歲)形式運(yùn)算思維；預(yù)測(cè)未來危機(jī)的能力；自尊建立在伙伴關(guān)系上伙伴拒絕社交恐怖癥；廣場(chǎng)恐怖癥；驚恐障礙不同年齡階段出現(xiàn)的恐懼37.領(lǐng)域臨床癥狀知覺分離被知覺為威脅性的。認(rèn)知兒童認(rèn)為分離會(huì)對(duì)自己和父母造成傷害情感當(dāng)預(yù)期到分離，或分離發(fā)生時(shí)，或分離發(fā)生后，兒童體驗(yàn)到強(qiáng)烈的恐懼或憤怒植物神經(jīng)系統(tǒng)高度喚醒的睡眠障礙行為避免或拒絕分離，兒童拒絕上學(xué)，拒絕單獨(dú)睡人際適應(yīng)同伴關(guān)系惡化1.離別性焦慮38.領(lǐng)域臨床癥狀知覺特殊客體、事件、情境被知覺為威脅性的。認(rèn)知兒童認(rèn)為與害怕的物體接觸或進(jìn)入恐懼的情境將會(huì)帶來災(zāi)難情感如果接觸到可怕的物體，或恐怖情境被預(yù)期或已經(jīng)發(fā)生時(shí)，兒童體驗(yàn)到強(qiáng)烈的恐懼或憤怒植物神經(jīng)系統(tǒng)高度喚醒的睡眠障礙行為兒童逃避恐懼的物體或情境人際適應(yīng)單純性恐怖癥僅限恐懼情境，廣場(chǎng)恐怖癥可能導(dǎo)致社會(huì)隔絕2.恐怖癥39.領(lǐng)域臨床癥狀知覺整個(gè)環(huán)境被知覺為威脅性的，兒童過度警惕，搜索環(huán)境中對(duì)安全和健康造成威脅的因素。認(rèn)知許多不重要的日常事件被兒童認(rèn)為是災(zāi)難性的情感兒童長(zhǎng)期體驗(yàn)到高水平的焦慮，“自由飄蕩的焦慮”植物神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期高度喚醒的睡眠障礙行為隨著焦慮的加強(qiáng)，社會(huì)活動(dòng)受到限制人際適應(yīng)同伴關(guān)系惡化，學(xué)校表現(xiàn)惡化3.廣泛性焦慮障礙40.領(lǐng)域臨床癥狀知覺驚恐反復(fù)發(fā)作，被知覺為威脅性的；注意指向自我內(nèi)部，而且良性軀體化感覺被錯(cuò)誤解釋為威脅性的認(rèn)知兒童認(rèn)為驚恐發(fā)作會(huì)導(dǎo)致受重傷或死亡情感在驚恐發(fā)作期間體驗(yàn)到強(qiáng)烈恐懼，而且在驚恐發(fā)作之間，體驗(yàn)到對(duì)復(fù)發(fā)的中等水平恐懼植物神經(jīng)系統(tǒng)適中的高度喚醒的睡眠障礙，伴有極度喚醒階段行為兒童因恐怕離家時(shí)驚恐發(fā)作