糖尿病病歷模板

#/10病歷記錄（5）頁(yè)碼：5病室：4姓名：***** 性別：女 年齡：56歲 病床：152010-11-710:00******副教授查房記錄今隨同***教授一天查看病人，患者訴有全身乏力感，偶感上肢遠(yuǎn)端麻木，無(wú)肢體活動(dòng)障礙、疼痛感，無(wú)畏寒、發(fā)熱及惡心、嘔吐，精神、飲食尚可，大便正常，小便較昨次數(shù)減少，色黃濁。體查：P88次/分，BP120/80mmHg,神情合作，自動(dòng)體位，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心律齊，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。***教授查看病人，依臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查支持入院診斷，囑完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，治療上繼續(xù)予以預(yù)防感染、擴(kuò)冠，護(hù)心、降糖、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。囑其控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。以上已遵照?qǐng)?zhí)行，繼觀病情。****2010-11-8 10:30今日查看病人，患者訴一般情況明顯好轉(zhuǎn)，乏力癥狀減輕，精神，食欲可，無(wú)畏寒，發(fā)熱，口干及尿多癥狀。入睡好。體查：BP120/80mmHg，P64次/分，神情合作，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心律齊，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。今實(shí)驗(yàn)室回報(bào)：BS9.3MMOL/L偏高，但較前明顯下降，說(shuō)明治療室有效，得力的，腎功能，肝功能+2對(duì)E4A,CO2CP大小便均提示正常，符合“糖尿病”診斷。余治療同前不變，予以明日復(fù)查血糖，注意追查結(jié)果，

繼觀病情變化。********2010-11-9 11:00今日查看病人，患者一般情況可，無(wú)頭昏、乏力感，無(wú)明顯腹脹、腹痛，偶有咳嗽，咯少量痰，無(wú)血絲，夜間入睡好，精神飲食可，大小便正常。體查：BP140/80mmHg,P68次/分，神情合作，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心律齊，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。復(fù)查血糖示10.8mmol/L,較前有所偏高，囑患者按時(shí)服藥，控制好飲食，今繼續(xù)予以降糖，擴(kuò)冠，護(hù)心，且加用“肺力咳膠囊、復(fù)方巖白菜片”止咳化痰及支持治療。****姓名：彭奉芳病歷記錄（6）性別：女年齡：56姓名：彭奉芳病歷記錄（6）性別：女年齡：56歲頁(yè)碼：6病室：4病床：152010-11-10 10:00今早查房，患者訴乏力、雙下肢酸脹癥狀明顯減輕，無(wú)頭痛、頭昏，無(wú)明顯腹脹、腹痛，偶有咳嗽，咯少量痰，無(wú)血絲，夜間入睡好，精神飲食可，大小便正常。體查：BP140/80mmHg，P68次/分，唇無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心律齊，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。今考慮患者病情好轉(zhuǎn)，予停病重改二級(jí)護(hù)理，并囑其加量服用二甲雙胍片以降糖，繼觀。****2010-11-13 8:30今日查看病人，患者訴乏力、雙下肢酸脹癥狀緩解，無(wú)肢體麻木，無(wú)心悸、胸悶,無(wú)畏寒發(fā)熱,精神、睡眠可,適當(dāng)控制飲食,二便正常。體查：BP110/80mmHg,P78分，唇無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音清，心律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛。今接實(shí)驗(yàn)室回報(bào)：空腹血糖9.4mmol/L,提示升高，但較前有所下降，說(shuō)明治療有效。今患者病情好轉(zhuǎn)，要求出院，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后予以同意。醫(yī)囑：避受涼、感冒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，糖尿病飲食，出院后定期復(fù)查血糖，視血糖情況調(diào)整降糖藥物劑量，不適隨診。***出院記錄姓名********* 性別：女年齡：55歲入院日期2010年11月6日日出院日期：2010年11月13

門(mén)診診斷1、II型糖尿病2、冠心?。盒墓δ躀I級(jí)入院診斷1、II型糖尿病2、冠心?。盒墓δ躀I級(jí)出院診斷1、II型糖尿病2、冠心?。盒墓δ躀I級(jí)入院時(shí)主要癥狀及體征患者因“乏力、雙下肢酸脹2月”入院。體格檢查：T36.5℃，P72次/分，BP110/80mmHg，R22次/分，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)尚可，神志清楚，唇紅,雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心率72次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，全腹無(wú)壓痛。雙下肢不腫。主要化驗(yàn)結(jié)果血、大小便常規(guī)均正常；BUN、Cr，E4A、CO2cp均正常；肝功能+2對(duì)半：抗-HBC陽(yáng)性?？崭寡鞘?.3mmol/L。特殊檢查及重要會(huì)診無(wú)。病程與治療結(jié)果（注明手術(shù)日期及術(shù)式輸血量及搶救情況）完善入院相關(guān)檢查，積極予以預(yù)防感染、擴(kuò)冠，護(hù)心、降糖、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療，復(fù)查空腹血糖較前下降，患者病情穩(wěn)定予以出院。合并癥無(wú)。出院時(shí)情況（病程與體征）患者訴乏力、雙下肢酸脹癥狀緩解，無(wú)肢體麻木，無(wú)心悸、胸悶，無(wú)畏寒發(fā)熱，精神、睡眠可，適當(dāng)控制飲食，二便正常。體查：BP110/80mmHg尸7