病理發(fā)展與臨床

病理發(fā)展與臨床第1頁(yè)/共81頁(yè)病理發(fā)展與臨床第2頁(yè)/共81頁(yè)

病理學(xué)：疾病的病因（etiology）發(fā)病機(jī)制（pathogenesis）病理改變（pathologicalchanges)

（代謝、機(jī)能和形態(tài)結(jié)構(gòu)、臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸）目的：認(rèn)識(shí)和掌握疾病的本質(zhì)和發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，為防治疾病提供必要的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐依據(jù)。第3頁(yè)/共81頁(yè)第一節(jié)病理學(xué)診斷

病理診斷是對(duì)疾病的最后診斷，它關(guān)系到病人尤其是腫瘤病人治療方案的選擇，并可提示病人的預(yù)后。病理診斷的差錯(cuò)可能會(huì)延誤病情，造成誤截肢、摘除臟器等不可挽回的嚴(yán)重后果，并負(fù)有法律責(zé)任。長(zhǎng)期以來(lái)，病理診斷被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，在醫(yī)療工作中發(fā)揮著舉足輕重的作用，具有其它任何檢查都不可替代的權(quán)威性，醫(yī)院病理科被認(rèn)為是反映大型醫(yī)院綜合診治水平高低的重要窗口。到目前為止還沒(méi)有一項(xiàng)檢查手段或方法可以完全代替病理診斷，因此一個(gè)醫(yī)院病理診斷水平的高低，無(wú)疑對(duì)一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的高低起著重要的作用。第4頁(yè)/共81頁(yè)

病理學(xué)并不是病變組織形態(tài)學(xué)的同義詞，這是一個(gè)過(guò)時(shí)的概念。病理學(xué)包括了從病變分子水平到機(jī)體出現(xiàn)疾病中的功能和結(jié)構(gòu)變化的知識(shí)和理解。病理學(xué)正在不斷的改變，修正和擴(kuò)展。應(yīng)用新科學(xué)方法進(jìn)一步認(rèn)識(shí)疾病。第5頁(yè)/共81頁(yè)一、病理診斷的意義

在臨床診斷中不管臨床醫(yī)生有多少把握，缺乏組織學(xué)的診斷既不安全，也不能最終確定（除了極少數(shù)例外的情況）。病理診斷在臨床診斷中起決定作用，堅(jiān)持病理診斷正是大多數(shù)醫(yī)院的規(guī)章與共識(shí)。

第6頁(yè)/共81頁(yè)1、提供臨床正確的病理診斷腫瘤病理診斷的內(nèi)容是要對(duì)疾病的全面描述（如腫瘤起源，分類、分型、分化、侵襲、轉(zhuǎn)移、激素受體表達(dá)、特異性酶活性、核分裂像、在S期的細(xì)胞百分比等）。2、正確的病理診斷為患者臨床治療提供進(jìn)一步依據(jù)以足夠綜合的診斷提供給臨床，以使臨床醫(yī)生能為患者采取最佳的治療方案（如術(shù)后肺鱗癌宜放療，腺癌宜化療，小細(xì)胞癌宜放療加化療；乳腺癌ER、PR陽(yáng)性者輔以內(nèi)分泌治療，多藥耐藥基因（MDR）的檢測(cè)有助于選擇合理的化療藥物等）。第7頁(yè)/共81頁(yè)3、病理診斷提供腫瘤患者預(yù)后信息

現(xiàn)已知許多因素均能影響腫瘤的預(yù)后。如腫瘤各種病理學(xué)因素和臨床分期等與患者預(yù)后有關(guān)，許多癌基因、抑癌基因、DNA修復(fù)基因、細(xì)胞周期蛋白、及各種酶類均能影響腫瘤的預(yù)后有關(guān)。第8頁(yè)/共81頁(yè)二、病理申請(qǐng)單的內(nèi)容與意義

1、年齡幾乎每種腫瘤均有其好發(fā)年齡(兒童母細(xì)胞瘤，中老年癌,<20歲無(wú)惡纖組，骨Ewing肉瘤5-19歲，骨巨細(xì)胞瘤多在20-39歲，多發(fā)性骨髓瘤和轉(zhuǎn)移癌絕大多數(shù)>40歲，而Paget病<40歲）。相同類型的腫瘤發(fā)生在嬰兒和成人時(shí)表現(xiàn)不一致，其診斷標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)后也不一致（幼年性黑色素瘤、胎兒型橫紋肌瘤、兒童睪丸或卵巢的未成熟畸胎瘤。鱗狀上皮乳頭狀瘤發(fā)生在外耳道、聲帶、陰莖等處，年輕人一般考慮為良性，而中老年則較多考慮惡性。第9頁(yè)/共81頁(yè)2、性別

如腹膜播散性平滑肌瘤幾乎都發(fā)生于女性。診斷男性乳腺發(fā)育，性別是診斷的主要依據(jù)。

第10頁(yè)/共81頁(yè)3、部位平滑肌瘤常見(jiàn)于皮膚豎毛肌、血管、子宮等。神經(jīng)母細(xì)胞瘤好發(fā)于腎上腺髓質(zhì)及顱底至骨盆中線的兩側(cè)（與交感神經(jīng)鏈有關(guān)）。副神經(jīng)節(jié)瘤好發(fā)于頸部（頸動(dòng)脈體及迷走神經(jīng)）、眼眶（睫狀神經(jīng)節(jié)）、腹膜后（腹膜后體）、大腿中部?jī)?nèi)收肌管中（股動(dòng)脈體）、外耳道（頸靜脈球）等，生殖細(xì)胞來(lái)源的腫瘤好發(fā)于生殖腺及中線（松果體、縱隔、后腹膜及骶尾部）。胚橫在頭頸部、膽囊、陰囊、陰道、宮頸及后腹膜，而四肢少見(jiàn)。粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤好發(fā)于胃、乳腺、甲狀腺、肺等，彈力纖維瘤幾乎都發(fā)生于老年人背部、肩胛下區(qū)。血管球瘤以四肢末端，尤其是脂（趾）甲下，其他部位罕見(jiàn)。第11頁(yè)/共81頁(yè)（1）相同的腫瘤在不同的部位有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如圓柱瘤與腺樣囊腺癌、平滑肌肉瘤在皮膚核分裂≥1個(gè)/10HF，胃腸道≥4個(gè)/10HF，后腹膜≥5個(gè)/10HF，子宮≥5-10個(gè)/10HF。（2）發(fā)生腫瘤部位的深淺與腫瘤診斷有關(guān)，如脂肪組織腫瘤，肉瘤樣組織學(xué)在淺表為多形性脂肪瘤，深部為脂肪肉瘤。纖組在淺表的肉瘤樣結(jié)構(gòu)為非典型性纖維黃色瘤，深部惡纖組，淺表纖維肉瘤罕見(jiàn)。（3）同類腫瘤在不同部位其生物學(xué)行為和預(yù)后不同，如副節(jié)瘤于橫膈上生物學(xué)行為好，橫膈下差，發(fā)生于腹膜及腹膜后惡性者多見(jiàn)；類癌在闌尾相對(duì)良性，而在小腸、胃較惡性。第12頁(yè)/共81頁(yè)4、病史與臨床癥狀與外傷有關(guān)的病變:骨折后骨痂--骨肉瘤，術(shù)后梭形細(xì)胞結(jié)節(jié)--梭形細(xì)胞肉瘤，骨化性肌炎--骨旁骨肉瘤。

有疼痛的良性腫瘤:豎毛肌或血管平滑肌瘤、血管球瘤、神經(jīng)鞘瘤、血管脂肪瘤；

因用藥后的宮內(nèi)膜改變與月經(jīng)周期不吻合，宮內(nèi)膜上皮出現(xiàn)假惡性改變易誤診為癌。第13頁(yè)/共81頁(yè)Ackerman（1997）指出“對(duì)病變淋巴結(jié)的組織學(xué)診斷相當(dāng)困難，在淋巴結(jié)上作出錯(cuò)誤診斷要比任何器官都高，最常見(jiàn)的是將淋巴結(jié)良性病變誤診為惡性淋巴瘤。”有些病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)是“雙標(biāo)準(zhǔn)”，即臨床標(biāo)準(zhǔn)與病理標(biāo)準(zhǔn)，如在骨腫瘤、腦腫瘤的診斷中特別強(qiáng)調(diào)了臨床、病理、X線密切結(jié)合。第14頁(yè)/共81頁(yè)三、病理診斷報(bào)告1、病理診斷包括內(nèi)容

病理報(bào)告的格式尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，原則上應(yīng)該盡可能用描寫(xiě)性、可理解性與標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)，報(bào)告中的信息能使臨床醫(yī)生跟上病理醫(yī)生的思維，使病理實(shí)驗(yàn)室的信息更有意義、更完整地傳達(dá)給臨床醫(yī)師，而且當(dāng)組織學(xué)切片從某一醫(yī)院轉(zhuǎn)送到另一醫(yī)院時(shí)也能增進(jìn)病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室之間的交流。作為病理報(bào)告的主要內(nèi)容應(yīng)包括肉眼檢查所見(jiàn)、顯微鏡檢查所見(jiàn)和病理診斷三部分。

第15頁(yè)/共81頁(yè)2、病理診斷報(bào)告組成（1）主要部分可獨(dú)立存在的診斷。（2）輔助部分對(duì)主要診斷的進(jìn)一步補(bǔ)充說(shuō)明，一般不能獨(dú)立存在，依附于主要診斷之前后。（3）附注、補(bǔ)充說(shuō)明或討論如果術(shù)中報(bào)告與最后診斷不符，應(yīng)將這些不符記錄以附注形式補(bǔ)充說(shuō)明或加以討論，以利于臨床醫(yī)生進(jìn)一步了解病理診斷。（4）建議如果對(duì)病人有益，可能在病理報(bào)告中補(bǔ)充一些建議，進(jìn)行另外的研究或檢查。（5）報(bào)告應(yīng)即時(shí)送發(fā)，讓病人盡快得到合理治療或解除病人的焦慮。

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臨床醫(yī)生應(yīng)該了解并不是所有的病理報(bào)告都是金標(biāo)準(zhǔn)。病理診斷有時(shí)因?yàn)榻M織取材范圍的限制，不可能完全反映疾病的實(shí)際情況，再加上疾病的千變?nèi)f化和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的限制，使病理診斷具有不同程度的相對(duì)性。

病理醫(yī)師應(yīng)實(shí)事求是，為了做到不過(guò)診也不漏診，病理醫(yī)生一般采取不同等級(jí)的病理報(bào)告形式。

3、病理報(bào)告與書(shū)寫(xiě)形式第17頁(yè)/共81頁(yè)（1）完全肯定的病理報(bào)告

如對(duì)胃癌手術(shù)標(biāo)本：胃小彎潰瘍型管狀腺癌，部分為粘液腺癌，浸潤(rùn)胃壁全層，脈管內(nèi)癌栓。斷端切除干凈；小彎腫塊旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(2／8)、大彎側(cè)淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移(0／4)。這類報(bào)告一般需要臨床醫(yī)生提供必要可靠的臨床資料和完整的病理標(biāo)本。

完全肯定的報(bào)告是病理診斷中最完整準(zhǔn)確的診斷，也是病理診斷的主要形式，是對(duì)病人進(jìn)行合理的治療和判斷預(yù)后的依據(jù)。如果診斷有誤，給病人造成了傷害，病理醫(yī)生應(yīng)負(fù)相應(yīng)的責(zé)任。

第18頁(yè)/共81頁(yè)（2）不完全肯定的病理報(bào)告送檢標(biāo)本沒(méi)有取到腫瘤的部分，或者壞死組織太多，腫瘤細(xì)胞受擠壓等，致使所見(jiàn)病變不典型、不明顯或無(wú)特異性時(shí)，不能給予明確、肯定的診斷。此類診斷的書(shū)寫(xiě)形式可有不同的用詞，其可信度略有差異，僅供參考。如果臨床醫(yī)生根據(jù)這種不肯定的病理報(bào)告，采取了過(guò)手術(shù)或過(guò)治療等情況，病理醫(yī)生沒(méi)有任何責(zé)任。第19頁(yè)/共81頁(yè)不完全肯定報(bào)告包括以下幾種類型：

(1)有保留的診斷：無(wú)十分把握，可在病名前冠以“考慮為”或“可能為”，“首選……，請(qǐng)除外……”。例如：考慮為鱗狀細(xì)胞癌；可能為小細(xì)胞癌。(2)可疑的診斷：多系因材料不足．不能肯定，根據(jù)實(shí)際情況可寫(xiě)“懷疑為……”或“高度懷疑為……”。例如：懷疑為腺癌。(3)如果既不能肯定又不能否定臨床診斷，則可寫(xiě)“不能排除……”。例如：“慢性淋巴結(jié)炎，不能排除結(jié)核”。(4)缺少典型的特異性病變者可寫(xiě)成符合”臨床診斷。

例如：“符合白斑”或“可符合白斑”。第20頁(yè)/共81頁(yè)

值得強(qiáng)調(diào)的是，由于目前醫(yī)療法規(guī)和保護(hù)措施尚不健全，再加上媒體宣傳等原因，病理醫(yī)生的心理壓力有所增加，因此，這類不肯定的病理報(bào)告有可能增多。特別是手術(shù)中冰凍快速診斷，病理醫(yī)生擔(dān)負(fù)更大的責(zé)任，對(duì)少數(shù)疑難病例，更為小心謹(jǐn)慎，如果沒(méi)有百分之百的把握，往往采取低診斷的方式，發(fā)出不肯定的病理報(bào)告。鑒于上述情況，病理與臨床醫(yī)生之間需要更多的理解和溝通，默契配合。第21頁(yè)/共81頁(yè)（3）描寫(xiě)性病理報(bào)告

描寫(xiě)性病理報(bào)告如：(腹膜后)纖維結(jié)締組織內(nèi)有炎細(xì)胞浸潤(rùn)；(吻合口)炎性肉芽組織中可見(jiàn)少數(shù)異型細(xì)胞。描寫(xiě)性病理報(bào)告是作不出肯定或傾向性診斷的一種病理報(bào)告形式。看到什么寫(xiě)什么，不帶有判斷性意見(jiàn)。第22頁(yè)/共81頁(yè)（4）陰性病理報(bào)告：

送檢標(biāo)本達(dá)不到做病理檢查的條件，如組織太小，沒(méi)有加固定液或固定液太少等情況，或未見(jiàn)病理改變時(shí)發(fā)陰性病理報(bào)告。第23頁(yè)/共81頁(yè)四、病理診斷的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制

病理診斷的每一環(huán)節(jié)中都應(yīng)規(guī)范化操作以保證質(zhì)量，即質(zhì)量保證（QualityAssurauceQA），進(jìn)而由本科室或相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量檢查，通過(guò)系內(nèi)會(huì)診、術(shù)中會(huì)診、隨機(jī)病例復(fù)查、系內(nèi)與系間的討論會(huì)、醫(yī)院間的復(fù)檢、標(biāo)本滿意程度的記錄、丟失標(biāo)本的記錄、個(gè)別事件的報(bào)告、對(duì)病理報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間、尸檢報(bào)告的周轉(zhuǎn)時(shí)間、標(biāo)本的正確性等提出明確的要求，以控制其質(zhì)量水平，即質(zhì)量控制（QualityControlQC）。通過(guò)質(zhì)量保證和質(zhì)量控制要求病理報(bào)告必須準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性，因此質(zhì)量保證和質(zhì)量控制都是監(jiān)督病理診斷質(zhì)量的重要方法。第24頁(yè)/共81頁(yè)五、病理會(huì)診與讀片會(huì)1、病理會(huì)診病理會(huì)診包括個(gè)人會(huì)診（personalconsultation）和醫(yī)院會(huì)診（institutionalconsultation），前者常是因?yàn)槲茨苊鞔_病理診斷或因同部門病理醫(yī)師意見(jiàn)不統(tǒng)一?；颊呋蚺R床醫(yī)師要求得到另一位醫(yī)師的意見(jiàn)。后者常是病人轉(zhuǎn)院治療時(shí)需要新單位的病理醫(yī)師復(fù)查有關(guān)病理報(bào)告與切片，或是質(zhì)控中心出于質(zhì)量保證的需要檢查切片。病理會(huì)診單上要表明會(huì)診的原因，要保證提供切片具有代表性，能夠充分顯示出有疑問(wèn)的病變，對(duì)嚴(yán)重的有分歧的病例要及時(shí)進(jìn)行討論，進(jìn)行相關(guān)研究，以盡早明確病理診斷。

第25頁(yè)/共81頁(yè)2、病理讀片會(huì)讀片會(huì)是繼續(xù)教學(xué)的重要環(huán)節(jié):病理醫(yī)師從本科或研究生畢業(yè)后，除國(guó)內(nèi)、外進(jìn)修外，主要以日常工作及參加病理讀片會(huì)來(lái)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和提高業(yè)務(wù)。讀片會(huì)的內(nèi)容可以是疑難病理、典型病理、新發(fā)現(xiàn)的病理等，通過(guò)讀片不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。在病理讀片上結(jié)合具體病例進(jìn)行臨床討論，及時(shí)傳達(dá)病理新分類、新分型、新動(dòng)態(tài)和診斷標(biāo)準(zhǔn)的變更，及本學(xué)科新的學(xué)術(shù)與研究熱點(diǎn)。第26頁(yè)/共81頁(yè)五、病理診斷的局限性（1）一次活檢的病理診斷是反映疾病某一階段的病理變化，當(dāng)一種疾病處于非特征性病變時(shí)期，病理檢查難以作出確切的診斷。（2）當(dāng)病理檢查和臨床取材不到部位時(shí)，也會(huì)造成誤診和漏診。（3）只反映當(dāng)時(shí)對(duì)某種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨著認(rèn)識(shí)的加深，診斷標(biāo)準(zhǔn)會(huì)有所變化。（4）病理診斷標(biāo)準(zhǔn)雖是客觀的，但病理醫(yī)師對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的掌握帶有主觀性和經(jīng)驗(yàn)性，一張切片經(jīng)不同專家會(huì)診會(huì)出現(xiàn)幾種診斷。（5）病理診斷中的疑難問(wèn)題可借助一些新技術(shù)、新方法輔助，但我國(guó)多數(shù)病理科技術(shù)裝備發(fā)展滯后，對(duì)于一些“同形異病”難以作出區(qū)別診斷。（6）術(shù)中快速冰凍切片的診斷局限性更大。第27頁(yè)/共81頁(yè)

第二節(jié)病理與臨床的關(guān)系

一、病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師的關(guān)系1、臨床醫(yī)生活檢標(biāo)本取材原則⑴取材要取最可疑的病灶；⑵應(yīng)在病變與正常組織的交界處取材；⑶避免壞死組織及明顯繼發(fā)感染區(qū)；⑷不要沿病灶做水平切取，應(yīng)垂直切取且有一定的深度；⑸活檢取材應(yīng)避免擠壓或用無(wú)齒鑷鉗夾；⑹大的標(biāo)本宜對(duì)解剖位置標(biāo)記；⑺淋巴結(jié)活檢應(yīng)切除完整的淋巴結(jié)送檢。

第28頁(yè)/共81頁(yè)2、臨床醫(yī)生病理送檢注意事項(xiàng)⑴活檢標(biāo)本要有代表性；對(duì)送檢的各種病理標(biāo)本應(yīng)在取出后保持完整，有必要先送病理醫(yī)生進(jìn)行全面檢查。⑵正確填寫(xiě)檢查申請(qǐng)單；⑶病理標(biāo)本及時(shí)送檢與固定：注意同一病人的不同標(biāo)本應(yīng)分別置于不同的容器中；⑷熟悉各種病理診斷方法的適應(yīng)范圍及其局限性。⑸了解病理診斷的種類；⑹了解并掌握好冰凍切片或快速石蠟切片的適應(yīng)癥，不同組織準(zhǔn)確率有所不同。⑺臨床醫(yī)生應(yīng)有一定的病理知識(shí)。

第29頁(yè)/共81頁(yè)3、外科醫(yī)生與病理醫(yī)生的密切合作

1968年RamonCabanas對(duì)陰莖癌患者進(jìn)行淋巴結(jié)造影檢查找到原發(fā)腫瘤引流到達(dá)的第一個(gè)淋巴結(jié)，他將這個(gè)淋巴結(jié)命名為“前哨淋巴結(jié)”（sentinellymphnode），即原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移必經(jīng)的第一個(gè)淋巴結(jié)，腫瘤以此進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)作為有效的屏障，可以暫時(shí)阻止腫瘤細(xì)胞在淋巴道的進(jìn)一步擴(kuò)散，如前哨淋巴結(jié)無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移，理論上講原發(fā)腫瘤引流區(qū)域的其它淋巴結(jié)就不會(huì)發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移（少數(shù)情況下有跳躍式轉(zhuǎn)移的可能）。第30頁(yè)/共81頁(yè)4、組織標(biāo)本的協(xié)調(diào)與處理病理診斷方法還包括脫落細(xì)胞、細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞學(xué)、微生物培養(yǎng)、流式細(xì)胞儀、生化學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)等特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查。為了進(jìn)行這些補(bǔ)充性的研究，標(biāo)本在新鮮時(shí)就應(yīng)該進(jìn)行分門別類的處理，病理醫(yī)生的職責(zé)是協(xié)調(diào)這些工作，并結(jié)合每項(xiàng)工作提供的信息，最后作出綜合性診斷，為臨床醫(yī)生提供盡可能多的信息。第31頁(yè)/共81頁(yè)5、學(xué)習(xí)與應(yīng)用新技術(shù)病理工作者迎接挑戰(zhàn)的方法，一是學(xué)習(xí)，應(yīng)用新技術(shù)以豐富和充實(shí)學(xué)科內(nèi)容和面貌。學(xué)習(xí)、研究、應(yīng)用分子生物學(xué)新技術(shù)的任務(wù)，病理工作者應(yīng)責(zé)無(wú)旁貸地?fù)?dān)負(fù)起來(lái)。二是共享經(jīng)驗(yàn)，病理醫(yī)生應(yīng)力爭(zhēng)把新技術(shù)、新成果推廣到日常工作中，使臨床醫(yī)生更好地利用這些有價(jià)值的資料，使病理醫(yī)生真正能成為“醫(yī)生的醫(yī)生”（pathologistsare“doctors’doctors”），在臨床醫(yī)生診斷治療病人的過(guò)程中病理醫(yī)生應(yīng)該是他們最好的咨詢者和合作者?，F(xiàn)代病理學(xué)的迅速發(fā)展，使病理醫(yī)生和臨床醫(yī)生的聯(lián)系更加緊密。高明的臨床醫(yī)生應(yīng)具有病理觀念并掌握相關(guān)病理知識(shí)和時(shí)刻依靠病理，優(yōu)秀的病理醫(yī)生應(yīng)全面了解病人的臨床情況及臨床醫(yī)生的判斷，對(duì)不能確定的病例應(yīng)與臨床醫(yī)生進(jìn)行了解討論，作必要的解釋，以避免不必要的誤解。

第32頁(yè)/共81頁(yè)二、病理工作與社會(huì)的關(guān)系盡管病理學(xué)作為專業(yè)性很強(qiáng)的實(shí)踐課程，但對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和醫(yī)學(xué)知識(shí)的發(fā)展，對(duì)病因，傷殘和死亡的觀點(diǎn)均對(duì)社會(huì)產(chǎn)生廣泛的影響。有時(shí)對(duì)疾病病因的爭(zhēng)論是與社會(huì)和政治相關(guān)。有批評(píng)家們認(rèn)為，病理學(xué)這門學(xué)科，只是確定某些疾病的動(dòng)因，而不是實(shí)際的病因。如結(jié)核桿菌是導(dǎo)致結(jié)核感染的動(dòng)因，因?yàn)楹芏嗳吮┞队谠摷?xì)菌并未發(fā)生該病，社會(huì)權(quán)利的剝奪和營(yíng)養(yǎng)不良（兩者都是流行病學(xué)上與結(jié)核風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的因素）可能被認(rèn)為是實(shí)際病因。03年的非典暴露出政府部門對(duì)公共衛(wèi)生的忽視與重大疫情應(yīng)急能力的缺陷。毫無(wú)疑問(wèn)，20世紀(jì)很多嚴(yán)重感染性疾病的發(fā)生率顯著降低，至少有一部分是由于住房，衛(wèi)生，營(yíng)養(yǎng)和排水系統(tǒng)得到很大的改善，環(huán)境得到了保護(hù)，同時(shí)也包括針對(duì)病原體的特殊免疫和抗生素的發(fā)展。第33頁(yè)/共81頁(yè)

評(píng)估一個(gè)國(guó)家的健康狀況，運(yùn)用病理學(xué)的方法無(wú)論在活體活檢或死后尸檢中都是最可靠的，這門學(xué)科在計(jì)算人群某種疾病的發(fā)生率上起著重要的作用，并根據(jù)病人所能得到的最大利益來(lái)部署預(yù)防和治療資源。當(dāng)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是根據(jù)組織學(xué)所提供診斷作為基礎(chǔ)時(shí)，其結(jié)論最為可靠。病理學(xué)的很多方法都能用于人群中疾病篩查的早期發(fā)現(xiàn)。疾病越早發(fā)現(xiàn)治療效果越好。通過(guò)落實(shí)國(guó)家篩查項(xiàng)目，在很多城市，婦女定期作宮頸刮片檢查，脫落細(xì)胞鏡檢，以判定有無(wú)與癌癥發(fā)生有關(guān)的最早期改變，使宮頸癌的死亡率下降。盡管篩查乳房癌主要通過(guò)乳房X－線影像，但任何異常都將通過(guò)從可疑部位抽取細(xì)胞檢查或通過(guò)對(duì)組織本身的組織學(xué)檢查來(lái)進(jìn)行進(jìn)一步確診。

第34頁(yè)/共81頁(yè)第三節(jié)病理工作的基本流程一、臨床病理科的業(yè)務(wù)范圍1、活體標(biāo)本、手術(shù)標(biāo)本、脫落細(xì)胞學(xué)的病理冷凍或快速石蠟切片診斷，開(kāi)展組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)、原位雜交、超微病理、其他分子病理學(xué)技術(shù)等工作，判斷疑難病變的性質(zhì)，為臨床提供可靠的治療依據(jù)，為科研打下良好的基礎(chǔ)。2、定期開(kāi)展臨床病理討論會(huì)（包括手術(shù)前后臨床病例討論會(huì)、疑難病案討論會(huì)和尸檢后的臨床病理討論會(huì)）或舉辦專題讀書(shū)報(bào)告會(huì)及學(xué)術(shù)講座。加強(qiáng)病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師間的溝通與共識(shí)。3、開(kāi)展臨床常規(guī)尸體解剖，探討死亡原因，提高臨床對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)診療水平的提高。4、承擔(dān)病理教學(xué)和科研任務(wù)，病理會(huì)診及其他工作。第35頁(yè)/共81頁(yè)二、病理標(biāo)本的大體觀察與取材病理醫(yī)生必須對(duì)活檢組織標(biāo)本，尤其是切除標(biāo)本，即時(shí)驗(yàn)收送檢標(biāo)本，注意查對(duì)姓名、編號(hào)、標(biāo)本與送檢單記載是否相符。病理醫(yī)生要了解有關(guān)臨床病史、相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，根據(jù)外科醫(yī)生送檢的標(biāo)本所應(yīng)用的鉗夾、縫合或涂墨水的方法標(biāo)明解剖學(xué)位置，特別對(duì)標(biāo)明組織學(xué)的切緣要仔細(xì)觀察，詳細(xì)描述在病理報(bào)告中。

第36頁(yè)/共81頁(yè)1、組織及時(shí)固定：固定液為組織體積的10倍以上。最常用的固定液為10%formalin，其滲透組織的能力為1mm/小時(shí)，大標(biāo)本一般需6-12小時(shí)。胃腸等腔道器官應(yīng)剪開(kāi)，用大頭針釘在硬紙板上，面朝下固定，肺固定時(shí)其上應(yīng)加上脫脂棉，防止肺表面干燥，利于固定液滲入。鈣化組織與骨組織應(yīng)脫鈣處理，骨標(biāo)本一般需2-3周固定。結(jié)核病變應(yīng)加長(zhǎng)固定時(shí)間。固定標(biāo)本不能凍存。若當(dāng)時(shí)無(wú)合適的固定液，可將標(biāo)本浸泡于生理鹽水中冰箱內(nèi)保存。若需要特殊處理標(biāo)本，如微生物培養(yǎng)、免疫組織化學(xué)、電鏡觀察等，外科醫(yī)生在手術(shù)前就應(yīng)與病理醫(yī)生聯(lián)系來(lái)確定組織特殊的固定方法。第37頁(yè)/共81頁(yè)2、取材：應(yīng)詳細(xì)記錄大體標(biāo)本的外觀與特征、病灶大小、病變邊緣與組織切緣的距離及對(duì)淋巴結(jié)的檢查情況，對(duì)于肉眼上無(wú)法觀察的病變可以用相應(yīng)樣本的X光片對(duì)照觀察，切取每一薄片或?qū)⒔M織切取薄片卷成面包卷樣以防止漏診，必要時(shí)應(yīng)畫(huà)簡(jiǎn)圖示意，取材數(shù)量不宜過(guò)少，有時(shí)腫瘤為混合類型，只取少數(shù)瘤塊不能代表腫瘤的全部成分，或?qū)е码[匿性癌的漏診。瘤周淋巴結(jié)應(yīng)全部取材，多發(fā)性腫瘤結(jié)節(jié)也應(yīng)編號(hào)逐一取材。避免取材刀來(lái)回拖拉，避免使用有齒鑷。取腫瘤組織標(biāo)本時(shí)應(yīng)該取瘤組織、瘤與非瘤交界處組織及手術(shù)切緣或管道斷端。取病灶組織塊一般1.5*2*0.2cm3。取材厚度不宜超過(guò)3mm。在切取纖維組織、肌肉組織時(shí)盡可能按纖維平行走向切取，小組織如胃粘膜、腎活檢組織、肝活檢等應(yīng)用濾紙包裹或用伊紅標(biāo)記。第38頁(yè)/共81頁(yè)三、病理切片1、冰凍切片冰凍切片可以在病人術(shù)中進(jìn)行，以便外科醫(yī)生決定下一步的治療方案。對(duì)病理醫(yī)生來(lái)說(shuō)診斷冰凍切片要求快、準(zhǔn)、可靠。但冰凍切片質(zhì)量不如石蠟切片，取材亦有限。

第39頁(yè)/共81頁(yè)2、石蠟切片

石蠟切片雖需較長(zhǎng)的制備時(shí)間（大約12-24h），但石蠟切片的優(yōu)點(diǎn)恰是冰凍切片所不具備的，可以多取材、多切片，可以避免冰凍切片中的形成冰晶、造成的細(xì)胞腫大等。某些組織如脂肪、骨等冰凍切片難以切取，而石蠟切片可以獲得滿意的結(jié)果，特別是有些軟組織的腫瘤最好用石蠟切片來(lái)診斷。石蠟切片也有利于永久性的保存。根據(jù)需要針對(duì)特定的組織成分如粘液、糖原、胞漿內(nèi)顆粒、色素、膠原、細(xì)菌、真菌等可采用特殊的組織化學(xué)染色。

第40頁(yè)/共81頁(yè)3、切片的制作過(guò)程⑴水洗

將固定液甲醛盡量洗脫。⑵脫水和透明

（室溫18℃）從70%、75％、80%、85％、90%、95%、95％，每次2-3h，無(wú)水酒精兩道，各0.5－1h。胃腸、宮頸等活檢小塊組織只需80%-100%酒精各30-45m。脫水后，用兩道二甲苯使組織透明，每道各30-40m。⑶浸蠟

在熔化的石蠟內(nèi)浸漬，蠟的熔點(diǎn)在52-56℃之間，室溫低，用稍低熔點(diǎn)蠟，室溫高，應(yīng)用高熔點(diǎn)硬蠟。浸蠟溫度控制在60-62℃左右，每道1.5-2h，共兩道，總浸蠟時(shí)間不宜超過(guò)4h。⑷包埋

石蠟包埋，將熔化的石蠟（熔點(diǎn)58-62℃）倒入包埋框，用加溫的鑷子將浸蠟的組織塊放入，注意特殊包埋面，用鑷子輕壓組織使之平貼于底部，小塊多顆組織盡量放在一起在一個(gè)平面上。包埋完畢，蠟塊稍凝后，用冷水沖洗，待其凝固，取出蠟塊，修整切面，置冰室冷凍使之加速凝固。第41頁(yè)/共81頁(yè)⑸切片

切片厚度一般為4-6um，切下的蠟片要求完整、薄、均勻。正面向上鋪在溫水中（水溫應(yīng)低于蠟熔點(diǎn)10-12℃）。夏天切片應(yīng)準(zhǔn)備冰塊，以冷卻蠟塊與刀片。⑹展片與撈片

展片水溫應(yīng)在42-45℃之間。撈片時(shí)載玻片應(yīng)干凈，選擇完整、無(wú)皺褶的蠟片，貼覆于玻片1/3處，皮膚組織表面向上，胃腸等應(yīng)將漿膜面向上鋪片。⑺烤片一般在60℃的溫箱內(nèi)烤片0.5-1小時(shí)左右，血凝塊、皮膚組織應(yīng)即時(shí)烤片，腦組織應(yīng)待晾干后烤片。（8）脫蠟

經(jīng)二甲苯兩道，分別20分鐘和15分鐘，無(wú)水乙醇5-10分鐘，95%、90%、85%酒精各兩分鐘，自來(lái)水洗兩分鐘。第42頁(yè)/共81頁(yè)（9）HE染色

蘇木素染色1-5m，經(jīng)水略洗1m，用1%鹽酸酒精分化20s，充分水洗10m，可用自來(lái)水或弱堿液（稀氨水1%反藍(lán)30s）藍(lán)化并流水沖洗5m以上，最后入伊紅復(fù)染1m左右。（10）脫水和封片

脫水時(shí)，80%酒精一道，85%、90%、95%各兩道，各1m，無(wú)水酒精兩道各2m，二甲苯三道各2m，隨后用中性樹(shù)膠封固，蓋上蓋玻片，不能留有氣泡，最后粘貼標(biāo)簽，做好標(biāo)記。第43頁(yè)/共81頁(yè)三、鏡下觀察與診斷病理醫(yī)生在閱片前應(yīng)根據(jù)肉眼取材記錄，查對(duì)組織塊是否相符，避免漏診，閱片時(shí)務(wù)必全面、細(xì)致，從低倍鏡到高倍鏡觀察，要客觀，不可先入為主迎合臨床診斷，有時(shí)腫瘤引起廣泛的炎癥反應(yīng)，要注意尋找淹沒(méi)在炎癥細(xì)胞中的癌細(xì)胞，有些不典型增生與原位癌很難區(qū)別，腫瘤診斷與分類目前推薦世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，這將有利于與國(guó)際接軌，而且使病理診療工作與學(xué)術(shù)交流更加規(guī)范。

第44頁(yè)/共81頁(yè)第四節(jié)細(xì)胞病理學(xué)一、細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞學(xué)（FNAB）概述

FNAB所取到的細(xì)胞是活細(xì)胞，其方法不造成過(guò)多的創(chuàng)傷，可適用于全身從體表到內(nèi)臟幾乎所有部位。吸取的細(xì)胞除了可進(jìn)行診斷外，還可以通過(guò)對(duì)活細(xì)胞進(jìn)行一系列有意義的檢查，如細(xì)胞化學(xué)染色、細(xì)胞免疫組化、電鏡下超微結(jié)構(gòu)觀察細(xì)胞器、測(cè)定DNA含量、進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)建立細(xì)胞株、檢測(cè)細(xì)胞標(biāo)記、肝細(xì)胞中糖原定量及熒光免疫檢查，今后還將在形態(tài)學(xué)、組織結(jié)構(gòu)和功能學(xué)方面進(jìn)一步擴(kuò)展。第45頁(yè)/共81頁(yè)FNAB的成敗在于（1）穿刺醫(yī)生能擊中目標(biāo)；（2）制成的一張薄而均勻的涂片；（3）病理醫(yī)生對(duì)細(xì)胞學(xué)的經(jīng)驗(yàn)。

第46頁(yè)/共81頁(yè)FNAB檢查唯一的禁忌癥是有出血性素質(zhì)或出血傾向的病人。

FNAB檢查的并發(fā)癥主要是考慮有無(wú)使癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移或沿針道擴(kuò)散的問(wèn)題，極少發(fā)生這種并發(fā)癥。

FNAB檢查的局限性在于吸取組織較少，有時(shí)為診斷帶來(lái)困難，可以在重復(fù)針吸復(fù)查中加以解決。

FNAB與病理組織學(xué)切片有所不同，對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的組織特異性與分型及判斷轉(zhuǎn)移癌的組織起源尚有局限性。在FNAB操作的過(guò)程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)均會(huì)影響診斷的正確性，當(dāng)操作不當(dāng)時(shí)吸取物主要是血液或病變組織碎塊太少而無(wú)法診斷，又因?yàn)槟[瘤病變不均勻未獲得本質(zhì)性病變細(xì)胞而漏診或誤診，臨床醫(yī)生應(yīng)該了解該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)。

第47頁(yè)/共81頁(yè)二、主要臟器的FNAB檢查簡(jiǎn)介及意義1．甲狀腺

甲狀腺炎的病例通過(guò)FNAB明確診斷免于手術(shù)

2．乳腺

僅以細(xì)胞學(xué)診斷進(jìn)行手術(shù)及放、化療者均不多病理組織學(xué)核對(duì)。

3．肺

對(duì)肺部良惡性腫瘤診斷的準(zhǔn)確率很高，只報(bào)癌細(xì)胞類型，不報(bào)分化程度。對(duì)未分化癌直接報(bào)小細(xì)胞型或大細(xì)胞型。

4．淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移與原發(fā)

5．肝

病變性質(zhì)的判斷，在B超、CT引導(dǎo)下準(zhǔn)確的針吸。

6．胰

在經(jīng)皮B超、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）、逆行胰膽管造影（ERCP）等影像學(xué)引導(dǎo)下穿刺可達(dá)50-80%的陽(yáng)性率，術(shù)中直接穿刺的陽(yáng)性率為89-100%，一般無(wú)假陽(yáng)性，是胰腺癌早期診斷的重要手段。對(duì)壺腹部腫瘤及胰腺內(nèi)分泌腫瘤均可明確診斷，在胰腺癌和胰腺炎鑒別診斷中尤為適用。7．腎

各種腎病與腫瘤、移植腎等8．前列腺

診斷腫瘤、結(jié)核或特殊病原體感染等，監(jiān)測(cè)前列腺癌對(duì)雌激素治療反應(yīng)和對(duì)放療反應(yīng)

9.睪丸

主要適應(yīng)癥是男性不育和占位性病變定性

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第五節(jié)術(shù)中病理診斷

手術(shù)中病理診斷的方法包括冰凍切片、快速石蠟切片和手術(shù)中細(xì)胞學(xué)診斷。其中以冰凍切片應(yīng)用較廣,約占各醫(yī)院病理活檢標(biāo)本的5%。

1818年P(guān)ieterdeRiemer首創(chuàng)冰凍切片技術(shù)，1891年Halsted和Accarty將冰凍切片技術(shù)列為正式診斷方法。目前在國(guó)內(nèi)外普遍應(yīng)用冰凍切片技術(shù)和其它快速診斷技術(shù)來(lái)解決手術(shù)臺(tái)上的診斷問(wèn)題，稱為手術(shù)中病理診斷(IntraoperativePathologicDiagnosis)。國(guó)外醫(yī)院的常規(guī)冰凍切片室一般都設(shè)在手術(shù)室旁，臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生在手術(shù)中討論診斷問(wèn)題極為方便。為提高手術(shù)中診斷的精確率提供了條件。第49頁(yè)/共81頁(yè)一、冰凍切片的用途1、決定病變的性質(zhì)

2、確定切除邊緣是否有殘留的癌組織3、辨認(rèn)組織4、確定有無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移癌正如Ackerman所說(shuō)：冰凍切片是為外科醫(yī)生確定治療的決心所必需。

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二、冰凍切片診斷的局限性

1、冰凍切片技術(shù)的缺陷是切片質(zhì)量差。很多著名的病理學(xué)家，如Ewing、Brewer和Simpson，在1920～1940年期間很懷疑冰凍切片診斷的準(zhǔn)確性。1960年Cryostat冰凍切片機(jī)在外科病理中應(yīng)用以后，冰凍切片質(zhì)量明顯提高。

2、在作冰凍切片采取活檢組織時(shí)易造成腫瘤的種植，

3、冰凍切片技術(shù)不適用于骨組織和脂肪組織。

4、冰凍切片取材局限。

5、冰凍切片診斷要求有一定經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生承擔(dān)。第51頁(yè)/共81頁(yè)

三、冰凍切片診斷的準(zhǔn)確性

目前，從大量的冰凍切片診斷的資料看，冰凍切片診斷的準(zhǔn)確性一般可達(dá)97％～98％。不同的組織其診斷的準(zhǔn)確性不完全一樣，如Kaufman（1986）統(tǒng)計(jì)，乳腺疾病診斷的準(zhǔn)確率為97.9％，淋巴結(jié)為96.2％。第52頁(yè)/共81頁(yè)

四、冰凍切片誤診原因的分析

(一)臨床醫(yī)生方面

臨床醫(yī)生提供的臨床資料不全，如性別、年齡、腫瘤確切部位等不準(zhǔn)確。在腦外科手術(shù)中腫瘤位于髓內(nèi)還是髓外，病理診斷大不相同。在冰凍切片診斷時(shí)，如果病理申請(qǐng)單上填寫(xiě)不全，病理醫(yī)生一定要不怕麻煩，向臨床醫(yī)生問(wèn)清楚以后再下診斷。有時(shí)臨床醫(yī)生開(kāi)始取材未取到病變組織，而是病變周圍組織，結(jié)果會(huì)出現(xiàn)冰凍切片組織與后送做石蠟切片的組織不同，導(dǎo)致診斷前后不一致。故在手術(shù)中一次取材不能肯定診斷時(shí)，應(yīng)要求臨床醫(yī)生再次取材，以明確診斷。對(duì)于大手術(shù)如截肢、胰十二指腸根治術(shù)等，要采取十分謹(jǐn)慎的態(tài)度，沒(méi)有百分之百的把握，切忌作出肯定診斷。但是，也要盡量減少假陰性診斷，因?yàn)樵俅问中g(shù)會(huì)給病人增加痛苦。

第53頁(yè)/共81頁(yè)(二)病理醫(yī)生方面

1．主要誤診原因主要是對(duì)冰凍切片造成的人為假像不熟悉。與石蠟切片對(duì)照，冰凍切片有以下特點(diǎn)：

(1)細(xì)胞形態(tài)改變

(2)切片質(zhì)量差，細(xì)胞結(jié)構(gòu)模糊，辨認(rèn)病變較困難。

(3)細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大量空泡。需做冰凍切片的組織不宜浸水，最好用干紗布包裹組織送檢。

(4)冰凍切片由于胞漿境界不清，多核巨細(xì)胞較難辨認(rèn)。

(5)胞漿內(nèi)嗜酸性顆粒亦不甚清楚，在診斷時(shí)必須注意。

(6)血竇豐富的組織或腫瘤誤診為肝癌、腺泡狀軟組織肉瘤；腎透明細(xì)胞癌等。第54頁(yè)/共81頁(yè)2．基本病變辨認(rèn)錯(cuò)誤需要注意的有以下幾點(diǎn)：(1)細(xì)胞形態(tài)漿細(xì)胞浸潤(rùn)是一個(gè)“陷井”要特別注意(2)間皮細(xì)胞增生，易誤診為腺癌細(xì)胞。(3)上皮細(xì)胞的變異：癌放療和化療后細(xì)胞異型性。(4)對(duì)一些腔隙結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清，①把血管腔隙誤認(rèn)為腺管，②把轉(zhuǎn)移性腺癌或血管腫瘤的腔隙誤認(rèn)為血管腔隙。(5)淋巴結(jié)一般不作冰凍切片，淋巴瘤在手術(shù)中不涉及擴(kuò)大手術(shù)問(wèn)題。需要手術(shù)中確診的主要是決定淋巴結(jié)有無(wú)癌轉(zhuǎn)移，這對(duì)于手術(shù)范圍是重要的。（6）骨基質(zhì)與透明變性區(qū)別神經(jīng)鞘瘤間質(zhì)透明變性，誤認(rèn)為是骨基質(zhì)，而誤診為骨肉瘤。第55頁(yè)/共81頁(yè)

五、冰凍切片診斷的注意事項(xiàng)

1、臨床資料與病理所見(jiàn)相結(jié)合

2、檢查大體標(biāo)本要仔細(xì)，

也要避免看了大體標(biāo)本就下結(jié)論。

3、要注意各部位可能發(fā)生的異位或胚胎殘留組織。

4、鏡檢中如看到可疑腫瘤組織不能確診時(shí)，可將冰凍組織深切一張，或重切一塊組織再做。

5、觀察切片要有順序第56頁(yè)/共81頁(yè)

六、冰凍切片標(biāo)本的組織部位

臨床送檢的冰凍切片組織，幾乎包括人體的各種組織，但其數(shù)量差別甚大。

Ackerman(1959)報(bào)告的1269例中，乳腺組織440例(34.7％)，占第一位；Holaday(1974)報(bào)告10000例，乳腺組織1616例(16％)，占第一位；上海第一醫(yī)學(xué)院朱世能等(1979)報(bào)告6850例中，乳腺組織有2368例(34-45％)；解放軍總醫(yī)院(1999)報(bào)告的7190例冰凍切片中乳腺組織1236例(17.19％)，占第二位，而甲狀腺組織有1801例(25.05％)，占第一位，此外，神經(jīng)組織亦較多，有686例(9.54％)，居第三位。第57頁(yè)/共81頁(yè)

七、手術(shù)中細(xì)胞學(xué)診斷

手術(shù)中細(xì)胞印片或涂片與冰凍切片診斷互為補(bǔ)充，有助于確保手術(shù)中快速病理診斷的準(zhǔn)確性。早在1927年Dudgeon首先開(kāi)創(chuàng)了“手術(shù)中細(xì)胞學(xué)診斷”，近年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道越來(lái)越多。大家認(rèn)為，細(xì)胞學(xué)檢查是冰凍切片診斷重要的助手，而不是競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，它是具有無(wú)可置疑的實(shí)用價(jià)值。手術(shù)中細(xì)胞學(xué)診斷的總準(zhǔn)確率(97％～98％)，比冰凍切片準(zhǔn)確率略低。第58頁(yè)/共81頁(yè)

1．細(xì)胞學(xué)診斷的優(yōu)點(diǎn)

(1)適合于基層醫(yī)院。制片速度快。（2)細(xì)胞的細(xì)微結(jié)構(gòu)清晰，由于細(xì)胞固定及時(shí)，細(xì)胞核結(jié)構(gòu)清晰，可輔助冰凍切片中良性與惡性腫瘤的鑒別診斷。胞漿內(nèi)黑色素沉積在涂片或印片上都能見(jiàn)到，有助于黑色素瘤的診斷。軟斑癥的診斷，胞漿內(nèi)的軟斑小體比組織切片清楚。

(3)適用于難以切片的組織如脂肝、骨組織和鈣化組織。小活檢標(biāo)本與液體標(biāo)本。

(4)適用于傳染性疾病的診斷，避免恒冷切片機(jī)的污染和消毒。如結(jié)核的大量壞死，冰凍切片困難，可經(jīng)涂片檢查，未見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，可以初步排除惡性腫瘤之可能。組織中見(jiàn)霉菌，寄生蟲(chóng)等，涂片中均清晰可見(jiàn)，同時(shí)可作快速PAS法，可確診霉菌感染。第59頁(yè)/共81頁(yè)

2．細(xì)胞學(xué)診斷缺點(diǎn)

(1)細(xì)胞印片或涂片沒(méi)有組織結(jié)構(gòu)。

(2)炎癥或其它原因可引起細(xì)胞異質(zhì)性改變。

(3)內(nèi)分泌腫瘤的良惡性診斷，不能以細(xì)胞異型性來(lái)區(qū)別，在細(xì)胞印片或涂片中見(jiàn)一些大細(xì)胞，很容易誤認(rèn)為惡性腫瘤細(xì)胞。

(4)細(xì)胞涂片不均勻，質(zhì)量差，印片中細(xì)胞成分少，均影響細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。

第60頁(yè)/共81頁(yè)第六節(jié)尸檢的作用

尸體剖驗(yàn)（autopsy）簡(jiǎn)稱尸檢，是檢驗(yàn)治療失敗和成功的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過(guò)尸檢除驗(yàn)證診斷和治療外，也常是醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)學(xué)上“不可避免的錯(cuò)誤”判定和處理的直接依據(jù)，許多新的病變通過(guò)尸檢來(lái)認(rèn)識(shí)，如艾滋病。在發(fā)達(dá)國(guó)家明文規(guī)定尸檢率低于15%的醫(yī)院不能承擔(dān)教學(xué)任務(wù)。

我國(guó)尸檢率不高的原因分析

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尸檢的作用：1、判定死因2、審查臨床診斷的準(zhǔn)確性3、本科生和研究生的教學(xué)4、研究疾病的病因和機(jī)制5、收集有關(guān)疾病發(fā)生率的確切統(tǒng)計(jì)數(shù)字

對(duì)醫(yī)學(xué)研究生來(lái)說(shuō)，尸檢是學(xué)習(xí)病理的重要媒介。這是一個(gè)將臨床體征和病理解釋聯(lián)系的機(jī)會(huì)。

第62頁(yè)/共81頁(yè)

尸檢工作對(duì)認(rèn)識(shí)疾病、提高醫(yī)療水平仍然是相當(dāng)重要的。尸檢結(jié)果是支持還是悖于臨床診斷，確定殘余病變的程度、評(píng)價(jià)治療是否充分、新療法是否有效，確認(rèn)死亡原因。若臨床醫(yī)生肯花時(shí)間參與病理醫(yī)生的尸檢過(guò)程，病理醫(yī)生能夠針對(duì)問(wèn)題作出及時(shí)并令臨床醫(yī)生滿意的結(jié)論，或用尸檢照片整理總結(jié)尸檢報(bào)告，那么尸檢的作用就會(huì)大大提高。事實(shí)上臨床病理等方面的技術(shù)進(jìn)步并沒(méi)有改變尸檢可以發(fā)現(xiàn)意料之外的有臨床意義的情況，而意料之外的尸檢發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)訴訟是很少見(jiàn)的，何況如果給病人診斷中出現(xiàn)了嚴(yán)重錯(cuò)誤，難道醫(yī)學(xué)專家不應(yīng)該揭示它嗎？

第63頁(yè)/共81頁(yè)臨床病理討論會(huì)（clinicalpathologicalcoferencingCPC）對(duì)提高臨床診斷和治療水平，對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展有重要的意義，從某種意義上講是尸檢的延伸，是從更深的層次上探討臨床對(duì)患者進(jìn)行治療的成功或失敗，使尸檢工作結(jié)果上升為理性認(rèn)識(shí)。探討我們工作中忽視的現(xiàn)象，吸取教訓(xùn)，學(xué)會(huì)辨證地分析客觀觀察的方法，這是其它方法無(wú)法代替的，無(wú)論哪一科哪一級(jí)醫(yī)生都一樣，當(dāng)然也包括病理醫(yī)生。第64頁(yè)/共81頁(yè)第七節(jié)病理學(xué)發(fā)展概要一、大體病理學(xué)（Grosspathology）

在顯微鏡技術(shù)未用于醫(yī)學(xué)前（1800年），對(duì)疾病的觀察僅限于肉眼，由此也積累了許多關(guān)于疾病的知識(shí)。這種研究疾病的方法稱之為大體(gross)或宏觀病理學(xué)(macroscopicpathology)。特別是尸檢仍然是一種重要的研究方法。很多疾病的大體病理學(xué)很具有特征性。二、光鏡技術(shù)（lightmicroscopy）RudlfVirchow(1821—1902),德國(guó)的病理學(xué)家，細(xì)胞病理學(xué)的創(chuàng)始者。這并不意味著Virchow的細(xì)胞病理學(xué)理論不可改變。事實(shí)上當(dāng)今科技的發(fā)展在分子水平上變革了我們對(duì)許多疾病的理解，和疾病中細(xì)胞改變與臨床表現(xiàn)的解釋。第65頁(yè)/共81頁(yè)三、組織化學(xué)技術(shù)（Histochemistry）組化技術(shù)對(duì)通常組織切片用特殊組織化學(xué)技術(shù)處理，使其細(xì)胞的化學(xué)特征能在顯微鏡下觀察到。四、免疫組化和免疫熒光法（Imunohistochemistryandimunofluoresence）利用抗體（免疫球蛋白及其特異性抗原）來(lái)觀察組織切片或細(xì)胞滲出液中的成分;免疫熒光技術(shù)需要特殊的熒光顯微鏡，其染色液不可長(zhǎng)久保留易退色。因此免疫組化技術(shù)變得更加普及。隨著單克隆抗體技術(shù)的發(fā)展，增加了免疫組化技術(shù)的范圍。五、電子顯微鏡技術(shù)（Electronmicroscopy）在細(xì)胞器水平上研究疾病的病理變化，并可發(fā)現(xiàn)病毒。第66頁(yè)/共81頁(yè)六、生化技術(shù)（Biochemicaltechniques）七、血液學(xué)技術(shù)（Haematologicaltechniques）血液病理學(xué)診斷中的骨髓活檢。八、細(xì)胞培養(yǎng)（Cellcultures）細(xì)胞培養(yǎng)廣泛用于科研和診斷。腫瘤藥敏九、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)（Medicalmicrobiology）第67頁(yè)/共81頁(yè)十、分子病理學(xué)（Molecularpathology）病理學(xué)發(fā)展中分子病理學(xué)揭示了由于基因組錯(cuò)誤引起的分子化學(xué)結(jié)構(gòu)缺陷和指導(dǎo)氨基酸合成的堿基序列的錯(cuò)誤等疾病基礎(chǔ)。利用原位雜交技術(shù)，在組織切片中，可以看到一些特殊基因和他們的mRNA的存在。極小量的核酸可用PCR擴(kuò)增研究基因特異性。分子病理學(xué)的作用已證明在各種疾病的診斷中。例如，異常血紅蛋白分子的鐮形紅細(xì)胞疾病、骨化不全疾病中的異常膠原分子、調(diào)控細(xì)胞和組織生長(zhǎng)的基因改變、腫瘤發(fā)生、發(fā)展中的作用等。

第68頁(yè)/共81頁(yè)1、流式細(xì)胞術(shù)（flowcytometryFCM）

可以快速定量細(xì)胞內(nèi)DNA，用于測(cè)定腫瘤細(xì)胞DNA的倍體類型和腫瘤組織中S+G2/M期的細(xì)胞所占的細(xì)胞比例（生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)）。惡性腫瘤細(xì)胞中DNA含量不規(guī)則增多，主要為多倍體（polyploid）和非整倍體（aneuploid），良性腫瘤多為二倍體。生長(zhǎng)快的惡性腫瘤生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)較高，檢測(cè)DNA倍體和生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)不僅可作為惡性腫瘤診斷的參考指標(biāo)，而且可反映腫瘤的惡性程度和生物學(xué)行為，并可用于細(xì)胞免疫分型等。

第69頁(yè)/共81頁(yè)2、生物芯片在病理中的應(yīng)用隨著人類基因組計(jì)劃（HumanGenomeprojectHGP）即全部核苷酸序列（編碼人類全部染色體的約10萬(wàn)條基因）的完成，人類基因組研究的重心逐漸進(jìn)入后基因組時(shí)代（postgenomeEra），向基因的功能調(diào)控機(jī)制及基因的多樣性傾斜。對(duì)基因組的表達(dá)全貌進(jìn)行掃描或是對(duì)具有大量多態(tài)性的人群基因組進(jìn)行真正的了解，從而闡明人類的整個(gè)生命活動(dòng)。生物芯片技術(shù)是通過(guò)縮微技術(shù)，根據(jù)分子間特異性地相互作用原理，將生命科學(xué)領(lǐng)域中不連續(xù)的分析過(guò)程集成于硅芯片或玻璃芯片表面的微型生物化學(xué)分析系統(tǒng)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)細(xì)胞、蛋白質(zhì)、基因及其它生物組分的準(zhǔn)確、快速、大信息量的檢測(cè)。

第70頁(yè)/共81頁(yè)

生物芯片的本質(zhì)是進(jìn)行生物信號(hào)的平行分析，它利用微點(diǎn)陣技術(shù)將成千上萬(wàn)的生物信息密碼集中到一小片固相基質(zhì)上，從而使一些傳統(tǒng)的生物學(xué)分析手段能夠在盡量小的空間范圍內(nèi)，以盡量快的速度完成。生物芯片技術(shù)與傳統(tǒng)的儀器檢測(cè)方法相比具有高通量、微型化、自動(dòng)化、成本低、防污染等特點(diǎn)。鑒于生物芯片技術(shù)領(lǐng)域的飛速發(fā)展，美國(guó)科學(xué)促進(jìn)會(huì)將生物芯片評(píng)為1998年的十大科技突破之一，認(rèn)為生物芯片技術(shù)將是繼大規(guī)模集成電路之后的又一次具有深遠(yuǎn)意義的科學(xué)技術(shù)革命。第71頁(yè)/共81頁(yè)

通過(guò)基因芯片技術(shù)對(duì)腫瘤的研究可以發(fā)現(xiàn)大量差異表達(dá)基因，即研究與腫瘤相關(guān)的基因群，既可以發(fā)現(xiàn)更多的腫瘤標(biāo)記蛋白，用于臨床診斷與治療，亦有大規(guī)模研究新基因的初步功能。從基因?qū)W上進(jìn)行腫瘤分類，從判斷腫瘤細(xì)胞分子異質(zhì)性上解釋腫瘤患者臨床表現(xiàn)的差異。同時(shí)芯片提供了對(duì)未來(lái)評(píng)價(jià)腫瘤治療的新手段。由于發(fā)現(xiàn)在腫瘤基因譜中成百上千的基因參與腫瘤惡性表型，提示新的腫瘤基因治療或功能治療手段將是瞄準(zhǔn)信號(hào)傳遞的上游分子。組織芯片是繼基因芯片和蛋白芯片之后生物芯片家庭的又一新成員。它的出現(xiàn)無(wú)疑將給病理學(xué)研究開(kāi)辟出一片新天地。

第72頁(yè)/共81頁(yè)

有人預(yù)言：生物芯片將為整個(gè)生命期中疾病預(yù)防提供永久性“線路圖”，該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用前景看好，不僅將用于許多創(chuàng)新性的研究，如腫瘤發(fā)生機(jī)制的研究等，而且還將代替?zhèn)鹘y(tǒng)體格檢查和疾病診斷方法，盡早預(yù)知疾病。當(dāng)代與信息產(chǎn)業(yè)相伴隨的計(jì)算機(jī)、精密機(jī)械等科學(xué)技術(shù)是大規(guī)模解析基因信息的基礎(chǔ)，而基因芯片從實(shí)驗(yàn)室走向工業(yè)化卻是直接得益于探針影象原位合成技術(shù)和照相平板印刷技術(shù)的有機(jī)結(jié)合、雙色熒光探針雜交系統(tǒng)的建立以及激光共聚焦顯微技術(shù)的引入。它使合成、固定高密度的數(shù)以萬(wàn)計(jì)的探針?lè)肿忧袑?shí)可行，而且借助激光共聚焦顯微掃描技術(shù)使得可以對(duì)雜交信號(hào)進(jìn)行實(shí)時(shí)、靈敏、準(zhǔn)確的檢測(cè)和分析。第73頁(yè)/共81頁(yè)3、原位雜交技術(shù)（insituhybridization）

原位雜交是組織化學(xué)和免疫組化兩種方法的革命性突破，用已知堿基序列并帶有標(biāo)記的核酸探針與組織或細(xì)胞中待檢測(cè)核酸，按堿基配對(duì)的原則進(jìn)行特異性結(jié)合形成雜交體，然后用與標(biāo)記物相應(yīng)的檢測(cè)系統(tǒng)通過(guò)組化或免疫組化方法在被檢測(cè)的核酸原位形成帶顏色的雜交信號(hào)，在顯微鏡下進(jìn)行細(xì)胞內(nèi)定位，這一技術(shù)為研究單一細(xì)胞中DNA和編碼各種蛋白質(zhì)、