短暫性腦缺血發(fā)作的新進(jìn)展張義才詳解

短暫性腦缺血發(fā)作的新進(jìn)展張義才詳解第1頁/共61頁短暫性腦缺血發(fā)作的新進(jìn)展第2頁/共61頁腦血管病癥狀開始的時間定義：“最后看起來正常的時間”第3頁/共61頁1.我國目前短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

認(rèn)識狀態(tài)傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征”TIA復(fù)發(fā)低于腦梗死研究表明：TIA出現(xiàn)腦卒中的機(jī)會高于腦梗死復(fù)發(fā)急性卒中發(fā)病后時間出現(xiàn)卒中的風(fēng)險TIA7天內(nèi)±8%30天內(nèi)±10%90天內(nèi)±11%（10~20%）腦梗死90天內(nèi)±4%（2~7%）第4頁/共61頁樹立TIA新觀念TIA不僅發(fā)生腦梗，心梗和猝死風(fēng)險也很高90d內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險高達(dá)25%。TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件，亟待更新觀念，加強(qiáng)重視。第5頁/共61頁2.概念推薦采用2009年，美國卒中協(xié)會（ASA）頒布的組織學(xué)新概念：“腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。但鑒于脊髓缺血的診斷臨床操作性差，暫推薦采用以下TIA定義：“腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識更新版2011第6頁/共61頁《短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識更新版2011》操作建議：第7頁/共61頁《短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識

更新版2011》診斷：2.“在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用彌散加權(quán)磁共振(DWI)作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)腦急性梗死證據(jù)，診斷為影像學(xué)確診TIA。如有明確的腦急性梗死證據(jù)，則無論發(fā)作時間長短均不再診斷為TIA。對無急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快、盡可能采用其他結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，對于24h內(nèi)發(fā)現(xiàn)腦相應(yīng)部位急性梗死證據(jù)者，診斷為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為臨床確診TIA。”第8頁/共61頁3．對于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有操作性，同時考慮到與國際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)24h的定義，診斷為臨床確診TIA短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識更新版2011第9頁/共61頁新舊TIA概念的比較短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識更新版2011第10頁/共61頁TIA分類依據(jù)血管定位分類：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA和椎基底動脈系統(tǒng)TIA中國腦血管病防治指南2005第11頁/共61頁頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）TIA：多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀：視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇、霧視、視野中有黑點(diǎn)、或有時眼前有陰影搖晃光線減少。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認(rèn)知及行為功能的改變。發(fā)作頻率少，每次發(fā)作的體征多相同。中國腦血管病防治指南2005第12頁/共61頁椎基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）TIA：

眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌到發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動、復(fù)視、交叉性運(yùn)動或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。

注意臨床孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起。椎-基底動脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。發(fā)作頻率較高，多次發(fā)作的體征可不一致。中國腦血管病防治指南2005第13頁/共61頁3.發(fā)病機(jī)制TIA主要病因與發(fā)病機(jī)制常分為血流動力學(xué)型微栓塞型心源性栓塞動脈-動脈源性栓塞第14頁/共61頁3.1.血流動力學(xué)型機(jī)制TIA是在動脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過性腦供血不足引起的，血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復(fù)時癥狀緩解，這種類型的TIA占很大一部分。在這種情況下，提高血壓的治療最重要。第15頁/共61頁3.2.1微栓塞型機(jī)制-動脈-動脈源性栓塞由大動脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致，斑塊破裂后脫落的栓子會隨血流移動，栓塞遠(yuǎn)端小動脈，如果栓塞后栓子很快發(fā)生自溶，即會出現(xiàn)TIA。在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的。第16頁/共61頁動脈粥樣硬化

是缺血性卒中的一個重要發(fā)病機(jī)制動脈粥樣硬化斑塊血栓形成栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端原位血栓栓塞第17頁/共61頁3.2.2微栓塞型機(jī)制-心源性栓塞與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎(chǔ)主要是心臟來源的栓子進(jìn)入腦動脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性TIA。中國腦血管病防治指南2005第18頁/共61頁血流動力學(xué)型與微栓塞型鑒別要點(diǎn)臨床表現(xiàn)血流動力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時間短暫較長臨床特點(diǎn)刻板多變第19頁/共61頁4.臨床評價積極評價危險分層（TIA的評估）高?；颊弑M早收入院（住院指征）新發(fā)TIA患者處理流程（臨床路徑）盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查（定性，機(jī)制）全面的檢查及評估（六項(xiàng)評估）第20頁/共61頁4.1TIA的風(fēng)險評估TIA患者在發(fā)病后前3個月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險較大，其中前2d內(nèi)風(fēng)險最大，患者的處理應(yīng)越早越好。常用的TIA風(fēng)險評估量表有ABCD評分加利福尼亞評分ABCD2評分第21頁/共61頁加利福尼亞評分TIA的臨床特征得分年齡

>60歲1糖尿病有1癥狀持續(xù)時間>10min1肢體無力

有1言語功能障有1最終評分0-5

Johnstonetal.JAMA2000;284:2901

第22頁/共61頁加利福尼亞評分的風(fēng)險度加利福尼亞評分90天發(fā)生卒中的風(fēng)險1分3%2分7%3分11%4分15%5分34%第23頁/共61頁ABCD評分TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀

單側(cè)無力2

不伴無力的言語障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時間

>60min210-59min1最終評分0-6ReutersHealth2005.6.24第24頁/共61頁ABCD評分的風(fēng)險度ABCD評分7天內(nèi)卒中發(fā)生率4分1.10%—9.10%5分11.10%—12.10%6分23.80%—31.40%ReutersHealth2005.6.24第25頁/共61頁ABCD2評分TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀

單側(cè)無力2

不伴無力的言語障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時間

>60min210-59min1D糖尿病有1評分0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分此評分法綜合ABCD和加利福尼亞評分二者特點(diǎn)第26頁/共61頁ABCD2評分的風(fēng)險度ABCD2評分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危（6~7分）8.1%中危（4~5分）4.1%低危（3~0分）1.0%Lancet2007,369(9558):283

第27頁/共61頁第28頁/共61頁4.2新發(fā)TIA患者處理流程第29頁/共61頁4.3TIA住院指征建議新發(fā)TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72h內(nèi)并存在以下情況之一者，建議入院治療：(1)ABCD2評分≥3分；(2)ABCD2評分0—2分，但不能保證系統(tǒng)檢查2d之內(nèi)能在門診完成的患者；(3)ABCD2評分0～2分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成。第30頁/共61頁4.4盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查

懷疑TIA應(yīng)盡可能行DWI，明確是否為TIA。TIA未收入院者應(yīng)在12h內(nèi)行緊急評估和檢查（如頭顱CT或MRI、心電圖、頸動脈多普勒超聲）。若CT、EKG(ECG)或TCD未在急診完成，那么初始的評估應(yīng)在24－48h內(nèi)完成。如果在急診完成，且結(jié)果陰性，那么可將初始評估的時間適當(dāng)延長直到7d，以明確缺血發(fā)生的機(jī)制及隨后的預(yù)防治療。第31頁/共61頁4.5全面的檢查及評估一般檢查血管檢查側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估不穩(wěn)定斑塊的檢查心臟評估第32頁/共61頁一般檢查心電圖全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血電解質(zhì)腎功能快速血糖血脂測定第33頁/共61頁血管檢查應(yīng)用CT、CTA、MRI、MRA可發(fā)現(xiàn)梗死和重要的顱內(nèi)外血管疾病。頸動脈影像腦血管造影（DSA）是頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動脈支架治療（CAS）的金標(biāo)準(zhǔn)檢查，在確認(rèn)頸部多普勒超聲檢查的準(zhǔn)確性以后，才被推薦用于頸動脈狹窄的術(shù)前評估。第34頁/共61頁側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估通過下列檢查評估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備，對于鑒別血流動力學(xué)型TIA及指導(dǎo)下一步治療非常必要DSACTPTCD第35頁/共61頁不穩(wěn)定斑塊的檢查不穩(wěn)定斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲頸部血管內(nèi)超聲頸部血管MRITCD微栓子監(jiān)測上述有助于動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊評價第36頁/共61頁心臟評估心臟評估指征懷疑心源性栓塞機(jī)制時，45歲以下，頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能對TIA的病因提供有效線索者心臟檢查方法經(jīng)胸壁超聲心動圖（TTE）經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動脈弓粥樣硬化等多種心源性栓子的來源。第37頁/共61頁5.治療決策治療原則：針對不同病因進(jìn)行分層，采用不同的治療決策治療方法：內(nèi)科治療心源性栓塞性TIA–抗凝動脈-動脈栓塞性TIA–PAS療法血流動力學(xué)性TIA–管理血壓他汀調(diào)脂外科手術(shù)及血管內(nèi)治療手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)方式：CEA或CAS第38頁/共61頁P(yáng)AS療法（抗血小板聚集、降脂、抗氧化）

對頸動脈硬化（CA）不穩(wěn)定斑塊的影響PAS療法：阿托伐他汀、阿司匹林、普羅布考三藥聯(lián)用。AS療法：阿托伐他汀、阿司匹林兩藥聯(lián)用。

PAS療法對消除頸動脈粥樣硬化斑塊具有顯著作用，普羅布考在降血脂及抗血小板的基礎(chǔ)上可進(jìn)一步減輕和消退頸動脈不穩(wěn)定斑塊，延緩動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，其作用優(yōu)于阿托伐他汀、阿司匹林兩藥的聯(lián)用(P<0.05),不良反應(yīng)較輕，值得在腦血管病預(yù)防中推廣應(yīng)用。臨床醫(yī)學(xué)工程2014年9月第21卷第9期第39頁/共61頁TIA病因分層與臨床決策流程圖TIA可疑心源性可疑血管源源性其他病因及危險因素評估，具體干預(yù)與目標(biāo)詳見二級預(yù)防指南否是心臟評估確定心房顫動或心源性栓子抗凝禁忌癥陽性陰性抗血小板禁忌癥顱內(nèi)外血管評估ASA和/或氯吡格雷無無有口服華法令有無狹窄第40頁/共61頁TIA病因分層與臨床決策流程圖顱內(nèi)外血管評估→有狹窄血流儲備/腦灌注檢查

不穩(wěn)定斑塊評價/栓子監(jiān)測/血管內(nèi)超聲最佳藥物治療：1.血壓管理/停用降壓藥/必要時擴(kuò)容2.ASA或氯吡格雷3.他汀類降脂4.其他危險因素控制低血流動力性外科及血管內(nèi)治療動脈-動脈栓塞性PAS療法第41頁/共61頁TIA病因分層與臨床決策流程圖顱外頸動脈狹窄外科及血管內(nèi)治療椎基底/顱內(nèi)動脈狹窄70~99%50~69%＜50%＞70%70~99%年齡40-75/醫(yī)院圍手術(shù)期卒中/死亡風(fēng)險<6%/預(yù)期壽命>5年最佳藥物治療無效最佳藥物治療最佳藥物治療無效CEA或CASCAS是是是第42頁/共61頁5.1心源性栓塞性TIA持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動的TIA患者，建議長期口服華法令抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎患者除外），其目標(biāo)INR值為2.5(范圍為2.0–3.0)。對于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，應(yīng)用氯吡格雷(75mg/d)。竇性節(jié)律的TIA患者不應(yīng)使用抗凝藥物，除非具有心源性栓塞的高度風(fēng)險（突發(fā)的心房顫動或心房撲動、近期的心肌梗死、機(jī)械的心臟瓣膜修復(fù)術(shù)、二尖瓣狹窄、心內(nèi)血塊、或嚴(yán)重的擴(kuò)張性心肌病[EF<20%])第43頁/共61頁抗凝藥物禁忌癥

絕對禁忌癥任何活動性內(nèi)出血在之前30天內(nèi)有任何內(nèi)出血在之前30天內(nèi)有腦血管事件或外傷史，如果擬用溶栓，則時間條件為1年。曾經(jīng)有過腦出血可疑主動脈夾層顱內(nèi)腫瘤或病變絕對禁忌癥既往或目前為出血體質(zhì)INR＞2.0血小板＜100U/L未控制的高血壓（SBP>200mmHg,DBP>110mmHg）在之前6周內(nèi)接受過大手術(shù)或外傷已知對抗凝藥物過敏持續(xù)心肺復(fù)蘇后年齡＞75歲妊娠活動性消化性潰瘍第44頁/共61頁5.2非心源性TIA抗血小板治療1、對非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。2、ABCD2評分＜4分TIA,阿司匹林或氯吡格雷單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75~100mg/d。阿司匹林（25mg）+緩釋型雙嘧達(dá)莫（200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作為阿司匹林或氯吡格雷的替代藥物治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。抗血小板藥應(yīng)在患者危險因素、費(fèi)用、耐受性和其他臨床特性基礎(chǔ)上進(jìn)行個體化選擇（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014第45頁/共61頁N＝5170CHANCE研究方案第46頁/共61頁3、氯吡格雷用于高危急性非致殘性腦血管事件人群研究CHANCE研究:入組5170例發(fā)病時間在24h內(nèi)的非心源性HR-NICE患者?；颊弑浑S機(jī)分配為兩組：①聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷（首次300mg負(fù)荷量，繼以75mg/d）與阿司匹林（75mg/d）治療21d，之后單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷（75mg/d）至90d；②阿司匹林（75mg/d）90d。比較兩組90d治療的有效性及安全性。結(jié)果顯示，相對于阿司匹林單抗治療，雙抗治療能夠顯著減少90d的卒中發(fā)生風(fēng)險，未增加出血風(fēng)險，且雙抗治療的獲益可持續(xù)一年，未出現(xiàn)心血管病雙抗治療中常見的氯吡格雷停藥后反跳現(xiàn)象。短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識2014阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療第47頁/共61頁4、發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70％~90％）的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。此后單用阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級預(yù)防一線用藥（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。5、伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）?？诜鼓幬锱c阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比較尚無結(jié)論（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014第48頁/共61頁6、非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。第49頁/共61頁溶栓治療溶栓治療：盡管TIA癥狀迅速恢復(fù)，但預(yù)后并不良，且tPA溶栓后癥狀性出血的風(fēng)險較?。?%），溶栓總體獲益并不低于中重度卒中。因此，對于TIA患者不應(yīng)輕易的將其作為溶栓的排除人群，需要進(jìn)一步研究。加強(qiáng)對TIA各種危險因素的控制：ASA管理等第50頁/共61頁血流動力學(xué)性TIA血壓管理

《中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范2016》抗血小板聚集、降脂治療血壓管理需要慎重，應(yīng)停用降壓藥物，必要時給以擴(kuò)容治療有條件可以考慮血管內(nèi)或外科治療在大動脈狹窄已經(jīng)解除的情況下，可以考慮將血壓控制到目標(biāo)值以下第51頁/共61頁血脂管理第52頁/共61頁5.3大血管狹窄外科手術(shù)及血管內(nèi)治療5.3.1顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥新發(fā)TIA（6個月內(nèi)）同側(cè)頸動脈重度狹窄（測量標(biāo)準(zhǔn)70%-99%）年齡在40～75歲（預(yù)期壽命＞5年）有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡事件發(fā)生率<6%）建議行CEA或CAS第53頁/共61頁顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療手術(shù)相對適應(yīng)癥新發(fā)缺血性卒中或TIA同側(cè)頸動脈中度狹窄（50%-69%）發(fā)作時癥狀嚴(yán)重或最佳內(nèi)科治療無效者其具體情況（年齡、性別、合并疾?。┙ㄗh行CEA或CAS。第54頁/共61頁顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療TIA者有CEA或CAS適應(yīng)癥時，建議治療在2周內(nèi)進(jìn)行癥狀性頸動脈閉塞患者，不常規(guī)推薦顱內(nèi)外搭橋手術(shù)狹窄程度<50%時不適合行CEA第55頁/共61頁5.3.2椎基底動脈/顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)適應(yīng)癥：經(jīng)內(nèi)科治療（抗栓藥物、他汀類藥物及其它控制危險因素的治療）仍有癥狀發(fā)作血流動力學(xué)性嚴(yán)重（狹窄率>70%）：顱內(nèi)動脈粥