病毒性肝炎總論

病毒性肝炎總論第1頁/共163頁病毒性肝炎在我國危害極大我國乙肝病毒感染者逾1.2億

10%乙型肝炎患者近3千萬每年近

30萬

人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高第2頁/共163頁第一部分肝炎總論及病因分類第二部分各型病毒性肝炎的特征第三部分病毒性肝炎的病理特點及臨床表現(xiàn)第四部分實驗室檢查結果的判定第五部分診斷與鑒別診斷第六部分治療第七部分預防第3頁/共163頁第一部分肝炎總論及病因分類轉氨酶升高＝患肝炎＝需要隔離？？第4頁/共163頁肝炎，是指一類由各種病因引起的肝臟炎癥病變。其病因復雜多樣：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝：臨床十分常見藥物性肝炎：抗癆或抗菌藥、免疫抑制劑、內分泌治療藥物等其他病原體感染：鉤端螺旋體病、肝結核等自身免疫性肝炎遺傳代謝性疾病工業(yè)化學物中毒：四氯化碳、二甲苯、二惡英等其他：肝臟缺血、膽道疾患、多臟衰等第5頁/共163頁其他原因所致肝損傷1.肝臟缺血、缺氧：休克、心功能衰竭等2.其他病原體感染：肝結核、華支睪吸蟲病、梅毒、傷寒、鉤體、布氏桿菌病等3.膽道疾患：膽石癥、膽道梗阻等4.繼發(fā)于全身疾病的多臟器功能衰竭第6頁/共163頁藥物性肝炎可占所有因黃疸住院病人中的2%～5%，或因“急性肝炎”住院病人中的10%。國外報告，在暴發(fā)性肝功能衰竭中，有20%～50%與藥物有關。

可造成肝臟損害的藥物多達數(shù)百種，常見的有以下幾類：

抗菌藥物：四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、氯霉素、磺胺藥物等

抗結核藥物：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等

抗真菌藥物：酮康唑、二性霉素B、5-氟胞嘧啶等

第7頁/共163頁免疫抑制劑：環(huán)孢霉素A、FK506等解熱鎮(zhèn)痛藥：醋氨酚（泰諾，百服寧）、消炎痛、布洛酚等心血管藥物：硝苯地平、巰甲丙脯酸、心律平、胺碘酮等減肥降脂藥物：非諾貝特、芬氟拉明等口服降糖藥：甲磺丁脲（D860）、優(yōu)降糖、達美康等抗甲狀腺藥物：丙基硫氧嘧啶、他巴唑等類固醇激素：口服避孕藥、甲基睪丸酮等中草藥或中成藥：雷公藤、川楝子、蒼耳子、鬼臼子、冬青葉等

第8頁/共163頁病毒性肝炎的分類

黃熱病毒（YFV）

EB病毒（EBV）巨細胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風疹病毒(RV)能引起肝功能損害的病毒有很多它們均非嗜肝病毒所致肝損害為繼發(fā)性第9頁/共163頁

病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。

目前已知的嗜肝病毒有五種：

HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、

HDV（丁）和HEV（戊）。

庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）

TT病毒（TTV）

SEN-V？第10頁/共163頁

歷史背景最早描述肝炎（流行性黃疸，EpidemicJaundice）常歸功于Hippocrates(460?～?377B.C.)，我們的祖先早在二千多年前《內經(jīng)》即已記載“濕熱相交，民病疸”。直到17、18世紀，當注意到黃疸爆發(fā)，特別是與戰(zhàn)爭有關時，才有了較詳細的觀察記錄。到20世紀初期，此病的傳染性特征才被認識或廣泛公認。二戰(zhàn)開始時，已積累了充分的證據(jù)，支持可能至少存在兩種不同類型的肝炎病毒病因。第11頁/共163頁歷史背景在病毒性肝炎的研究與了解中，一個新紀元開始于1963年Blumberg等應用瓊脂擴散在澳大利亞土著居民中發(fā)現(xiàn)“白血病抗原”（Australiaantigen）1965年BlumbergBS,AlterHJ,VisnichSA.“New”AntigeninLeukemiaSera.JAMA1965;191:541—546.1967年Blumberg稱其為HAA1968年Prince等明確其與乙型肝炎的特異關系第12頁/共163頁歷史背景

1970：英國人Dane首先描述一種約42μm的球形結構在ElectronMicrographs中顯示與Australiaantigen有明顯的聯(lián)系。1971：HBcAg/HBcAb由Almeida等用免疫電鏡證明，后來用免疫螢光補體結合對流電泳和放射免疫測定證明。1972：瑞典學者Magnius和Espmark記述發(fā)現(xiàn)一種抗原/抗體系統(tǒng)，命名為“e/抗-e”，僅與HBsAg陽性血清相關。1973：Feinstone從糞便中證實HAV。1974：Glodfield報告輸血后NANBH。1977：Rizzette發(fā)現(xiàn)δ因子。第13頁/共163頁歷史背景

1980：Wong報告腸道傳播NANBH（1955年爆發(fā)印度德里，當時誤認為甲肝，1980年血清學證明NANB）。1982：Balayan在糞便中發(fā)現(xiàn)腸傳NANBH病毒顆粒，1989年Reyes等克隆出病毒基因即為HEV。1989：Choo等克隆HCV。1989：日本國際NANBH會議，HCV——HEV。第14頁/共163頁第二部分各型病毒性肝炎的特征第15頁/共163頁第16頁/共163頁一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV為單股正鏈

RNA病毒，歸類于小RNA病毒科肝炎病毒屬●病毒形態(tài)1973年，F(xiàn)einstone等采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。病毒直徑27nm，無囊膜，為正20面體球形顆粒（一）病原學第17頁/共163頁第18頁/共163頁甲肝HAV體外抵抗力較強，低溫下可長期存活HAV傳染性高于HEV，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象100℃加熱1分鐘可使病毒滅活●抵抗力●病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)HAV僅有一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng)抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標

8-12W抗HAV-IgG：是保護性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標志第19頁/共163頁甲肝（二）流行病學●傳染源：主要為急性患者和隱性感染者自潛伏期末至發(fā)病后10天傳染性強急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強發(fā)病后3～4周，基本無傳染性第20頁/共163頁甲肝●傳播途徑

糞—口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起第21頁/共163頁●易感人群及免疫力好發(fā)于兒童與青少年感染后免疫力持久我國40歲以上成人90%～98%抗HAV-IgG陽性6個月以內嬰兒母親抗體第22頁/共163頁甲肝（三）發(fā)病機理以往認為HAV對肝細胞有直接殺傷作用。目前觀點HAV導致肝細胞損傷的機理以宿主免疫反應為主。第23頁/共163頁甲肝（四）臨床特點1.潛伏期：2～6周,平均4W2.流行季節(jié)●各型病毒性肝炎散發(fā)病例均無明顯季節(jié)性?！窦赘巍⑽旄蔚谋┌l(fā)流行多見與秋冬季節(jié)或雨水多、洪水泛濫的季節(jié)。3.臨床特點●HAV隱性感染多于顯性感染●臨床病例無黃疸型多于黃疸型第24頁/共163頁第25頁/共163頁●甲肝預后良好甲肝（五）預后●

無慢性化傾向●無演化成肝癌的危險●發(fā)生肝衰竭者罕見第26頁/共163頁第27頁/共163頁HBsAgPrevalence(%)8: High

2-7: Intermediate

<2: LowGlobalDistributionofChronicHBVInfection350millionchroniccarriersworldwideNinthleadingcauseofdeathNearly75%ofHBVchroniccarriersareAsian第28頁/共163頁二、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原學HBV屬嗜肝DNA病毒土撥鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鴨乙型肝炎病毒（DHBV）蒼鷺乙型肝炎病毒（HHBV）第29頁/共163頁1.HBV形態(tài)結構大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒第30頁/共163頁Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）第31頁/共163頁●小球形顆粒：直徑22nm數(shù)量最多●管形顆粒：22×40～400nm兩者均為過剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無感染性?！翱招臏珗F”第32頁/共163頁2.HBV基因組結構pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S1第33頁/共163頁乙肝3.HBV血清標志物及其臨床意義（1）HBsAg●出現(xiàn)時間：HBV感染后2～6個月（潛伏期）●持續(xù)時間：急性自限性肝炎：6個月內可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性曾用名：HA、澳抗第34頁/共163頁●HBsAg有抗原性而無傳染性HBVS基因整合肝細胞DNA持續(xù)表達“空心湯團”HBsAg乙肝●HBsAg的亞型adradwayrayw長江以北長江以南新疆、西藏、內蒙等第35頁/共163頁乙肝（2）抗-HBs●出現(xiàn)時間：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs為保護性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標志著HBV感染進入恢復期●抗-HBs對相同HBsAg亞型的HBV再感染有免疫力，但對不同亞型的HBV保護力不完全。第36頁/共163頁乙肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解產(chǎn)物HBVC基因前C區(qū)C區(qū)前C/C蛋白HBeAgHBcAg表達切割、加工分泌到細胞外HBeAg只存在于血清中第37頁/共163頁乙肝●HBeAg是病毒復制和傳染性的標志血清HBeAg陽性者中，HBVDNA陽性率為92%左右第38頁/共163頁乙肝（4）抗-HBe●出現(xiàn)時間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)●抗-HBe的出現(xiàn)標志著病毒復制減少、傳染性降低抗-HBe陽性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍陽性可能與前C基因變異有關易加重病情、易演變?yōu)楦斡不?干擾素療效亦較差第39頁/共163頁（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細胞內或DANE顆粒核心中，到血液中即被降解為HBeAg。一般血清學方法檢測不到HBcAg，而只能檢測到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動的標志抗HBc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性HBcAg的免疫原性最強1W,持續(xù)時間6～18M可終身陽性第40頁/共163頁（6）HBVDNA是病毒復制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測方法：斑點雜交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉錄酶也是直接反應病毒復制的指標之一乙肝（8）HBxAg：也可作為病毒復制的標志HBxAg具有反向激活作用，可調控病毒基因轉錄水平，并對宿主癌基因可能有激活作用。第41頁/共163頁乙肝●介紹三個概念：①“兩對半”②血清抗原—抗體轉換率：HBeAg抗-HBe③“轉陰”常用指標：血清HBeAg抗原—抗體轉換率

HBVDNA陰轉率第42頁/共163頁第43頁/共163頁第44頁/共163頁第45頁/共163頁乙肝4.HBV感染的常用研究模型●HBV人工培養(yǎng)尚未成功●HBV感染動物模型：黑猩猩、樹鼩●HBV基因轉染細胞株：G2.2.15細胞●轉基因動物：轉基因鼠●其他嗜肝DNA病毒感染的動物模型第46頁/共163頁乙肝（二）流行病學1.傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者2.傳播途徑：血液及體液傳播最主要途徑是注射或粘膜接觸含HBV

的血液及分泌物性傳播：不少見。

密切接觸：有可能

第47頁/共163頁乙肝母嬰傳播主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸經(jīng)胎盤及生殖細胞傳播：有可能其他傳播飲食傳播：可能性較小。呼吸道,昆蟲？

母嬰傳播是我國HBV感染的主要模式第48頁/共163頁乙肝3.易感人群（1）感染者年齡高峰：低發(fā)病區(qū)：20～40歲高發(fā)病區(qū)：4～8歲（2）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女（3）感染時年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。（4）感染后對相同HBsAg亞型的HBV再感染有持久免疫力，但對不同亞型的保護力不完全。第49頁/共163頁乙肝（三）發(fā)病機理1.HBV進入肝細胞的過程肝細胞PHSA受體HBVPHSA第50頁/共163頁乙肝2.HBV在體內的復制過程是一個逆轉錄過程HBVDNAcccDNA前基因組mRNA3.HBV損傷肝細胞的機理以細胞免疫介導的肝損傷為主，HBV本身無細胞致病性三類淋巴細胞參與NK細胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原為肝細胞膜上HBcAg抗體依賴性淋巴細胞（ADCC）抗-LSP抗-LMP自身免疫第51頁/共163頁NaturalHistoryofChronicHBVInfectionAcute

InfectionChronicCarrierResolution30-50YearsChronic

HepatitisStabilisationProgressionCirrhosisCompensated

CirrhosisLiverCancerDeathAdaptedfromFeitelson,LabInvest1994Decompensated

Cirrhosis(Death)第52頁/共163頁（四）臨床特點

1.潛伏期：1～6個月,平均3月

2.臨床類型：

慢性乙肝：病毒持續(xù)感染導致的一種不斷進展的疾病急性感染

慢性攜帶者緩解30-50年慢性肝炎穩(wěn)定疾病進展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡非代償性肝硬化第53頁/共163頁乙肝●慢性HBsAg攜帶者：無臨床癥狀，HBeAg亦可陽性。大部分肝組織有病理變化。（五）預后●嬰幼兒期感染：近90%轉為慢性●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右轉為慢性慢性乙肝肝硬化肝癌10%10%“三部曲”第54頁/共163頁第55頁/共163頁三、丙型病毒性肝炎丙肝丙肝是經(jīng)濟發(fā)達國家病毒性肝炎的主要類型（一）病原學HCV是第一個利用分子生物學技術發(fā)現(xiàn)的病毒原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒”1989年Chiron公司利用逆轉錄酶隨機引物從受染的黑猩猩血清中成功克隆出與HCVRNA互補的cDNA。HCV為單股正鏈RNA病毒，黃病毒科丙型肝炎病毒屬第56頁/共163頁丙肝1.HCV形態(tài)特征

血清中病毒含量少，直到1991年阿部賢治才在免疫電鏡下觀察到HCV顆粒。病毒直徑36～62nm，球形，與黃病毒相似2.HCV基因組結構HCVRNA全長約10kb含三個編碼區(qū)C區(qū)M區(qū)E區(qū)核心蛋白“C”基質蛋白“M”外膜蛋白“M”（高度保守）（易變）第57頁/共163頁●HCV基因型：>10個我國主要為1b型丙肝3.抗-HCV目前尚無法檢測HCV的抗原成份。

抗-HCV為非保護性抗體，陽性為病毒感染標志第58頁/共163頁（二）流行病學丙肝1.傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者2.傳播途徑：主要通過血液/體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等其他：性傳播、垂直傳播3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高第59頁/共163頁丙肝（三）發(fā)病機理與乙肝類似，也以免疫介導的肝損傷為主（四）臨床特點潛伏期：2周～6月，平均40天特點①隱性感染者及慢性無癥狀HCV攜帶者多見②急性丙肝較少見③慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿，臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。

第60頁/共163頁第61頁/共163頁丙肝（五）預后HCV感染極易轉為慢性HCV感染慢性化率為40%～50%，有報道高達87.5%30%～50%的慢性HCV感染者發(fā)展為肝硬化HCV感染者肝癌發(fā)生率也明顯高于乙肝第62頁/共163頁第63頁/共163頁四、丁型病毒性肝炎丁肝（一）病原學HDV，又稱δ因子。為單股負鏈RNA病毒。HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復制。1.HDV形態(tài)：直徑：35～37nm表面包裹HBsAg核心為HDVRNA和HDAg第64頁/共163頁第65頁/共163頁丁肝2.HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接標志抗HDV-IgM：是HDV早期感染標志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標志慢性HDV感染時，兩種抗體可長期共存第66頁/共163頁丁肝（二）流行病學1.傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV

攜帶者。2.傳播途徑：同HBV

我國似以密切接觸傳播為主。3.易感人群co-infction未受HBV感染的人群super-infection已受HBV感染的人群第67頁/共163頁丁肝（三）發(fā)病機理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應介導（四）臨床表現(xiàn)及預后HBV感染者混合或重疊感染HDV后易加重病情易慢性化易演變?yōu)楦斡不装l(fā)展為肝癌第68頁/共163頁第69頁/共163頁第70頁/共163頁第71頁/共163頁第72頁/共163頁戊肝五、戊型病毒性肝炎●

戊肝，原稱為腸道傳播的非甲非乙型病毒性肝炎●HEV為單股線狀正鏈RNA病毒，現(xiàn)暫歸類于嵌杯病毒科?！?/p>

其流行病學特征、發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)與甲肝類似，不轉為慢性?！?/p>

抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期內HEV感染的標志，有早期診斷價值抗HEV-IgG：HEV感染后可長期存在，可用于流行病學調查第73頁/共163頁第74頁/共163頁戊肝●臨床特點①HEV體外抵抗力及傳染性較HAV低，發(fā)病無家庭集聚現(xiàn)象；

暴發(fā)流行較多見②急性黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深；③臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重；④老年人及孕婦易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。第75頁/共163頁第76頁/共163頁五型肝炎病毒簡要對照

HAVHBVHCVHDVHEV基因組RNADNARNARNARNA傳播途徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否否是是是否血清學抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM

檢測抗HAV-IgG抗HDV-IgM

抗HDV-IgG第77頁/共163頁第三部分病毒性肝炎的病理特點及臨床表現(xiàn)第78頁/共163頁病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會議標準急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化第79頁/共163頁診斷格式舉例：病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同時感染），急性無黃疸型（或急性黃疸型）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊感染），慢性（中度），G2S3病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定第80頁/共163頁一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特點

急性黃疸型與急性無黃疸型肝炎病理表現(xiàn)基本相同，但后者相對較輕。病理特點：

肝細胞壞死不嚴重，以肝細胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變性為特點，可有點狀壞死和灶性壞死。黃疸型者可有毛細膽管擴張或含膽栓。第81頁/共163頁急性肝炎組織觀A：肝細胞嗜酸性變B：Kupffer細胞第82頁/共163頁（二）急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)

病原體：HAV和HEV多見（發(fā)熱、黃疸亦多見）

HBV、HCV和HDV較少見急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程2～3個月急性肝炎1.急性黃疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復期第83頁/共163頁急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期ALT開始升高（數(shù)天～21天，平均7天）第84頁/共163頁急黃肝(2)黃疸期發(fā)熱好轉，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達頂峰：ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1個月）肝炎后高膽紅素血癥魯米那治療有效圖第85頁/共163頁第86頁/共163頁第87頁/共163頁急黃肝(2)黃疸期發(fā)熱好轉，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達頂峰：ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1個月）肝炎后高膽紅素血癥魯米那治療有效圖第88頁/共163頁2.急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點：●

整個病程無黃疸，僅少數(shù)可轉為黃疸型●臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕第89頁/共163頁二、慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復發(fā)作，病程超過6個月病原體：主要見于HBV、HCV和HDV感染尚無HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù)★許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)復習：HBV、HCV慢性化比例第90頁/共163頁慢性肝炎

①病程>半年②原有B、C、D型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原發(fā)病③發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史，病理檢查符合④根據(jù)癥狀、體征、化驗及BUS檢查綜合分析

第91頁/共163頁慢性肝炎（一）病理特點輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞死為特點，有明顯的纖維組織增生或間隔形成第92頁/共163頁A：門管區(qū)B：肝小葉慢性肝炎--輕度第93頁/共163頁慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)活動期主要表現(xiàn)為：●乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；●納差、腹脹、面色灰暗；慢性肝病面容●病情較重者可有黃疸、肝掌、血管蛛、男性乳房發(fā)育；●可有肝脾腫大；●少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關節(jié)痛、乙肝相關性腎炎、乙肝相關性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性；●化驗：ALT反復輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴重者白蛋白減少（可分為輕、中、重度）輕度者表現(xiàn)可不典型第94頁/共163頁

慢性肝炎—輕度

臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標僅1或2項輕度異常

慢性肝炎—中度

癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間

第95頁/共163頁

慢性肝炎—重度

①明顯或持續(xù)的肝炎癥狀②肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無門脈高壓癥者③實驗室：ALT/AST反復或持續(xù)升高，Alb降低或A/G異常、Glo明顯升高

▲除前述條件外，凡Alb≤32g/L，SB>5倍正常值上限，PTA為60%—40%，CHE＜2500U/L，有一項達到者即可診斷

第96頁/共163頁三、淤膽型肝炎（一）病理特點

炎細胞浸潤及肝細胞壞死輕微，有明顯毛細膽管擴張、膽汁淤積和膽栓形成。（二）臨床表現(xiàn)病原體：可見于各型肝炎病毒感染●起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；●化驗：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。臨床特點第97頁/共163頁

淤膽型肝炎▲自覺癥狀輕，皮膚瘙癢，大便灰白▲

肝大▲

化驗：1minSB/SB>60%，PTA>60%或應用VitK

肌注后1W可升至>60%，血清膽汁酸、GGT、AKP、TC明顯升高▲

排除其它原因引起的肝內外梗阻性黃疸▲黃疸持續(xù)3W以上，為急性；在慢肝基礎上為慢性淤膽型肝炎

第98頁/共163頁四、重型病毒性肝炎分類標準急性重肝：急黃肝起病2周內出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動度<40%者。亞急性重肝：急黃肝，起病15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關癥候者，稱為腹水型。慢重肝：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重肝第99頁/共163頁

急性重型肝炎⒈≤2周⒉極度乏力，消化道癥狀明顯⒊Ⅱ度以上肝性腦病，PTA低于40%⒋肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇加深第100頁/共163頁亞急性重型肝炎

⒈15天至24周⒉極度乏力，消化道癥狀明顯⒊PT明顯延長，PTA低于40%，黃疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L或SB大于10倍⒋首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱腦病型（包括腦水腫、腦疝等）；首先出現(xiàn)腹水及其相關癥候（包括胸水等）者，稱為腹水型第101頁/共163頁

慢性重型肝炎

發(fā)病基礎

①慢性肝炎或肝硬化病史②慢性HBV攜帶史③無肝病史及無HBsAg攜帶史，但有慢肝體征、影像學改變（如脾臟增厚等）及生化改變（如丙球升高，A/G下降或倒置）④肝組織學支持慢性肝炎臨床表現(xiàn)同亞重肝，隨病情發(fā)展而加重，達到重肝診斷標準（PTA低于40%，血清SB大于正常10倍）第102頁/共163頁早期：符合重肝基本條件，但未發(fā)生明顯的腦病亦未出現(xiàn)腹水中期：Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點或瘀斑等），PTA≤30%～＞20%晚期：難治性并發(fā)癥如肝腎綜合癥、消化道大出血、嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴重感染、難以糾正的電解質紊亂或Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫，PTA≤20%第103頁/共163頁（一）病理特點：重型肝炎的病理改變以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。急性重肝：主要為大塊狀肝壞死，2/3以上,肝細胞再生不明顯。亞急性重肝和慢重肝：主要為亞大塊狀(1/2以下)肝壞死，可有肝細胞再生，假小葉形成。第104頁/共163頁亞急性肝壞死第105頁/共163頁重肝（二）臨床表現(xiàn)●三類重型肝炎臨床表現(xiàn)類似，但發(fā)展速度和病程不同。●急重肝：來勢迅猛，病情兇險，病死者自然病程多在2周以內?！駚喼馗危哼M展較慢，自然病程多在數(shù)周～數(shù)月?！衤馗危哼M展速度與亞重肝相似，但病程更長，且有反復波動趨勢，常遷延數(shù)月。第106頁/共163頁重肝1.重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)①極度乏力；②消化道癥狀進行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸迅速進行性加深；（每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④出血傾向進行性加重，后期消化道大出血；⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑥可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑦肝濁音界縮小；⑧酶—膽分離；⑨凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度<40%。第107頁/共163頁重肝2.重型肝炎的常見并發(fā)癥大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等肝性腦病的發(fā)生機理①腦水腫②氨中毒學說③γ-氨基丁酸（GABA）假說④假性神經(jīng)遞質學說⑤氨基酸代謝失衡學說AAA：苯丙、酪、色BCAA：纈、亮、異亮第108頁/共163頁重肝3.重肝的預后總病死率仍在30%～50%出現(xiàn)肝腎綜合征或Ⅲ期以上肝性腦病者，病死率在90%以上。第109頁/共163頁

五、肝炎肝硬化

肝炎肝纖維化診斷：根據(jù)肝組織病理學結果。BUS供參考，纖維化血清學指標與肝纖維化分期有一定相關性，但不能代表纖維沉積于肝組織的量BUS：肝實質回聲增粗、增強，肝表面不光滑，邊緣變鈍，肝、脾可增大，但肝表面尚無顆粒狀，肝實質尚無結節(jié)樣改變纖維化血清學指標:HA、LN、PCⅢ、ⅣC第110頁/共163頁代償性肝硬化

①輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀②肝功：Alb≥35g/LSB≤35μmol/LPTA＞60%ALT/AST輕度升高，GGT輕度升高③門脈高壓癥如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血第111頁/共163頁

失代償性肝硬化

指中晚期肝硬化，一般屬Child-PughB、C級

①明顯肝功異常及失代償征象：Alb＜35g/L，

A/G＜1，SB＞35μmol/L，ALT/AST升高，

PTA＜60%②腹水、肝性腦病及門脈高壓癥引起的食管胃底靜脈明顯曲張或破裂出血第112頁/共163頁

活動性肝硬化

慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，特別是ALT升高；黃疸，白蛋白水平下降，肝質地變硬，脾進行性增大，并伴門脈高壓癥

靜止性肝硬化

ALT正常，無明顯黃疸，肝質地硬，脾大，伴有門脈高壓癥，血清白蛋白水平低第113頁/共163頁

肝硬化影像學診斷

BUS見肝縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實質回聲不均、增強，呈結節(jié)狀，門脈和脾門靜脈內徑增寬，肝靜脈變細，扭曲，粗細不均，腹腔內可見液性暗區(qū)第114頁/共163頁

特殊人群肝炎的臨床表現(xiàn)第115頁/共163頁

小兒急性肝炎●多為黃疸型，以甲型肝炎為主；●起病急，黃疸前期較短，消化道癥狀和呼吸道癥狀較明顯，早期易誤診為上呼吸道感染或消化道疾??；●肝脾腫大較顯著；●黃疸消退快，病程短；●嬰兒肝炎病情常較重，可發(fā)展成急性重型肝炎。

(一)小兒病毒性肝炎第116頁/共163頁

小兒慢性肝炎乙型和丙型多見；病情大多數(shù)較輕；因小兒免疫系統(tǒng)不成熟，感染HBV后易成免疫耐受狀態(tài)，多不表現(xiàn)癥狀而成為隱性感染者，或成為無癥狀HBV攜帶者。第117頁/共163頁(二)老年病毒性肝炎●戊型肝炎多見，以黃疸型為主?！衤愿窝纵^急性者多，其特點為：黃疸較深，持續(xù)時間較長；淤膽型多見；合并癥較多；重型肝炎比例高；預后較差。

第118頁/共163頁(三)妊娠期肝炎●妊娠期肝臟負擔加重，感染肝炎病毒后癥狀較重，尤其妊娠后期為嚴重，其特點是：消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見，重型肝炎比例高，因而病死率也較高，可對胎兒有影響(早產(chǎn)、死胎、畸形)?！袢焉锖喜⑽煨透窝姿劳雎士筛哌_30%以上。如為HBV或HCV感染者可垂直傳播予胎兒。

第119頁/共163頁第四部分實驗室檢查第120頁/共163頁一、血像急性肝炎：WBC正?；蛏缘停馨图毎鄬β愿窝?、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少二、肝功能檢查1.血清酶測定（1）丙氨酸轉氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行●意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助第121頁/共163頁（2）門冬氨酸轉氨酶（AST/GOT）●AST明顯升高者提示肝細胞損傷較嚴重ALT胞漿內；AST線粒體內（3）γ-GT和ALP(AKP)●兩者均是反應膽汁淤積的指標γ-GT肝細胞膜結合

ALP肝細胞胞漿和肝內膽管上皮中第122頁/共163頁2.膽紅素測定（1）血清膽紅素●血清總膽紅素升高水平可反應肝細胞損傷程度●直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質有一定幫助（2）尿二膽●尿膽紅素：均為結合膽紅素●尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時，尿膽元可陰性第123頁/共163頁3.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉后降低●重型肝炎：可升高預后較好？●診斷PHC：>500ng/ml，4周以上

200～500ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能●球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標第124頁/共163頁5.凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反應肝臟損害的嚴重程度VitK依賴性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝臟合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要檢測外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA＝PT－

PT×0.6pPT－

PT×0.6×100%（80%～100%）PTA<20%時可自發(fā)性出血，<10%時預后惡劣淤膽維生素K糾正試驗第125頁/共163頁三、病毒感染血清標志物的臨床檢測及意義★（一）甲肝病毒培養(yǎng)及電鏡檢測目前在臨床上均不能常規(guī)開展●ELISA法檢測抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應用最廣的方法?！窨笻AV-IgG檢測：主要用于人群感染率的調查（二）乙肝1.“兩對半”的意義判定有無傳染性？●HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并不能肯定有傳染性。第126頁/共163頁●抗-HBs：是保護性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復。●HBeAg：是病毒復制指標，陽性者肯定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復制?！窨?HBe：單看其陽性與否意義不大，應結合HBVDAN檢測?！窨笻Bc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復制活躍?！窨笻Bc-IgG（＋）：凡有過HBV感染者均可陽性，單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。2.HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據(jù)（—）——提示病毒復制水平低或已清除第127頁/共163頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三陽小三陽第128頁/共163頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性肝炎早期，傳染性強第129頁/共163頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強?！按笕枴钡?30頁/共163頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有無傳染性應結合HBVDNA檢測結果“小三陽”第131頁/共163頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有過HBV感染，目前有無傳染性應結合HBVDAN結果第132頁/共163頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV感染的恢復期，有免疫力，無傳染性第133頁/共163頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遙遠的過去有過HBV感染第134頁/共163頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；②HBV感染已過第135頁/共163頁（三）丙肝●抗-HCV：不是保護性抗體，陽性者有傳染性●抗HCV-IgM：無早期診斷價值，持續(xù)陽性預示慢性化或重癥化●HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)（四）丁肝●HDAg和HDVRNA均是HCV感染的直接證據(jù)●抗HDV-IgM：既可用于早期診斷，也是診斷慢性

HDV感染的敏感指標。第136頁/共163頁（五）戊肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷?！窨笻EV-IgG：可用作回顧性診斷及流行病學調查。四、病理學檢查常用方法：肝穿刺活檢術

普通HE染色、免疫組化染色五、其他檢查：B超、CT、MRI等第137頁/共163頁第五部分診斷與鑒別診斷第138頁/共163頁病毒性肝炎診斷依據(jù)流行病學資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查

◎推斷乙型肝炎的病程對制定治療方案和判斷預后非常重要?！蛑馗蔚脑缙谠\斷依據(jù)在急性或慢性肝炎的基礎上，出現(xiàn)：①黃疸進行快速升高：數(shù)天內達171mol/L以上；②乏力及消化道癥狀進行性加重；③酶—膽分離；④PT進行性延長，PTA降低。第139頁/共163頁慢性乙型肝炎臨床診斷

有乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBVDNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染，根據(jù)HBV感染者的血清學、病毒學、生化學試驗及其他臨床和輔助檢查結果，可將慢性HBV感染分為：（一）慢性乙型肝炎（二）乙型肝炎肝硬化（三）攜帶者（四）隱匿性慢性乙型肝炎中華醫(yī)學會肝病學分會感染病學分會,慢性乙型肝炎防治指南,2005-12-10第140頁/共163頁慢性乙型肝炎1．HBeAg陽性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBVDNA陽性，HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。2．HBeAg陰性慢性乙型肝炎