病區(qū)院感管理規(guī)范

病區(qū)院感管理規(guī)范第1頁(yè)/共40頁(yè)醫(yī)院感染規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理培訓(xùn)班《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》第2頁(yè)/共40頁(yè)內(nèi)容提要醫(yī)院感染規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理培訓(xùn)班

制定《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》的背景制定依據(jù)“規(guī)范”的主要內(nèi)容及解讀名詞術(shù)語(yǔ)管理要求布局與設(shè)施醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)與報(bào)告醫(yī)院感染的預(yù)防與控制職業(yè)防護(hù)第3頁(yè)/共40頁(yè)背景病區(qū)是構(gòu)成醫(yī)院的基本單位，是收治患者的基本單元，是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的基礎(chǔ)；病區(qū)是重點(diǎn)部門（如ICU、燒傷病房等）防控醫(yī)院感染的基礎(chǔ)。第4頁(yè)/共40頁(yè)2006年頒布《醫(yī)院感染管理辦法》，2000年頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》被廢止。我國(guó)沒(méi)有專門關(guān)于病區(qū)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)，如何進(jìn)行病房的醫(yī)院感染管理成為空白。背景第5頁(yè)/共40頁(yè)有哪些要求？管理／監(jiān)測(cè)／防控？如何要求？管理：組織、職責(zé)、培訓(xùn)？技術(shù)：監(jiān)測(cè)／控制。。。。。。如普通病區(qū)應(yīng)開展哪些監(jiān)測(cè)？如何監(jiān)測(cè)？環(huán)境及物體表面的清潔與消毒方法、頻率以及清潔物品的處理等，這些都應(yīng)給出明確的規(guī)定。背景第6頁(yè)/共40頁(yè)規(guī)范病區(qū)的醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作。標(biāo)化醫(yī)院最基本單元的醫(yī)院感染管理要求。目的第7頁(yè)/共40頁(yè)大法：《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》部門規(guī)章：《醫(yī)院感染管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《消毒管理辦法》

制定依據(jù)第8頁(yè)/共40頁(yè)一、名詞術(shù)語(yǔ)

主要依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)通用醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所的命名》病區(qū)

wardarea病室（房）Inpatientroom治療準(zhǔn)備室Treatmentpreparationroom治療室Treatmentroom處置室Disposalroom床單元bedunit污物間Storagefilthroom“規(guī)范”的主要內(nèi)容及解讀第9頁(yè)/共40頁(yè)

一、名詞術(shù)語(yǔ)病區(qū)（wardarea）

由一個(gè)護(hù)士站統(tǒng)一管理的多個(gè)病室（房）組成的住院臨床醫(yī)療區(qū)域，與住院部公用區(qū)域或公用通道由門分隔。一般包括病室（房）、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、醫(yī)務(wù)人員值班室、治療室、污物間等?！兑?guī)范》的主要內(nèi)容及解讀第10頁(yè)/共40頁(yè)

一、名詞術(shù)語(yǔ)病室（房）（inpatientroom）

病區(qū)內(nèi)住院患者接受醫(yī)學(xué)觀察、診療、睡眠、休息和就餐的房間、一般配備床單位、隔離簾、座椅、呼叫系統(tǒng)、氧源、負(fù)壓吸引系統(tǒng)、手衛(wèi)生設(shè)施、衛(wèi)生間、非醫(yī)療廢物桶等。《規(guī)范》的主要內(nèi)容及解讀第11頁(yè)/共40頁(yè)

一、名詞術(shù)語(yǔ)治療準(zhǔn)備室Treatmentpreparationroom功能：醫(yī)務(wù)人員為患者實(shí)施治療前的準(zhǔn)備工作、配制藥液、存放無(wú)菌物品、清潔物品、藥品。設(shè)施配置：操作臺(tái)、物(藥)品柜、冰箱、治療車、搶救車、銳(利)器盒、醫(yī)療廢物桶、非醫(yī)療廢物桶、手衛(wèi)生設(shè)施。如果配制化療藥物應(yīng)配置生物安全柜；沒(méi)有與室外直接通風(fēng)條件的應(yīng)配置紫外線燈等消毒設(shè)備。特定要求：僅允許本崗位醫(yī)務(wù)人員佩戴口罩進(jìn)入，空氣和物體表面消毒應(yīng)符合GB15982的規(guī)定?！兑?guī)范》的主要內(nèi)容及解讀第12頁(yè)/共40頁(yè)

一、名詞術(shù)語(yǔ)《規(guī)范》的主要內(nèi)容及解讀治療室Treatmentroom功能：為患者實(shí)施治療操作,如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、鞘內(nèi)注射、骨穿、腰穿、胸穿、換藥等存放無(wú)菌物品、清潔物品(如消毒后藥杯及管路)等。設(shè)施配置：操作臺(tái)、治療床、物品柜、治療車、銳(利)器盒、醫(yī)療廢物桶、非醫(yī)療廢物桶、手衛(wèi)生設(shè)施。沒(méi)有與室外直接通風(fēng)條件的應(yīng)配置紫外線燈等消毒設(shè)施。特定要求：門診清潔性和污染性治療應(yīng)分室進(jìn)行,分別設(shè)置I類(清潔性)和II類(污染性)治療室；I類進(jìn)行清潔性治療,如腰穿、骨穿、胸穿、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、鞘內(nèi)注射、導(dǎo)尿、清潔換藥等；II類進(jìn)行感染性治療,如感染性傷口換藥等；病區(qū)可將I類和II類治療室設(shè)置為同一室,清潔性治療優(yōu)先,與感染性治療分時(shí)段進(jìn)行；空氣和物體表面消毒應(yīng)符合GB15982的規(guī)定。第13頁(yè)/共40頁(yè)

一、名詞術(shù)語(yǔ)床單元（bedunit）

病室（房）內(nèi)為每位住院患者配備的基本服務(wù)設(shè)施、一般包括病房及床上用品、床頭柜、床邊治療帶等?！兑?guī)范》的主要內(nèi)容及解讀第14頁(yè)/共40頁(yè)

二、管理要求包括對(duì)組織、人員和培訓(xùn)的要求組織管理強(qiáng)調(diào)病區(qū)應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，全面負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)院感染管理工作；強(qiáng)調(diào)病區(qū)負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人；強(qiáng)調(diào)感染防控為本職工作，并接受監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)；制定制度并落實(shí)?！兑?guī)范》的主要內(nèi)容及解讀第15頁(yè)/共40頁(yè)人員要求強(qiáng)調(diào)應(yīng)接受院感管理相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)。強(qiáng)調(diào)完成管理小組的職責(zé)，包括：應(yīng)遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，落實(shí)具體措施，應(yīng)遵循手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌工作的要求。應(yīng)掌握并遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)制度及流程。應(yīng)開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及其相關(guān)工作，包括監(jiān)測(cè)、報(bào)告、預(yù)防與控制（抗菌藥物合理應(yīng)用、無(wú)菌操作）。

二、管理要求《規(guī)范》的主要內(nèi)容及解讀第16頁(yè)/共40頁(yè)教育與培訓(xùn)：強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)務(wù)人員尤其是保潔員、患者和進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他人員的培訓(xùn)應(yīng)定期組織本病區(qū)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，并考核掌握及執(zhí)行情況。應(yīng)定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等，并根據(jù)其知識(shí)掌握情況開展相應(yīng)工作。應(yīng)對(duì)患者、陪護(hù)及其他相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)如手衛(wèi)生、隔離等的宣傳及培訓(xùn)。

二、管理要求《規(guī)范》的主要內(nèi)容及解讀第17頁(yè)/共40頁(yè)三、布局與設(shè)施強(qiáng)調(diào)根據(jù)《隔離技術(shù)規(guī)范》的要求，合理布局并配備相關(guān)的設(shè)施，主要包括：病區(qū)內(nèi)病房（室）、治療準(zhǔn)備室、治療室等各功能區(qū)域應(yīng)布局合理，潔污分區(qū)明確。設(shè)施、設(shè)備應(yīng)符合醫(yī)院感染控制要求，應(yīng)設(shè)有適于隔離的房間和手衛(wèi)生設(shè)施?！兑?guī)范》的主要內(nèi)容及解讀第18頁(yè)/共40頁(yè)三、布局與設(shè)施強(qiáng)調(diào)根據(jù)《隔離技術(shù)規(guī)范》的要求，合理布局并配備相關(guān)的設(shè)施，主要包括：治療準(zhǔn)備室、治療室、處置室等診療區(qū)域應(yīng)布局合理，潔污分區(qū)明確，配備手衛(wèi)生設(shè)施；保持清潔干燥，通風(fēng)良好。沒(méi)有與室外直接通風(fēng)條件的應(yīng)配置空氣凈化設(shè)施。新建、改建病房（室）宜設(shè)置獨(dú)立衛(wèi)生間，多人房間的床間距宜大于0.8M，床單元之間可設(shè)置隔簾，病室床位數(shù)單排不應(yīng)超過(guò)3人，雙排不應(yīng)超過(guò)6人。《規(guī)范》的主要內(nèi)容及解讀第19頁(yè)/共40頁(yè)強(qiáng)調(diào)醫(yī)院感染及其相關(guān)因素的監(jiān)測(cè)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)要及時(shí)總結(jié)、分析。醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)按照醫(yī)院要求開展醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測(cè)，包括醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測(cè)、MDRO感染的監(jiān)測(cè)、侵入性操作相關(guān)感染監(jiān)測(cè)等。及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的感染因素進(jìn)行分析，并及時(shí)采取有效控制措施。及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)，并配合調(diào)查，認(rèn)真落實(shí)感染控制措施。四、院感監(jiān)測(cè)與報(bào)告《規(guī)范》的主要內(nèi)容及解讀第20頁(yè)/共40頁(yè)消毒因子與效果監(jiān)測(cè)根據(jù)病區(qū)使用消毒方法的要求，開展相應(yīng)監(jiān)測(cè)。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑時(shí)，應(yīng)在每次配制后進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，符合要求后方可使用。采用紫外線燈進(jìn)行物體表面及空氣消毒時(shí)，應(yīng)每半年對(duì)紫外線燈輻照強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等污染有關(guān)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行目標(biāo)微生物的檢測(cè)?！兑?guī)范》的主要內(nèi)容及解讀四、院感監(jiān)測(cè)與報(bào)告第21頁(yè)/共40頁(yè)醫(yī)院感染防控措施主要包括：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防手衛(wèi)生清潔與消毒隔離VAP、CLABSI、CAUTI、SSI等侵入性操作相關(guān)感染及MDRO感染的預(yù)防與控制應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定抗菌藥物的使用管理一次性使用無(wú)菌醫(yī)療物品的管理醫(yī)療廢物的管理《規(guī)范》的主要內(nèi)容及解讀五、醫(yī)院感染防控-2第22頁(yè)/共40頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療、護(hù)理、清潔等工作時(shí)應(yīng)戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手/手消毒。在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好相應(yīng)的防護(hù)。在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，應(yīng)保證光線充足。使用后針頭不應(yīng)回帽，預(yù)防銳器傷?！兑?guī)范》的主要內(nèi)容及解讀五、醫(yī)院感染防控-3第23頁(yè)/共40頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防接觸患者粘膜或破損的皮膚時(shí)應(yīng)戴手套。應(yīng)密封運(yùn)送被血液、體液等污染的被服、衣物。有呼吸道癥狀的患者、探視者、醫(yī)務(wù)人員等應(yīng)采取呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀相關(guān)感染控制措施。在置入導(dǎo)管、經(jīng)椎管穿刺等高感染風(fēng)險(xiǎn)操作時(shí)應(yīng)戴外科口罩?！兑?guī)范》的主要內(nèi)容及解讀五、醫(yī)院感染防控-4第24頁(yè)/共40頁(yè)手衛(wèi)生應(yīng)配備手衛(wèi)生設(shè)施，包括洗手池、洗手液（肥皂）、干手設(shè)施（如干手紙巾）、速干手消毒劑，設(shè)施位置方便醫(yī)務(wù)人員和患者使用；有醒目、正確的手衛(wèi)生標(biāo)識(shí)，包括洗手流程圖和洗手圖示等。速干手消毒劑宜為一次性包裝。有自查和督查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)?！兑?guī)范》的主要內(nèi)容及解讀五、醫(yī)院感染防控-5第25頁(yè)/共40頁(yè)清潔與消毒應(yīng)保持病區(qū)內(nèi)清潔、干燥，無(wú)衛(wèi)生死角。醫(yī)療器械、器具消毒的基本要求：進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的，應(yīng)達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的，應(yīng)達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應(yīng)一用一滅菌；醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定；一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)一次性使用?！兑?guī)范》的主要內(nèi)容及解讀五、醫(yī)院感染防控-6第26頁(yè)/共40頁(yè)診療用品的清潔與消毒應(yīng)根據(jù)藥品說(shuō)明書的要求配置藥液，宜現(xiàn)用現(xiàn)配。抽出的藥液和配好的靜脈輸注用無(wú)菌液體，放置時(shí)間≤

2小時(shí)；啟封抽吸的各種溶媒≤

24小時(shí)。無(wú)菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時(shí)間≤24小時(shí)。濕化水、濕化瓶、呼吸機(jī)管路、呼吸機(jī)等的清潔、消毒與更換，應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。碘類消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、醇類皮膚消毒劑應(yīng)注明開瓶日期或失效日期，開瓶后使用期限≤

7天；不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑時(shí)，配制后使用時(shí)間≤

24小時(shí)?！兑?guī)范》的主要內(nèi)容及解讀五、醫(yī)院感染防控-7第27頁(yè)/共40頁(yè)患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒患者生活衛(wèi)生用品如面盆、便器、餐飲具等，應(yīng)保持清潔，個(gè)人專用，定期消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡進(jìn)行終末消毒。有條件的醫(yī)院可配置便器清洗消毒器。對(duì)隔離傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒、隔離和管理措施?！兑?guī)范》的主要內(nèi)容及解讀五、醫(yī)院感染防控-8第28頁(yè)/共40頁(yè)需重復(fù)使用的如彎盤、治療碗等，應(yīng)遵循消毒供應(yīng)中心的規(guī)定，進(jìn)行清洗、消毒或滅菌；其他接觸完整皮膚的如聽診器、血壓計(jì)袖帶等應(yīng)保持清潔，遇污染及時(shí)清潔與消毒。治療車上物品應(yīng)排放有序，上層放置清潔與無(wú)菌物品，下層放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時(shí)進(jìn)行清潔與消毒?！兑?guī)范》的主要內(nèi)容及解讀五、醫(yī)院感染防控-9第29頁(yè)/共40頁(yè)物體表面、地面的清潔與消毒物體表面包括監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備等，每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時(shí)及時(shí)清潔與消毒。擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和不同區(qū)域之間應(yīng)更換，擦拭地面的地巾不同區(qū)域之間應(yīng)更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存?！兑?guī)范》的主要內(nèi)容及解讀五、醫(yī)院感染防控-10第30頁(yè)/共40頁(yè)患者床單元的清潔與消毒直接接觸患者的床上用品如床單、被套等，一人一換；住院時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，每周更換；遇污染及時(shí)更換。更換后的用品應(yīng)及時(shí)清洗消毒。消毒方法合法、有效。間接接觸患者的被芯、褥子、病床隔簾、床墊等，應(yīng)定期清洗與消毒；遇污染應(yīng)及時(shí)更換、清洗消毒。甲類及甲管的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染患者等，應(yīng)進(jìn)行終末消毒，消毒方法應(yīng)合法、有效，其使用方法與注意事項(xiàng)等遵循產(chǎn)品的使用說(shuō)明，或按醫(yī)療廢物處置。

《規(guī)范》的主要內(nèi)容及解讀五、醫(yī)院感染防控-11第31頁(yè)/共40頁(yè)隔離隔離措施應(yīng)遵循《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求。應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標(biāo)識(shí)正確、醒目。隔離患者應(yīng)單間安置；條件有限，同種病原體感染的患者可安置于一室。隔離患者的物品應(yīng)固定專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡應(yīng)進(jìn)行終末消毒。接觸隔離患者的工作人員，應(yīng)按照隔離要求，穿戴相應(yīng)的隔離防護(hù)用品，如穿隔離衣、手套等，并嚴(yán)格進(jìn)行手衛(wèi)生?！兑?guī)范》的主要內(nèi)容及解讀五、醫(yī)院感染防控-12第32頁(yè)/共40頁(yè)隔離病區(qū)通風(fēng)良好，呼吸道傳染病時(shí)應(yīng)進(jìn)行空氣消毒。隔離患者產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，嚴(yán)格消毒，達(dá)到排放標(biāo)準(zhǔn)后可排入污水處理系統(tǒng)。具有集中污水處理系統(tǒng)的醫(yī)院，引流液、體液等可直排；無(wú)集中污水處理系統(tǒng)的醫(yī)院，引流液、體液等應(yīng)消毒處理后再排入醫(yī)院的污水系統(tǒng)?！兑?guī)范》的主要內(nèi)容及解讀五、醫(yī)院感染防控-13第33頁(yè)/共40頁(yè)VAP、CLABSI、CAUTI、SSI等侵入性操作相關(guān)感染及MDRO感染的預(yù)防與控制應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定?！兑?guī)范》的主要內(nèi)容及解讀五、醫(yī)院感染防控-14第34頁(yè)/共40頁(yè)抗菌藥物的使用管理應(yīng)遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》進(jìn)行管理。應(yīng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)/體征等，合理選用抗菌藥物?？咕幬锱R床應(yīng)用應(yīng)實(shí)行分級(jí)管理。應(yīng)嚴(yán)格掌握特殊使用級(jí)抗菌藥物的用藥指征，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。預(yù)防性使用應(yīng)在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)(剖宮產(chǎn)除外)，品種選擇和使用療程合理。I類切口預(yù)防使用時(shí)間原則上≤24小時(shí)?！兑?guī)范》的主要內(nèi)容及解讀五、醫(yī)院感染防控-15第35頁(yè)/共40頁(yè)

一次性使用無(wú)菌醫(yī)療物品的管理應(yīng)一次性使用。應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)置，妥善保管，正確使用。使用前應(yīng)檢查包裝的完好性，有無(wú)污損，并在有效期內(nèi)使用。使用過(guò)程中密切觀察，如發(fā)生異常，應(yīng)立即停止使用，做好留樣與登記，按要求報(bào)告；同批未用過(guò)的物品應(yīng)封存?zhèn)洳?。用后的處理，?yīng)遵循《醫(yī)療