病例分析例的學(xué)習(xí)課件

病例分析例的學(xué)習(xí)課件第1頁/共41頁病例分析內(nèi)容：診斷、鑒別診斷及其依據(jù)、進(jìn)一步檢查項(xiàng)目、治療原則。病種：肺炎、肺癌、結(jié)核病、高血壓病、冠心病、消化性潰瘍、消化道腫瘤、病毒性肝炎、急、慢性腎小球腎炎、泌尿系感染、貧血、白血病、甲亢、糖尿病、CO中毒、細(xì)菌性痢疾、化膿性腦膜炎、腦血管意外、農(nóng)藥中毒。第2頁/共41頁病例分析女性，34歲。在出差途中出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫達(dá)39度，干咳，右側(cè)胸痛，深呼吸或咳嗽時(shí)加重。體檢：發(fā)熱面容，HR110次/分，右下肺呼吸音低，可聞及少許濕羅音。最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？鑒別診斷及其依據(jù)？進(jìn)一步檢查項(xiàng)目？治療原則。第3頁/共41頁病例分析女性，49歲，有糖尿病史，右下肢外傷創(chuàng)口經(jīng)久不愈。昨日突起高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、膿痰，量多，呈粉紅色乳狀。X線胸片示右上肺葉實(shí)變，有一個(gè)1-2cm的液氣囊腔。最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？鑒別診斷及其依據(jù)？進(jìn)一步檢查項(xiàng)目？治療原則。第4頁/共41頁病例分析女性，30歲，突起寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳黏液膿痰、胸痛2天，今日癥狀加重，并出現(xiàn)氣促、煩躁、神志模糊、四肢發(fā)涼，HR124次/分，Bp80/50mmHg。最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？鑒別診斷及其依據(jù)？進(jìn)一步檢查項(xiàng)目？治療原則。第5頁/共41頁病例分析男性，18歲，有糖尿病史，近1月來咳嗽、發(fā)熱、咳少量粘痰，WBC7800，胸片見兩上肺有斑片狀影。最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？鑒別診斷及其依據(jù)？進(jìn)一步檢查項(xiàng)目？治療原則。第6頁/共41頁病例分析男性，52歲，長(zhǎng)期吸煙，近1月來刺激性咳嗽，痰不多，偶有血絲，胸片有直徑3mm圓形陰影。最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？鑒別診斷及其依據(jù)？進(jìn)一步檢查項(xiàng)目？治療原則。第7頁/共41頁病例分析男性，58歲，有吸煙及高血壓史，發(fā)生急性劇烈胸痛6h，血CK-MB明顯升高，頸靜脈充盈、Bp80/40mmHg、HR53次/分，律齊，無雜音。最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？鑒別診斷及其依據(jù)？進(jìn)一步檢查項(xiàng)目？治療原則。第8頁/共41頁病例分析男性，57歲，間斷性心前區(qū)悶痛1個(gè)月，常于夜間發(fā)作。Holter示發(fā)作時(shí)ST段上抬。最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？鑒別診斷及其依據(jù)？進(jìn)一步檢查項(xiàng)目？治療原則。第9頁/共41頁病例分析女性，43歲，間斷性胸痛及活動(dòng)后氣促6年，有時(shí)發(fā)生暈厥。PE：HR73次/分，可聞及早搏，L3、4可聞及收縮期噴射性雜音，ECG示II、III、aVF有病理性Q波。最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？鑒別診斷及其依據(jù)？進(jìn)一步檢查項(xiàng)目？治療原則。第10頁/共41頁病例分析男性，58歲，有吸煙及高血壓史，發(fā)生急性劇烈胸痛1h，伴有大汗，煩躁。體檢：急性面容，HR96次/分，可及頻發(fā)早搏。最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？鑒別診斷及其依據(jù)？進(jìn)一步檢查項(xiàng)目？治療原則。第11頁/共41頁病例分析女性，48歲，經(jīng)常頭痛、頭暈10年，近2天頭痛加重，伴有惡心、嘔吐。神志模糊，Bp30.8/16.3kPa（230/120mmHg），尿蛋白（++），尿糖（+）。最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？鑒別診斷及其依據(jù)？進(jìn)一步檢查項(xiàng)目？治療原則。第12頁/共41頁病例分析女，47歲，反復(fù)右上腹痛3年，發(fā)射至背部，有過3次上消化道出血史，2次鋇餐12指腸及胃部未見潰瘍。最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？鑒別診斷及其依據(jù)？進(jìn)一步檢查項(xiàng)目？治療原則。第13頁/共41頁病例分析男性，43歲，1小時(shí)前突感上腹劇痛，伴惡心，無排氣、排便，半小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)向右下腹，并向右肩部反射。體檢：全腹壓痛，反跳痛（+），無包塊，WBC18000。最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？鑒別診斷及其依據(jù)？進(jìn)一步檢查項(xiàng)目？治療原則。第14頁/共41頁病例分析男性，54歲，患胃潰瘍10年，近3月來上腹痛持續(xù)而且無規(guī)律，伴腹脹，納差。鋇餐發(fā)現(xiàn)胃竇部2.5X3cm龕影，邊緣不整齊，Stool-OB（++）。最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？鑒別診斷及其依據(jù)？進(jìn)一步檢查項(xiàng)目？治療原則。第15頁/共41頁病例分析女性，40歲，低熱、腰痛、夜尿多5年。Bp16/12kPa，尿蛋白（+），RBC0-3/Hp，WBC（+），白細(xì)胞管型1-2/Hp，腎功能正常。最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？鑒別診斷及其依據(jù)？進(jìn)一步檢查項(xiàng)目？治療原則。第16頁/共41頁病例分析女性，12歲，少尿、浮腫5天。起病前2周有呼吸道感染史，伴咳嗽，不能平臥。體檢：Bp170/110mmHg，眼瞼水腫（++），兩肺有較多的濕羅音，HR110次/分，WBC正常，尿蛋白++，RBC++最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？鑒別診斷及其依據(jù)？進(jìn)一步檢查項(xiàng)目？治療原則。第17頁/共41頁病例分析男性，25歲，反復(fù)發(fā)作全身浮腫2年，有時(shí)血壓為160/100mmHg，今日Bp136/85mmHg，全身高度浮腫，24h尿蛋白3.8g血清總蛋白55g/L，白蛋白25g/L。尿RBC++。最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？鑒別診斷及其依據(jù)？進(jìn)一步檢查項(xiàng)目？治療原則。第18頁/共41頁病例分析女性，66歲，低熱，乏力，消瘦半年。體檢：頸部可及數(shù)個(gè)蠶豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)中。脾大，Hb135g/L，RBC4.3X1012/L，WBC96X109/L，N0.12，L0.88；骨髓象：增生明顯活躍，幼淋0.02%，淋巴0.80%。最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？鑒別診斷及其依據(jù)？進(jìn)一步檢查項(xiàng)目？治療原則。第19頁/共41頁病例分析女性，56歲，無明顯誘因消瘦3月余。1月前出現(xiàn)腹瀉3-4次，無明顯腹痛，抗感染治療無效。近1周極度乏力、懶言、不能站立，吞咽嗆咳。體檢：惡病質(zhì)，T37.8度，表情淡漠。皮膚略濕。無突眼，甲狀腺I度腫大，無結(jié)節(jié)，無雜音。HR125bpm，雙手略震顫。全身肌肉萎縮明顯，肌力II-III級(jí)。最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？鑒別診斷及其依據(jù)？進(jìn)一步檢查項(xiàng)目？治療原則。第20頁/共41頁病例分析男，45歲，主因“厭食3個(gè)月，伴心悸，間斷惡心、嘔吐”入院。體溫36.2℃，脈搏103次/分，血壓21/10KP。表淺淋巴結(jié)無腫大；眼征陰性，頸軟，甲狀腺不大，無血管雜音；雙肺呼吸音清；心界略向左下擴(kuò)大，第一心音亢進(jìn)，心率106次/分，心律整齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。

手指細(xì)顫陽性

第21頁/共41頁病例分析典型的甲亢臨床診斷較容易，而

“淡漠型甲亢”

臨床癥狀往往不典型，并多以抑郁表現(xiàn)為主,女性較多。某一系統(tǒng)的癥狀可能較突出，而甲狀腺不大、眼征和高代謝癥狀不明顯,故臨床診斷困難。

對(duì)疾病診治應(yīng)放寬思路,全面分析病情，對(duì)中年人出現(xiàn)厭食、消瘦、心悸、氣短者，應(yīng)考慮到淡漠型甲亢的可能，作有關(guān)檢查,以免延誤診治。

第22頁/共41頁病例分析男性，68歲，糖尿病史10余年，服用達(dá)美康、苯乙雙胍（降糖靈），血糖控制好，近1月，經(jīng)常出現(xiàn)胸悶、氣急，陣發(fā)性夜間呼吸困難。今因昏迷被急送醫(yī)院。體檢：昏迷，呼吸深快，血壓60/40mmHg，HR124bpm，尿糖（++），尿酮（+-），血糖12.4mmol/L，Ph6.9，血鉀4.9mmol/L，ECG示竇速。最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？鑒別診斷及其依據(jù)？進(jìn)一步檢查項(xiàng)目？治療原則。第23頁/共41頁病例分析王XX，男性，59歲，1999年6月18R入院主訴口渴、多飲、多尿4個(gè)月，乏力二個(gè)月現(xiàn)病史于4個(gè)月前始覺口渴、多飲，每日飲水量達(dá)2暖瓶（約1000ml）。多尿，每日10余次，每次尿量均較多。不伴尿急、尿痛，晝夜尿量無明顯差別。沒有明顯多食，也無饑餓感。當(dāng)時(shí)未介意。近1個(gè)月來上述癥狀明顯加重，并出現(xiàn)嚴(yán)重乏力，體重下降（較前減輕5kg）。其弟弟3年前確診糖尿病，其他家族成員無類似病史。第24頁/共41頁病例分析從該病人病史分析，主要癥狀是什么？初步考慮為哪些疾病？主要癥狀多飲、多尿，應(yīng)初步考慮下列疾?。褐袠行阅虮腊Y，主要由于血管升壓素（抗利尿激素）缺乏而引起多尿、口渴及多飲。腎性尿崩癥，為腎小管對(duì)抗利尿激素反應(yīng)缺陷或產(chǎn)生抵抗，亦表現(xiàn)為多尿、口渴及多飲。糖尿病，尿糖增多導(dǎo)致滲透性利尿，產(chǎn)生多尿、口渴、多飲，典型者有多食、消瘦及乏力。精神性多飲，多發(fā)生于高級(jí)神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為大量飲水，繼有多尿。第25頁/共41頁病例分析原發(fā)性醛固酮增多癥，長(zhǎng)期缺鉀損傷腎小管，使腎小管對(duì)尿的濃縮功能減弱，出現(xiàn)多尿及多飲。甲亢，大量出汗導(dǎo)致口渴及多飲，但一般無多尿，典型者伴多食、消瘦及無力。泌尿系感染，患者往往有尿頻，但尿量增加不明顯，同時(shí)伴有尿急、尿痛及血尿等，長(zhǎng)期患病當(dāng)損傷腎小管功能時(shí)，可有尿量增多及多飲。第26頁/共41頁病例分析應(yīng)側(cè)重哪些體格檢查及輔助檢查？第27頁/共41頁病例分析若該患者收人院，應(yīng)怎樣處理？用長(zhǎng)期醫(yī)囑形式表示出來。糖尿病治療強(qiáng)調(diào)綜合療法，即以下5點(diǎn)病人教育。飲食調(diào)整。適當(dāng)體力活動(dòng)。血糖和尿糖監(jiān)測(cè)。經(jīng)上述基礎(chǔ)治療，4周后仍未達(dá)標(biāo)者，可予以藥物治療。第28頁/共41頁病例分析女性，63歲，多飲、多尿20余年，昏迷一天。曾診斷為糖尿病，服用“消渴丸”等及控制飲食。尿糖（+—）~（++++）之間。15天前由于肺部感染，自覺糖尿病加重，加大降糖藥劑量，仍無明顯好轉(zhuǎn)。查FBS為15.1mmol/L,尿糖（++++）。近3天咳嗽加重，T39度，伴納差、惡心、嘔吐，經(jīng)抗感染治療發(fā)熱好轉(zhuǎn)。昨天出現(xiàn)意識(shí)障礙、幻覺，今晨昏迷。PE：T37.8，P112次/分，Bp98/64mmHg。神志不清，呼吸急促，全身皮膚干燥，彈性差。雙肺呼吸音粗，左肺中下野可聽到中小水泡音，無哮鳴音。第29頁/共41頁病例分析根據(jù)患者上述特點(diǎn)，應(yīng)重點(diǎn)考慮哪些疾?。繛槊鞔_診斷，應(yīng)進(jìn)行哪幾方面輔助檢查？第30頁/共41頁病例分析特點(diǎn)為多年糖尿病，近日合并感染并出現(xiàn)昏迷。臨床首先應(yīng)考慮糖尿病常見的4種急癥昏迷（糖尿病酮癥酸中毒、高滲透昏迷、低血糖昏迷、乳酸性酸中毒）。也應(yīng)注意排除腦血管意外及尿毒癥等其他導(dǎo)致昏迷疾病。輔助檢查除血、尿常規(guī)、腎功能外，還應(yīng)注意糖代謝、水、電解質(zhì)代謝及酸堿平衡，血漿滲透壓，影象檢查應(yīng)注意腦部及肺部情況。第31頁/共41頁病例分析輔助檢查：血常規(guī)：WBC13.1*109/L，L0.328，N0.672。尿糖（++++），尿酮體（+）。FBS36.7mmol/L。血鉀4.8mmol/L，血鈉148mmol/L，血氯98mmol/L。BUN8.9mmol/L，Cr102mmol/L。HCO3-21.5mmol/L，血pH7.35。腦CT未見異常影象，胸部正側(cè)位片左下野可見片絮狀陰影，肋隔角清晰。結(jié)合輔助檢查，可確診及排除哪些疾病？第32頁/共41頁病例分析2型糖尿病，糖尿病非酮癥性高滲透性昏迷。肺內(nèi)感染。依據(jù)：糖尿病史20年，此次感染后糖尿病癥狀加重，出現(xiàn)明顯口渴及疲乏無力，近1日出現(xiàn)幻覺及昏迷；體檢血壓偏低，脫水貌，肺部濕羅音，雙上肢震顫，昏迷；輔助檢查血糖36.7/L，血鉀4.8/L，血鈉148/L，計(jì)算血漿滲量為351.2/L，[血漿滲量=2（血鈉+血鉀）+血糖+血尿素氮]。第33頁/共41頁病例分析鑒別診斷糖尿病酮癥酸中毒。依據(jù)：無深大呼吸，血H值及HCO-未下降。低血糖昏迷。依據(jù)：無應(yīng)用口服降糖藥及胰島素過量史；血糖未低于2.8/L，反而顯著升高。乳酸性中毒表現(xiàn)；血H值未降低。腦血管意外及尿毒癥。依據(jù)：無定位體正六；腦CT未見異常；血尿素氮雖略有升高，但血肌酐正常。第34頁/共41頁病例分析治療原則搶救重點(diǎn)是糖尿病非酮癥性昏迷，搶救措施主要包括5個(gè)方面補(bǔ)液：24小時(shí)靜脈補(bǔ)液量3000~4000ml，開始補(bǔ)液速度略快。液體以0.9%氯化鈉溶液為主。小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注：補(bǔ)鉀：防治誘因：防治腦水腫及心衰。第35頁/共41頁糖尿病最新分型廢除了過去沿用的IDDM和NIDDM的名稱，并以阿拉伯字1和2取代了過去Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病中的羅馬字Ⅰ和Ⅱ，取消了與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性糖尿?。∕RDM），將之歸類于特殊類型中胰腺外分泌疾病所致