病案分析討論

病案分析討論第1頁(yè)/共112頁(yè)病案分析討論第2頁(yè)/共112頁(yè)病案一患者高某某，女，53歲，普通工人。主訴：腹痛2天，黑便1天第3頁(yè)/共112頁(yè)現(xiàn)病史：患者于2天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛不適，持續(xù)性疼痛，疼痛可耐受，嚼服兩片達(dá)喜后，患者疼痛緩解，隨之解黑便2次，每次量約50-100g,伴惡心，嘔吐一次；嘔吐物為胃內(nèi)容物，感周身乏力，頭昏、心悸，無腹瀉，無發(fā)熱畏寒，無胸悶氣短，無咳嗽咳痰等不適在當(dāng)?shù)匚醋魈厥庵委?。為進(jìn)一步診治來我院就診，在門診以“黑便待查”收住我科。發(fā)病后，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大便如上所述，小便量少。體力明顯下降。體重?zé)o下降。第4頁(yè)/共112頁(yè)既往史：既往健康狀況良好，否認(rèn)瘧疾史，否認(rèn)肝炎史，有結(jié)核史，否認(rèn)高血壓史，否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)腦血管病史，否認(rèn)精神疾病史，預(yù)防接種史不詳,否認(rèn)食物、藥物過敏史,否認(rèn)輸血史,否認(rèn)手術(shù)、外傷。有十二指腸球部潰瘍病史第5頁(yè)/共112頁(yè)個(gè)人史：生于宜昌市，久居本地，無不良嗜好，否認(rèn)有吸煙、飲酒史?；橐鍪罚阂鸦榕?。月經(jīng)史和生育史：145-7/302012-06。月經(jīng)周期規(guī)則，月經(jīng)量中等，顏色正常。無痛經(jīng)。未育。家族史：父母有糖尿病病史。第6頁(yè)/共112頁(yè)入院體格檢查：體溫：36.6℃脈搏:78次/分呼吸:20次/分血壓:100/60mmHg，神志清楚，精神可，皮膚鞏膜無明顯黃染，頸軟，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽診無異常。5.?？茩z查：腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音可，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢不腫．6.輔助檢查：無第7頁(yè)/共112頁(yè)初步診斷？第8頁(yè)/共112頁(yè)診斷依據(jù)：？第9頁(yè)/共112頁(yè)鑒別診斷：？第10頁(yè)/共112頁(yè)診療計(jì)劃：？第11頁(yè)/共112頁(yè)入院后所查資料：10月7日查血白細(xì)胞14.24*10^9/L,紅細(xì)胞3.41*10^12/L,血紅蛋白102g/L,紅細(xì)胞壓積31.2%,血小板337*10^9/L,肝腎功能基本正常，10月6日查大便潛血+。心電圖正常。第12頁(yè)/共112頁(yè)10月8日行胃鏡結(jié)果：1、十二指腸球部潰瘍（A2）2慢性淺表性胃竇炎；10月8日復(fù)查大便常規(guī)及潛血陰性。查C14呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性。第13頁(yè)/共112頁(yè)第14頁(yè)/共112頁(yè)第15頁(yè)/共112頁(yè)第16頁(yè)/共112頁(yè)第17頁(yè)/共112頁(yè)最后診斷：1、十二指腸球部潰瘍并出血

2、慢性胃炎

第18頁(yè)/共112頁(yè)治療：1、抗HP治療，保護(hù)胃粘膜

2、抑酸（PPI）

3、能量支持對(duì)癥處理。第19頁(yè)/共112頁(yè)結(jié)果：腹痛黑便好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)正常。第20頁(yè)/共112頁(yè)病案二患者汪某某，男，34歲主訴：間斷嘔血一天

第21頁(yè)/共112頁(yè)現(xiàn)病史：患者于10月6日早晨服用感冒藥約15分鐘后出現(xiàn)嘔吐咖啡渣樣物，量較多，含胃內(nèi)容物，無明顯凝血塊，當(dāng)時(shí)感頭昏心慌不適，有暈厥一次，無發(fā)熱咳嗽，無胸悶胸痛，無腹痛等不適，解黑便2次，為不成形稀便，具體量不詳，后來我院急診就診急查血示輕度貧血，就診過程中患者再次出現(xiàn)嘔吐一次，仍含咖啡渣樣物，無鮮血，無凝血塊，感頭昏加重，遂以“嘔血”收入我科。患者發(fā)病以來精神食欲睡眠一般，大便如上，小便正常，體力下降，體重?zé)o明顯變化。第22頁(yè)/共112頁(yè)既往史：既往健康狀況良好，否認(rèn)瘧疾史，有肝炎史（乙肝病史多年，自母體傳播，4年前曾行體檢無明確肝硬化表現(xiàn)，近4年未行檢查），否認(rèn)結(jié)核史，否認(rèn)高血壓史，否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)腦血管病史，否認(rèn)精神疾病史，預(yù)防接種史,否認(rèn)食物、藥物過敏史,否認(rèn)輸血史,否認(rèn)手術(shù)、外傷。第23頁(yè)/共112頁(yè)體格檢查：體溫：36.5℃脈搏:74次/分呼吸:20次/分血壓:100/70mmHg，神志清楚，輕度貧血貌，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢不腫。第24頁(yè)/共112頁(yè)6.輔助檢查：2012年10月6日我院門診急查血白細(xì)胞13.72*10^9/L,紅細(xì)胞3.67*10^12/L,血紅蛋白107g/L,紅細(xì)胞壓積33.6%,平均血紅蛋白含量29.1pg,平均血紅蛋白濃度317g/L,血肝腎功能：總膽紅素24.36umol/l,直接膽紅素：9.70umol/l,二氧化碳結(jié)合力(CO2)18.0mmol/L,余指標(biāo)正常，凝血四項(xiàng)示PT16.8s第25頁(yè)/共112頁(yè)初步診斷：？第26頁(yè)/共112頁(yè)診斷依據(jù)：？第27頁(yè)/共112頁(yè)鑒別診斷：？第28頁(yè)/共112頁(yè)診療計(jì)劃：？第29頁(yè)/共112頁(yè)1、行相關(guān)輔助檢查（三大常規(guī)，腫瘤標(biāo)志物，X線檢查，心電圖，腹部B超、必要時(shí)腹部CT，病情穩(wěn)定后擇期行胃鏡檢查）

2、對(duì)癥抑酸護(hù)胃（泮托拉唑鈉）

3、降門脈壓力(奧曲肽)4、止血（巴曲亭，維生素k等）及對(duì)癥補(bǔ)液治療。

5、禁食水，臥床休息，隨病情調(diào)整診療方案。第30頁(yè)/共112頁(yè)入院后所查結(jié)果：10月7日查血白細(xì)胞8.52*10^9/L,紅細(xì)胞2.63*10^12/L,血紅蛋白80g/L,血小板80*10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比66.7%甲胎蛋白4.2ng/mL,癌胚抗原2.1ng/mL,糖類抗原19915.5U/mLHBV-DNA1.78×10^6IU/mL乙肝表面抗原陽(yáng)性(+),表面抗體陰性,E抗原陽(yáng)性(+),E抗體陰性,核心抗體陽(yáng)性(+),乙肝前S1抗原陽(yáng)第31頁(yè)/共112頁(yè)B超提示1.聲像圖特征,考慮肝硬化并門靜脈高壓.第32頁(yè)/共112頁(yè)10月9日肝臟CT提示：肝硬化、脾大。第33頁(yè)/共112頁(yè)第34頁(yè)/共112頁(yè)10月8日胃鏡：1、食管靜脈曲張2、慢性淺表性胃竇炎；第35頁(yè)/共112頁(yè)第36頁(yè)/共112頁(yè)第37頁(yè)/共112頁(yè)第38頁(yè)/共112頁(yè)第39頁(yè)/共112頁(yè)目前診斷:

乙肝后肝硬化失代償期，門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血第40頁(yè)/共112頁(yè)治療：除前述治療外，擬行胃鏡下食道靜脈曲張?zhí)自?，必要時(shí)硬化治療?？共《局委煹?1頁(yè)/共112頁(yè)預(yù)后：肝硬化無法逆轉(zhuǎn)，終會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，遠(yuǎn)期預(yù)后差。第42頁(yè)/共112頁(yè)病案三患者張某某，男，35歲，10月1日入院主訴：上腹部疼痛1天第43頁(yè)/共112頁(yè)現(xiàn)病史：患者今晨出現(xiàn)上腹疼痛（有大量飲酒史），主要位于上中腹部及左上腹，呈持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加重，并向左腰背部帶狀放射，伴惡心，無嘔吐，無嘔血，感腹脹，肛門排氣排便少。無發(fā)熱、咳嗽、咳痰及呼吸困難，無胸悶、胸痛、心慌，無腹瀉等癥狀。起病后即到在我院就診，未給予特殊處理，以“腹痛待查”收住我科。起病以來，患者精神、食欲、睡眠差，小便可，大便未解，體力下降，體重?zé)o明顯改變。第44頁(yè)/共112頁(yè)既往史：既往健康狀況良好，否認(rèn)肝炎史，否認(rèn)結(jié)核史，否認(rèn)高血壓史，否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)腦血管病史，否認(rèn)精神疾病史，按當(dāng)?shù)胤酪卟块T要求預(yù)防接種,否認(rèn)食物、藥物過敏史,否認(rèn)輸血史,否認(rèn)手術(shù)、外傷。有腎結(jié)石病史。第45頁(yè)/共112頁(yè)個(gè)人史：生于重慶市，久居本地，無不良嗜好，有吸煙、飲酒史。發(fā)病前兩天有大量飲酒史。婚姻史：已婚男性，配偶健康月經(jīng)史和生育史：已婚男性患者。家族史：否認(rèn)家族性、遺傳性疾病史。第46頁(yè)/共112頁(yè)體格檢查：體溫：36.5℃脈搏:83次/分呼吸:18次/分血壓:120/70mmHg,神志清楚，頸軟，心肺聽診無異常，腹膨隆，上腹部壓痛及反跳痛，左側(cè)明顯，肝脾肋下未及，腸鳴音減弱，雙下肢不腫。第47頁(yè)/共112頁(yè)初步診斷：？第48頁(yè)/共112頁(yè)診斷依據(jù)及鑒別診斷第49頁(yè)/共112頁(yè)查上腹部CT示“急性胰腺炎”，血常規(guī)：白細(xì)胞：18.04*109，中性粒細(xì)胞百分比83.6%，心電圖未見明顯異常，血生化一組未見異常。血淀粉酶500U/L.第50頁(yè)/共112頁(yè)第51頁(yè)/共112頁(yè)治療計(jì)劃嚴(yán)格禁食胃腸減壓靜脈輸液：補(bǔ)充能量，維持水電解質(zhì)平衡抗生素：我國(guó)膽道因素胰腺炎多抑制胃酸：正反饋抑制胰腺分泌大黃水灌腸第52頁(yè)/共112頁(yè)10月2日查血常規(guī)示：白細(xì)胞14.41*10^9/L紅細(xì)胞4.98*10^12/L,血紅蛋白147g/L,血小板261*10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比76.5%肝功能示：谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)59U/L,甘油三酯(TG)2.67mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇1.11mmol/L,C-反應(yīng)蛋白[CRP]32.93mg/L凝血功能無異常，腹部平片及胸片示[1、雙肺未見明顯活動(dòng)性病變。2、立位腹部平片未見明顯異常。泌尿系,B超]雙腎、輸尿管、膀胱未見異常第53頁(yè)/共112頁(yè)10月7日復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞6.69*10^9/L,血紅蛋白141g/L,血小板302*10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比50.0%,淋巴細(xì)胞百分比36.3%；肝腎功能谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)57U/L,C-反應(yīng)蛋白(CRP)12.76mg/L,淀粉酶（AMY）105U/L，余指標(biāo)正常；第54頁(yè)/共112頁(yè)10月7日查肝膽脾胰B超：肝內(nèi)光點(diǎn)分布細(xì)密，血管網(wǎng)走行清，肝邊光整，其內(nèi)未見異常光團(tuán)顯示。膽囊不大，壁光滑，囊內(nèi)未見異常光團(tuán)顯示。膽系無擴(kuò)張。脾不大。胰腺大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，主胰管無擴(kuò)張，內(nèi)未見異常光團(tuán)顯示。腹腔掃查，未見積液暗區(qū)顯示。第55頁(yè)/共112頁(yè)10月9日出院。第56頁(yè)/共112頁(yè)病案四患者姚某某，男，54歲，9月16日入院。主訴：上腹疼痛伴嘔吐7小時(shí)第57頁(yè)/共112頁(yè)現(xiàn)病史：患者于今日凌晨5點(diǎn)左右突發(fā)出現(xiàn)腹痛，上腹明顯，呈持續(xù)性，程度較劇烈，向腰背部放射，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡渣樣物及血絲等，無發(fā)熱，咳嗽，無胸悶胸痛，無頭昏頭痛，無暈厥等其他不適，在長(zhǎng)陽(yáng)高家堰鎮(zhèn)醫(yī)院就診懷疑胰腺炎（未見具體資料及化驗(yàn)結(jié)果）建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治，遂轉(zhuǎn)入我院以“腹痛待查”收入我科。起病以來，患者精神、食欲、睡眠差，小便可，大便未解，體力，體重?zé)o明顯改變。第58頁(yè)/共112頁(yè)既往史：既往健康狀況良好，否認(rèn)肝炎史，否認(rèn)結(jié)核史，否認(rèn)高血壓史，否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)腦血管病史，否認(rèn)精神疾病史，預(yù)防接種史,否認(rèn)食物、藥物過敏史,否認(rèn)輸血史,否認(rèn)手術(shù)、外傷第59頁(yè)/共112頁(yè)個(gè)人史：生于湖北省，久居本地，無不良嗜好，有吸煙、飲酒史?；橐鍪罚夯橐鍪罚夯橛闆r，配偶健康。月經(jīng)史和生育史：男性家族史：否認(rèn)家族性、遺傳性疾病史。第60頁(yè)/共112頁(yè)體格檢查：體溫：36℃脈搏:84次/分呼吸:19次/分血壓:120/90mmHg,神志清楚，頸軟，心肺聽診無異常，腹膨隆，上腹部壓痛，左側(cè)明顯，肝脾肋下未及，腸鳴音減弱，雙下肢不腫。第61頁(yè)/共112頁(yè)初步診斷：？第62頁(yè)/共112頁(yè)診療計(jì)劃？第63頁(yè)/共112頁(yè)1、急查血生化、血常規(guī)、CRP、心梗三合一及淀粉酶等以進(jìn)一步明確診斷，急查胸腹部平片，腹部CT檢查。

2、完善大小便常規(guī)、肝功能、血糖、心電圖、胸腹部平片等檢查，

3、暫給予禁食水、胃腸減壓、大黃水灌腸、抑酸（泮托拉唑）、消炎（左克）、生長(zhǎng)抑素、及補(bǔ)液對(duì)癥支持處理。4、觀察病情變化，必要時(shí)手術(shù)或ERCP治療。第64頁(yè)/共112頁(yè)9月16日查急查血常規(guī)：白細(xì)胞10.68*10^9/L,紅細(xì)胞5.57*10^12/L,血紅蛋白170g/L,血小板91*10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比91.7%,查血生化淀粉酶提示：葡萄糖(GLU)9.97mmol/L,淀粉酶（AMY）748U/L，胸腹部平片未見異常，[上腹部,平掃][中腹部,平掃][下腹部,平掃]1.考慮急性胰腺炎并胰周少量積液，建議復(fù)查。2.膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎。3.脂肪肝。建議行MR檢查，排除占位。4.雙側(cè)胸膜肥厚粘連第65頁(yè)/共112頁(yè)第二日查體：體溫：36℃脈搏:100次/分呼吸:30次/分血壓:110/60mmHg。神志清楚，呼吸急促，急性病容，雙肺聽診呼吸音粗糙，未聞及明顯干濕性啰音，心率100次/分，節(jié)律整齊，腹高度膨隆，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，上腹部壓痛反跳痛，左側(cè)明顯，腹部無包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音存在，4次/分。第66頁(yè)/共112頁(yè)9月17日查血肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)115U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)77U/L,總膽紅素(TBIL)31.08umol/L,直接膽紅素(D-BIL)12.36umol/L,A/G1.34,堿性磷酸酶(AKP)162U/L,谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)857U/L,高密度脂蛋白膽固醇2.25mmol/L,葡萄糖(GLU)8.09mmol/L,C-反應(yīng)蛋白(CRP)128.62mg/L,淀粉酶（AMY）601U/L；9月17日下午急查血生化：鈉(Na)134.2mmol/L,鈣(Ca)1.90mmol/L第67頁(yè)/共112頁(yè)第三日（9月18日）：患者呼吸急促，仍覺腹脹明顯，腹部隱痛不適。心電監(jiān)護(hù)示氧飽和度在92%左右，心率115次/分，呼吸40次/分，測(cè)血壓140/100mmHg,昨日灌腸后解大便兩次。無發(fā)熱咳嗽等其他。查體：神志清楚，急性病容，雙肺聽診呼吸音粗糙，下肺呼吸音偏低，未聞及明顯干濕性啰音，心律115次/分，節(jié)律整齊，腹高度膨隆，全腹壓痛，反跳痛不明顯，腸鳴音正常，雙下肢不腫，昨日小便量正常第68頁(yè)/共112頁(yè)醫(yī)患溝通：患者起病至今48小時(shí)，心率增快，呼吸急促，查血鈣逐漸降低，血象較高，腹部高度膨隆，腸脹氣明顯，綜合分析考慮急性重癥胰腺炎，病情有進(jìn)展，急性炎癥反應(yīng)綜合征明顯，感染重，病情危重，反復(fù)向患者家屬告知病情，治療上再次急查血常規(guī)，生化，CRP，急查血?dú)饬私庥袩o呼吸衰竭表現(xiàn)，行床邊B超了解胸腹腔積液情況，必要時(shí)行診斷性腹穿。治療上加強(qiáng)抗感染，患者距飲酒已超過3天，建議三聯(lián)抗生素（左克、氨曲南、頭孢比肟），加強(qiáng)能量支持，充分補(bǔ)液。繼續(xù)胃腸減壓，灌腸，芒硝外敷。嚴(yán)密觀察病情變化，必要時(shí)請(qǐng)ICU等相關(guān)科室會(huì)診。已反復(fù)向患者家屬交代病情危重及治療費(fèi)用昂貴，家屬表示理解。第69頁(yè)/共112頁(yè)2012-09-2011:15:55今查房，患者訴腹脹較前緩解，有痰不易咳出，無發(fā)熱，咳嗽不適。心電監(jiān)護(hù)示：心率90次/分左右，吸氧狀態(tài)下氧飽和度波動(dòng)在96%左右，呼吸波動(dòng)在35次/分左右，血壓160/100mmHg，灌腸后已經(jīng)解大便，小便量可，查體：神志清楚，急性病容，雙肺聽診呼吸音粗糙，下肺呼吸音偏低，可聞及干羅音，心律90次/分，節(jié)律整齊，腹高度膨隆，全腹壓痛，反跳痛不明顯，腸鳴音正常，雙下肢不腫。復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞6.84*10^9/L,血小板70*10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比80.0%,血沉49mm/h，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)101U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)143U/L,總膽紅素(TBIL)38.53umol/L,直接膽紅素(D-BIL)23.15umol/L,白蛋白(ALB)29.90g/L,谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)330U/L,總膽汁酸(TBA)15.3umol/L,鈣(Ca)1.90mmol/L,葡萄糖(GLU)9.86mmol/L,C-反應(yīng)蛋白(CRP)266.78mg/L活化部分凝血活酶時(shí)間46.6秒,纖維蛋白原含量6.43g/L,凝血酶時(shí)間21.5秒腹水常規(guī)示：顏色褐紅色,蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性(+),有核細(xì)胞計(jì)數(shù)25000*10^6個(gè)/L第70頁(yè)/共112頁(yè)目前病情分析：患者目前生命體征及癥狀較前好轉(zhuǎn)，血象有所下降，血鈣未進(jìn)行性下降，但C反應(yīng)蛋白及血沉較前升高，患者目前病情重，發(fā)病至現(xiàn)在已4天，擬復(fù)查胰腺及肺部CT，治療上輸注白蛋白加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，加用多索茶堿祛痰平喘治療，繼續(xù)給以抗感染（左克、氨曲南、頭孢比肟），胃腸減壓，灌腸，芒硝外敷，持續(xù)奧曲肽靜脈泵入，能量支持，充分補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。嚴(yán)密觀察患者病情變化第71頁(yè)/共112頁(yè)2012-09-22患者精神較前好轉(zhuǎn)，訴腹脹好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，腹痛等不適。心電監(jiān)護(hù)示：心率82次/分左右，吸氧狀態(tài)下氧飽和度波動(dòng)在98%左右，呼吸波動(dòng)在25次/分左右，血壓140/100mmHg，大便通暢，小便量可。查體：神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，下肺呼吸音偏低，可聞及干羅音，心律90次/分，節(jié)律整齊，腹膨隆，全腹無壓痛，反跳痛不明顯，腸鳴音可，雙下肢不腫。復(fù)查腹部及肺部CT示：1.考慮急性胰腺炎并胰周積液，建議復(fù)查。2.膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎。3.脂肪肝。建議行MR檢查，排除占位。4.雙肺感染，雙側(cè)胸腔積液，葉間積液第72頁(yè)/共112頁(yè)2012-09-2409:48:39今查房，患者精神較前好轉(zhuǎn)，未訴腹脹腹痛等不適，無發(fā)熱，腹痛等不適。大便通暢，小便量可。查體：脈搏80次/分，呼吸22次/分，血壓140/90mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，下肺呼吸音偏低，心律80次/分，節(jié)律整齊，腹膨隆，全腹無壓痛，反跳痛，腸鳴音可，雙下肢不腫。復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞9.41*10^9/L,紅細(xì)胞3.94*10^12/L,血紅蛋白119g/L,中性粒細(xì)胞百分比82.4%鉀(K)4.13mmol/L,鈉(Na)134.0mmol/L,鈣(Ca)2.25mmol/L,C-反應(yīng)蛋白186.65mg/L第73頁(yè)/共112頁(yè)目前患者血鈣恢復(fù)正常，白細(xì)胞恢復(fù)正常，C反應(yīng)蛋白有所下降，患者目前一般情況均好轉(zhuǎn)，要注意警惕后期感染問題，調(diào)整抗生素，停用氨曲南及左克，改用阿米卡星，明日考慮停用四代頭孢，加用哌拉西林他唑巴坦繼續(xù)抗感染，今拔除胃腸減壓管，停止吸氧，將奧曲肽改用成皮下注射。改大黃灌腸為口服，繼續(xù)給以營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，擬申請(qǐng)復(fù)查胸腔及腹部彩超，繼觀患者病情變化。第74頁(yè)/共112頁(yè)2012-09-2609:14:35病程記錄患者精神好轉(zhuǎn)，無腹脹腹痛，呼吸明顯平穩(wěn)。有肛門排氣，無發(fā)熱，無明顯咳嗽。查體：神志清楚，皮膚鞏膜無明顯黃染，雙肺聽診呼吸音粗糙，左下肺聞及少許濕啰音，未聞及明顯干啰音及哮鳴音。腹膨隆，無壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍，雙下肢不腫。昨日復(fù)查B超提示]1.肝質(zhì)不均。2.膽囊多發(fā)結(jié)石，幾乎填滿。3.胰腺增大，回聲不均。4.胰腺體尾區(qū)局限性積液。5.左側(cè)胸腔少量積液。目前已調(diào)整抗生素為阿米卡星及哌拉西林他唑巴坦抗感染，繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充維生素及對(duì)癥處理。囑患者低脂流質(zhì)飲食，觀察進(jìn)食后有無腹痛，并給予補(bǔ)充胰酶制劑及微生態(tài)制劑（門診購(gòu)買）。第75頁(yè)/共112頁(yè)2012-10-0411:22:58

今查房，患者精神可，進(jìn)食低脂半流質(zhì)飲食無不適，無腹痛腹脹，惡心嘔吐等不適。查體：神志清楚，皮膚鞏膜無明顯黃染，雙肺聽診呼吸音粗糙，左下肺聞及少許濕啰音，未聞及明顯干啰音及哮鳴音。心律齊，未及雜音，腹膨隆，無壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍，雙下肢不腫。查血常規(guī)示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)115U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)82U/L,球蛋白(GLO)35.29g/L,堿性磷酸酶(AKP)144U/L,谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)181U/L白細(xì)胞4.48*10^9/L,紅細(xì)胞4.23*10^12/L,血小板466*10^9/L,血沉42mm/h，電解質(zhì)正常，患者血象恢復(fù)正常，治療上已停用阿米卡星針，繼續(xù)給以抗感染（哌拉西林他唑巴坦），抑酸，護(hù)肝支持對(duì)癥治療，繼觀患者病情變化。第76頁(yè)/共112頁(yè)10月7日復(fù)查雙肺及胰腺CT示：1.考慮急性胰腺炎并胰周少量積液，建議復(fù)查。2.考慮胰腺體部假性囊腫形成？建議復(fù)查排除其他。3.膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎。4.脂肪肝，建議行MR檢查，排除占位。5.雙肺感染較前吸收，雙側(cè)胸腔積液明顯吸收。6.左側(cè)背部脂肪瘤第77頁(yè)/共112頁(yè)2012-10-0809:05:24患者精神食欲可，未訴特殊不適。查體：神志清楚，頸軟，心肺聽診無特殊異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，雙下肢不腫。患者要求今日出院。綜合分析，患者診斷急性重型胰腺炎成立，有胰腺囊腫形成，符合重癥胰腺炎病程規(guī)律，目前病程3周，患者無明顯梗阻壓迫癥狀，暫觀察，今日出院。第78頁(yè)/共112頁(yè)出院診斷：1.急性重型胰腺炎2.肺部感染3.膽囊結(jié)石膽囊炎4、脂肪肝第79頁(yè)/共112頁(yè)出院醫(yī)囑：3個(gè)月復(fù)查胰腺CT了解囊腫情況，必要時(shí)外科手術(shù)干預(yù)?；颊哂心懩医Y(jié)石膽囊炎，考慮為急性胰腺炎誘因，建議擇期外科手術(shù)治療。囑其出院后仍需控制飲食。門診復(fù)查，消化?？茝?fù)診。第80頁(yè)/共112頁(yè)病例5潘某，男，４０歲間斷性粘液膿血便４月，發(fā)作時(shí)伴腹痛，每日排便５－６次，無發(fā)熱。曾在腸道門診就診，糞常規(guī)RBC60-80/HP,

WBC:50-70/HP;糞細(xì)菌培養(yǎng)陰性第81頁(yè)/共112頁(yè)經(jīng)抗生素治療一度好轉(zhuǎn)，但近一周復(fù)發(fā)。平素經(jīng)常有反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍。查體：一般狀態(tài)良好，輕度貧血貌，腹軟，全腹輕壓痛，以左下腹為著，未及包塊。第82頁(yè)/共112頁(yè)初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷？第83頁(yè)/共112頁(yè)入院后行結(jié)腸鏡檢查，提示全結(jié)腸粘膜充血水腫，血管紋理模糊，乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸為著，可見淺潰瘍，呈連續(xù)性分布。第84頁(yè)/共112頁(yè)潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)發(fā)病特點(diǎn):起病緩慢(少數(shù)呈急性或暴發(fā)性）慢性經(jīng)過發(fā)作期和緩解期交替臨床表現(xiàn)：取決于

病變范圍疾病類型分期第85頁(yè)/共112頁(yè)消化系統(tǒng)（Digestivesystem）全身表現(xiàn)（Generalmanifestation）腸外表現(xiàn)（Outsideintestine）臨床分型（Clinicalclassification）第86頁(yè)/共112頁(yè)消化系統(tǒng)癥狀腹瀉：粘液膿血便——活動(dòng)期表現(xiàn)腹痛：腹痛－便意－便后緩解其他

腹脹，食欲減退、惡心、嘔吐體征:輕、中度患者：輕壓痛重型或暴發(fā)性：壓痛，反跳痛，腸鳴音減低

第87頁(yè)/共112頁(yè)全身癥狀（Generalmanifestation）發(fā)熱（fever）乏力（weakness）消瘦(emaciation）貧血（anemia）低蛋白血癥（hypoproteinemia）水電解質(zhì)平衡紊亂第88頁(yè)/共112頁(yè)腸外表現(xiàn)tsideintestinemanifestati外周關(guān)節(jié)炎(Peripheryarthritis）結(jié)節(jié)性紅斑（erythemanodosum）隨UC控制壞疽性膿皮?。╬yodermagangrenosu或結(jié)腸切鞏膜外層炎(Episclerotitis）除可緩解前葡萄膜炎（anterioruveitis）或恢復(fù)口腔復(fù)發(fā)性潰瘍（oralrecurrentulcer）關(guān)節(jié)炎(acroiliitis）與UC并存強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis）但與UC本原發(fā)性硬化(primarysclerosing身病情變性膽管炎cholangitis)化無關(guān)第89頁(yè)/共112頁(yè)臨床分型（Clinicalclassification）：臨床類型（Type）★程度（Severity）★范圍（Lesionextent）病期（Stage）第90頁(yè)/共112頁(yè)臨床類型（Type）：初發(fā)型:慢性復(fù)發(fā)型:最常見;慢性持續(xù)型:急性暴發(fā)型:

少見，伴全身毒血癥狀；中毒性巨結(jié)腸；腸穿孔;敗血癥第91頁(yè)/共112頁(yè)病情嚴(yán)重程度分級(jí)（Severity）

癥狀

輕型

重型

腹瀉

≤4次/d≥6次/d便血

輕或無

多發(fā)熱、脈速無有>37.5℃>90次/分血沉正常>30mm/h血紅蛋白

正?；蜇氀p

<100g/L

中型：介于輕型與重型之間第92頁(yè)/共112頁(yè)病變程度（Lesionextent）直腸炎直腸乙狀結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎（結(jié)腸脾曲以下）全結(jié)腸炎（擴(kuò)展至脾曲以上或全結(jié)腸）病情分期（Stage）:活動(dòng)期緩解期第93頁(yè)/共112頁(yè)并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸（Toxicmegacolon）★癌變（Rectumorcoloncanceration）多見于病變廣泛，病程長(zhǎng)者癌變常發(fā)生在粘膜下，易漏診其他出血（Hemorrhage）:3%穿孔（Perforation）:toxicmegacolon梗阻（Obstruction）:seldom

○第94頁(yè)/共112頁(yè)輔助檢查血液檢查（Bloodtest）糞便檢查（Fecestest）自身抗體（Autoantibody）結(jié)腸鏡（Endoscopy）★X線檢查（X－ray)

★第95頁(yè)/共112頁(yè)BloodtestHb：中重型病例有輕中度下降WBC：活動(dòng)期可增高血沉和CRP:活動(dòng)期增高血清白蛋白：可能減低第96頁(yè)/共112頁(yè)糞便檢查：糞常規(guī)：RBC、WBC多次病原學(xué)檢查：排除感染性結(jié)腸炎致病菌培養(yǎng)：痢疾桿菌、沙門菌、艱難梭菌等找阿米巴滋養(yǎng)體、和包囊糞便集卵和孵化：排除血吸蟲病第97頁(yè)/共112頁(yè)結(jié)腸鏡檢查＋病理－最重要手段病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，從直腸開始逆行向上擴(kuò)展①粘膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；彌漫充血、水腫，血管紋理模糊；質(zhì)脆、出血，可附有膿性分泌物；②病變明顯處可見彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍：③慢性病變者可見假息肉及橋形粘膜，結(jié)腸袋變鈍或消失。第98頁(yè)/共112頁(yè)第99頁(yè)/共112頁(yè)X線鋇劑灌腸檢查①粘膜粗亂和(或)顆粒樣改變；②多發(fā)性淺潰瘍（腸管邊緣呈毛刺樣或鋸齒狀以及小龕影）；亦可有炎癥性息肉（多發(fā)性小充盈缺損）；③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短，變細(xì)呈鉛管樣。注意：重型或暴發(fā)型不宜作，以免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸

第100頁(yè)/共112頁(yè)診斷在排除菌痢、阿米巴病、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸CD、缺血性腸炎、放射性腸炎等疾病基礎(chǔ)上臨床表現(xiàn)結(jié)腸鏡鋇灌腸檢查必要的化驗(yàn)：血常規(guī)、血漿蛋白，血沉、血Na、K、CI等,有助于確定疾病嚴(yán)重程度和活動(dòng)性。第101頁(yè)/共112頁(yè)診斷原則★根據(jù)臨床表現(xiàn)＋結(jié)腸鏡檢查中至少一項(xiàng)及粘膜活檢支持，可診斷本病。臨床表現(xiàn)＋BE檢查中至少一項(xiàng)，可診斷(但不夠可靠）。臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡表現(xiàn)及粘膜活檢（或BE改變者)，也可臨床擬診本病。臨床上有典型癥狀或既往史而目前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者，應(yīng)列為“疑診”隨訪。第102頁(yè)/共112頁(yè)完整診斷臨床類型嚴(yán)重程度病變范圍病情分期并發(fā)癥

診斷舉例：潰瘍性結(jié)腸炎，慢性復(fù)發(fā)型，重度，全結(jié)腸型，活動(dòng)期，中毒性巨結(jié)腸第103頁(yè)/共112頁(yè)鑒別診斷慢性細(xì)菌性痢疾★阿米巴腸炎血吸蟲病克羅恩病★大腸癌腸易激綜合征其他第104頁(yè)/共112頁(yè)與CD鑒別鑒別點(diǎn)

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