病例對(duì)照的課件資料

病例對(duì)照的課件資料第1頁/共57頁？第2頁/共57頁主要內(nèi)容：

1.病例對(duì)照研究的概念

2.病例對(duì)照研究的分類

3.病例對(duì)照研究的具體步驟

4.常見的偏倚和控制方法

5.病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)

第3頁/共57頁亦稱回顧性研究(retrospectivestudy)；選擇一組患所研究疾病的病人與一組無此病的對(duì)照，調(diào)查他們發(fā)病前對(duì)某個(gè)（些）因素的暴露情況，比較兩組中暴露率和暴露水平的差異，研究該疾病與這個(gè)（些）因素的關(guān)系。

一、病例對(duì)照研究的概念：第4頁/共57頁

探討病例組和對(duì)照組各種暴露因素有無顯著差異，提出病因假設(shè)。

暴露

暴露研究人群病例組對(duì)照組回顧性調(diào)查多種因素不暴露不暴露acbd患病與否第5頁/共57頁第6頁/共57頁

暴露史病例組對(duì)照組合計(jì)有aba+b

無cdc+d

合計(jì)a+cb+dN病例對(duì)照研究資料整理表

第7頁/共57頁

病例對(duì)照研究的特點(diǎn)屬觀察性研究方法；（是否主動(dòng)干預(yù)）設(shè)立對(duì)照，且調(diào)查方向是縱向的，回顧性的；（與描述性研究相區(qū)別）由果及因；（與隊(duì)列研究相區(qū)別）不能確定病因，僅提出病因假設(shè)。第8頁/共57頁描述性研究結(jié)果：陰道腺癌本身是非常罕見的（占女性生殖系統(tǒng)癌的1－2‰），但這8例全是腺癌（類型異常）；4年間出現(xiàn)8例（時(shí)間、地區(qū)分布異常集中）；以往病例年齡均大于25歲，但這8例全在15歲－22歲之間（年齡分布異常）。己烯雌酚與陰道腺癌的關(guān)系的病例對(duì)照研究

（Herbst，1966-1969）

是不是有某種因素與陰道腺癌異常發(fā)病有關(guān)？第9頁/共57頁8例病人；每個(gè)病人配4個(gè)對(duì)照，共32個(gè)對(duì)照對(duì)照，均選自同醫(yī)院出生、同歲數(shù)（相差不超過5天）的女青年；對(duì)病例、對(duì)照和她們的母親進(jìn)行調(diào)查。病例對(duì)照研究過程：第10頁/共57頁陰道腺癌病例與對(duì)照的母親主要暴露因素的比較第11頁/共57頁母親妊娠期使用己烯雌酚，增加了女兒青春期發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性；懷孕時(shí)出血和母親以往流產(chǎn)史這兩種因素也與疾病發(fā)生有一定聯(lián)系，卻正是臨床使用己烯雌酚的指征。病人出生的時(shí)間正好符合臨床上把雌激素廣泛應(yīng)用于懷孕的開始時(shí)間。結(jié)果顯示：第12頁/共57頁母親早孕期服用己烯雌酚少女陰道腺癌第13頁/共57頁

根據(jù)這一結(jié)果，美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）就撤銷了懷孕婦女使用己烯雌酚的批準(zhǔn)書。第14頁/共57頁（一）非匹配病例對(duì)照研究（二）匹配病例對(duì)照研究1.成組匹配病例對(duì)照研究2.個(gè)體匹配病例對(duì)照研究

二、病例對(duì)照研究的類型第15頁/共57頁（一）非匹配病例對(duì)照研究：

對(duì)于病例和對(duì)照之間的關(guān)系不作限制和規(guī)定。對(duì)照與病例不需要成嚴(yán)格的比例關(guān)系。這種方法較配比法容易，但方法本身不能控制混雜因素。第16頁/共57頁（二）匹配病例對(duì)照研究：1.成組匹配病例對(duì)照研究2.個(gè)體匹配病例對(duì)照研究

給每一個(gè)病例選擇一個(gè)或幾個(gè)對(duì)照，使病例與對(duì)照配成對(duì)（pair），而對(duì)照在某些因素或特征（如年齡、性別等）方面與其相配的病例要相同或基本相同。這些因素或特征被稱之為配比因素（matchingfactor）或配比變量（matchingvariable）。

配比是使病例組與對(duì)照組有可比性，并用于控制混雜因素。第17頁/共57頁每對(duì)病例與對(duì)照的比例，一般為1:1，最多不超過1:4。被研究的因素，即可疑病因，決不能作為配比因素。配比因素不能過多，否則容易發(fā)生配比過度（overmatching），即把一些被研究的因素或因果鏈的中間變量，或把一些不必配比的因素作為配比因素而造成。

使用個(gè)體匹配時(shí)應(yīng)注意：第18頁/共57頁

三、具體步驟提出病因線索或假設(shè)

研究設(shè)計(jì)實(shí)施調(diào)查資料整理和分析初步驗(yàn)證假設(shè)，或建立病因假設(shè)第19頁/共57頁

現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果、臨床觀察、復(fù)習(xí)文獻(xiàn)；有爭(zhēng)議的結(jié)論或觀點(diǎn)，國(guó)內(nèi)研究較少，不同人群或地區(qū)特征，參照權(quán)威雜志的方向；有病例人群及相關(guān)實(shí)驗(yàn)條件。（一）提出病因線索或假設(shè)

暴露疾病？第20頁/共57頁

（二）研究設(shè)計(jì)1.研究對(duì)象2.樣本含量3.研究因素第21頁/共57頁

1.研究對(duì)象選擇的基本原則代表性：即選擇的病例能夠足以代表總體的病例，對(duì)照足以代表產(chǎn)生病例的總體人群；可比性：即病例與對(duì)照組在年齡、性別等主要特征上無明顯差異。樣本量：足夠大第22頁/共57頁選擇病例的要求：病例診斷要可靠；必須有暴露于調(diào)查因素的可能性；盡量選擇新確診的病例；應(yīng)選擇不同醫(yī)院的病例。病例的來源：總體或樣本人群的全部病例；住院或門診的病例。第23頁/共57頁第24頁/共57頁第25頁/共57頁對(duì)照的來源：總體人群或樣本人群的非病例；醫(yī)院中患其他疾病的病人；病人的親屬、鄰居、同事、同學(xué)等。選擇對(duì)照的要求：

必須來自產(chǎn)生病例的總體；以醫(yī)院其他病例為對(duì)照時(shí)，該病例與所研究的因素?zé)o關(guān)。第26頁/共57頁不同類型對(duì)照的比較第27頁/共57頁第28頁/共57頁影響因素：人群（或?qū)φ战M）中暴露者的比例：病例組的暴露率（P1)，對(duì)照組暴露率（P0)?？赏ㄟ^有關(guān)文獻(xiàn)或小規(guī)模的預(yù)調(diào)查確定。2.預(yù)期OR比值比（優(yōu)勢(shì)比，oddsratio，OR）或相對(duì)危險(xiǎn)度（relativerisk，RR）3.顯著性水平（假陽性概率）：4.把握度（power，1-假陰性概率）：2.樣本含量的估計(jì)第29頁/共57頁一般應(yīng)包括：研究的因素、其它可疑的因素、可能的混雜因素等。對(duì)暴露的定義，盡可能地采取國(guó)際或國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以便交流和比較。盡量采用定量或半定量的方法。3.研究因素的確定第30頁/共57頁（三）實(shí)施調(diào)查填寫調(diào)查表、查閱有關(guān)檔案記錄；約10%-20%重新調(diào)查，比較一致性（符合率）；實(shí)驗(yàn)室測(cè)量；質(zhì)量控制。第31頁/共57頁

原始資料的匯總→整理→核對(duì)→補(bǔ)充或剔除病例與對(duì)照的資料來源與收集方法應(yīng)一致（四）資料的整理與結(jié)果分析1.資料的整理第32頁/共57頁（1）描述性統(tǒng)計(jì)1.研究對(duì)象的一般特征2.均衡性檢驗(yàn)

在病例組和對(duì)照組之間對(duì)影響研究結(jié)果的主要特征分布進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)非研究因素特征在病例組和對(duì)照組之間的分布是否具有可比性。2.資料的分析第33頁/共57頁第34頁/共57頁（2）

成組病例對(duì)照資料分析

病例對(duì)照研究成組資料整理表研究因素病例組對(duì)照組合計(jì)+aba+b-cdc+d

合計(jì)a+cb+dNOR=adbc

OR95％可信區(qū)間估計(jì)：OR（11.962）2＝(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)(ad-bc)2N第35頁/共57頁

食管癌患者與對(duì)照的吸煙史比較暴露史食管癌患者對(duì)照合計(jì)吸煙309(a)208(b)517(n1)

不吸煙126(c)243(d)369(n2)

合計(jì)435(m1)451(m2)886(N)分析研究因素與疾病有無聯(lián)系用X2檢驗(yàn)，X2公式如下：X2=[（∣ad―bc∣―N/2）2N]/m1m2n1n2=[(∣309×243-126×208∣―886/2)2×886]/(435×451×517×369)=55.5結(jié)果表明吸煙與食管癌的發(fā)生是有聯(lián)系的。第36頁/共57頁

OR=ad/cb=(309×243)/(208×126)=2.87

結(jié)果：吸煙者發(fā)生食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的2.87倍。

OR95%可信區(qū)間=OR（1±1.96/√X2）=2.87（1±1.96/√55.5）=2.18~3.78

通過上述分析，可以得到如下結(jié)論：吸煙與食管癌的發(fā)生有聯(lián)系，而且吸煙者發(fā)生食管癌的危險(xiǎn)是不吸煙者的2.87倍，其95%的可信范圍在2.18~3.78間。第37頁/共57頁（3）

匹配資料的分析暴露aba+b

非暴露cdc+d合計(jì)a+cb+dN對(duì)照

病例暴露非暴露合計(jì)1:1匹配資料整理表(b-c)2

b+c2＝OR＝cb

OR95％可信區(qū)間估計(jì)：OR（11.962）第38頁/共57頁例：食管癌發(fā)病因素的男性研究資料（表5）表593對(duì)男性食管癌與對(duì)照的吸煙史95%的可信范圍是在1.84～10.08之間第39頁/共57頁優(yōu)勢(shì)比（oddsratio，OR）；暴露與疾病之間關(guān)聯(lián)強(qiáng)度；OR>1時(shí)：說明暴露使疾病的危險(xiǎn)度增加，是疾病的危險(xiǎn)因素，叫做“正關(guān)聯(lián)”；

OR<1時(shí)：說明暴露使疾病的危險(xiǎn)度減少，叫做“負(fù)關(guān)聯(lián)”，暴露因素對(duì)疾病有保護(hù)作用；

OR=1：表示暴露與疾病無關(guān)聯(lián)。

4.比值比的意義第40頁/共57頁RR（OR）作為危險(xiǎn)因素與作為保護(hù)因素與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度疾病的聯(lián)系強(qiáng)度1.0～1.1無—1.2～1.4弱—1.5～2.0中—3.0～9.0強(qiáng)—>10很強(qiáng)—0.9～1—無0.7～0.8—弱0.4～0.6—中0.1～0.3—強(qiáng)<0.1—很強(qiáng)第41頁/共57頁5.劑量效應(yīng)關(guān)系（吸煙與心肌梗塞）

每天吸煙支數(shù)心肌梗塞病例對(duì)照OR04731.001-8334.4215-15594.6425-121613.6935-1141221.29第42頁/共57頁

合并男性女性吸煙史病例對(duì)照病例對(duì)照病例對(duì)照吸煙6886506476224128

不吸煙21592271932

合計(jì)7097096496496060Χ2值19.1320.325.67P值＜0.001＜0.001＜0.05OR值2.9714.042.476.分層分析（吸煙與肺癌）第43頁/共57頁選擇偏倚（selectionbias）信息偏倚（informationbias）混雜偏倚（confoundingbias）

四、常見的偏倚及控制方法第44頁/共57頁1、選擇偏倚（selectionbias）最常見的為入院率偏倚（berkson偏倚）；現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚（prevalence-incidencebias，又稱奈曼偏倚（Neymanbias）；檢出癥候偏倚（detectionsignalbias，又稱暴露偏倚（unmaskingbias）時(shí)間效應(yīng)偏倚（timeeffectbias）第45頁/共57頁第46頁/共57頁第47頁/共57頁第48頁/共57頁第49頁/共57頁第50頁