ICU新入病人評估課件

病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出及外出檢查流程

2010年8月19日

病人來源重癥患者通常從手術(shù)室、急診室、醫(yī)院內(nèi)其他科室或從外院轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入前,必須由ICU醫(yī)生確診后方可轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入時,一般由原專科醫(yī)生、護理人員及家屬陪同ICU護理人員要了解患者的診斷、治療情況、病情發(fā)展情況及轉(zhuǎn)入目的,并作好相應的準備患者入ICU的具體接收程序及接診內(nèi)容如下：

轉(zhuǎn)入前的準備床單位準備:將已經(jīng)清潔、消毒的監(jiān)護病床準備好,要求床鋪清潔、干燥。根據(jù)病情需要使用一次性床單或橡膠單、固定器材等,必要時還應準備氣墊床。護理用品準備:根據(jù)病情準備相應用物。包括吸痰管、無菌手套、吸痰用生理鹽水、各種監(jiān)測用無菌管道、動脈和靜脈穿刺針、尿量記錄器、引流袋、電極片、約束帶及引流管固定用物、護理記錄單，抽血用物等。

患者轉(zhuǎn)運途中的要求

在轉(zhuǎn)運途中還必須注意和維持與生命緊密相關(guān)的治療和監(jiān)護,如血管活性藥物的應用等?；颊呱砩系母鞣N引流管應保持通暢、妥善固定,避免扭曲、折疊、滑脫?？傊涸诨颊叩霓D(zhuǎn)運過程中,力求穩(wěn)、快,這就要求準備工作必須充分。

轉(zhuǎn)入病人流程：接到轉(zhuǎn)入通知，詢問病人大致情況，立即通知醫(yī)生，根據(jù)病人情況準備床單位，監(jiān)護儀及搶救設備

清醒病人：1.護士到電梯門口迎接病人，與送診護士共同將病人推至床旁，進行交接班。檢查病人皮膚情況。2.連接監(jiān)護儀，做自我介紹，介紹主管醫(yī)生，科主任及護士長，環(huán)境及探視陪伴制度。轉(zhuǎn)入病人流程：3.協(xié)助病人更衣，貴重物品交家屬保管，告知ICU謝絕探視的必要性，請家屬穿好鞋套到醫(yī)生辦公室等候，請家屬填寫通訊錄。4.告知家屬患者所需的物品，比如濕紙巾，抽紙，成人護理墊，面盆，毛巾，香皂，微波爐碗，吸管等。5.新病人建立病歷，轉(zhuǎn)入病人檢查病歷，并書寫ICU護理記錄。6.觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑并記錄。轉(zhuǎn)入病人流程：搶救病人：

1.護士到電梯門口迎接病人，與送診護士共同將病人推至床旁，一人先負責與送診醫(yī)護人員交接班，其他人員按搶救流程執(zhí)行。2.貴重物品交家屬保管，告知ICU謝絕探視的必要性，請家屬填寫通訊錄。3.新病人建立病歷，轉(zhuǎn)入病人檢查病歷，并書寫ICU護理記錄。4.觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑并記錄。5.如果患者的病情十分危重、病情不穩(wěn),應請家屬在病室外等候,以便隨時聯(lián)系。病人的處理:根據(jù)病情連接所需的監(jiān)測系統(tǒng),包括心電監(jiān)護、SPO2、中心靜脈測壓管、有創(chuàng)動脈壓測壓管及血流動力學測量裝置等,根據(jù)患者的情況設定各種參數(shù)的上下報警限;嚴密觀察心電圖、心率、心律、血壓及體溫的變化病人的處理:妥善固定好各種引流管及輸液、輸血管觀察輸液管道是否通暢,交接清楚所有藥物的名稱、濃度、劑量、滴速和用藥后反應使用微量注射泵者應連接好電源,檢查泵的運作是否正常,調(diào)節(jié)好速度。(一)神志

清楚或意識障礙意識障礙：是指病人對自我的感知和客觀環(huán)境的識別能力發(fā)生不同程度的喪失。

意識障礙的分度神志清楚意識模糊嗜睡昏睡昏迷

意識障礙的程度

①嗜睡：為程度最輕的意識障礙,患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應遲鈍，刺激停止又復入睡。

②昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅能作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。

意識障礙的程度

深昏迷：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強直等。

極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時以上，排除了藥物因素的影響。

意識障礙的程度

④去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：為一種特殊類型的意識障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識活動，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱?；颊叱？奢^長期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴重顱腦外傷后等。

意識障礙的程度

⑤譫妄：系一種特殊類型意識障礙。在意識模糊(意識障礙的程度較嗜睡深，表現(xiàn)為定向力障礙,思維和語言不連貫,可有錯覺、幻覺、躁動不安)的同時，伴有明顯的精神運動興奮，如躁動不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯覺。夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢境，或完全不能回憶。Glasgow昏迷評定指標Ⅰ睜眼反應

項目評分

Ⅱ語言反應

項目評分

Ⅲ

運

動

反

應

項目評分自主睜眼4言語正常

5能按吩咐動作

6呼之睜眼

3言語不當

4對刺痛能躲避

5疼痛引起睜眼

2言語錯亂3對刺痛能定位

4不睜眼1言語難辨

2刺痛肢體過屈反應

3不能言語1刺痛身體過伸反應

2無反應

1（二）瞳孔觀測方法

正常瞳孔2-5MM。臨床采用聚光的手電筒，先對準雙眼的中間照射，對比觀察雙側(cè)瞳孔的大小，形狀是否等大等圓，再將光源分別移向左右側(cè)瞳孔中央，觀測瞳孔的直接與間接對光反射是否靈敏。如果直徑大于5MM為擴大，大于6MM為散大，而小于2MM為縮小。

異常瞳孔

①瞳孔擴大：指瞳孔的直徑大于5毫米。常見于中樞性損害、青光眼、顛茄類藥物中毒，也可因使用滴眼藥水使瞳孔擴大，如腎上腺素、麻黃素、阿托品、東莨菪堿等。②瞳孔縮小：指瞳孔的直徑小于2毫米。常見于有機磷類農(nóng)藥中毒、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒。還可因使用滴眼藥水而致瞳孔縮小，如乙酰膽堿、毛果蕓香堿、麥角胺等。

（三）肢體活動情況:肌力的評估0級完全癱瘓，不能作任何自由運動Ⅰ級可見肌肉輕微收縮，但不能帶動關(guān)節(jié)活動Ⅱ級肢體能在床上平行移動Ⅲ級肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面Ⅳ級肢體能做對抗外界阻力的運動Ⅴ級肌力正常，運動自如

二測生命體征

體溫脈搏呼吸血壓血氧飽和度心電圖監(jiān)護和全導聯(lián)心電圖監(jiān)測心率的意義

①判斷心排血量②求算休克指數(shù)：休克指數(shù)=HR/SBP，血容量正常時，休克指數(shù)應＝0.5.休克指數(shù)＝1時，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指數(shù)＞1時，提示失血量占血容量的30%-50%。③估計心肌的耗氧量：心率的快慢與心肌耗氧量呈正相關(guān).

三周圍循環(huán)情況

皮膚色澤溫度濕度有無破損、圧瘡四全面評估病人

（一）一般檢驗結(jié)果血糖:一般正常人空腹血糖3.9—6.1mmol/L.血氣分析:PH7.35-7.45，均值7.40Pa02:90-100mmHg

PaCO235～45mmHgBE:±3mmol/L電解質(zhì)K血清鉀3.5-5.5mmol/L

Na血清鈉135-145mmol/L

Cl血清氯96-108mmol/L腎功能BUN2.1-7.9mmol/L;血肌酐44-123mmol/L及尿量的觀察.

四全面評估病人

(二)評估心臟功能Ⅰ級：病人可自由活動，在從事一般的體力活動時無心悸、氣短、呼吸困難、疲勞與心絞痛。Ⅱ級：病人的體力活動輕度受限休息時無癥狀，但從事一般的體力活動時即可出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難、疲勞、心絞痛等癥狀。Ⅲ級：病人的體力活動明顯受限。休息時無癥狀，但在輕微的體力活動時就出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難等癥狀。Ⅳ級：病人不能做任何體力活動，即使在休息時也有心悸、氣短、呼吸困難或心絞痛等癥狀，并出現(xiàn)心功能不全的體征。

五檢查用藥情況

輸液通路是否通暢輸入液體種類速度濃度藥物并做好標記和記錄。掌握用藥情況,了解有無藥物過敏史,

六檢查各種引流管道

種類、是否通暢，引流液的量、色、形狀、及時記錄。管道做好標記。特殊管路要量外露長度，如營養(yǎng)管等。檢查靜脈通路及各種管道是否通暢,觀察引流液的顏色及引流液的單位時間流出量

七基礎監(jiān)護

持續(xù)心電監(jiān)護：采集血標本：吸氧：建立可靠的靜脈通路：通暢、固定各種導管：尿管、引流管、胃管。詳實記錄：準確記錄入室情況。心理護理：與清醒病人溝通，了解心理狀態(tài)，做好心理護理。轉(zhuǎn)出病人流程:1.經(jīng)醫(yī)生綜合評估可轉(zhuǎn)出者。2.請接收科室會診，確定轉(zhuǎn)出時間。3.通知病人家屬說明轉(zhuǎn)出原因。4.停止ICU醫(yī)囑，整理病人相關(guān)物品和照片資料。轉(zhuǎn)出病人流程:5.書寫轉(zhuǎn)出護理記錄。6.確定轉(zhuǎn)出方法，必要時備搶救物品及藥品，護士/醫(yī)生護送病人轉(zhuǎn)至接收科室7.與普通病房的護士/醫(yī)生床邊交接，移交醫(yī)療文書。8.床單位終末處理。ICU病人外出檢查流程：1.根據(jù)醫(yī)囑，認真評估外出檢查的必要性和可行性，評估病人病情、充分估計意外，及時告知病人及家屬簽同意書。2.轉(zhuǎn)出病人流程:全程需由醫(yī)護人員陪同。3.根據(jù)檢查項目要求，做好檢查前各項準備工作。必要時備好搶救藥