甲狀腺疾病的外科處理

甲狀腺疾病的外科處理第1頁(yè)/共24頁(yè)頸部疾病的外科治療第2頁(yè)/共24頁(yè)甲狀腺疾病

第3頁(yè)/共24頁(yè)甲狀腺的解剖生理1.位置：甲狀軟骨下方、氣管兩旁；2.血管：甲狀腺上、下血管；3.神經(jīng)：喉返神經(jīng)聲帶運(yùn)動(dòng)；喉上神經(jīng)環(huán)甲肌、喉粘膜；4.生理：合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素第4頁(yè)/共24頁(yè)甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

SurgicalTreatmentofHyperthyroidism1甲亢可分為：（1）原發(fā)性：甲狀腺腫大伴功能亢進(jìn)癥狀,常伴突眼;（2）繼發(fā)性:繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的甲亢;不伴突眼;（3）高功能腺瘤:甲狀腺腺體內(nèi)的自主性高功能結(jié)節(jié),無(wú)突眼。2病因：原發(fā)性甲亢未完全明了，多數(shù)人認(rèn)為是一種免疫性疾病，與兩種自身抗體有關(guān)：長(zhǎng)效甲狀腺激素（LATS）和甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI).第5頁(yè)/共24頁(yè)診斷1.主要依靠臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大；眼球突出；性情急躁，易激動(dòng)，失眠，雙手顫動(dòng)；高代謝癥侯群（多食易饑，消瘦，怕熱多汗），心悸，脈快，脈壓增大；內(nèi)分泌功能紊亂等。2.特殊檢查:(1)基礎(chǔ)代謝率

簡(jiǎn)易法：（脈率+脈壓）－111(2)甲狀腺攝碘率：2小時(shí)攝取碘量超過(guò)人體總量的25%，或24小時(shí)內(nèi)超過(guò)人體總量的50%且吸碘高峰提前出現(xiàn)均可診斷甲亢。第6頁(yè)/共24頁(yè)（3）血清T3和T4測(cè)定，兩者均明顯增高,其中T3對(duì)診斷具有較高的敏感性。手術(shù)適應(yīng)癥1.繼發(fā)性甲亢，或高功能腺瘤。2.中度以上的原發(fā)性甲亢。3.腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類(lèi)型甲亢。4.抗甲狀腺藥物或者碘治療(6個(gè)月)后效差或復(fù)發(fā)者。

5.妊娠早、中期。第7頁(yè)/共24頁(yè)手術(shù)禁忌證（1）青少年患者；（2）癥狀較輕者；（3）老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。第8頁(yè)/共24頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備

1.一般準(zhǔn)備：

2.術(shù)前檢查：常規(guī)：心電圖胸片：心胸比>１：２；氣管有無(wú)推移喉鏡：了解聲帶情況

3.藥物準(zhǔn)備：（１）傳統(tǒng)法（碘劑法）：復(fù)方碘化鉀液方法：第一日每次3滴，每日3次，以后逐日增加1滴，直至16滴，維持。第9頁(yè)/共24頁(yè)手術(shù)時(shí)機(jī)：甲亢癥狀基本控制（脈率<90/min，基礎(chǔ)代謝率<＋20%，腺體縮小變硬等）（2）心得安法：用法：口服心得安20-60mg口服q6h，一般4—7日手術(shù)時(shí)機(jī)：70/min<脈率<90/min，穩(wěn)定３日。禁忌證：房室傳導(dǎo)阻滯者，支氣管哮喘。（3）聯(lián)合法（心得安＋碘劑法）：

口服心得安將脈率穩(wěn)定70/min-90/min，再口服碘劑，從16滴開(kāi)始，每日3次，連服3日。第10頁(yè)/共24頁(yè)注意事項(xiàng)：1.術(shù)前：（1）任何方法術(shù)前1一2小時(shí)均須加服一次；（2）術(shù)前禁用阿托品，改用東莨菪堿。2.術(shù)中：（1）宜用頸叢阻滯或硬膜外麻醉，術(shù)中可隨時(shí)了解發(fā)音情況；（2）充分顯露，避免神經(jīng)、血管、甲狀旁腺副損傷；（3）操作輕柔和細(xì)致，嚴(yán)格止血；（4）切除腺體適當(dāng)，通常切除80%-90%。第11頁(yè)/共24頁(yè)3.術(shù)后：術(shù)野放置橡皮引流條需繼續(xù)口服藥物：（1）傳統(tǒng)法（碘劑法）第一日每次16滴，每日3次，以后逐日減少1滴。（2）心得安法或聯(lián)合法：術(shù)后連續(xù)服用3日。

常規(guī)術(shù)后在床旁置氣管切開(kāi)包。第12頁(yè)/共24頁(yè)術(shù)后主要并發(fā)癥及處理1.術(shù)后呼吸困難和窒息:最危急的并發(fā)癥,術(shù)后24h內(nèi)。

原因：切口內(nèi)出血,喉頭水腫,氣管塌陷均可引起。

表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難,煩躁,發(fā)紺等。

處理：立即在床旁進(jìn)行搶救,敞開(kāi)切口,去除水腫,必要時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)。2.喉返神經(jīng)損傷：

原因：術(shù)中損傷(永久性),壓迫、水腫(暫時(shí)性)。

表現(xiàn)：聲嘶或失音。

處理：無(wú)特殊處理。第13頁(yè)/共24頁(yè)3.喉上神經(jīng)損傷：

原因：術(shù)中損傷(永久性),壓迫、水腫(暫時(shí)性)

表現(xiàn)：進(jìn)食時(shí)誤咽，嗆咳

處理：無(wú)特殊處理4.手足抽搐：術(shù)后1-3日

原因：術(shù)中甲狀旁腺損傷、水腫

表現(xiàn)：面部、口唇或手足麻木，重者出現(xiàn)面肌和手足抽搐、痙攣處理：輕者口服鈣劑；緊急時(shí)10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10-20ml靜脈緩?fù)频?4頁(yè)/共24頁(yè)5.甲狀腺危象：發(fā)病原理不明表現(xiàn)：術(shù)后12-36小時(shí)內(nèi)高熱（>39。Ｃ），脈快而弱（>120/min）,煩躁、譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。處理：（1）碘劑：口服，緊急時(shí)10%碘化鈉5－10ml+10%G.S500mliv；（2）氫化可的松；（3）利血平或心得安；（4）鎮(zhèn)靜劑；（5）降溫；

第15頁(yè)/共24頁(yè)（6）輸入大量葡萄糖；（7）吸氧；（8）有心衰者，用洋地黃類(lèi)藥物。第16頁(yè)/共24頁(yè)甲狀腺瘤

Adenomaofthyroid甲狀腺瘤是最常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤病理上可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種臨床表現(xiàn):多見(jiàn)于40歲以下的婦女。多為單發(fā)。呈圓形或橢圓形，質(zhì)地較硬，表面光滑，隨吞咽上下移動(dòng)。該瘤生長(zhǎng)緩慢，大多無(wú)癥狀。若囊內(nèi)出血，體積可短期迅速增大，出現(xiàn)脹痛第17頁(yè)/共24頁(yè)治療:腺瘤有引起甲亢或惡變的可能。原則上應(yīng)早期切除。

一般應(yīng)行甲狀腺大部切除。

如腺瘤小，可行單純瘤切除。

標(biāo)本必須行冰凍切片以判定有無(wú)惡變。第18頁(yè)/共24頁(yè)甲狀腺癌最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤是甲狀腺癌，約占全身惡性腫瘤的1%。病理類(lèi)型：1.乳頭狀腺癌：約占60%，多見(jiàn)于年輕人，常為女性。呈低度惡性，生長(zhǎng)緩慢；2.濾泡狀腺癌：約占20%，多見(jiàn)于中年人。屬中度惡性。發(fā)展較迅速。常轉(zhuǎn)移到肺和骨；3.未分化癌：約占15%，多見(jiàn)于老年人，高度惡性，早期即發(fā)生轉(zhuǎn)移；4.髓樣癌：少見(jiàn)，中等惡性，較早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。第19頁(yè)/共24頁(yè)臨床表現(xiàn)：

初期多無(wú)明顯癥狀，甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)腫塊，質(zhì)硬，高低不平，逐漸長(zhǎng)大；晚期壓迫喉返神經(jīng)、氣管，發(fā)生聲嘶，呼吸困難。壓迫交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合癥。轉(zhuǎn)移到頸部出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)，可先有轉(zhuǎn)移而甲狀腺腫塊不明顯。

髓樣癌產(chǎn)生5—羥色胺和降鈣素，出現(xiàn)腹瀉，心悸，面潮紅，血鈣降低等。第20頁(yè)/共24頁(yè)診斷：主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查

鑒別診斷：慢甲炎腺體堅(jiān)硬，也可有壓迫征狀，但多為彌漫性腫大，頸部多無(wú)腫大淋巴結(jié)，一般不壓迫喉返神經(jīng)。穿刺細(xì)胞學(xué)也可鑒別。（一）病史中的高危因素1.非地甲病流行區(qū)的兒童甲狀腺結(jié)節(jié)。2.成年男性甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)。3.多年存在的甲狀腺結(jié)節(jié)，短期內(nèi)明顯增大。4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（4~7%），甲狀腺腺瘤（10%）。第21頁(yè)/共24頁(yè)（二）TNM分期分期44歲及以下45歲以上Ⅰ期任何TN,M0T1N0M0Ⅱ期任何TN,M1T2N0M0,T3N0M0Ⅲ期T4N0M0,任何T,N1M0Ⅳ期任何TN,M1第22頁(yè)/共24頁(yè)治療：1.乳頭狀腺癌：無(wú)淋