甲狀腺疾病岑溪婦幼保健院莫峰光

甲狀腺疾病岑溪婦幼保健院莫峰光第1頁/共38頁妊娠并甲亢處理第2頁/共38頁

甲亢的診斷

56字要訣甲亢診斷要記熟女性病人把心留眼突頸粗長得丑好吃懶做不長肉手顫多汗易發(fā)怒夜晚睡覺常數(shù)數(shù)好事不來心憂憂吃碘基代記心頭眼大脖子粗，不是將軍就是屠夫第3頁/共38頁2、甲亢的診斷臨表局部癥狀——甲狀腺腫大、血管雜音全身癥狀——各系統(tǒng)代謝亢進的表現(xiàn)PP↑、脈壓↑作為病情嚴重程度和療效的重要標志BMRBMR=（P+脈壓）－111

輕20-30%、中30-60%、重>60%T3、T4甲亢時——T3高于正常4倍

T4為2倍半，故T3更敏感****吸131I率吸131I率↑——饑不擇食第4頁/共38頁第5頁/共38頁特點：眼裂增寬，目光炯炯有神；少瞬眼，上眼瞼縮，向下看時不能隨眼球向下轉動；兩眼看近物時向內側聚合不良；向上看時前額皮膚不能皺起。第6頁/共38頁第7頁/共38頁甲亢與懷孕我有了，甲亢咋辦？咋整的？去婦幼唄！第8頁/共38頁甲亢與懷孕

甲亢病人能不能懷孕？

甲亢患者接受抗甲狀腺藥物（ATD）治療中，血清TSH達到正常范圍，停ATD后可以懷孕；或者減少ATD的劑量，使血清FT4處于正常值的上1/3范圍，也可以懷孕。一部分學者主張懷孕前應當停用他巴唑，改用PTU，避免他巴唑引起的畸形。如果選擇放射碘治療，治療后的6個月內應當避免懷孕第9頁/共38頁甲亢與懷孕妊娠早期可使甲亢癥狀進一步惡化，但妊娠中晚期可使甲亢癥狀緩解。妊娠能使甲亢患者心臟病變加重。女性再次妊娠易使甲亢復發(fā)，尤其在發(fā)生流產、早產、分娩、手術產合并感染時甲亢癥狀加重，甚至誘發(fā)甲狀腺危象。妊娠期抗甲亢藥物應用應特別慎重，有些藥物一旦停用，可使甲亢癥狀惡化。第10頁/共38頁妊娠期甲亢的診斷

妊娠期GD的診斷標準血FT3，F(xiàn)T4升高，TSH降低；同時伴有眼征、彌漫型甲腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音、血刺激性TSH受體抗體陽性。第11頁/共38頁

抗甲狀腺藥物（ATD）治療

ATD治療是甲亢的基礎治療

單純ATD治療的患者只有30%-40%在甲亢控制后10年后仍保持甲狀腺功能正常復發(fā)率高達50%-60%，一旦復發(fā)再次藥物治療很少能達到完全緩解的效果，此時應根據(jù)患者病情尋找替代的治療方法如RAI治療第12頁/共38頁

甲巰咪唑（MMI，他巴唑）卡比馬唑（CMZ，甲亢平）丙基硫氧嘧啶（PTU）目前應用的主要藥物包括：

抗甲狀腺藥物（ATD）治療眼睛一閉一睜,吃對藥了，哈啊~~~~眼睛一閉不睜,吃錯藥了,哈啊選藥是關鍵第13頁/共38頁妊娠合并甲亢時的治療應首選

A他巴唑B丙基硫氧嘧啶C碳酸鋰

D心得安E碘劑——B哦！考我第14頁/共38頁

抗甲狀腺藥物（ATD）治療他巴唑的半衰期長于PTU，所以可以采用單次頓服（30-45mg/日）的給藥方法，與大劑量PTU（300-450mg/日，分2-3次口服）的療效相當許多研究發(fā)現(xiàn)他巴唑效果優(yōu)于PTU，因其起效快、嚴重不良反應發(fā)生較少、患者的依從性更好PTU可抑制外周T4轉化為T3，且不易透過胎盤，所以有人主張嚴重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢選用PTU治療，而輕中度甲亢及甲亢維持治療選用他巴唑ATD的服藥方法和藥物選擇：第15頁/共38頁國內多采用減量法，他巴唑初始用量30-45mg/日（相當于PTU300-450mg/日），臨床癥狀緩解后開始減量直至維持量用藥。總療程應在12-18個月，短于12個月復發(fā)率增加，長于18個月亦不能顯著增加緩解率。歐洲多中心研究發(fā)現(xiàn)高劑量他巴唑（40mg/日）使起效更快，但是將劑量維持在最低需要劑量（10mg/日）是安全的，此時緩解率不亞于高劑量，而且能達療效與不良反應之間的平衡。

抗甲狀腺藥物（ATD）治療ATD的劑量和療程第16頁/共38頁ATD的不良反應發(fā)生率約1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應，而PTU在任何劑量都可引起。

抗甲狀腺藥物（ATD）治療ATD的不良反應PTU,我看行第17頁/共38頁

抗甲狀腺藥物治療治療開始初期每2周檢查甲狀腺功能，以后延長至2-4周檢查一次目前常用：丙基硫氧嘧啶（PTU）、他巴唑（MMI）PTU的胎盤透過率較低，治療妊娠期甲亢應當優(yōu)先選擇PTU，MMI則作為第二線藥物妊娠期甲亢的治療第18頁/共38頁甲亢程度與用藥劑量程度BMR(%)心率（次/分）PTU（mg/d)輕<+30<100200~300中+30~+60100~120300~400重>+60>120400~500第19頁/共38頁妊娠期甲亢的治療我看關鍵在選藥第20頁/共38頁妊娠期甲亢的治療

抗甲狀腺藥物治療使用FT4作為指標，因為孕婦血清FT4水平與臍帶血的FT4水平顯著相關FT3指標缺乏這種相關開始治療的前2個月，TSH水平不能作為監(jiān)測指標TSH水平達到正常是甲亢得到有效控制的指標。這時，ATD應當減量或者停藥第21頁/共38頁(6）心得安膽大者的游戲！盡量少用第22頁/共38頁妊娠期甲亢治療中心得安的應用β受體阻滯劑普萘洛爾（心得安）的應用劑量10～20mg每日3次。普萘洛爾對甲亢孕婦是一種有效的治療藥物，能緩解由于過多的甲狀腺激素引起的全身性癥狀，普萘洛爾作用較快，效果較好，適用于甲亢危象和施行緊急甲狀腺手術的快速準備。第23頁/共38頁妊娠期甲亢治療中心得安的應用β受體阻滯劑在早期心力衰竭或代謝性酸中毒病人中，會促使急性心力衰竭在全身麻醉下會引起嚴重低血壓，長期應用普萘洛爾可使子宮肌肉張力增高，導致胎盤發(fā)育不良以及胎兒宮內生長遲緩，故在妊娠期甲亢中不宜作為首選藥物。第24頁/共38頁妊娠甲亢吃啥？吃的都是啥藥都是丙基硫氧嘧啶嘛——第25頁/共38頁妊娠合并甲亢產科處理妊娠合并甲亢治療得當，妊娠能達足月，可順產。甲亢不是剖宮產的指征，妊娠合并重度甲亢，早產和圍生兒的死亡率較高，并有胎兒宮內生長遲緩可能，故孕期要加強對甲亢的觀察和控制定期隨訪胎兒胎盤功能和防止早產。1、增加產前檢查次數(shù)，加強對孕婦及胎兒監(jiān)護，妊娠36周時提前住院產第26頁/共38頁妊娠合并甲亢產科處理2、臨產后給與精神安慰，減輕疼痛（地西泮10mg肌注），吸氧，注意補充能量。3、甲亢患者一般宮縮較強，胎兒較小，產程較快，應嚴密觀察，避免產程過長，必要時手術助產。3、若有產科指征，應行剖宮產。妊娠合并甲亢因產科原因行剖宮產時,應選擇連硬膜阻滯麻醉,此麻醉可阻滯部分交感神經,減少兒茶酚胺的分泌,又可直接減慢心率,降低血壓,術中注意生命體征的變化。第27頁/共38頁4、無論是陰道分娩，還是剖宮產均應預防感染，預防發(fā)生并發(fā)癥，注意產后出血及甲狀腺危象。5、產后繼續(xù)服用抗甲亢藥者不宜哺乳，因藥物能通過乳汁影響新生兒甲狀腺功能。妊娠合并甲亢產科處理第28頁/共38頁甲狀腺腫瘤手術自評：8月10日做的，雙側腫瘤比切口大，手術刀切皮、電刀切筋膜，超聲刀切甲狀腺腫瘤，新潮經典完美結合。美容縫合，切口順皮紋且不大，感覺很好第29頁/共38頁甲狀腺腫瘤手術第30頁/共3