上消化道大出血的課件

上消化道大出血的診斷與治療進(jìn)展陳民漯河市第二人民醫(yī)院急診科急救電話：2120120一、概述定義：上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血?！ど舷来蟪鲅话阒冈诙唐趦?nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。二、病因■上胃腸道疾病

◆食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、各種原因引起的食管損傷（如賁門粘膜撕裂癥）、器械檢查、異物或放射性損傷、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿引起的化學(xué)性損傷。

■上胃腸道疾病◆胃、十二指腸疾病

消化性潰瘍、卓-艾氏綜合征、急性胃粘膜損害（包括急性出血性胃炎、應(yīng)激性潰瘍）、胃癌及其它腫瘤、胃血管異常（血管瘤、動(dòng)靜脈畸形等）、急性胃擴(kuò)張、急性糜爛性十二指腸炎、胃手術(shù)后病變(吻合口潰瘍、吻合口或殘胃粘膜糜爛、殘胃癌等）?！鲩T靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血■上胃腸道鄰近器管或組織的疾病

肝及膽道疾病膽石癥、膽道蛔蟲癥、膽管癌、肝癌胰腺疾病胰腺癌動(dòng)脈瘤破裂■全身性疾病血管性疾病過敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化血液病白血病、再生障礙性貧血、血友病、DIC、血小板減少性紫癜腎臟疾病尿毒癥感染性疾病出血熱、敗血癥結(jié)締組織疾病SLE失血性周圍循環(huán)衰竭

急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為頭暈、心悸、乏力、口渴、肢體冷感、心率增快、血壓偏低。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)，表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、血壓下降（SBP<80mmHg）、脈壓差變窄（<25-30mmHg）、心率增快。血象變化

急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，早期血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可無變化，出血3-4h后組織液滲入血管內(nèi)，血液稀釋，出現(xiàn)血紅蛋白下降。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。出血2-5h后白細(xì)胞計(jì)數(shù)升達(dá)10-20×109

，血止后2-3天才恢復(fù)正常?！龅|(zhì)血癥

出血后數(shù)小時(shí)尿素痰開始升高，約24-48h達(dá)高峰，3-4天降至正常，最高不超過6.7mm。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時(shí)增高。四、診斷診斷的確立

根據(jù)嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭等臨床表現(xiàn)，嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)(OB)陽性，血紅蛋白濃度等可作出上消化道出血的診斷。早期識(shí)別

少數(shù)患者因出血速度快，可在嘔血及黑便之前出血周圍循環(huán)衰竭的征象，應(yīng)與其它休克鑒別。進(jìn)行直腸指診可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑便。排除口、鼻、咽部出血排除進(jìn)食引起的黑便出血量的估計(jì)

每日消化道出血量>5-10ml大便隱血試驗(yàn)陽性，50-100ml可出現(xiàn)黑便。胃內(nèi)積血250-300ml可引起嘔血。一次出血量<400ml可無全身癥狀；>400-500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏，心悸、乏力等。短期內(nèi)出血量>1000ml或全血量20%以上，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。用休克指數(shù)來估計(jì)失血量休克指數(shù)=脈率/收縮壓*正常值為0.58,表示血容量正常指數(shù)=1，大約失血800～1200ml（占總血量20%～30%）指數(shù)>1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）

有下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血

△反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便成暗紅色者?！髦車h(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液補(bǔ)血，而未見明顯好轉(zhuǎn)，或雖有暫時(shí)好轉(zhuǎn)，而又惡化者?！餮t蛋白濃度繼續(xù)下降者。△在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血BUN持續(xù)或再次增高者。五、出血病因診斷臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索

△慢性、周期性、節(jié)律性上腹疼——消化性潰瘍△服非甾體抗炎藥、酗酒——急性胃粘膜損害?！饔懈窝?、血吸蟲病者——食管胃底靜脈曲張破裂胃鏡檢查

是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。急診胃鏡檢查出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。可判斷出血病變部位、病因及出血情況。選擇性動(dòng)脈造影

△消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和X線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，應(yīng)做選擇性動(dòng)脈造影。△該項(xiàng)檢查對(duì)腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價(jià)值?！魃锌赏ㄟ^導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血X線鋇劑造影

△盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價(jià)值比X線鋇劑造影優(yōu)越，但并不能取而代之?！魍ㄟ^X線鋇劑檢查補(bǔ)救內(nèi)鏡遺漏病變?！髟诨顒?dòng)性出血后不宜過早進(jìn)行鋇劑造影，否則會(huì)因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張?jiān)诔鲅Ｖ?、病情穩(wěn)定3天后謹(jǐn)慎操作。

(一）一般治療

△臥床休息，吸氧?！鲊?yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變（T、P、R、BP、尿量、出血量、神志）?！鲿航?，食管胃底靜脈曲張破裂出血應(yīng)嚴(yán)格禁食5～7天，其它出血4h后病情改善可進(jìn)流食或半流食。。（二）積極補(bǔ)充血容量

△立即建立靜脈通路，盡快補(bǔ)充血容量△立即配血△盡快補(bǔ)液，先用平衡液或葡萄糖鹽水△急性失血后血液濃縮，血較粘稠，此時(shí)輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。因此主張先輸液，或者緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行?！鞲斡不瘯r(shí)應(yīng)輸新鮮血（三）止血措施※食管胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施藥物治療

﹡垂體后葉素機(jī)理:對(duì)內(nèi)臟血管有收縮作用，減少門靜脈血流量，降低門脈壓及側(cè)支循環(huán)的壓力。用法：0.2μ/min靜脈持續(xù)滴注，可逐漸增至0.4μ/min，有冠心病者可加用硝酸甘油。

﹡

生長(zhǎng)抑素及類似物

△機(jī)理：明顯減少內(nèi)臟血流量、降低門靜脈壓力及抑制胃酸分泌的作用。用法：

△14肽天然生長(zhǎng)抑素：施他寧首劑250μg靜脈緩注，繼以250μg/h，持續(xù)靜脈滴注。因半衰期極短，滴注過程中不能中斷，若中斷超過5分鐘，應(yīng)重新注射首劑

△奧曲肽:首劑100μg靜注，繼以25-50μg/h持續(xù)靜脈滴注?！鰵饽覊浩戎寡?/p>

三腔二囊管—鼻或口—胃內(nèi)—抽出胃內(nèi)積血—胃囊內(nèi)注氣（壓力50～70mmHg）—向外牽引—壓迫胃底曲張靜脈—食管囊內(nèi)注氣（壓力35～45mmHg）—壓迫食管曲張靜脈—止血。

抽出胃內(nèi)容物可觀察出血是否停止

定時(shí)放氣，解除壓迫，防止黏膜糜爛，一般24h放氣一次。

止血效果肯定，但缺點(diǎn)是病人痛苦大，并發(fā)癥多，且宜復(fù)發(fā)，現(xiàn)已不作為首選方法。內(nèi)鏡治療

△是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段△在內(nèi)鏡直視下注射硬化劑、皮圈套扎或兩種方法聯(lián)合應(yīng)用?！鞑l(fā)癥主要有食管穿孔、狹窄、縱隔炎、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等食管靜脈曲張?zhí)自委?/p>

■經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。■手術(shù)治療。※非曲張靜脈上消化道大出血的止血措施

■局部藥物止

去甲腎上腺素液可用80mg/L去甲腎上腺素生理鹽水分次口服或經(jīng)胃管注入，每次100～200ml，30～60min一次。

孟氏液為5%—10%堿式硫酸亞鐵溶液，每次經(jīng)胃管給30～50ml，隔1～2h重復(fù)，用2—3次。禁口服。

凝血酶用生理鹽水配成50000～500000U/L的溶液，每次500～20000U，1～6h一次?！鋈硭幬镏寡?/p>

抑制胃酸分泌的藥物pH﹥6.0時(shí)血小板凝集才發(fā)揮作用，pH﹤5.0時(shí)新形成的血凝塊迅速被消化而不利于止血，且提高胃內(nèi)PH值可抑制胃蛋酶活性，穩(wěn)定已形成的血痂利于止血。西米替丁200～400mgq6h一次iv；法莫替丁20mgq12h一次iv；奧美拉唑40mgq12hiv?！?/p>

全身藥物止血

立止血具有類凝血激酶及類凝血酶的作用，可促進(jìn)出血部位血小板聚集及凝血酶形成而縮短出血時(shí)間，減少出血量。用法：1～2U日2次，急性出血iv，非急性出血im?！鰞?nèi)鏡治療

藥物噴灑法去甲腎上腺素、孟氏液、凝血酶等。

局部注射法內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)噴射性出血或血管顯露可用此法。腎上腺素1：10000每次5～10ml

無水乙醇99.5%醫(yī)用乙醇，距出血血管1～2mm處，分3～4點(diǎn)注射，每點(diǎn)0.1～0.2ml。硬化劑1%乙氧硬化醇及5%魚肝油酸鈉于出血處周圍黏膜下層內(nèi)注射3～4點(diǎn)，每點(diǎn)1ml?！鰞?nèi)鏡治療

激光照射法

止血原理是由于光凝作用，使照射局部組織蛋白質(zhì)凝固，小血管內(nèi)血栓形成。止血成功率在80%～90%。

微波凝固法

高頻電凝法電凝止血必須確定出血的血管方能進(jìn)行，決不能盲目操作

熱探頭凝固法

鉗夾止血法內(nèi)鏡直視下放置縫合夾子，把出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會(huì)自行脫落，隨糞便排出體外。該法安全、簡(jiǎn)便、有效，可用于消化性潰瘍或應(yīng)激性潰瘍出血，特別對(duì)小動(dòng)脈出血效果更滿意。十二指腸球小彎側(cè)潰瘍活動(dòng)出血夾子止血成功

注射治療

使用內(nèi)鏡注射針注射1：10000腎上腺素溶液、硬化劑、無水乙醇，這些制劑可引起注射部位壞死。

．a(chǎn)：胃體小彎側(cè)潰瘍活動(dòng)出血注射硬化劑b：注射硬化劑后活動(dòng)出血停止c：4周后病變愈合

abc■介入治療